Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC

Save this PDF as:

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC"

Transcription

1 Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC DIU de pharmacotechnie hospitalière Agenda Apports théoriques (2 périodes) Maîtrise du risque Analyse prospective des risques Exemple d application de la méthode AMDEC (nutrition parentérale) Travaux dirigés (3 périodes) Atelier d application de la méthode AMDEC (chimiothérapies) 1

2 Les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) env journées d hospitalisation / an env consultations ambulatoires / an 2200 lits Production Quelques chiffres nutritions parentérales pédiatriques cytostatiques seringues prêtes à l emploi (CIVAS) flacons de solutions ampoules capsules doses unitaires liquides de morphine 300 articles unités produites 2

3 Agenda Apports théoriques (2 périodes) Maîtrise du risque Analyse prospective des risques Exemple d application de la méthode AMDEC (nutrition parentérale) Travaux dirigés (3 périodes) Atelier d application de la méthode AMDEC (chimiothérapies) Le risque Définition Probabilité d occurrence X Effets ou conséquences (humaines, économiques, sur l environnement) 3

4 Le risque Catastrophes envisageables Le risque Risque individuel 4

5 Le risque Fiabilité des activités Bracco D, MedHyg 2002;60: Le risque Acceptation Dépend de différents critères Volontaire / non volontaire Effet immédiat / retardé du risque Présence / absence d alternatives Connaissance précise / imprécise du risque Danger commun / particulier à certains individus Réversibilité / irréversibilité des conséquences 5

6 Le risque Acceptation Application à l hôpital Volontaire / non volontaire Effet immédiat / retardé du risque Présence / absence d alternatives Connaissance précise / imprécise du risque Danger commun / particulier à certains individus Réversibilité / irréversibilité des conséquences Le risque Acceptation par les citoyens 10-2 /an Risque de décès par maladie 10-3 /an Inacceptable > prendre des mesures immédiates pour le réduire 10-4 /an Réclame des dépenses publiques pour le réduire (ex. trafic automobile) 10-5 /an Risque identifié, conseil pour le réduire (ex. noyade, ne jamais nager seul) 10-6 /an N inquiète pas l individu, pense que cela n arrive qu aux autres (ex. foudre) 10-7 /an Limite supérieure acceptable fixée pour le risque d accident nucléaire 6

7 Le risque Perception par les citoyens sur-estimation sous-estimation Le public juge moins dangereux une activité qui fait 1 mort tous les jours que 300 morts une fois par an Le risque Comment l aborder? Rôle du responsable d un processus à haut risque Identifier les risques Quantifier les risques Définir le degré d acceptabilité de chaque risque Définir la faisabilité et le coût de l amélioration de la sécurité Mettre en place des actions de sécurisation de certains risques 7

8 Le risque Objectifs de sécurité Exemple de l aéronautique française ACTION Le risque La cible à atteindre Le risque zéro n existe pas Déterminer le niveau d acceptabilité du risque Atteindre au moins ce niveau Ne pas attendre l incident Surtout Quand le risque est rare Quand les conséquences peuvent être lourdes 8

9 Le risque Coût de la sécurité Coût Coût sécurité Coût risque Idéal! 100 % sécurité 100 % risque Risque Stratégie de maîtrise Exemple de l aviation 70% des accidents = erreurs humaines, avec des conséquences très visibles Actions: analyse de risque progrès technologiques procédures formation (simulation) déclaration spontanée d incidents et presqueincidents + analyse travail en équipe Helmreich R, BMJ 2000;320:

10 Risque Stratégie de maîtrise Accidents concernant les transporteurs réguliers Source Boeing (actes de sabotage, actions militaires, turbulences et évacuations d'urgence exclus). Moins d 1 accident pour 3 millions de décollages Pour un vol par jour, 1 accident tous les 2740 ans Année Production Evolution du risque Série Individualisé Stérilisation finale Maintien de stérilité Contrôle de qualité Assurance-qualité Population Individu Peu d opportunités Risque très fréquent un travail sans filet... 10

11 L assurance-qualité en production Sécurité = Aviation Production Structure L avion Les salles blanches Organisation Les procédures de vol Les SOP, protocoles,... Formation Permis de voler «Permis» de produire Attention Concentration Concentration Contrôle des locaux Paramètres à contrôler la charge en particules viables et non-viables la pression de la salle par rapport aux salles adjacentes, le taux de renouvellement d air, la température, l éclairage, la vitesse d écoulement d air pour les enceintes à flux d air laminaire D C B A Exigences 11

12 Documentation Documentation 12

13 Formation Validation des opérateurs Microbiologique Test de media-fill Chimique Test à la quinine 13

14 Gestion du risque médicamenteux aux HUG Produits à haut risque: -Prêt à l emploi -Individualisation Pharmaciens dans les lieux à haut risque DPI dans toute l institution Essais pilotes de scanning Outils d analyse: - Déclaration d incident et analyse de causes racines - Analyse de risque (AMDEC) Le risque Stratégie de maîtrise Prévention analyse de risque sécurisation du processus formation du personnel Diagnostic déclaration d incidents analyse de causes racines Traitement mise en place de mesures correctrices 14

15 Déclaration d incident Analyse de causes racines Facteurs contributifs liés : Exemples: au patient état de santé, personnalité, attitude, aptitude à communiquer, observance,... à l'environnement de travail horaires de travail, charge de travail, éclairage, bruit, éléments de distraction, ergonomie, au matériel (instruments, outils, documents) à l'équipe soignante au soignant(s) à la tâche ou activité au contexte institutionnel, managérial maintenance du matériel, panne, organisation du stockage, accès à la documentation taille, composition, communication écrite ou orale, supervision, assistance entre collègues, conflits savoir, savoir faire, savoir être, santé physique ou mentale, fatigue, formation, instructions de travail et autres documents (clarté, exactitude, lisibilité), ergonomie, conception des soins et planification Structures, modifications de cahier des charges, contraintes financières, politique en matière de sécurité (selon C.Vincent) 15

16 Agenda Apports théoriques (2 périodes) Maîtrise du risque Analyse prospective des risques Exemple d application de la méthode AMDEC (nutrition parentérale) Travaux dirigés (3 périodes) Atelier d application de la méthode AMDEC (chimiothérapies) Analyses de risque Origine Techniques développées dans les industries àhaut risque nucléaire aviation aérospatiale chimique / pétrolière Peu appliquées dans le domaine de la santé 16

17 Analyses de risque Utilisation dans la santé JCAHO, USA, 2001 Tous les hôpitaux accrédités doivent conduire au minimum une analyse de risque par année Sélectionner un processus à haut risque Identifier les étapes où des défaillances peuvent survenir Identifier les effets possibles sur les patients Conduire une analyse de cause racine pour définir pourquoi les défaillances peuvent survenir Redessiner le processus pour minimiser le risque Tester et implémenter le processus revu Suivre l efficacité du nouveau processus Implémenter une stratégie pour maintenir le processus Achieving a new standard of care, IOM, 200 Analyse de risque Caractéristiques principales Vision globale de l ensemble d un processus Permet de remettre en question le fonctionnement, sans attendre un incident Evaluation de la fiabilité et détermination des points critiques Support à la détermination de l acceptabilité Définition de priorités d action et estimation de l impact de mesures correctives 17

18 Analyses de risque Principales méthodes Analyse préliminaire des risques (APR) = preliminary hazard analysis (PHA) Analyse des modes de défaillance et leurs effets (AMDE) = failure mode and effect analysis (FMEA) Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et leur criticité (AMDEC) = failure mode effect and criticality analysis (FMECA) Hazard and operability study (HAZOP) Hazard analysis and critical control point (HACCP) Evaluation probabilistique des risques (EPR) = probabilistic risk assessment (PRA) Méthodes Analyse préliminaire des risques Origine Aéronautique, chimie, nucléaire Utilisation pour l identification de l ensemble des risques dès les premières phases de conception Méthode Identification des évènements redoutés Hiérarchisation des évènements redoutés Mise en évidence des systèmes nécessitant une analyse de risque plus fine 18

19 Méthodes Analyse préliminaire des risques Evaluation par direction + responsables processus Echelle de 1 à 10 Méthodes AMDE Origine Analyse de la sécurité des avions (1960) NASA, programme Apollo Conception Concorde, Airbus Maintenant également utilisée dans le nucléaire Objectif Analyse systématique des causes possibles de défaillance et de leur effet sur le système Identification des modes de défaillance ayant d importants effets sur la disponibilité, la fiabilité, ou la sécurité du système 19

