Thésaurus de chimiothérapie. Gynécologie. Actualisation Juin ème édition

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1 Thésaurus de chimiothérapie Gynécologie Actualisation Juin ème édition

2 Préambule Après les éditions de 1996, 1999, 2004 et 2009 cette cinquième édition du Thésaurus de chimiothérapie a été réalisée intégralement dans le cadre du groupe de travail Pharmacie/Chimiothérapie du Réseau Oncomip. Groupe de Travail Oncomip : Pharmacie/Chimiothérapie Oncologues/ Radiothérapeutes Onco Hématologues Onco Pédiatre Pharmaciens Onco Pneumologues Santé Publique Isabelle About, Corinne Couteau, Florence Dalenc, Rosine Guimbaud, Loïc Mourey, Henri Roché, Karine Salignon, Lydia Tolou, Michel Rives Michel Attal, Martial Boisseau Anne Isabelle Bertozzi Pascale Bernard, Monique Bonnefous, Jean Marie Canonge, Christine Cluzet, Bernard Delmas, Pauline Duchesne, Florence Mangin Campan, Sophie Perriat, Jean Michel Pomies, Florent Puisset, Pascal Debove, Julien Mazières Éric Bauvin Ont plus particulièrement participé à la rédaction, à la correction et à la relecture de ce Chapitre Gynécologie : Marion Deslandres : deslandres.m@chu toulouse.fr Laurence Gladieff : Gladieff.Laurence@iuct oncopole.fr Marion Montastruc : Montastruc.Marion@iuct oncopole.fr Jean Marie Canonge : Canonge.Jean Marie@iuct oncopole.fr

3 Sommaire BEP standard Bevacizumab Carboplatine Gemcitabine Bevacizumab Doxorubicine Liposomale Pegylee Bevacizumab Paclitaxel Carboplatine Bevacizumab Paclitaxel Hebdomadaire Bevacizumab Topotecan Carboplatine Caelyx Carboplatine Docetaxel Carboplatine monothérapie Doxorubicine Liposomale Pegylee : Caelyx Etoposide per os Paclitaxel Carboplatine Paclitaxel Cisplatine Paclitaxel Cisplatine intrapéritonéal Paclitaxel hebdomadaire Topotecan 3 semaines Topotecan hebdomadaire Trabectedine Doxorubicine Liposomale Pegylee (DLP) Ovaires Utérus API Bevacizumab Paclitaxel Cisplatine Bevacizumab Paclitaxel Topotecan Cisplatine Doxorubicine Cisplatine hebdomadaire Radiothérapie Cisplatine Topotecan EMA EP EMA CO Méthotrexate Monothérapie Tumeurs Trophoblastiques

4 Sommaire Col Bevacizumab Paclitaxel Cisplatine Bevacizumab Paclitaxel Topotecan Cisplatine hebdomadaire Radiothérapie Cisplatine Topotecan Voir aussi Endomètre Ovaires Utérus Tumeurs Trophoblastiques

5 BEVACIZUMAB CISPLATINE : Tewari KS REF : N Engl J Med Feb 20;370(8): BEVACIZUMAB AVASTIN 15mg/ Kg 135 mg/m² ou 175 mg/m² Cancer du col de l utérus métastatique, persistant ou en récidive CISPLATINE 50 mg/m² 60 min Préhydratation Posthydratation H-6 H0 H+1 H+6 BEVACIZUMAB - AVASTIN 15 mg/kg À C1 : Perfusion de 90 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À C2 : Perfusion de 60 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À partir de C3 : Perfusion de 30 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% 135 mg/m² Perfusion IV de 3h00 ou 175 mg/m² CISPLATINE 50 mg/m² Perfusion de 60 min dans 500 ml de NaCl 0,9% = J22 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : Prémédication systématique avant : 80 mg de MÉTHYLPREDNISOLONE (SOLUMEDROL*) IV 30 minutes avant la perfusion + 5mg de DEXCHLORPHÉNIRAMINE (POLARAMINE) IV 30 minutes avant la perfusion + 300mg de Cimétidine IV ou 50mg de RANITIDINE IV 30 minutes avant la perfusion Dose cumulative maximale de : 1000 mg/m² CISPLATINE : Hyperhydratation à : 0.9% NaCl 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et 0.9% NaCl 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE NIVEAU EMETISANT Perfusion à l'abri de la lumière L intervalle minimum entre la chirurgie et le début de BEVACIZUMAB est de 4 semaines Hautement (Cf. Annexe) TA, Fc Labstix, poids avant chaque administration de BEVACIZUMAB NFS avant chaque administration, fonctions hépatiques et rénales avant CHAQUE cure

