Les problèmes actuels dans les hôpitaux pour soins aigus Cadre conceptuel pour la réforme du financement des hôpitaux KCE Reports 229Bs

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1 Les problèmes actuels dans les hôpitaux pour soins aigus Cadre conceptuel pour la réforme du financement des hôpitaux KCE Reports 229Bs - publié le Financement actuel déficitaire (surtout personnel infirmier) 2. Système inégalitaire d honoraires à l acte qui valorise les soins aigus et high-tech (coronarographie, dialyse ) et pas d autres (ex. urgences, pédiatrie, gériatrie) pousse à la surconsommation, aux conflits entre médecins avec rétrocession variable pousse certains médecins à quitter l'hôpital pour une pratique privée 3. Offre excédentaire de lits et de services spécialisés pour soins aigus (pas assez de soins de 1erer ligne et pas assez de lits pour les maladies chroniques) pousse à l hospitalisation en séjour aigu pousse à la concurrence entre les hôpitaux et spécialistes d'une même spécialité 4. Manque de valorisation de la qualité, aucun incident financier à la concertation multidisciplinaire ou aux transferts de patients vers autres hôpitaux selon leurs compétences Pour séminaire Absym - 2 oct. 14-1

2 Les perspectives pour soins aigus 1.Financement forfaitaire par admission 2. Honoraires médicaux 3. N Lits agréés aigus Financement actuel - Selon la pathologie mais fragmenté /pour le calcul des lits justifiés selon durée moy de séjour, /pour le forfait biologie clin, imagerie, pharma - Selon la prestation INAMI pour l hôpital de jour chir à l acte Rétrocession au gestionnaire sans cadre légal sur montants ni destination par hôpital 4. Qualité Différentes autorités disparates INAMI, SPF SP, communautés Proposition pour futur financement - Par pathologie (pour séjours classiques et HJ), prospectif, selon coût réel moyen d une prise en charge de qualité! Récolte et analyse à effectuer! Change la donne car variabilité des coûts plus importante que celles des durées Créer un fond d investissement cogéré par médecins et gestionnaire à l acte élagué des coûts indirects (matériel et personnel) réévalué selon efforts, risque, expérience, expertise, responsabilité - disparaît - selon KCE Reports 229Bs Par zones de soins sur base d un plan stratégique étudié selon besoins Des lits aigus remplacés par H Jour, reva, SAD.. Soins complexes dans centres référence Réorganisation des autorités + plus de chiffres Incitants financiers à tester 2

3 PERSPECTIVE 1a: nécessité de forfaitarisation pour les pathologies aiguës Pour la charge en soins infirmiers : selon les NRG à partir de Pour le financement des soins médicaux: «par pathologie» soit selon les DRG mais plus global, plus affiné et prospectif Calcul de tarifs sur coûts réels des soins les plus appropriés, si possible evidence-based Pour une sélection de DRG avec coûts assez homogènes (pas les sévérités 4) Pour l hospitalisation classique et aussi - de jour avec tarif identique si coûts homogènes Inclus: certains coûts directement liés aux activités de soin, soit Sélectionné dans le BMF actuel (B2 et partiel pour B1, B3, B4, B5, B6 et B9) Coûts des médicaments, implants et dispositifs invasifs (sauf les plus onéreux) Certains coûts de fonctionnement et investissements dans un fond cogéré par les médecins et les gestionnaires de l hôpital Exclus: les honoraires des médecins, payés à l'acte sur la base d'une nomenclature revue pour valoriser uniquement les actes physiques et intellectuels Pour séminaire Absym - 2 oct. 14-3

4 PERSPECTIVE 1b: pas de forfaitarisation pour les pathologies chroniques Exclus de la forfaitarisation par DRG: la santé mentale et la revalidation Quels projets pilotes pour trouver financement plus complet de soins chroniques? pour couvrir la totalité d'un épisode de la maladie à tous les niveaux de services Toujours aucune recette éprouvée ou transposable à la Belgique Financement par patient, par an? Risque financier pour le médecin, à partager sur un groupe de prestataires, assureurs Distinction entre pathologie aiguë et chronique? Pour séminaire Absym - 2 oct. 14-4