20 Méthodes AMDE Méthode Définition du système, de ses fonctions, de ses composants Etablissement des modes de défaillances Etablissement des causes possibles Etude des effets des modes de défaillance Conclusions, recommandations Méthode qualitative Méthodes AMDE Exemples de modes de défaillance 20

21 Méthodes AMDE Extrait d une analyse Méthodes HACCP Origine Nourriture pour les astronautes, NASA (1970) Spécifications de la FDA pour son usage (1980) Adoptée mondialement pour l alimentaire (1990) Adaptation particulière de l AMDE au domaine alimentaire Objectif Obtenir continuellement des produits alimentaires sûrs 21

22 Méthodes HACCP Principes: 3 objectifs de contrôle Prévenir la contamination par des mesures d hygiène (ingrédients, équipements, nettoyage, protocoles de désinfection, personnel) Prévenir le développement des microorganismes et la formation de toxines dans les aliments (congélation, réfrigération) Eliminer les micro-organismes (chauffage, conservation) Méthodes HACCP Méthode Conduire une analyse de risques (étapes, risques, mesures préventives) Identifier les points critiques de contrôle (PCC) Etablir les limites critiques de contrôle pour les mesures de prévention de chaque PCC Etablir les besoins de suivi des PCC (monitoring) Etablir les actions en cas de déviation par rapport aux limites fixées Etablir une procédure de documentation du suivi des opérations et des mesures correctives 22

23 Méthodes HACCP Exemple de point critique de contrôle Elimination de Salmonella dans la viande Temps pour réduire d un log le nombre de germes Temps pour réduire de 3 log le nombre de germes (suffisant pour consommation par personne en bonne santé) Méthodes HACCP Avantages Intéressante quand la qualité peut être garantie par des points de contrôles précis S applique bien à certains domaines Alimentaire, mais aussi Stérilisation Contrôle des salles blanches Inconvénients Ne s applique pas à tous les domaines 23

24 Méthodes HAZOP Origine Industrie chimique (1970) Adaptation particulière de l AMDE aux circuits thermo-hydrauliques Méthode Recensement des causes possibles de défaillances et de leurs effets à l aide de 6 mots guides recherche des dérives possibles Méthodes HAZOP 24

25 Méthodes HAZOP Avantages Pas nécessaire de faire l étude systématique des modes de défaillances de chaque composant Analyse de risque simplifiée Inconvénients Difficile d affecter à chaque mot guide une portion bien délimitée du système Risque d oubli de certains modes de défaillances Méthodes Evaluation probabilistique des risques Origine Nucléaire (Surry 1 et Peach Bottom 2) : 50 ingénieurs-an! Quelques applications dans le domaine de la santé: p. ex. anesthésiologie Objectif Etablir un arbre des causes permettant d établir la probabilité de survenue d une séquence de défaillances 25

26 Méthodes Evaluation probabilistique des risques Méthode Détermination des événements finaux Détermination de toutes les chaînes pouvant conduire à l événement final Construction d un arbre des causes (modèle) Portes «et» Portes «ou» Quantification des probabilités de chaque événement et porte Quantiifcation des probabilités des évènements combinés (chemins) Méthodes Evaluation probabilistique des risques Marx DA, Qual Saf Health Care 2003;12 (suppl II):ii

27 Méthodes Evaluation probabilistique des risques Ph. Garnerin, HUG, 2006 Méthodes Evaluation probabilistique des risques Avantages Analyse possible de la combinaison de plusieurs modes de défaillance Calcul de probabilité Particulièrement adapté pour les équipements Inconvénients Probabilités pas toujours connues dans le domaine de la santé Ne tient pas compte de la sévérité et de la détectabilité Temps nécessaire à l analyse 27

28 AMDEC Utilisation aux HUG Nutrition parentérale (Qual Saf Health Care 2005;14;93) Chimiothérapies (Int J Qual Health Care 2006;18:9) Fabrication de radionucléides (cyclotron) Contrôle qualité des productions en série Prescription informatisée Préparation / administration en néonatologie Injections intrathécales AMDEC Méthode générale Méthode Découpage du processus en étapes Brainstorming (post-it): modes de défaillances «Qu est-ce qui pourrait mal se passer dans ce processus?» Cotation en groupe de la fréquence, sévérité, détectabilité à l aide des tables de cotation Calcul des indices de criticité Evaluation de l acceptabilité et propositions de mesures d amélioration 28

29 AMDEC Méthode générale Fréquence Probabilité Indice Inexistante 1/ pas d occurrence connue Basse 1/ possible, pas de donnée existantes Modérée 1/ documenté, mais peu fréquent Elevée 1/100 7 documenté et fréquent 1/50 8 Très élevée 1/20 9 erreur pratiquement certaine 1/10 10 Williams E, Hosp Pharm 1994;29:331-7 AMDEC Méthode générale Sévérité Indice Ennui léger 1 peut affecter le système Problème systémique léger 2-3 peut affecter le patient Problème systémique majeur 4-5 peut affecter le patient Atteinte mineure du patient 6 Atteinte majeure du patient 7 Atteinte terminale ou décès du patient 8-9 Williams E, Hosp Pharm 1994;29:

30 AMDEC Méthode générale Détectabilité Probabilité Indice Très élevée 9/10 1 système détectera toujours l erreur Elevée 7/ probabilité élevée de détection avant d atteindre le patient Modérée 5/ probabilité modérée de détection 4/10 Basse 2/ probabilité basse de détection 1/10 Inexistante 0/10 9 détection impossible dans le système Williams E, Hosp Pharm 1994;29:331-7 AMDEC Méthode générale Indice de criticité (IC) Fréquence x Sévérité x Détectabilité Minimum: 1 Maximum:

31 AMDEC Intérêts et inconvénients Intérêts Quantitatif (vs AMDE) Calcul de la criticité en prenant en compte 3 paramètres complémentaires Simplicité de mise en oeuvre Inconvénients Subjectivité de l évaluation Groupe assez large, grille, consensus Chiffre exact pas important classification globale Pas possible d évaluer la combinaison de plusieurs modes de défaillance Agenda Apports théoriques (2 périodes) Maîtrise du risque Analyse prospective des risques Exemple d application de la méthode AMDEC (nutrition parentérale) Travaux dirigés (3 périodes) Atelier d application de la méthode AMDEC (chimiothérapies) 31

32 Nutrition parentérale et risque Risques principaux? Niveau de risque? Probabilité de défaillance? Effets / conséquences? Prescription Principaux risques Prescription complexe et variable Nombreux éléments à prescrire Patients fragiles (neonat!) Peu de formation pré-graduée Risque d erreur de dosage Nécessité de guider la prescription 32

33 Prescription Evolution Aucune aide à la prescription Formulaires standardisés Calculatrices portables Prescription informatisée Préparation Principaux risques Calcul de la formulation complexe Nombreux volumes de produits à mesurer Nombreuses manipulations Risque d erreur de dosage/produit Risque de précipitation par incompatibilité Risque de contamination microbienne Nécessité de guider la préparation 33

34 Préparation Evolution Ajout des électrolytes dans les services 20% d infection de lignes Fabrication à la pharmacie en conditions aseptiques Aides au calcul de la formulation Formulaires standardisés Calculatrices portables Programmes informatiques Automates de remplissage La NP aux HUG Vision 2000 Fabrication à la carte pour la pédiatrie/neonatologie ( 2000/an) Décision de révision systématique du processus Sécurisation du processus par re-enginnering Quantification du gain de sécurité Acceptation du risque résiduel 34

35 La NP pédiatrique Avant Prescription Transmission Validation Etiquette Production Contrôle qualité Programme 1 Impression prescription + fiche fabrication FAX Comparaison avec la veille Resaisie programme 2 Impression Dosage Glu, K, Na (semaine) Faute de frappe Analyse AMDEC Erreur de détermination de dosage Avant Indisponibilité du programme Prescription d'une solution impossible à fabriquer Mauvaise lisibilité Envoi au mauvais destinataire (Réception) Non-détection d'une faute de frappe Non-détection d'une erreur de dosage Erreur de retranscription Mauvaise qualité de l'impression Erreur de produit Oubli d'un produit Erreur de dosage Contamination microbienne Contamination croisée chimique Erreur d'étiquetage Non-détection de l'erreur de dosage/produit Non-détection de la contamination bactérienne Prescription Transmission Validation Etiquette Production CQ IC moyen = 190 (n=18) Indices de criticité 35

