DOSSIER D INSCRIPTION PIECES A FOURNIR POUR QUE LE DOSSIER SOIT COMPLET :

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1 DOSSIER D INSCRIPTION PIECES A FOURNIR POUR QUE LE DOSSIER SOIT COMPLET : - Dossier d inscription rempli contenant : fiche d inscription, autorisation d utilisation d image, autorisation parentale, règles de vie des séjours, fiche sanitaire - Attestation Caf et carte vacances loisirs caf - Attestation d assurance - Photocopie carte vitale - Photocopie vaccins et carnet de santé

2 FICHE D INSCRIPTION Responsable :. Nom, prénom :... Adresse:. Code postal :...Ville :... Téléphone domicile :.... Téléphone mobile: Nom et numéro de l assurance* : Adresse et téléphone de l assurance : No Allocataire CAF : Quotient Familial : * Ne pas oublier de joindre la photocopie de l assurance civile Personne(s) à prévenir en cas d urgence: Nom et prénom : Lien avec l enfant : Téléphone domicile :.. Téléphone mobile:. Enfants inscrits : Enfant inscrit 1 : Nom, Prénom : Date de naissance :. Ecole, classe : Enfant inscrit 2 : Nom, Prénom : Date de naissance :. Ecole, classe : Enfant inscrit 3 : Nom, Prénom : Date de naissance :. Ecole, classe : Date : Signature(s) de (ou des) responsable(s) :

3 AUTORISATION D UTILISATION D IMAGES Je soussigné(e)(nom, prénom, adresse) autorise par la présente : l association Tous Les mêmes sise au 6 chemin des Izards Toulouse représentée par sa présidente, à diffuser la (les) prise(s) de vue effectué(es) lors des ateliers de l association sur laquelle (lesquelles) figure mon fils / ma fille... Cette autorisation est valable : - Pour l édition de documents pédagogiques - Pour des expositions relatives à nos activités - Pour la publication sur le site Internet de l organisateur - Pour la promotion de nos actions auprès de nos partenaires - Pour la diffusion publique Fait à le Signature du responsable légal AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (Père, mère ou responsable légal),.. Autorise mon enfant, à participer aux ateliers et stages de vacances de tous les mêmes pour la saison Fait à.le Signature du parent :

4 REGLES DE VIE DES SEJOURS Afin d éviter au mieux possible tout problème, quelques principes de base pour la vie en collectivité seront à prendre en compte. - Respect des lieux : - apporter une considération aux lieux, - si nous les utilisons on peut comprendre qu ils peuvent être utilisés, par nous ou par d autres, avant ou après nous, et nous devons faire en sorte que ça soit possible : on essaie de ne rien abîmer, on garde les locaux propres Des règles propres au fonctionnement de certain lieu viendront peut-être en fonction de nos déplacements - Respect du matériel : De la même manière que pour les locaux une certaine attention devra être apportée aux différents matériels utilisés - Respect des personnes : - des personnes entre elles : - si nous voulons pouvoir discuter et savoir ce que les autres nous disent, il est indispensable d écouter ce qu ils disent entièrement et de ne parler avec personne d autre pendant ce temps - si nous voulons nous entendre et passer un bon moment ensemble, il est indispensable de se parler et de se comporter correctement (ne pas se battre, s insulter, éviter de se donner des coups et même de faire semblant ) -des animateurs et intervenants : - les animateurs sont là pour vous faire passer un moment le plus agréable : essayons de ne pas abuser de leur patience et de leurs nerfs - les intervenants sont là pour vous aider dans le montage du morceau, vous apprendre des outils et des techniques : les écouter peut vous apporter pas mal de connaissances utiles Signatures : De l enfant : (Du parent :) Des animateurs :

5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS