9h-12h et 14h-17h. Du 23 octobre au 03 novembre De 8 à 17 ans. Nouveauté 2017 : Ados Loisirs

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1 9h-12h et 14h-17h Du 23 octobre au 03 novembre 2017 De 8 à 17 ans Nouveauté 2017 : Ados Loisirs Inscriptions et renseignements à la Maison Des Associations 9 rue du Champ de Foire Semur-en-Auxois Tel : / Portable : Mail : Inscriptions : Du lundi au vendredi de 14h00 à 19h00 Et le mardi et vendredi de 8h00 à 12h00 Ne pas jeter sur la voie publique IPNS

2 Informations NOM DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... DATE DE NAISSANCE... RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE TÉL. FIXE :... PORTABLE :... ADRESSE MAIL :... NUMERO DE SÉCURITÉ SOCIAL :... L accueil des enfants s effectue au GYMNASE 2, rue du Champ de Foire, à Semur en Auxois. Entrée par le parking rue de Vignes. Les enfants peuvent s inscrire à la semaine, à la journée ou à la demi-journée. Un accueil est possible 30 minutes avant et après l ouverture du centre. Midi pique-nique Le repas tiré du sac est à la charge des parents. Nous mettons à disposition un frigo et un micro-onde Les activités du CDSA Sports collectifs : football, basket, handball, hockey, ultimate, baseball, kinball, sports innovants... Sports individuels : tennis, badminton, gymnastique, trampoline, sports de combat, athlétisme Activités artistiques : cirque, danse, expression corporelle, théâtre, arts plastiques Sorties exceptionnelles : autorisation parentale, supplément et modification d horaires à envisager. A prévoir : Tenue de sport, chaussures de sport propres pour le gymnase, bouteille d eau Pour certaines activitées, un vélo en état de fonctionnement est nécessaire équipé d un casque et d un antivol.

3 Tarifs (Cochez vos ressources et tarif) Règlement à l inscription 1 ou 2 enfants au foyer 3 enfants et plus au foyer Ressource / mois du foyer * Tarif / 1/2 Tarif / Tarif / Tarif / 1/2 Tarif / Tarif / journée journée semaine journée journée semaine 0 à à plus de Sans justificatif de votre part, le tarif le plus élevé vous sera appliqué. *30 à 45 la semaine, selon les revenus familiaux et le nombre d enfants dans le foyer. Attention, ne sont pas inclus dans le tarif les suppléments des sorties exceptionnelles. Totalité des revenus mensuels du ou des parents (montant déclaré par l intéressé sur la feuille d imposition 2016). Rappel : Le C.D.S.A. est un accueil de loisirs agréé par la direction départementale de la cohésion sociale de la jeunesse et des sports. Le C.D.S.A. est habilité à déduire des aides de la C.A.F. (2,40 par jour) et de la M.S.A. N allocataire de la C.A.F (seulement si vous êtes bénéficiaires) : (joindre la photocopie de l aide au temps libre fournie par la C.A.F.) DOCUMENTS A FOURNIR Remplir la fiche d inscription et fournir les documents indiqués. Ne seront pas pris en compte les dossiers d inscription incomplets. Certificat médical de contre-indication à la pratique sportive ou la photocopie de la licence sportive de votre enfant (saison ) Attestation d assurance responsabilité civile Attestation CAF si vous bénéficiez des bons CAF Règlement (chèque à l ordre de l O.M.S.) Photocopie de la feuille d imposition Test anti panique (si vous en possédez un)

4 Multi Activités Cochez les cases correspondantes aux jours de présences de votre enfant SEMAINE 1 SEMAINE Matin Après Midi Ados Loisirs Cochez les cases correspondantes aux après-midis de présences de votre enfant Réservé aux ans (Exclusivement les Après-midis) SEMAINE Matin Après Midi PLANNING DE L ADOS LOISIRS Après Midi Futsal Karting VTT Trampo Patinoire

5 FICHE SANITAIRE DE LIAISON L ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE Avez-vous déjà rempli un dossier en 2017? oui si oui ne pas remplir la suite sauf modification 1 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant).pas de photocopie VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG oui DATES DES DERNIERS RAPPELS SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE- INDICATION 2 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence au centre de loisirs ou durant le séjour? Oui Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME oui MEDICAMENTEUSES oui ALIMENTAIRES oui AUTRES

6 PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR P.A.I (projet d accueil individualisé) en cours oui (joindre le protocole et toutes informations utiles) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 3 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Votre enfant porte-t-il des lentilles : oui des lunettes : oui des prothèses auditives : oui un appareil dentaire : oui Autres recommandations / précisez (ex : qualité de peau, crème solaire) 4- AUTORISATIONS J autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui Sait-il nager? oui J autorise le transport en véhicule de service et car de location de mon enfant : oui J autorise le C.D.S.A et la presse à photographier / à filmer mon enfant : oui J autorise mon enfant à rentrer seul : oui J autorise mon enfant à pratiquer les sports aériens (ULM, avion) : oui Je soussignée,...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l équipe d animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, Ceci suivant les prescriptions d un médecin et/ou un service d urgence seuls habilités à définir l hôpital de secteur. Date : Signature :

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