36 Analyse AMDEC Analyse des résultats Evaluer l indice de criticité plus élevé qu imaginé alerte Non-détection d une faute de frappe (175) moins élevé qu imaginé rassurant Erreur de retranscription (72) Définir un niveau d action risque acceptable pas d action Non-détection contamination microbienne (75) risque inacceptable mesures d amélioration Erreur de dosage (512) La NP pédiatrique Avant Risques principaux Prescription Détermination des doses peu d aide à la décision Erreurs de frappes détection difficile Transmission Problèmes de lisibilité (fax) Retranscription nécessaire Production Mesure manuelle des doses Risque de contamination microbienne 36

37 La NP pédiatrique Actions Modification du processus Prescription Nouveau programme Aides à la décision Gardes-fous Transmission Directe Suppression des problèmes de lisibilité Suppression des retranscriptions Production A l aide d un automate Dosage sécurisé Moins de manipulations risque de contamination Prescription Objectifs Prescription sécurisée Apport pédagogique pour le médecin Impression d une ordonnance médicale Fichier informatique utilisable par la Baxa Fiche de fabrication (solution dégradée: fabrication manuelle) Impression des étiquettes des poches Traçabilité des fabrications 37

38 Prescription Interface Données patient Aide-mémoire pour calcul des apports liquidiens Prescription de la formule Zone pour messages d alerte Prescription Valeurs limites Catégorie patient Tranche de poids Valeurs min-max 38

39 Prescription Incompatibilité calcium-phosphate Prescription Validation Rechercher formules précédentes Valeurs hors-limites 39

40 Prescription Validation Comparer avec formule précédente Formule de fabrication Prescription Traçabilité Saisie / confirmation des lots utilisés 40

41 Transmission Directe sur un serveur Données de prescription utilisées directement Pour les étiquettes Pour la fabrication Suppression des retranscriptions «Le prescripteur fabrique» Production Pompe BAXA MM12 Validation Précision et exactitude Précision en conditions réelles Rinçage entre deux poches Relargage en particules Stérilité (media-fill) 41

42 Production Pompe BAXA MM12 Maîtrise de l installation Risque principal = inversion de 2 constituants Procédure stricte d installation Contrôle du montage avec check-liste Fabrication de 2 poches de contrôle Au début et à la fin Dosages pour recherche d inversion La NP pédiatrique Après Prescription Transmission Validation Etiquette Production Contrôle qualité Poche contrôle (chimie + bactério) Serveur BAXA MM12 42

43 Faute de frappe Analyse AMDEC Erreur de détermination de dosage Après Indisponibilité du programme Prescription d'une solution impossible à fabriquer Mauvaise lisibilité Envoi au mauvais destinataire (Réception) Avant Après Non-détection d'une faute de frappe Non-détection d'une erreur de dosage Erreur de retranscription Mauvaise qualité de l'impression Erreur de produit Oubli d'un produit Erreur de dosage Contamination microbienne Contamination croisée chimique Erreur d'étiquetage Non-détection de l'erreur de dosage/produit Non-détection de la contamination bactérienne Prescription Transmission Validation Etiquette Production CQ IC moyen = (- 59%) Indices de criticité Analyse AMDEC Après Erreur de dosage Erreur de produit Non-détection de l'erreur de dosage/produit Oubli d'un produit Erreur d'étiquetage Mauvaise lisibilité Non-détection d'une erreur de dosage Contamination croisée chimique Contamination microbienne Erreur de détermination de dosage Non-détection d'une faute de frappe Faute de frappe Avant Après Indices de criticité 43

44 Analyse AMDEC L amélioration continue Erreur d étiquetage Contrôle final par pesée F S D IC Avant Après Conclusions Nutrition parentérale = processus à haut risque (prescription + préparation) Approche systématique + re-engineering = possibilité de réduction du risque Analyse de risque = outil d accompagnement très utile Le risque zero n existe pas mais il est possible de s en rapprocher et d accepter le risque résiduel 44

45 Agenda Apports théoriques (2 périodes) Maîtrise du risque Analyse prospective des risques Exemple d application de la méthode AMDEC (nutrition parentérale) Travaux dirigés (3 périodes) Atelier d application de la méthode AMDEC (chimiothérapies) Chimiothérapies Principaux risques Toxicité pour les soignants Fabrication en isolateurs Marge thérapeutique étroite Système d assurance-qualité Technologies de l information 45

46 Atelier Détermination des modes de défaillances (brainstorming) Calcul des indices de criticité Détermination de l acceptabilité Evaluation de propositions d amélioration Point de vue: sécurité du patient Etapes du processus Prescription protocoles standardisés Transmission fax Validation pharmaceutique Fiche fabrication modèles standardisés Préparation du matériel Production en isolateurs Envoi à l unité de soins Administration au patient 46

47 Protocoles standardisés Fiche de fabrication standardisée 47

48 Brainstorming Prescription protocoles standardisés Transmission fax Validation pharmaceutique Fiche fabrication modèles standardisés Préparation du matériel Production en isolateurs Envoi à l unité de soins Administration au patient Travail en groupe Détermination des modes de défaillances (brainstorming) Choisir quelques modes de défaillance Calcul des indices de criticité Détermination de l acceptabilité Evaluation de propositions d amélioration 48

49 Modes de défaillances Prescription Erreur de rédaction du protocole par le médecin Choix du faux protocole Prescription incomplète Erreur de dose Erreur de diluant Faux patient Modes de défaillances Fiche de fabrication Erreur rédaction fiche de fabrication Mauvais patient (retranscription) Mauvais médicament (sélection fiche) Erreur dose prescrite (retranscription) Erreur volume à prélever (calcul) Erreur de traçabilité 49

50 Modes de défaillances Production Erreur de dose Faux produit (pa) Faux diluant / solvant Contamination croisée Erreur d étiquetage Contamination microbienne Oubli / retard de fabrication Erreur de données de traçabilité Contamination de l opérateur Modes de défaillances Administration au patient Faux patient Erreur voie d administration Non respect du matériel d administration Erreur de conservation Erreur d horaire d administration Incompatibilité Erreur de débit Contamination de l infirmière par la chimio Contamination du patient par la chimio Défaillance du matériel Contamination microbienne Extravasation 50

51 Calcul des indices de criticité F S D IC Erreur de rédaction protocole Erreur de dose/produit (fabrication) Contamination microbienne Contamination patient Acceptabilité? F S D IC Erreur de rédaction protocole Erreur de dose/produit (fabrication) Contamination microbienne Contamination patient

52 Mesures d amélioration F S D IC Erreur de rédaction protocole validation tierce personne Erreur de dose/produit (fabrication) double contrôle visuel contrôle électronique Résultats de l analyse HUG 52

53 Les chimiothérapies aux HUG < 1999 fabrication des cytostatiques dans les lieux de traitement (sauf pédiatrie) manipulation par plus de 100 infirmières 2002 fin de la centralisation à la pharmacie manipulation par env. 10 personnes système global d assurance-qualité démarrage de l implantation des technologies de l information cytostatiques par an Les chimiothérapies aux HUG Impact de la centralisation de la fabrication? Intérêt potentiel des technologies de l information? Sur la prescription Sur la préparation Sur l administration Rétrospectif Prospectif Utilisation d une méthode d analyse de risque AMDEC 53

54 Analyse AMDEC Les participants Groupe de travail Pharmaciens Responsable cytostatique Responsable production Responsable assurance-qualité Pharmacien-chef Infirmière spécialisée en oncologie (étape administration) Médecin oncologue (étape prescription) Analyse AMDEC Criticité du mode décentralisé Indice de criticité total modes de défaillance Prescription (3) - 25% Transmission (2) - 48% Validation (1) Protocole fabrication (2) Etiquette (1) Matériel (3) Fabrication (5) Envoi à l unité (1) Décentralisé Centralisé Demande Fabrication CATO Administration (9) électronique Contrôle ultime scanning 54

55 Centralisation Prescription standardisée Centralisation Fiche de fabrication standardisée 55

56 Centralisation Fabrication en isolateurs Zone à atmosphère contrôlée (Classe C BPF) Centralisation Contrôle ultime 56

57 Impact d une check-list Résultats expérimentaux Check-liste (check-liste vs aucune aide) Moyenne [IC 95%] % [ ] 98.6% [ ] n=62 50 Aucune aide Check-liste R. Balbaaki, HUG, 2006 Analyse AMDEC Impact de la centralisation Indice de criticité total % - 48% Résultats 27 modes de défaillance Indices de criticité (IC): Décentralisé Centralisé Demande électronique Fabrication CATO Contrôle ultime scanning 57

58 Technologies de l information Prescription informatisée Technologies de l information Fiche de fabrication électronique 58

59 Technologies de l information Contrôle électronique des pesées CATO (en cours d implantation) Technologies de l information Traçabilité 59

60 Technologies de l information Contrôle ultime électronique CYTOS-TRACE Identité opérateur (RFID) Identité + validité produit (RFID) (en cours d implantation) Identité patient (RFID) Technologies de l information Contrôle ultime électronique 60

61 Technologies de l information Contrôle ultime électronique Résultats expérimentaux Acceptabilité D'accord/Tout à fait d'accord [%] n= Intelligible Efficace Facile d'utilisation Rapide Rassurant Allège la charge de travail R. Balbaaki, HUG,

62 Résultats expérimentaux Acceptabilité [%] n=41 7 Je préfère utiliser En situation de stress, je préfère utiliser 7 88 Je recommande à mes collègues 7 Au quotidien, je préfère utiliser 88 CK SE R. Balbaaki, HUG, 2006 Résultats expérimentaux Analyse coût-efficacité (prescription électronique existante) Datamatrix Sans coût erreur Avec coût erreur Coût /erreur évitée [Frs] Taux utilis. CL/élect [%] 100 / / 100 Scanning vs aucune aide Scanning vs check-liste

63 Analyse AMDEC Les résultats 4000 Indice de criticité total % - 48% 0 Décentralisé Centralisé Demande électronique Fabrication CATO Contrôle ultime scanning Analyse AMDEC Les résultats Résultats globaux 27 modes de défaillance Indices de criticité (IC):

64 Analyse AMDEC Les résultats - acceptabilité Erreur de dose (protocole fabric) Erreur de fabrication (produit/dose) Extravasation Non détection d'une erreur de prescription Contamination microbienne (fabric) Contamination microbienne (admin) Erreur rédaction / validation protocole prescription Choix du faux protocole Erreur voie d'administration Erreur étiquetage (inversion) Erreur préparation matériel Erreur de prescription (dose, patient, voie, etc ) Erreur débit Décentralisé Centralisé IT Mesures +++ Accepté Faux patient Indices de criticité Analyse AMDEC Analyse des résultats Evaluer l indice de criticité plus élevé qu imaginé alerte Extravasation (252) moins élevé qu imaginé rassurant Contamination patient (32) Définir un niveau d action risque accepté pas d action Contamination microbienne (252) risque inacceptable mesures d amélioration Erreur rédaction protocole prescription (175) 64

65 Analyse AMDEC Coûts de la sécurité Additional costs (Frs) Sum of criticality indexes (CI) Chimiothérapies Conclusions Amélioration de la sécurité du processus Par la centralisation Par les technologies de l information Ne pas se limiter à la production Prescription Administration Plusieurs niveaux de technologies peuvent être utilisés «Low-tech» «High-tech» 65

66 Conclusion générale Les analyses de risque permettent d avoir une vue d ensemble des risques de les hiérarchiser de prendre conscience de l ensemble des risques de décider de l acceptabilité des risques de remettre en question l organisation des processus (re-engineering) d accompagner des démarches d amélioration continue Conclusion générale La méthode AMDEC s applique bien aux processus du domaine de la santé est simple à mettre en œuvre permet une quantification des risques, même s il subsiste une part de subjectivité (ordres de grandeur) permet de quantifier l impact de mesures d amélioration 66

67 Fiabiliser toutes les étapes Processus comprenant 100 étapes nombre d étapes nombre d étapes fiabilité totale fiables à 99% fiables à 99,9% du processus ,6% ,0% ,5% ,4% La sécurité, ça ne s obtient pas du jour au lendemain 67

Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC

Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC Prof. Pascal BONNABRY Certificat qualité des soins Genève, 14 avril 2011 Agenda Introduction: analyse de risques Exemple d application de

Plus en détail

Analyse prospective des risques: un support à la sécurisation des processus

Analyse prospective des risques: un support à la sécurisation des processus Analyse prospective des risques: un support à la sécurisation des processus Congrès «La sécurité des patients en Suisse» Le risque La cible à atteindre Le risque zéro n existe pas Déterminer le niveau

Plus en détail

Le risque La cible à atteindre. Analyse prospective des risques: un support à la sécurisation des processus. Le risque zéro n existe pas

Le risque La cible à atteindre. Analyse prospective des risques: un support à la sécurisation des processus. Le risque zéro n existe pas Analyse prospective des risques: un support à la sécurisation des processus Congrès «La sécurité des patients en Suisse» Le risque La cible à atteindre Le risque zéro n existe pas Déterminer le niveau

Plus en détail

Méthode d analyse prospective des risques : exemple en pharmacie hospitalière. Prof. Pascal BONNABRY

Méthode d analyse prospective des risques : exemple en pharmacie hospitalière. Prof. Pascal BONNABRY Méthode d analyse prospective des risques : exemple en pharmacie hospitalière Prof. Pascal BONNABRY Formation des cadres au management «Gérer les incidents en milieu hospitalier» Genève, 19 novembre 2012

Plus en détail

Sécurisation du circuit des médicaments anticancéreux

Sécurisation du circuit des médicaments anticancéreux Sécurisation du circuit des médicaments anticancéreux Les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) env. 780 000 journées d hospitalisation / an env. 760 000 consultations ambulatoires / an 2200 lits 1 Agenda

Plus en détail

Analyse prospective des risques: application aux chimiothérapies anticancéreuses

Analyse prospective des risques: application aux chimiothérapies anticancéreuses Analyse prospective des risques: application aux chimiothérapies anticancéreuses DU Pharmacie clinique oncologique Université Paris Descartes, 18 mai 2006 Les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) env.

Plus en détail

Analyse prospective des risques: exemple en pharmacie hospitalière Dr Pascal BONNABRY, PD

Analyse prospective des risques: exemple en pharmacie hospitalière Dr Pascal BONNABRY, PD Analyse prospective des risques: exemple en pharmacie hospitalière Certificat de formation continue en qualité des soins Le risque Stratégie de maîtrise! Prévention " analyse de risque " sécurisation du

Plus en détail

Analyse prospective des risques: exemple en pharmacie hospitalière Dr Pascal BONNABRY, PD

Analyse prospective des risques: exemple en pharmacie hospitalière Dr Pascal BONNABRY, PD Analyse prospective des risques: exemple en pharmacie hospitalière Certificat de formation continue en qualité des soins Le risque Stratégie de maîtrise! Prévention " analyse de risque " sécurisation du

Plus en détail

Pr Pascal BONNABRY Pharmacien-chef. Les erreurs de médication tuent 7 000 personnes chaque année aux USA

Pr Pascal BONNABRY Pharmacien-chef. Les erreurs de médication tuent 7 000 personnes chaque année aux USA Hôpitaux Universitaires de Genève Pr Pascal BONNABRY Pharmacien-chef De la pharmacie au patient: comment réduire les erreurs? Etre les premiers pour Symposium vous Aguettant - SFAR 19 septembre 2013 2

Plus en détail

ANALYSE PROSPECTIVE DES RISQUES: APPORTS THÉORIQUES

ANALYSE PROSPECTIVE DES RISQUES: APPORTS THÉORIQUES ANALYSE PROSPECTIVE DES RISQUES: APPORTS THÉORIQUES Pr Pascal BONNABRY Pharmacien-chef Septembre 2016 Le risque Définition Probabilité d occurrence X Effets ou conséquences (humaines, économiques, sur

Plus en détail

Analyse prospective des risques: utilité dans la sécurisation des processus. Prof. Pascal BONNABRY. Hopipharm Bordeaux, 21 mai 2008

Analyse prospective des risques: utilité dans la sécurisation des processus. Prof. Pascal BONNABRY. Hopipharm Bordeaux, 21 mai 2008 Analyse prospective des risques: utilité dans la sécurisation des processus Hopipharm Définition du risque Production aseptique = processus à haut risque processus complexe très basé sur la fiabilité humaine

Plus en détail

ANALYSE DES RISQUES ET MANAGENEMENT DES RISQUES

ANALYSE DES RISQUES ET MANAGENEMENT DES RISQUES ANALYSE DES RISQUES ET MANAGENEMENT DES RISQUES Introduction : Le management des risques est un processus qui permet au Business Manager d équilibrer les coûts économiques et opérationnels et faire du

Plus en détail

Gestion des risques en milieu hospitalier: Rôle du pharmacien hospitalier

Gestion des risques en milieu hospitalier: Rôle du pharmacien hospitalier Gestion des risques en milieu hospitalier: Rôle du pharmacien hospitalier AG des pharmaciens hospitaliers francophones de Belgique Pourquoi le pharmacien? «A la pointe de la gestion du processus et du

Plus en détail

Analyse prospective des risques: utilité dans la sécurisation des processus. Prof. Pascal BONNABRY. Hopipharm Bordeaux, 21 mai 2008

Analyse prospective des risques: utilité dans la sécurisation des processus. Prof. Pascal BONNABRY. Hopipharm Bordeaux, 21 mai 2008 Analyse prospective des risques: utilité dans la sécurisation des processus Hopipharm Définition du risque Production aseptique = processus à haut risque processus complexe très basé sur la fiabilité humaine

Plus en détail

Technologies de l information en pharmacotechnie hospitalière

Technologies de l information en pharmacotechnie hospitalière L'Association Belge des Pharmaciens Hospitaliers 15 Novembre 2013 Technologies de l information en pharmacotechnie hospitalière PD Dr. Farshid Sadeghipour Service de Pharmacie 2 Risques La préparation

Plus en détail

Méthodologie AMDEC : Application à la préparation des anticancéreux.

Méthodologie AMDEC : Application à la préparation des anticancéreux. Méthodologie AMDEC : Application à la préparation des anticancéreux. Dr Farshid SADEGHIPOUR, CE Dr Pascal BONNABRY, CC Hyères, 19 Octobre 2005 2 Le risque Stratégie de maîtrise Prévention analyse de risque

Plus en détail

Guide de conduite de petits projets. Méthode extraite du management de projet E.E.M. en 10 étapes

Guide de conduite de petits projets. Méthode extraite du management de projet E.E.M. en 10 étapes Guide de conduite de petits projets Méthode extraite du management de projet E.E.M. en 10 étapes Christian Coudre Janvier 2007 Étape 0 : Préparation du projet Étape 1 : Collecte des informations Étape

Plus en détail

Recherche d un logiciel de préparation magistrale non stérile. Catherine Lenoir en collaboration avec Marie-Astrid Cochet

Recherche d un logiciel de préparation magistrale non stérile. Catherine Lenoir en collaboration avec Marie-Astrid Cochet Recherche d un logiciel de préparation magistrale non stérile Catherine Lenoir en collaboration avec Marie-Astrid Cochet AFPHB Meux, 25 novembre 2010 Plan de l exposé Introduction Intérêt d un programme

Plus en détail

Bonnes pratiques de fabrication: exemple d un modèle étranger. Prof. Pascal BONNABRY. 3 èmes Journées Premium Paris, 23 juin 2008

Bonnes pratiques de fabrication: exemple d un modèle étranger. Prof. Pascal BONNABRY. 3 èmes Journées Premium Paris, 23 juin 2008 Bonnes pratiques de fabrication: exemple d un modèle étranger 3 èmes Journées Premium Agenda Présentation de l environnement Aspects légaux en Suisse Evolution des activités de production Système de gestion

Plus en détail

Simulation en aviation

Simulation en aviation Hôpitaux Universitaires de Genève Intérêt de la simulation en pharmacotechnie Pr Pascal BONNABRY Pharmacien-chef JFSPH 23 avril 2015 Etre les premiers pour vous Simulation en aviation 2 1 Simulation en

Plus en détail

Les techniques d analyse de risque Dr Pascal BONNABRY, PD

Les techniques d analyse de risque Dr Pascal BONNABRY, PD Les techniques d analyse de risque Securite du processus médicament à l hôpital Le risque Stratégie de maîtrise! Prévention " analyse de risque " sécurisation du processus " formation du personnel! Diagnostic

Plus en détail

Le système HACCP. www.halal-institute.org. Page 1. 66, avenue des Champs Elysées LO41-75008 Paris Tél. : (33) 979940077 - Fax : (33) 974533739

Le système HACCP. www.halal-institute.org. Page 1. 66, avenue des Champs Elysées LO41-75008 Paris Tél. : (33) 979940077 - Fax : (33) 974533739 Page 1 www.halal-institute.org Le système HACCP 66, avenue des Champs Elysées LO41-75008 Paris Tél. : (33) 979940077 - Fax : (33) 974533739 HACCP = Hazard Analysis Critical Control Point (analyse des dangers

Plus en détail

Développement d une application de gestion des incidents

Développement d une application de gestion des incidents Développement d une application de gestion des incidents La sécurité des patients en Suisse Bern, Dr P. Chopard, service qualité des soins Gestion des incidents et des faits graves bénins Déclaration volontaire

Plus en détail

Comment décrire un processus?

Comment décrire un processus? Organisation interne Fiche outil n 17 Comment décrire un processus? Partie 1/3 : Définir le processus Cible : PME But de la démarche Cette démarche vise à décrire les processus d une organisation afin

Plus en détail

Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC

Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC Prof. Pascal BONNABRY Formation FHV de coordinateur «Sécurité des patients» Prilly, 15 septembre 2010 Agenda Apports théoriques Maîtrise

Plus en détail

CQP Animateur(trice) d équipe de logistique des industries chimiques. Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification

CQP Animateur(trice) d équipe de logistique des industries chimiques. Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification CQP Animateur(trice) d équipe de logistique des industries chimiques Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification Désignation du métier ou des composantes du métier en lien avec

Plus en détail

Chaîne de production des médicaments

Chaîne de production des médicaments Chaîne de production des médicaments GPAO : Aspects légaux et pharmaceutiques 2 Principe de base Une préparation n est entreprise que si la pharmacie possède les moyens appropriés pour la réaliser et la

Plus en détail

Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC

Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC Prof. Pascal BONNABRY Master Techniques Pharmaceutiques Hospitalières Lille, 10 décembre 2010 Agenda Apports théoriques Maîtrise du risque

Plus en détail

Exigences V2014 de la certification «Les systèmes d information»

Exigences V2014 de la certification «Les systèmes d information» Exigences V2014 de la certification «Les systèmes d information» G. Hatem Gantzer Hôpital de Saint Denis Séminaire AUDIPOG 9/4/2015 Les autres points clés de la certification impactés par le SI Le dossier

Plus en détail

Respect des règles d hygiène

Respect des règles d hygiène Respect des règles d hygiène Le respect des bonnes pratiques d hygiène de fabrication, par chaque opérateur, constitue le préalable à toute démarche de maîtrise de la sécurité des aliments. Vérifier les

Plus en détail

La santé et la sécurité du travail, il faut s en occuper Oui, mais comment?

La santé et la sécurité du travail, il faut s en occuper Oui, mais comment? La santé et la sécurité du travail, il faut s en occuper Oui, mais comment? Audrey Lacasse, conseillère-experte en prévention-inspection Direction générale de la prévention-inspection 30 septembre 2015

Plus en détail

Traçabilité. Plan. Module Vigilance et traçabilité. Dr Pascal BONNABRY, CC. (discussion) (discussion)

Traçabilité. Plan. Module Vigilance et traçabilité. Dr Pascal BONNABRY, CC. (discussion) (discussion) Module Vigilance et traçabilité Traçabilité Plan 08h30-09h00 09h00-09h20 09h20-10h00 Apports théoriques Stupéfiants (discussion) Retrait de lot (discussion) Traçabilité Définition «Aptitude à retrouver

Plus en détail

Grille «Identito-vigilance» pour l auto-évaluation dans le cadre du contrat 2013

Grille «Identito-vigilance» pour l auto-évaluation dans le cadre du contrat 2013 Grille «Identito-vigilance» pour l auto-évaluation dans le cadre du contrat 2013 Les questions sont rés en différentes rubriques se rapportant au thème identito-vigilance. Il est prévu que les différents

Plus en détail

L AMDEC. leurs Effets et de leur Criticité. FMECA (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis)

L AMDEC. leurs Effets et de leur Criticité. FMECA (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis) L AMDEC Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité FMECA (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis) 1 Objet Démarche d analyse du système Anticiper les problèmes avant

Plus en détail

CQP Animateur(trice) d équipe de fabrication des industries chimiques. Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification

CQP Animateur(trice) d équipe de fabrication des industries chimiques. Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification CQP Animateur(trice) d équipe de fabrication des industries chimiques Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification Désignation du métier ou des composantes du métier en lien