5 PERSPECTIVE 1c: nécessité de forfaitarisation par zones de soins Pour libérer les moyens nécessaires à la réforme, il faut encore une réduction supplémentaire de la durée moyenne de séjour et du nombre total de lits Le BMF reste un budget fermé, suffisant pour couvrir les soins justifiés, avec tampon pour couvrir une éventuelle surproduction de journées-lits. Le budget serait alloués par zone de soins Le nombre total de séjours justifiés et les ressources y afférentes est réparti entre les différentes zones dans le pays en fonction des besoins de leurs populations une péréquation entre les zones de soins est possible afin de couvrir les services pour des patients provenant d'une autre zone. Au sein de la zone, plan stratégique pluriannuel de réseaux de soins alloue les ressources aux différents hôpitaux et autres prestataires. Si un hôpital dépasse son capital de cas, le tarif DRG pour l'excédent est réduit graduellement. Pour séminaire Absym - 2 oct. 14-5

6 Répartition géo des hôpitaux aigus en Belgique Source: FOD-SPF 6

7 Parts de marché des hôpitaux autour de La Louvière - 2 oct. 14-7

8 Facteurs déterminent l activité justifiée et Financement par pathologie Patients dans la population «Activité justifiée» : Notion apparue le 1 er juillet 2002 Classification du séjour + financement en fonction de normes Cat 0 Cat 1 à 4 Sev 1 Pas en gériatrie En gériatrie Séjours à l hôpital DRG 302b PTH Sev 4 Chirurgical Cat 7 Séjour DRG 139 pneumonie RHM Médical Traitement statistique SPF «Activité justifiée» - 2 oct. 14-8

9 Facteurs déterminent l activité justifiée et Financement par pathologie Patients dans la population Sur base des données nationales RCM, on fixe Séjours à l hôpital Un forfait pour la durée de séjour de chaque DRG nombre de lits justifiés (B2 du BMF) Un forfait global pour chaque hôpital selon le case mix (ensemble des DRG) pour la majorité des dépenses en médicaments, pour l imagerie médicale, la biologie clinique Des montants de référence à ne pas dépasser pour des prestations courantes en biologie clinique, prestations techniques courantes, soins de kiné, imagerie médicale pour 32 DRG sévérité 1 et 2 Autres sous parties du BMF RHM Traitement statistique SPF «Activité justifiée» - 2 oct. 14-9

10 Exemple pour les durées de séjour 10

11 Facteurs déterminent l activité justifiée et Financement par pathologie Patients dans la population Séjours à l hôpital RHM «Activité justifiée» Traitement statistique SPF Risque 1 Norme statistique n est pas norme qualitative Raccourcissement des durées de séjours Et manque de structures d accueil à la sortie du patient + Echantillons suffisants pour le calcul des coûts réels? + Quid du partage par spécialité? - 2 oct

12 Ex. 2 Patient avec sarcome étendu métastasé not. Cérébral, transféré à Jolimont pour radiothérapie - l état du patient se dégrade et il décède au bout de 15 jours L hôpital n est remboursé que pour 3 jours. Est-ce qualitativement normal? - 2 oct

13 Facteurs déterminent l activité justifiée et Financement par pathologie Patients dans la population Séjours à l hôpital RHM «Activité justifiée» Enregistrement des données Traitement statistique SPF 2d classement du séjour: par sévérité selon les diagnostics secondaires enregistrés Qualité du dossier médical Procédure d enregistrement (selon logiciels, personnel ) Outil de classification (ICD, INAMI) (système DRG) Risque 2 L enregistrement peut être manipulé et perturber les normes Les directives d enregistrement et les contrôles sont aléatoires - 2 oct

14 Facteurs déterminent l activité justifiée et Financement par pathologie Patients dans la population Séjours à l hôpital Et Gestion des lits 5e classement du séjour: par type de lits Ex. Séjour G, séjour en catégorie 7, possible selon disponibilité en lits Enregistrement des données RHM Traitement statistique SPF «Activité justifiée» Risque 3 Difficulté de Cogestion entre l administration et les médecins - 2 oct