6 : REF : Tewari KS N Engl J Med Feb 20;370(8): Cancer du col de l utérus métastatique persistant ou en récidive BEVACIZUMAB AVASTIN J2 J3 15mg/ Kg TOPOTECAN 0,75 mg/m²/jour TOPOTECAN 0,75 mg/m²/jour 175 mg/m² BEVACIZUMAB AVASTIN 15 mg/kg À C1 : Perfusion de 90 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À C2 : Perfusion de 60 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À partir de C3 : Perfusion de 30 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% 175 mg/m² Perfusion IV de 3h00 TOPOTECAN 0,75 mg/m² Perfusion de 30 min dans 100 ml de NaCl 0,9% J2 J3 TOPOTECAN 0,75 mg/m² Perfusion de 30 min dans 100 ml de NaCl 0,9% TOPOTECAN 0,75 mg/m²/jour = J21 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : Prémédication systématique avant : 80 mg de MÉTHYLPREDNISOLONE (SOLUMEDROL*) IV 30 minutes avant la perfusion + 5mg de DEXCHLORPHÉNIRAMINE (POLARAMINE) IV 30 minutes avant la perfusion + 300mg de Cimétidine IV ou 50mg de RANITIDINE IV 30 minutes avant la perfusion Dose cumulative maximale de : 1000 mg/m² NIVEAU EMETISANT : Réseau Régional de Cancérologie-Oncomip POUR TOPOTECAN : Adaptation de posologie en cas d'insuffisance rénale - moins 33% si 40 ml/min < CL créatinine < 59 ml/min - moins 50% 20 ml/min < CL créatinine < 39 ml/min Contre-indication du TOPOTÉCAN si CL créatinine < 20 ml/min En pratique, une concession de posologie d'emblée de 25 % est souvent réalisée soit une dose de 1,125 mg/m²/j L intervalle minimum entre la chirurgie et le début de BEVACIZUMAB est de 4 semaines Faiblement (Cf. annexe) TA, Fc Labstix, poids avant chaque administration de BEVACIZUMAB NFS avant chaque administration, fonctions hépatiques et rénales avant CHAQUE cure Chimiothérapie Juin 2016 Thésaurus de

7 CISPLATINE HEBDOMADAIRE + RADIOTHERAPIE REF : : Keys HM, et al. N Engl J Med Apr 15;340(15): Cancers du col de l utérus, en association avec l irradiation J2 J8 Pré-hydratation CISPLATINE 40 mg/m²/j Perf. IV 60 min Dose totale maxi 70mg/inj. Post-hydratation H-6 H0 H1 H3 Protocole utilisé dans le cadre des associations radio-chimiothérapies. Administration hebdomadaire pendant les 5 semaines de l'irradiation. CISPLATINE 40 mg/m²/j Dose Totale max : 70 mg/injection Perfusion de 1 h dans 500 ml de NaCl 0,9% = J8 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : CISPLATINE : Protocole hyperhydratation (pré et post) 0.9% NaCl 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et 0.9% NaCl 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE NIVEAU EMETISANT : Surveillance : Perfusion à l'abri de la lumière Moyennement (cf. annexe) FN, plaquettes, créatininémie Radiothérapie

8 CISPLATINE TOPOTECAN REF : : Long III H, et al. J. Clin. Oncol Jul. 20;23(21): Cancer du col de l'utérus avancé au stade IV B ou en rechute après radiothérapie J2 J3 Pré-hydratation CISPLATINE 50 mg/m²/j Perf. IV 60 min Post-hydratation H-6 H0 H1 H6 TOPOTECAN 0,75 mg/m²/j TOPOTECAN 0,75 mg/m²/j TOPOTECAN 0,75 mg/m²/j TOPOTECAN 0,75 mg/m²/j Perfusion de 30 min dans 100 ml de NaCl 0,9% CYSPLATINE 50 mg/m²/j Perfusion de 60 min dans 500 ml de NaCl 0,9% J2, J3 TOPOTECAN 0,75 mg/m²/j Perfusion de 30 min dans 100 ml de NaCl 0,9% = J22 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE Hyperhydratation à : CISPLATINE : 0.9% NaCl 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et 0.9% NaCl 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE Perfusion à l'abri de la lumière TOPOTECAN : Adaptation de posologie en cas d'insuffisance rénale moins 33% si 40 ml/min < CL créatinine < 59 ml/min moins 50% 20 ml/min < CL créatinine < 39 ml/min Contre-indication du TOPOTECAN si CL créatinine < 20 ml/min NIVEAU EMETISANT : Hautement (cf. annexe) TA, FC NFS avant chaque administration, fonctions hépatique et rénale avant CHAQUE cure

9 Sommaire Endomètre Cisplatine Doxorubicine Voir aussi Col Ovaires Utérus Tumeurs Trophoblastiques

10 CISPLATINE DOXORUBICINE REF : : Thigpen JT. Et al J. Clin. Oncol Oct 1;22(19): Adénocarcinomes de l endomètre Pré-hydratation CISPLATINE 50 mg/m²/j Perf. IV 60 min Post-hydratation H-6 H0 H2 H6 DOXORUBICINE 60 mg/m²/j DOXORUBICINE 60mg/m²/J IV intratubulaire 3-5 min minimum en seringue de G5% à la concentration de 2 mg/ml CISPLATINE 50 mg/m²/j Perfusion de 60 min dans 500 ml de NaCl 0,9% = J22 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : CISPLATINE : Protocole hyperhydratation (pré et post) 0.9% NaCl 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et 0.9% NaCl 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE Perfusion à l'abri de la lumière DOXORUBICINE : NIVEAU EMETISANT : Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration de DOXORUBICINE et maintien jusqu'à 20 mn après la fin de la perfusion Hautement (Cf.: annexe) TA, T C, FC : 2 x/jour surveillance du poids à et J2 diurèse 4 fois / jour NFS, créatinine avant chaque cycle FEV avant C1

11 Ovaires Sommaire BEP standard Bevacizumab Carboplatine Gemcitabine Bevacizumab Doxorubicine Liposomale Pegylee Bevacizumab Paclitaxel Hebdomadaire Bevacizumab Paclitaxel Carboplatine Bevacizumab Topotecan Carboplatine Caelyx Carboplatine Docetaxel Carboplatine monothérapie Doxorubicine Liposomale Pegylee : Caelyx Etoposide per os Paclitaxel Carboplatine Paclitaxel Cisplatine Paclitaxel Cisplatine intrapéritonéal Paclitaxel hebdomadaire Topotecan 3 semaines Topotecan hebdomadaire Trabectedine Doxorubicine Liposomale Pegylee (DLP) Voir aussi Col Endomètre Utérus Tumeurs Trophoblastiques

12 BEP «STANDARD» REF : : Williams SD. et al. N. Engl J Med Jun 4;316(23): Tumeurs germinales Pré-hydratation CISPLATINE 20 mg/m²/j Perf. IV 60 min Post-hydratation ETOPOSIDE 150 mg/m²/j H-6 H0 H1 H3 J2 J3 J4 J5 J9 6 BLEOMYCINE 30 mg DT Dose max. cumulée 270 mg BLEOMYCINE 30 mg DT Dose max. cumulée 270 mg BLEOMYCINE 30 mg DT Dose max. cumulée 270 mg CISPLATINE 20 mg/m²/j de à J5 Perfusion de 1h dans 250 ml de NaCl 0,9% ETOPOSIDE 100 mg/m²/j de à J5 Perfusion de 1h dans 1000 ml de NaCl 0,9% BLEOMYCINE 30 mg Dose Totale, à J2, J9, 6 Perfusion de 1h dans 500 ml de G5% NIVEAU EMETISANT : HYPERHYDRATATION : =J22 Hautement (cf.: Annexe) CISPLATINE NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE Perfuser à l abri de la lumière PRECAUTIONS : Administrer CISPLATINE avant ETOPOSIDE Créatinine au T C,TA,FC : 2 fois par jour, ionogramme, diurèse 4 fois /jour NFS avant chaque administration de Bléomycine (, 9 et 16)

13 BEVACIZUMAB CARBOPLATINE GEMCITABINE REF : : Aghajanian et al J Clin oncol 30: Cancer épithélial de l ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en première récidive, sensible aux sels de Platine non préalablement traitées par du Bevacizumab ou d autres inhibiteurs du VEGF ou d autres agents ciblant le récepteur VEGF. BEVACIZUMAB AVASTIN 15 mg/kg à CARBOPLATINE AUC = 4 mg/ml x min J8 GEMCITABINE - GEMZAR 1000 mg/m² GEMCITABINE - GEMZAR 1000 mg/m² BEVACIZUMAB AVASTIN 15 mg/kg À C1 : Perfusion de 90 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À C2 : Perfusion de 60 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À partir de C3 : Perfusion de 30 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% CARBOPLATINE AUC = 4 mg/ml x min Perfusion de 1h00 dans 250 ml de G5% GEMCITABINE 1000mg/m² Perfusion de 30 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% J8 GEMCITABINE 1000mg/m² Perfusion de 30 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% Niveau émétisant : =J22 Moyennement : (Cf. Annexe) TA, Labstix, poids avant chaque administration de BEVACIZUMAB NFS avant et J8 Créatinine avant

14 BEVACIZUMAB - DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE REF : : E. Pujade Lauraine J Clin Oncol May 1;32(13): Cancer de l ovaire résistant, en rechute < à 6 mois après une chimiothérapie comprenant un sel de Platine BEVACIZUMAB AVASTIN 10mg/ Kg DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE CAELYX 40 mg/m² 5 BEVACIZUMAB AVASTIN 10mg/ Kg, J28 BEVACIZUMAB AVASTIN DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE - CAELYX 10 mg/kg à, 5 40 mg/m² À C1 : Perfusion de 90 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À C2 : Perfusion de 60 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À partir de C3 : Perfusion de 30 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% Si dose < 90 mg, perfusion dans 250 ml de G5% Si dose > 90 mg, perfusion dans 500 ml de G5% PREMEDICATION : PRECAUTIONS : NIVEAU EMETISANT : =J29 20 mg DEXAMETHASONE (ou équivalent) 30 minutes avant CAELYX Afin de minimiser le risque de réaction à la perfusion de DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE, la dose initiale doit être administrée à une vitesse ne dépassant pas 1mg/minute. Si aucune réaction n est observée à la première perfusion, les administrations suivantes pourront être faites sur 1 heure. L intervalle minimum entre la chirurgie et le début de BEVACIZUMAB est de 4 semaines Moyennement (Cf. Annexe) FEV et ECG avant la 1 ère cure. NFS, Plaquettes Créatinine Bilan hépatique à chaque cure.

15 BEVACIZUMAB HEBDOMADAIRE REF : : E. Pujade Lauraine J Clin Oncol May 1;32(13): BEVACIZUMAB toutes les 2 semaines BEVACIZUMAB AVASTIN 10mg/ Kg 80 mg/m² J8 Cancer de l ovaire résistant, en rechute < à 6 mois après une chimiothérapie comprenant du sel de Platine BEVACIZUMAB AVASTIN 10mg/ Kg 5 80 mg/m² J22 80 mg/m² 80 mg/m² BEVACIZUMAB toutes les 3 semaines BEVACIZUMAB AVASTIN 15mg/ Kg 80 mg/m² 80 mg/m² BEVACIZUMAB AVASTIN 15mg/ Kg J8 5 J22 80 mg/m² 80 mg/m² 80 mg/m² à, J8, 5, J22,J28 Perfusion de 1 h dans 250 ml de NaCl 0,9% (utilisation de poche sans PVC et tubulure sans PVC avec filtre 0,22µm) BEVACIZUMAB 10 mg/kg à, 5, À C1 : AVASTIN Perfusion de 90 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% OU À C2 : 15 mg/kg à, J22 Perfusion de 60 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À partir de C3 : Perfusion de 30 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% =5 ou =J22 pour le Bevacizumab, Paclitaxel en continu PRECAUTIONS : Prémédication systématique avant : 80 mg de Méthylprednisolone (SOLUMEDROL) IV 30 minutes avant la perfusion + 5mg de Dexchlorphéniramine (POLARAMINE) IV 30 minutes avant la perfusion mg de Cimétidine IV ou 50mg de Ranitidine IV 30 minutes avant la perfusion Dose cumulative maximale de : 1000 mg/m² PRECAUTIONS : L intervalle minimum entre la chirurgie et le début de BEVACIZUMAB est de 4 semaines NIVEAU EMETISANT : Moyennement (Cf. Annexe) TA, Labstix, poids avant chaque administration de BEVACIZUMAB NFS, créatininémie AVANT chaque cure de chimiothérapie T C, FC NFS avant chaque cure Bilan hépatique biologique Neuropathie

16 BEVACIZUMAB CARBOPLATINE REF : : Burger et al, N Engl J Med 2011; 365: Traitement de 1 ère ligne des stades avancés (Stade FIGO III B, III C et IV) de cancer épithélial de l ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif BEVACIZUMAB AVASTIN 15 mg/kg 175 mg/m² CARBOPLATINE AUC =6 mg/ml x min BEVACIZUMAB-AVASTIN 15 mg/kg À C1 : Perfusion de 90 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À C2 : Perfusion de 60 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À partir de C3 : Perfusion de 30 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% 175 mg/m² Perfusion de 3 heures dans 500 ml de NaCl 0,9% (utilisation de poche sans PVC et Tubulure sans PVC avec filtre 0,22 µm) CARBOPLATINE AUC = 6 mg/ml x min Perfusion de 1 heure dans 250 ml G5% DUREE : = J22 Chimiothérapie 6 Cycles BEVACIZUMAB : 22 cycles PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : Perfuser le TAXOL avant le CARBOPLATINE Prémédication systématique avant : 80 mg de MÉTHYLPREDNISOLONE (SOLUMEDROL*) IV 30 minutes avant la perfusion + 5mg de DEXCHLORPHÉNIRAMINE (POLARAMINE) IV 30 minutes avant la perfusion + 300mg de Cimétidine IV ou 50mg de RANITIDINE IV 30 minutes avant la perfusion Dose cumulative maximale de : 1000 mg/m² Prévoir un débit de perfusion lent au début de l administration L intervalle minimum entre la chirurgie et le début de BEVACIZUMAB est de 4 semaines Niveau Emétisant : Moyennement (Cf. Annexe) TA, Labstix, poids avant chaque administration de BEVACIZUMAB NFS, créatininémie AVANT chaque cure de chimiothérapie