Plus en détail

Gestion des risques en stérilisation

Gestion des risques en stérilisation Gestion des risques en stérilisation 1. Définition de base AMDEC: Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité. 2. Type d AMDEC : domaine d application L AMDEC procédé L AMDEC

Plus en détail

Grille «Safe Surgery» pour l auto-évaluation dans le cadre du contrat 2013

Grille «Safe Surgery» pour l auto-évaluation dans le cadre du contrat 2013 Grille «Safe Surgery» pour l auto-évaluation dans le cadre du contrat 2013 Les questions sont rés en différentes rubriques se rapportant au thème Safe. Il est prévu que les différents partenaires de l

Plus en détail

SAQ Event : Jeudi 23 Septembre 2010. Swiss Association for Quality Sections Genève-Vaud

SAQ Event : Jeudi 23 Septembre 2010. Swiss Association for Quality Sections Genève-Vaud SAQ Event : Jeudi 23 Septembre 2010 Swiss Association for Quality Sections Genève-Vaud HACCP : Un système de management de la sécurité alimentaire HACCP : un système pour le management de la sécurité alimentaire,

Plus en détail

CClin Est. Le 17 avril 2014 Strasbourg

CClin Est. Le 17 avril 2014 Strasbourg Recherche des causes d un grave défaut de transmission d information en présence d une situation à fort risque de contamination CClin Est Le 17 avril 2014 Strasbourg 1 Contexte Développement de la culture

Plus en détail

L application doit être validée et l infrastructure informatique doit être qualifiée.

L application doit être validée et l infrastructure informatique doit être qualifiée. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Annexe 11: Systèmes informatisés

Plus en détail

La raison d être des systèmes d information

La raison d être des systèmes d information La raison d être des systèmes d information 23 ème Séminaire en sciences pharmaceutiques Pourrait-on vivre sans? 1 Enjeux Processus de soins très complexes et fortement basés sur la fiabilité humaine Suivi

Plus en détail

CATALOGUE DE FORMATION ANNEE 2013/2014

CATALOGUE DE FORMATION ANNEE 2013/2014 Eaux, Environnement, Hygiène Alimentaire, Recherche & Développement Agréé par le Ministère de la Santé Membre des réseaux d intercomparaisons AGLAE et RAEMA CATALOGUE DE FORMATION ANNEE 2013/2014 Microbiologie

Plus en détail

CQP Animation d équipe option maintenance. Référentiel de compétences

CQP Animation d équipe option maintenance. Référentiel de compétences CQP Animation d équipe option maintenance Référentiel de compétences Le CQP Animation équipe présente deux options : Production Maintenance Ce document présente le CQP Animation d équipe option maintenance

Plus en détail

Guide de bonnes pratiques de sécurisation du système d information des cliniques

Guide de bonnes pratiques de sécurisation du système d information des cliniques Guide de bonnes pratiques de sécurisation du système d information des cliniques Le CNA a diligenté un audit de sécurité du système de facturation des cliniques et de transmission à l Assurance Maladie,

Plus en détail

CQP Inter-branches Technicien de la Qualité

CQP Inter-branches Technicien de la Qualité CQP Inter-branches Technicien de la Qualité Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification OBSERVATOIRE DES INDUSTRIES CHIMIQUES Désignation du métier ou des composantes du métier

Plus en détail

La proximité demande de la distance!

La proximité demande de la distance! La proximité demande de la distance! La juste place de l infirmière dans la sécurité du patient. Sophie Leruth Directrice de projets CMSE Nathalie Jacques Coordinatrice qualité CMSE SPF - Symposium sur

Plus en détail

La prise en charge de votre affection de longue durée. Comment cela se passe-t-il? Quels sont les bénéfices pour vous? À quoi vous engagez-vous?

La prise en charge de votre affection de longue durée. Comment cela se passe-t-il? Quels sont les bénéfices pour vous? À quoi vous engagez-vous? La prise en charge de votre affection de longue durée Comment cela se passe-t-il? Quels sont les bénéfices pour vous? À quoi vous engagez-vous? Sommaire Edito Votre prise en charge à 100 % Comment cela

Plus en détail

Sensibilisation des opérateurs à l hygiène des aliments

Sensibilisation des opérateurs à l hygiène des aliments Sensibilisation des opérateurs à l hygiène des aliments Le respect des bonnes pratiques d hygiène de fabrication, par chaque opérateur, constitue le préalable à toute démarche de maîtrise de la sécurité

Plus en détail

Conseils pour l élaboration du Document Unique d Evaluation des Risques

Conseils pour l élaboration du Document Unique d Evaluation des Risques Partie 2 SOMMAIRE v Les objectifs du Document Unique v Quelques Recommandations v L évaluation Professionnels Une démarche Méthodologique 25-06- 2015 Isabelle Weissberger Président de BW Consultants Précédemment

Plus en détail

()*+,-.)*#/"012323435,63)*)13240,2)-0((780472,0179)-())49,-):7(,235)(;1+04<72,0135,-7()5) (7

()*+,-.)*#/012323435,63)*)13240,2)-0((780472,0179)-())49,-):7(,235)(;1+04<72,0135,-7()5) (7 ! " #% &!' "'! ()*+,-.)*#/"012323435,63)*)13240,2)-0((780472,0179)-())49,-):7(,235)(;1+04

Plus en détail

Commission Sécurisation du circuit du médicament NOTE DE SYNTHÈSE ANALYSE PHARMACEUTIQUE DES PRESCRIPTIONS

Commission Sécurisation du circuit du médicament NOTE DE SYNTHÈSE ANALYSE PHARMACEUTIQUE DES PRESCRIPTIONS Page 1 sur 6 Contexte La dispensation du Médicament est définie dans le Code la Santé Publique (art. R 4235-48 CSP) comme l acte pharmaceutique associant à la délivrance du médicament : analyse pharmaceutique

Plus en détail

Les logiciels de réanimations : Quelles fonctionnalités pour quel service (Réanimation, Soins Intensifs, Unité de Soins Continus)

Les logiciels de réanimations : Quelles fonctionnalités pour quel service (Réanimation, Soins Intensifs, Unité de Soins Continus) Les logiciels de réanimations : Quelles fonctionnalités pour quel service (Réanimation, Soins Intensifs, Unité de Soins Continus) Fabrice Hérault : DSI CHRU LILLE Agenda Les grandes fonctionnalités attendues

Plus en détail

Assurance-qualité: de la certification à la sécurité d administration des médicaments

Assurance-qualité: de la certification à la sécurité d administration des médicaments Assurance-qualité: de la certification à la sécurité d administration des médicaments Sécurisation des processus de production des médicaments Déroulement du cycle Place de l assurance-qualité dans l organisation

Plus en détail

Pr Pascal BONNABRY Pharmacien-chef

Pr Pascal BONNABRY Pharmacien-chef Hôpitaux Universitaires de Genève Présentation de la Pharmacie des HUG Pr Pascal BONNABRY Pharmacien-chef Etre les premiers pour Visite de vous 4 juillet 2013 + Info Voir le film de présentation des HUG

Plus en détail

Bonnes pratiques de préparation des médicaments 10.11.09

Bonnes pratiques de préparation des médicaments 10.11.09 Bonnes pratiques de préparation des médicaments 10.11.09 Le médicament: de la commande à l administration 1 CIRCUIT DU MEDICAMENT Pharmacie centrale Unité de soins Infirmier Médecin Prescription Commande

Plus en détail

PROGRAMME DE PROMOTION DE L USAGE RATIONNEL DES MEDICAMENTS EN ALGERIE (P.U.R.M.A.)

PROGRAMME DE PROMOTION DE L USAGE RATIONNEL DES MEDICAMENTS EN ALGERIE (P.U.R.M.A.) PROGRAMME DE PROMOTION DE L USAGE RATIONNEL DES MEDICAMENTS EN ALGERIE (P.U.R.M.A.) Introduction L aboutissement à un usage rationnel des médicaments est le résultat d un programme exécuté par une chaîne

Plus en détail

Formation sur la sécurisation du circuit du médicament

Formation sur la sécurisation du circuit du médicament Formation sur la sécurisation du circuit du médicament Virginie Roué, Ingénieur Qualité-Risques Réseau AQuaREL Santé Dr Brigitte Paulmier, Pharmacien coordonnateur de la gestion des risques CH Saumur CONTEXTE

Plus en détail

Atelier: Système de traçabilité. Isabelle Constantin

Atelier: Système de traçabilité. Isabelle Constantin Atelier: Système de traçabilité Isabelle Constantin Séminaire MAS 10 avril 2014 Déroulement de l atelier Partie théorique Constitution de 2 groupes Analyse par groupes de cas pratiques Mise en commun Discussion

Plus en détail

Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification

Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification CQP Conducteur(trice) de ligne de conditionnement des Industries Chimiques : niveau IV* Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification * le niveau auquel il est fait référence

Plus en détail

EXIGENCES NORMES ISO 9001 /2008

EXIGENCES NORMES ISO 9001 /2008 EXIGENCES NORMES ISO 9001 /2008 La pharmacie d officine norme ISO 9001-2008 D après X50-131 1. Sommaire 0. Intérêt d un manuel qualité... 3 1. Généralités... 3 1.1 Fournir un produit ou service conforme...