15 Facteurs déterminent l activité justifiée et Financement par pathologie Patients dans la population Séjours à l hôpital Gestion des soins Et Gestion des lits Enregistrement des données 1 er classement du séjour: avant DRG : selon la prestation (chirurgicale) Ex. Arthrose de hanche - opérée = DRG jours justifiés pas opérée = DRG 348 4,5 jours justifiés RHM «Activité justifiée» Traitement statistique SPF Risque 4 : Risque de fragmentation des séjours risque de surconsommation compensatoire - 2 oct

16 Facteurs déterminent l activité justifiée et Financement par pathologie Patients dans la population Accessibilité aux soins (admissions / transferts) Pas assez de registres fiables des pathologies Enveloppe fermée mais épidémiologie mouvante et progrès médicaux nécessaires Séjours à l hôpital Gestion des soins Et Gestion des lits Enregistrement des données RHM «Activité justifiée» Traitement statistique SPF Risques 5 + Perte d accessibilité par Sélection des patients rentables ou transfert des patients non rentables Risque plus élevé avec le calcul par coût, non extensible Transports accrus pour les patients Pénurie de médecins par fuite dans activité privée Possibilité de perte d agrément pour l hôpital de traiter certaines pathologies - 2 oct

17 PERSPECTIVE 2: Honoraires à l acte élagués des coûts indirects Honoraire «pur» pour : Réduire l impact des honoraires sur le coût total Clarifier, rendre juste (1H = 1H) La scinder des coûts réels (obsolète). Réduire les actes techniques Medicare, F Privé, CH : nomenclature RBRVS (resource based relative value scale) : temps + compétence du médecin + stress Le KCE propose en + : heures d astreinte, ancienneté, coordination de soins, «etc» 17

18 PERSPECTIVE 2: Honoraires à l acte élagués des coûts indirects Constitution d échelles de coût réel (Pacha - Pirson ULB) : comptabilité analytique! Coût du m2, Réduire la liste des actes : en 2014! Concentrer les actes dans des centres spéc. Nl 2008 : Revenu normatif uniforme horaire (138 /H) x tps standard par acte avec actes. (Actuellement tentative de marche arrière)

19 Honoraire «pur» : questions Quid extra-hospitalier? 2 codes? En Belgique, on a Codes Le «Pur» sera-t-il pur? Coût moyen Vs Coût «Best Practice» Coût < coût marginal Tenir compte d autres facteurs : nuit, facteurs liés au patient (obèse, ) Tps passé en dehors de la présence du patient

20 Honoraire «pur» : questions Perte d un pouvoir de co-gestion au niveau de l hopital et de la médicomut Certains proposent de mettre les 40% dans un «fond d investissement», cogéré.

21 Honoraire «pur» : exception Proposition de mettre certains au forfait/drg : High Cost / High Volume Radiologie & Biologie «Le prestataire serait alors incité à dissuader le prescripteur» Aussi les patients chroniques : 30 patho en F

22 PERSPECTIVE 3: nécessité de réduction du nombre de lits aigus le nombre de lits justifiés est nettement moindre que le nombre de lits agréés dans la grande majorité des hôpitaux 2013

23 Valoriser la Qualité : P4Q + 4% en GB Lancé au GDL Variables : Structurelles : achat de matériel Processus : itinéraires cliniques Résultats : ok diabète asthme - USA : +2% : Echec si trop faible (Hillman 1998). Ici, serait de +1% «The size of the pool will influence physician s responsiveness to incentive» (Heggenhougen 2008) Risque de sélection de patients (cherry picking) Risque : focaliser sur les critères Q rémunérés (tunnel vision) Risque de ne plus déclarer ses complications mentir Bonus / Malus Vs Bonus en fond qualité Effet qualitatif réel non prouvé (Rosenthal 2007)

24 Inégalités entre spécialistes Profiter du passage à l honoraire pur pour : 1 Heure de spécialiste = 1 heure Réduire de 2%/An les hauts revenus Augmenter de 5%/an les faibles revenus et les spécialités en pénurie.

25 Spécialiste extrah : Quid Le Rapport KCE est partagé : - Coût extrah sont les plus bas : économies en interdisant de consulter à l hôpital (D) - Imposition de s affilier à un H pour les gardes et avis de salle. - Nécessité d avoir des médecins à l Hôpital - Honoraire «pur» ExtraH : + frais de personnel requis, location de locaux? - Réserver certains actes à l hospitalier