17 BEVACIZUMAB-TOPOTECAN REF : : BEVACIZUMAB AVASTIN 10mg/ Kg E. Pujade Lauraine J Clin Oncol May 1;32(13): BEVACIZUMAB AVASTIN 10mg/ Kg OU Cancer de l ovaire résistant, en rechute < à 6 mois après une chimiothérapie comprenant du sel de Platine BEVACIZUMAB AVASTIN 15mg/ Kg J8 5 J2 J3 J4 J5 TOPOTECAN 4 mg/m²/jour TOPOTECAN 1,25 mg/m²/jour à J5 =J29 BEVACIZUMAB AVASTIN 10 mg/kg à, 5 TOPOTECAN =J22 BEVACIZUMAB AVASTIN TOPOTECAN 4 mg/m² À, J8, 5 15 mg/kg à 1,25 mg/m² de à J5 À C1 : Perfusion de 90 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À C2 : Perfusion de 60 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À partir de C3 : Perfusion de 30 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% Perfusion de 30 min dans 100 ml de NaCl 0,9% À C1 : Perfusion de 90 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À C2 : Perfusion de 60 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% À partir de C3 : Perfusion de 30 minutes dans 250 ml de NaCl 0,9% Perfusion de 30 min dans 100 ml de NaCl 0,9% = J22 ou = J29 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : Adaptation de posologie en cas d'insuffisance rénale - moins 33% si 40 ml/min < CL créatinine < 59 ml/min -moins 50% 20 ml/min < CL créatinine < 39 ml/min Contre-indication du TOPOTÉCAN si CL créatinine < 20 ml/min En pratique, une concession de posologie d'emblée de 25 % est souvent réalisée soit une dose de 1,125 mg/m²/j PRECAUTIONS : L intervalle minimum entre la chirurgie et le début de BEVACIZUMAB est de 4 semaines NIVEAU EMETISANT : Faiblement (cf. annexe) TA,FC Labstix, poids avant chaque administration de BEVACIZUMAB NFS, fonctions rénales et hépatiques avant CHAQUE cure

18 CARBOPLATINE CAELYX REF : : E. Pujade Lauraine J. Clin. Oncol juil. 10(20) : Cancer de l ovaire en rechute > 6mois après une 1 ère ou une 2 ème ligne de chimiothérapie comportant un sel de Platine ou un Taxane. DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE CAELYX 30 mg/m² CARBOPLATINE AUC = 5 mg/ml x min CARBOPLATINE AUC = 5 mg/ml x min Perfusion de 1h00 dans 250 ml de G5% DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE - CAELYX 30 mg/m² à, Si dose < 90 mg perfusion dans 250 ml de G5% Si dose > 90 mg perfusion dans 500 ml de G5% =J29 PREMEDICATION : PRECAUTIONS : NIVEAU EMETISANT 20 mg DEXAMETHASONE (ou équivalent) 30 minutes avant CAELYX Afin de minimiser le risque de réaction à la perfusion de DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE, la dose initiale doit être administrée à une vitesse ne dépassant pas 1mg/minute. Si aucune réaction n est observée à la première perfusion, les administrations suivantes pourront être faites sur 1 heure. Moyennement (Cf. : annexe) FEV et ECG avant la 1 ère cure. NFS, Plaquettes, Créatinine, Bilan hépatique à chaque cure.

19 CARBOPLATINE DOCETAXEL REF : : Vasey PA, et al. J Natl Cancer Inst Nov 17;96(22): Cancer de l ovaire de stade avancé DOCETAXEL 75 mg/m² à Perf. de 120 min. CARBOPLATINE Perf. de 60 min. AUC = 5 mg/ml x min pour une patiente non prétraitée AUC = 4 mg/ml x min pour une patiente prétraitée DOCETAXEL 75 mg/m² Perfusion de 1h dans 250 ml de NaCl 0,9% CARBOPLATINE AUC = 5 mg/ml x min pour une patiente non prétraitée AUC = 4 mg/ml x min pour une patiente prétraitée Perfusion de 1h dans 250 ml de G5% =J22 PRECAUTIONS : Perfuser le DOCETAXEL avant le CARBOPLATINE Corticoïdes oraux sur 3 jours : 50 mg de prednisolone (SOLUPRED) par prise à commencer la veille au soir le matin avant la perfusion puis toutes les 12 heures les 2 jours suivants (H+12, H +24; H +36) En cas d'oubli des corticoïdes devant être pris avant la veille et/ou le jour du traitement, les remplacer par une injection IV de 120 mg de METHYLPREDNISOLONE 15 min avant le début de la perfusion de DOCÉTAXEL Ne pas administrer si bilirubine sérique élevée et/ou ALAT ou ASAT > 3,5 LNS et PAL > 6 LNS NIVEAU EMETISANT Moyennement (Cf. Annexe) Pour le DOCETAXEL : TA, T C, Fc NFS, plaquettes avant chaque cure, bilan hépatique biologique, créatininémie Ongles, Poids, Neuropathie

20 CARBOPLATINE MONOTHERAPIE REF : : ICON2 International Collaborative Ovarian Neoplasm Study. Lancet, 1998 Nov 14;352(9140): Cancer de l ovaire de stade avancé CARBOPLATINE Perf. de 60 min. AUC = 6 mg/ml x min pour une patiente non prétraitée AUC = 5 mg/ml x min pour une patiente prétraitée CARBOPLATINE AUC = 6 mg/ml x min pour une patiente non prétraitée AUC = 5 mg/ml x min pour une patiente prétraitée Perfusion de 1h00 dans 250 ml de G5% =J22 PRECAUTIONS : NIVEAU EMETISANT Protocole de traitement adapté aux personnes âgées ou aux patientes débilitées porteuses de cancer de l'ovaire de stade avancé Moduler l'auc de CARBOPLATINE des cycles en fonction de la toxicité générée au 1 er cycle Moyennement (Cf. Annexe) T C, FC, LABSTIX : x2/jour NFS, Ionogramme, Poids, Créatinine à chaque cycle

21 DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE : CAELYX REF : : Gordon AN. Et al. J. Clin. Oncol Jul 15;19(14): Cancer ovarien à un stade avancé après échec d'une chimiothérapie de Première intention à base de platine DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE CAELYX *50 mg/m² DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE CAELYX * 50 mg/m² à, Si dose < 90 mg perfusion dans 250 ml de G5% Si dose > 90 mg perfusion dans 500 ml de G5% = J28 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : PREMEDICATION : PRECAUTIONS : 20 mg DEXAMETHASONE (ou équivalent) 30 minutes avant CAELYX Afin de minimiser le risque de réaction à la perfusion de DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE, la dose initiale doit être administrée à une vitesse ne dépassant pas 1mg/minute. Si aucune réaction n est observée à la première perfusion, les administrations suivantes pourront être faites sur 1 heure. Mesure de la FEV gauche et ECG avant la première cure. Adaptation de posologie en cas d'élévation de la bilirubinémie : -25% si 1,2 mg/dl < bilirubine< 3 mg/dl -50% si bilirubine>3 mg/dl Niveau émétisant : Moyennement (Cf. Annexe) TA, Fc, T C NFS, bilirubinémie avant chaque administration Syndrome main pied Mesure régulière de la FEV en cas de dose cumulée > 450 mg/m² * Recommandation AMM. Toutefois, en pratique quotidienne, il est usuel d'utiliser la dose de 40 mg/m², ce qui permet d'améliorer la tolérance

22 ETOPOSIDE per OS REF : : Rose PG et al. J Clin Oncol Feb;16(2): Carcinome métastatique de l ovaire après l échec d une ou plusieurs chimiothérapies ETOPOSIDE 50 mg/m²/jour J2 J3 J21 REPOS ETOPOSIDE 50 mg/m²/jour J28 J29 J30 J49 à J21 ETOPOSIDE 50 mg/m²/ jour à J21, reprise à J28 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : Surface corporelle > 1,75 m² 1,25 < <1,75m² 1,25m² Dose d'étoposide 100 mg / jour 100 mg jour pairs et 50 mg jours impairs 50 mg / jour Niveau émétisant : Faiblement (Cf. Annexe) NFS avant CHAQUE cycle Mucites

23 CARBOPLATINE REF : : Neijt JP et al. J Clin Oncol Sep;18(17): Adénocarcinomes Ovariens TAXOL 175 mg/m² à CARBOPLATINE AUC = 6 mg/ml x min pour une patiente non prétraitée AUC = 5 mg/ml x min pour une patiente prétraitée 175 mg/m² à Perfusion de 3 h dans 500 ml de NaCl 0,9% (utilisation de poche sans PVC et tubulure sans PVC avec filtre 0,22µm) CARBOPLATINE AUC = 6 mg/ml x min pour une patiente non prétraitée AUC = 5 mg/ml x min pour une patiente prétraitée Perfusion de 1h00 dans 500 ml de G5% PRECAUTIONS : =J22 Perfuser le avant le CARBOPLATINE Prémédication systématique avant : 80 mg de Méthylprednisolone (SOLUMEDROL) IV 30 minutes avant la perfusion + 5mg de Dexchlorphéniramine (POLARAMINE) IV 30 minutes avant la perfusion mg de Cimétidine IV ou 50mg de Ranitidine IV 30 minutes avant la perfusion Dose cumulative maximale de : 1000mg/m² Prévoir un débit de perfusion lent au début de l'administration NIVEAU EMETISANT : Moyennement (cf.: annexe) T C,TA,FC : 2 fois par jour, Créatinine, NFS avant chaque cure Neuropathie

24 CISPLATINE REF : : Mc Guire WP, et al. New England Journal Med. 1996;334:1-6 Adénocarcinomes Ovariens Stade III 175 mg/m² Pré-hydratation Post-hydratation CISPLATINE 75 mg/m²/j Perf. IV 60 min H-6 H-3 H0 H1 H6 175 mg/m² Perfusion de 3h dans 500 ml de NaCl 0,9% (utilisation de poche sans PVC et tubulure sans PVC avec filtre 0,22µm) CISPLATINE 75 mg/m² Perfusion de 60min. dans 500 ml de NaCl 0,9% PRECAUTIONS : : =J22 Perfuser le avant le CISPLATINE Prémédication systématique avant : 80 mg de Méthylprednisolone (SOLUMEDROL) IV 30 minutes avant la perfusion +5mg de Dexchlorphéniramine (POLARAMINE) IV 30 minutes avant la perfusion mg de Cimétidine IV ou 50mg de Ranitidine IV 30 minutes avant la perfusion Dose cumulative maximale de : 1000mg/m² Prévoir un débit de perfusion lent au début de l'administration Surveiller l évolution de la fonction rénale au cours des cycles en comparant la clairance de la créatinine Cn+1 vs Cn CISPLATINE : Hyperhydratation à : NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE plus NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE Perfusion à l'abri de la lumière NIVEAU EMETISANT Hautement (Cf. Annexe) T C,TA,FC : 2 fois par jour Créatinine, NFS avant chaque cure Neuropathie

25 CISPLATINE intrapéritonéal REF : : ARMSTRONG DK New ENGL. J. of med Jan5;354(1):34-43 J2 Adénocarcinome de l'ovaire de stade III avec résidu < 1cm après chirurgie première J8 135 mg/m² Perfusion IV de 03h00 CISPLATINE 75 mg/m² Intrapéritonéal 120 min Préhydratation Posthydratation Intrapéritonéal 60 mg/m² H-6 H0 H+2 H mg/m² Perfusion IV de 3h00 dans 250 ml de NaCl J2 CISPLATINE 75 mg/m² Intra péritonéal dans 2000 ml de NaCl 0,9% réchauffé via un cathéter intrapéritonéal. J8 60 mg/m² Intra péritonéal dans 2000 ml de NaCl 0,9% réchauffé via un cathéter intrapéritonéal. = J22 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : Prémédication systématique avant : 80 mg de MÉTHYLPREDNISOLONE (SOLUMEDROL*) IV 30 minutes avant la perfusion + 5mg de DEXCHLORPHÉNIRAMINE (POLARAMINE) IV 30 minutes avant la perfusion + 300mg de Cimétidine IV ou 50mg de RANITIDINE IV 30 minutes avant la perfusion Dose cumulative maximale de : 1000 mg/m² CISPLATINE : Hyperhydratation à J2 : NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE plus NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE Si diurèse < 500 ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L'utilisation de FUROSEMIDE pour accélérer la diurèse est déconseillée. Perfusion à l'abri de la lumière Niveau Emétisant : Hautement (cf. : annexe) TA, Fc, NFS avant chaque administration, fonctions hépatiques et rénales avant CHAQUE cure