Plus en détail

Prescription > dispensation > Administration > Gestion des produits de santé

Prescription > dispensation > Administration > Gestion des produits de santé Page 1 sur 6 Décembre Définition : Définir les règles de gestion des médicaments dans les unités de soins, au regard de la réglementation de qualité et pour garantir sa qualité et son effet thérapeutique.

Plus en détail

Évaluation financière d'un incident de sécurité SRE et SMP, deux mesures possibles d'un même risque

Évaluation financière d'un incident de sécurité SRE et SMP, deux mesures possibles d'un même risque Jeudi 15 octobre Évaluation financière d'un incident de sécurité SRE et SMP, deux mesures possibles d'un même risque Luc Vignancour Luc.vignancour@marsh.com 06 07 52 10 89 www.marsh.fr SMP & SRE Terminologie

Plus en détail

PGSSI-S Guide pratique d une démarche sécurité SI en ES. Direction générale de l offre de soins - DGOS

PGSSI-S Guide pratique d une démarche sécurité SI en ES. Direction générale de l offre de soins - DGOS PGSSI-S Guide pratique d une démarche sécurité SI en ES Guide pratique d une démarche sécurité SI en ES pour sensibiliser les directions Cible : les directions des ES les établissements de taille moyenne,

Plus en détail

La cartographie des Risques. Méthodes de Gestion des Risques Cartographie et APR. Cartographie et APR. Michael BESSE - déc 2012 1.

La cartographie des Risques. Méthodes de Gestion des Risques Cartographie et APR. Cartographie et APR. Michael BESSE - déc 2012 1. Méthodes de Gestion des Risques Cartographie et APR Michael BESSE Responsable Gestion des Risques Mercredi 12 décembre 2012 Sommaire La cartographie des risques La méthode APR 2 La cartographie des Risques

Plus en détail

- SUPERVISEUR HSE - FORMATIONS : FICHE TECHNIQUE N 3

- SUPERVISEUR HSE - FORMATIONS : FICHE TECHNIQUE N 3 FORMATIONS : FICHE TECHNIQUE N 3 - SUPERVISEUR HSE - 1- OBJECTIFS Donner une formation HSE d un niveau de supervision et notamment : Aider à la définition de la politique et des objectifs HSE. Comprendre

Plus en détail

AMBASSADE DE FRANCE AUX ÉTATS-UNIS SERVICE ÉCONOMIQUE REGIONAL DE WASHINGTON

AMBASSADE DE FRANCE AUX ÉTATS-UNIS SERVICE ÉCONOMIQUE REGIONAL DE WASHINGTON Washington, le 5 février 2014 Objet : Mise en application de la loi de modernisation de sécurité sanitaire des aliments (FSMA - Food Safety Modernization Act) Détermination des aliments considérés à haut

Plus en détail

Méthodes et outils de l analyse des pratiques professionnelles

Méthodes et outils de l analyse des pratiques professionnelles Méthodes et outils de l analyse des pratiques professionnelles Dr Nelly LE REUN, DIU soignant en gérontologie, Brest, 9 mai 2012 11/05/2012 1 Formation initiale Formation continue: acquisition de nouvelles

Plus en détail

Fiche métier Responsable de la préparation des produits

Fiche métier Responsable de la préparation des produits Fiche métier Responsable de la préparation Il peut aussi s appeler > Chef/responsable de station de conditionnement. > Chef d entrepôt. Caractéristiques du métier > Le/la responsable de la préparation

Plus en détail

Module 197 Développer et implanter un concept de gestion des versions et des configurations

Module 197 Développer et implanter un concept de gestion des versions et des configurations Module 197 Développer et implanter un concept de gestion des versions et des configurations Copyright IDEC 2002-2009. Reproduction interdite. Sommaire Introduction... 3 Délimitation du domaine... 3 Fonctions

Plus en détail

Niveau d assurance de stérilité (NAS) Hôpital Neuchâtelois Sylvie Schneider Novembre 2007

Niveau d assurance de stérilité (NAS) Hôpital Neuchâtelois Sylvie Schneider Novembre 2007 Niveau d assurance de stérilité (NAS) Hôpital Neuchâtelois Sylvie Schneider Novembre 2007 Plan Objectif de la stérilisation Rappel théorique Niveau d Assurance Stérilité Conséquence Destruction des micro-organismes

Plus en détail

Piloter l atelier l. Valeur ajoutée e du MES pour les PMI.

Piloter l atelier l. Valeur ajoutée e du MES pour les PMI. Pilotage d atelier Piloter l atelier l grâce au système d information d : Valeur ajoutée e du MES pour les PMI. Le MES? Un Manufacturing execution system (abrégé en MES) est un système informatique dont

Plus en détail

C.1. COMMUNIQUER-S INFORMER. Conditions de réalisation

C.1. COMMUNIQUER-S INFORMER. Conditions de réalisation C.1. COMMUNIQUER- INFORMER avoir faire C.1.1. : Communiquer avec le client Écouter le client Questionner le client sur le dysfonctionnement constaté et les conditions d utilisation du véhicule, du sous-ensemble

Plus en détail

au Dispositif Médical 10, 11 et 12 octobre 2006 Yasmine Mouton - Société Asept Inmed

au Dispositif Médical 10, 11 et 12 octobre 2006 Yasmine Mouton - Société Asept Inmed Analyse des risques appliquée au Dispositif Médical Application illustrée technique Définitions Dommage : Blessure physique ou atteinte à la santé des personnes ou atteinte aux biens ou à l environnement.

Plus en détail

Reconfiguration du circuit d approvisionnement pharmacie / bloc opératoire dans un hôpital de proximité

Reconfiguration du circuit d approvisionnement pharmacie / bloc opératoire dans un hôpital de proximité Reconfiguration du circuit d approvisionnement pharmacie / bloc opératoire dans un hôpital de proximité PLAN 1. Introduction: la reconstruction du bloc opératoire 2. Matériel et méthodes: la réflexion

Plus en détail

OBJECTIFS et PROGRAMME. Formation Responsable Hygiène et Sécurité Alimentaire 497 HEURES

OBJECTIFS et PROGRAMME. Formation Responsable Hygiène et Sécurité Alimentaire 497 HEURES OBJECTIFS et PROGRAMME Formation Responsable Hygiène et Sécurité Alimentaire 497 HEURES Institut de Formations Supérieures du Grand Ouest SAS au capital de 38 000 euros RCS 490 474 012 00013 APE 8559A

Plus en détail

Analyse des risques a priori

Analyse des risques a priori Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Analyse des risques a priori Elisabeth Laprugne-Garcia Cadre supérieur de santé en hygiène CClin Sud-Est

Plus en détail

RÉALISATION ET INTÉGRATION LE TEST POUR CONTRÔLER L ÉPAISSEUR EN UTILISANT LES TIC GUIDE DE L ENSEIGNANT

RÉALISATION ET INTÉGRATION LE TEST POUR CONTRÔLER L ÉPAISSEUR EN UTILISANT LES TIC GUIDE DE L ENSEIGNANT RÉALISATION ET INTÉGRATION LE TEST POUR CONTRÔLER L ÉPAISSEUR EN UTILISANT LES TIC GUIDE DE L ENSEIGNANT Mise à jour Mars 2014 GUIDE DE L ENSEIGNANT LE TEST POUR CONTRÔLER L ÉPAISSEUR EN UTILISANT LES

Plus en détail

Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification

Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification CQP Animateur(trice) d équipe de production des Industries Chimiques : niveau III* Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification * le niveau auquel il est fait référence est celui

Plus en détail

Réalisez votre audit interne et préparez-vous à l audit externe

Réalisez votre audit interne et préparez-vous à l audit externe ÉTAPE 14I Réalisez votre audit interne et préparez-vous à l audit externe Cette étape remplit une exigence de l article 4.2 de la norme. Exigences de la norme (article 4.2).1 Réalisez votre audit interne

Plus en détail

CQP Plasturgie Opérateur spécialisé en assemblage, parachèvement finition. Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification

CQP Plasturgie Opérateur spécialisé en assemblage, parachèvement finition. Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification CQP Plasturgie Opérateur spécialisé en assemblage, parachèvement finition Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification Designation du métier ou des composantes du métier en lien

Plus en détail

Qu est-ce que le risque?

