Les drogues de l arrêt cardiaque extra hospitalier revisitées? Pierre Mols MD PhD Service des Urgences et du SMUR 10 janvier 2017.

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1 Les drogues de l arrêt cardiaque extra hospitalier revisitées? Pierre Mols MD PhD Service des Urgences et du SMUR 10 janvier 2017

2 Adrénaline Plan de l exposé haute dose dose normale Sans ou avec perfusion Sans ou avec adrénaline Étude en attente Amiodarone Amiodarone, Lidocaïne, placebo

3 Adrénaline Plan de l exposé haute dose dose normale Sans ou avec perfusion Sans ou avec adrénaline Étude en attente Amiodarone Amiodarone, Lidocaïne, placebo

4 1998: Adrénaline drogue de première ligne θ AC dose à utiliser contreversée haute dose Design: AC non traumatique Adrénaline 1 versus 5 mg (répétés) PRCT, double aveugle NEJM 1998

5 Intention to treat

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7 Conclusions Doses élevées et répétées d adrénaline RACS chez AS et AESP MAIS pas dans FV (tendance à en avoir moins) Pas de modification survie à long terme Pas d impact sur le statut neurologique

8 Métanalyse Resuscitation 2000

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10 R O S C H O S P I T A l A D M I S S I S S I O N H O S P I T A l D I S C H A R G E Conclusions: Hautes doses d adrénaline, pas de bénéfice sur la survie

11 Adrénaline Plan de l exposé haute dose dose normale Sans ou avec perfusion Sans ou avec adrénaline Étude en attente Amiodarone Amiodarone, Lidocaïne, placebo

12 Objectif: comparer la survie à la sortie de l hôpital d ACEH d origine supposée cardiaque traités selon les recommandations internationales à des patients traités identiquement mais sans perfusion et médicaments durant la phase préhospitalière Étude prospective, randomisée, groupe contrôle 1/5/2003 au 28/4/2008 AC consécutifs 1183 ressuscités; 851 inclus 72%

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22 Pas de différence de survie à la sortie de l hôpital L adrénaline n est pas un facteur prédictif indépendant de mauvais pronostic Pas plus de ROSC dans le groupe FV/TV Plus de ROSC dans le groupe AS et AESP mais tendance à mortalité à 1 an Design questionne le remplissage, l adrénaline et les autres drogues (amiodarone, atropine, ) Limitation Non aveugle Unicentrique Erreur de type 2 ( patients) CONCLUSIONS Il faut repenser le traitement de l arrêt cardiaque: - Faut-il un accès veineux? - Il est temps de chercher de nouvelles drogues avec de nouveaux concepts thérapeutiques!

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25 No Adrenaline Adrenaline

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29 Conclusions

30 Adrénaline Plan de l exposé haute dose dose normale Sans ou avec perfusion Sans ou avec adrénaline Étude en attente Amiodarone Amiodarone, Lidocaïne, placebo

31 Adrénaline: doses répétées de 1 mg versus placebo Pas d autres drogues PRCT Recrutement insuffisant (1 au lieu de 5 centres) Recrutement sur base libérale / paramedics Resuscitation 2011

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35 Conclusions

36 Prehospital Epinephrine Use and Survival Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest Prospective, nonrandomized, observational propensity analysis of data from OHCAs in Japan Main outcomes: ROSC Survival 1 month Survival 1 month CPC 1-2 Survival OPC 1-2 Registre Akihito Hagihara JAMA 2012;307(11):

37 Adrénaline Plan de l exposé haute dose dose normale Sans ou avec perfusion Sans ou avec adrénaline Étude en attente Amiodarone Amiodarone, Lidocaïne, placebo

38 Etude pré hospitalière 5 services d ambulances 3 années d inclusion (fin des inclusions ) Screening de 32,000 ACEH

39 (8000/32,000)x100 25%

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41 Adrénaline Plan de l exposé haute dose dose normale Sans ou avec perfusion Sans ou avec adrénaline Étude en attente Amiodarone Amiodarone, Lidocaïne, placebo

42 Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M et al. NEJM 2016; 374:

43 ACEH = =100% FV/TVSP récupéré/cee = 1318 =3,5% Shockable (tous) = 7051=18% Shockable moins tous les types d exclusion = 3011 = 7,9% tous ACEH = 42,7% de tous les rythmes choquables

44 Ces FV sont-elles amples? RCP/témoins 61% PAD 7%

45 Délais d administration des drogues est long Délais long d analyse du rythme et de la reprise d une RCP

46 25 à 30 % des patients reçoivent du Bicarbonate 25% ont des Compressions thoraciques continues

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48 Viennent très tard Le drogues, pffff Physiopathologie compliquée et en plus quand la faillite cellulaire totale Questionnement Diminuer les dosages (adrénaline 0,001 mg/kg 0,07 mg/ 3-5 min RCP) 1x?, répétition? Avec l antidote (Bétabloquant, Esmolol)

49 PubMed: cardiac arrest epinephrine beta blocker 69 titres Études animales (rats, cochons, homme) ARCA: AMI, asphyxie Épinéphrine (E), Esmolol, Propranolol, Metoprolol, Carvedilol, Prazosin (alpha bloquant), Landiolol, Atenolol, Calcium sensitizer (initrope +; Levosimendan) 15 parus relevant diminue apotose cardiomyocytes Diminue le TnI et NTproBNP Diminution MVO2, le nombre de CEE pour réduire FV Diminution S100, NSE Augmentation RACS

50 ir is ai re s in se m Questions?

51 Conclusions de l exposé De nouvelles stratégies de prise en charge et de nouveaux traitements pharmacologiques sont nécessaires pour augmenter la survie et protéger le cerveau