Qu est-ce que le risque? FAIRTRADE INTERNATIONAL Qu est-ce que le risque? Le risque est l effet potentiel de l incertitude sur les objectifs d un projet. La gestion des risque compte quatre parties essentielles : l évaluation

Plus en détail

Gestion de l information sur les entreprises (CIM) Rapport d audit Rapport n o 2/15 11 mars 2015

Gestion de l information sur les entreprises (CIM) Rapport d audit Rapport n o 2/15 11 mars 2015 Gestion de l information sur les entreprises (CIM) Rapport d audit Rapport n o 2/15 11 mars 2015 Diffusion Destinataires : Président et chef de la direction Premier vice-président et chef de la direction

Plus en détail

SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL. Evaluation des risques chimiques

SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL. Evaluation des risques chimiques SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL Evaluation des risques chimiques Les étapes de l évaluation du risque chimique 1. Inventaire des produits chimiques dangereux utilisés (ayant un pictogramme) 2. Récupération

Plus en détail

parle-t-on de l HACCP? Directive CEE 93/43 hygiène des aliments janvier 1996 principes fondamentaux de la méthode HACCP

parle-t-on de l HACCP? Directive CEE 93/43 hygiène des aliments janvier 1996 principes fondamentaux de la méthode HACCP HACCP parle-t-on de l HACCP? La réglementation en matière d hygiène alimentaire a considérablement évolué ces dernières années. La compétence des professionnels dans le choix des moyens à mettre en œuvre

Plus en détail

CQP Plasturgie Assemblage parachèvement finitions. Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification

CQP Plasturgie Assemblage parachèvement finitions. Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification CQP Plasturgie Assemblage parachèvement finitions Référentiels d activités et de compétences Référentiel de certification DESIGNATION DU METIER OU DES COMPOSANTES DU METIER EN LIEN AVEC LE CQP Le titulaire

Plus en détail

Congrès OIIQ 2012. La simulation : un atout pour la réorganisation des services hospitaliers

Congrès OIIQ 2012. La simulation : un atout pour la réorganisation des services hospitaliers CSSS Laval Présentation modélisation et simulation, cliniques externes Congrès OIIQ 2012 La simulation : un atout pour la réorganisation des services hospitaliers Le cas du bloc d endoscopie du CSSS du

Plus en détail

Le contrôle en cours de formation en mathématiques et en physique chimie pour les CAP. I Généralités sur le contrôle en cours de formation (CCF)

Le contrôle en cours de formation en mathématiques et en physique chimie pour les CAP. I Généralités sur le contrôle en cours de formation (CCF) Le contrôle en cours de formation en mathématiques et en physique chimie pour les CAP I Généralités sur le contrôle en cours de formation (CCF) 1. Historique Apparition du CCF : - en 1990 dans le règlement

Plus en détail

Objectifs pédagogiques. quizz 06/04/2012. Connaître la définition et les étapes de la gestion des risques associés aux soins

Objectifs pédagogiques. quizz 06/04/2012. Connaître la définition et les étapes de la gestion des risques associés aux soins La gestion des risques associés aux soins Théorie et pratique de l analyse approfondie des causes Staff santé publique 4 avril 2012 Virginie Migeot Objectifs pédagogiques Connaître la définition et les

Plus en détail

Organisation de l aviation civile internationale RÉUNION RÉGIONALE SPÉCIALE DE NAVIGATION AÉRIENNE (RAN) AFRIQUE-OCÉAN INDIEN (AFI)

Organisation de l aviation civile internationale RÉUNION RÉGIONALE SPÉCIALE DE NAVIGATION AÉRIENNE (RAN) AFRIQUE-OCÉAN INDIEN (AFI) Organisation de l aviation civile internationale NOTE DE TRAVAIL SP AFI/08-WP/45 17/10/08 RÉUNION RÉGIONALE SPÉCIALE DE NAVIGATION AÉRIENNE (RAN) AFRIQUE-OCÉAN INDIEN (AFI) Durban (Afrique du Sud), 24

Plus en détail

PR02 Maîtrise des Dysfonctionnements Version G 160315 Page 1/10

PR02 Maîtrise des Dysfonctionnements Version G 160315 Page 1/10 PR02 Maîtrise des Dysfonctionnements Version G 160315 Page 1/10 Traçabilité des modifications Date Version Objet 13/04/2007 A Création du document. 18/05/2007 B Prise en compte des propositions d améliorations

Plus en détail

Préparation en salle blanche. C. Pirlot Département Pharmacie

Préparation en salle blanche. C. Pirlot Département Pharmacie Préparation en salle blanche C. Pirlot Département Pharmacie En bref 1. Contexte 2. Définition et classification 3. Utilité 4. Fonctionnement 5. Locaux et contrôles 6. Implications dans le travail 7. Conclusions

Plus en détail

CATALOGUE DE PRESTATIONS SOLUTIONS GMAO. performed by PYC : Pierre-Yves COLLIN http://slicers.free.fr

CATALOGUE DE PRESTATIONS SOLUTIONS GMAO. performed by PYC : Pierre-Yves COLLIN http://slicers.free.fr CATALOGUE DE PRESTATIONS 1 2 3 SOLUTIONS GMAO performed by PYC : Pierre-Yves COLLIN http://slicers.free.fr Présentation de nos prestations ACSSIOM vous apporte : - Par sa présence régionale, une garantie

Plus en détail

OFFRE D EMPLOI. 2.1 La définition du poste

OFFRE D EMPLOI. 2.1 La définition du poste OFFRE D EMPLOI 1 Introduction Définir une offre d emploi type n est pas un processus anodin à sous-estimer. En effet, l offre que l entreprise va communiquer représente la proposition d emploi vacant.

Plus en détail

Évaluation des Risques et Élaboration du Document Unique

Évaluation des Risques et Élaboration du Document Unique Évaluation des Risques et Élaboration du Document Unique Septembre 2010 Sommaire Réalisé par : Les Médecins du Travail Et Les IPRP du SMTI Comprendre ce qu est la démarche de prévention ainsi que l évaluation

Plus en détail

Administration, Animation d'un Réseau Pédagogique

Administration, Animation d'un Réseau Pédagogique Administration, Animation d'un Réseau Pédagogique 1 Objectifs Définition du rôle d'administrateur réseau donné par l'iso Spécificités des réseaux pédagogiques Définition dans le cadre d'un établissement

Plus en détail

Choisissez un pôle d activité ou un profil et cliquez

Choisissez un pôle d activité ou un profil et cliquez Organisation et planification des activités du service Gestion des ressources matérielles Gestion et coordination des informations Relations professionnelles Rédaction et mise en forme de documents professionnels

Plus en détail

Régulation pneumatique de la pression ambiante. Qualité de réglage maximale pour les salles blanches et les laboratoires de haute sécurité.

Régulation pneumatique de la pression ambiante. Qualité de réglage maximale pour les salles blanches et les laboratoires de haute sécurité. Régulation pneumatique de la pression ambiante Qualité de réglage maximale pour les salles blanches et les laboratoires de haute sécurité. La régulation de la pression ambiante par SAUTER une fiabilité

Plus en détail

EPO, enfin un circuit sécurisé

EPO, enfin un circuit sécurisé PROTOCOLES DE QUALITE EPO, enfin un circuit sécurisé S. FLANGAKIS-BARBE - Pharmacie Médicaments - CHU - 31 - TOULOUSE Ce travail collectif, réalisé au CHU de Toulouse, trouve son origine dans une réflexion

Plus en détail

L école éloignée en réseau. Organisation pour les commissions scolaires Des conditions pour faciliter le changement. Au plan administratif

L école éloignée en réseau. Organisation pour les commissions scolaires Des conditions pour faciliter le changement. Au plan administratif L école éloignée en réseau Organisation pour les commissions scolaires Des conditions pour faciliter le changement Au plan administratif La gestion et l organisation d un projet ÉÉR dans une commission

Plus en détail