26 HEBDOMADAIRE REF : : Thomas H. et al. Crit. Rev. Oncol. Hematol Dec 27;44 Suppl: Cancer de l ovaire en récidive 80 mg/m² 80 mg/m² J8 5 J22 80 mg/m² 80 mg/m², J8, 5, (J22) 80 mg/m² à, J8, 5, (J22) Perfusion de 1 h dans 250 ml de NaCl 0,9% =J8 PRECAUTIONS : Prémédication systématique avant : 80 mg de Méthylprednisolone (SOLUMEDROL) IV 30 minutes avant la perfusion + 5mg de Dexchlorphéniramine (POLARAMINE) IV 30 minutes avant la perfusion mg de Cimétidine IV ou 50mg de Ranitidine IV 30 minutes avant la perfusion Dose cumulative maximale de : 1000 mg/m² Niveau émétisant : Faiblement (Cf. Annexe) T C,TA,FC NFS avant chaque cure Bilan hépatique biologique Neuropathies

27 TOPOTECAN 3 SEMAINES REF : : Creemers GJ et al. Gyn. Oncol Dec;95(3): Carcinome métastatique de l'ovaire après échec d'une ou plusieurs chimiothérapies TOPOTECAN 1,5 mg/m²/jour TOPOTECAN 1,5 mg/m²/jour J2 J3 J4 J5 J22 J23 J24 J25 J26, J2, J3, J4, J5 TOPOTECAN 1,5 mg/m²/ jour Perfusion de 30 min dans 100 ml de NaCl 0,9% =J22 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : Adaptation de posologie en cas d'insuffisance rénale - moins 33% si 40 ml/min < CL créatinine < 59 ml/min -moins 50% 20 ml/min < CL créatinine < 39 ml/min Contre-indication du TOPOTÉCAN si CL créatinine < 20 ml/min En pratique, une concession de posologie d'emblée de 25 % est souvent réalisée soit une dose de 1,125 mg/m²/j Niveau émétisant : Faiblement (Cf. Annexe) TA,FC NFS avant chaque administration, fonctions hépatique et rénale avant CHAQUE cure

28 TOPOTECAN HEBDOMADAIRE REF : : Levy T., et al. Gyn. Oncol Dec;95(3): Cancer de l ovaire en récidive TOPOTECAN 4 mg/m²/semaine TOPOTECAN 4 mg/m²/semaine TOPOTECAN 4 mg/m²/semaine J8 5 J28 J35 J42 TOPOTECAN 4 mg/m²/semaine TOPOTECAN 4 mg/m²/semaine TOPOTECAN 4 mg/m²/semaine TOPOTECAN 4 mg/m²/ semaine Perfusion de 30 min dans 100 ml de NaCl 0,9% =J28 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : Adaptation de posologie en cas d'insuffisance rénale -moins 33% si 40 ml/min < CL créatinine < 59 ml/min -moins 50% 20 ml/min < CL créatinine < 39 ml/min Contre-indication du TOPOTÉCAN si CL créatinine < 20 ml/min Niveau émétisant : Faiblement (Cf. Annexe) TA,FC NFS avant chaque administration, fonctions hépatique et rénale avant CHAQUE cure

29 TRABECTEDINE DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE (DLP) REF : : Monk et al., J Clin Oncol 2010;28 : Cancer de l ovaire récidivant sensible au Platine. DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE CAELYX 30 mg/m² TRABECTEDINE YONDELIS 1,1 mg/m²/3h00 DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE CAELYX TRABECTEDINE YONDELIS 30 mg/m² Perfusion de 90 minutes dans 250 ml de G5% au C1, puis 60 mn à partir du C2 1,1 mg/m² Perfusion de 3h00 dans 500 ml de NaCl 0,9 % = J22 PRÉCAUTION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE : PREMEDICATION : PRECAUTIONS : CONTRE INDIQUÉ Niveau Emétisant : 20 mg DEXAMETHASONE (ou équivalent) 30 minutes avant CAELYX La DLP doit être perfusée en 1 er, immédiatement suivie par la perfusion de TRABECTEDINE Afin de minimiser le risque de réaction à la perfusion de DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE, la dose initiale doit être administrée à une vitesse ne dépassant pas 1mg/minute. Si aucune réaction n est observée à la première perfusion, les administrations suivantes pourront être faites sur 1 heure. APREPITANT Hautement : (Cf. Annexe) FEV et ECG avant la première cure FNS, bilan hépatique, créatinine, CPK à chaque cycle

30 Sommaire Utérus API Voir aussi Col Ovaires Endomètre Tumeurs Trophoblastiques

31 API REF : : Pautier P, et All Int J Gynecol Cancer Nov-Dec;14(6): Sarcomes utérins DOXORUBICINE 50 mg/m² DOXORUBICINE IFOSFAMIDE 3000mg/m² Perf. de 3h00 50 mg/m² MESNA 1000 mg/m² Perf. de 20 min H 0 H3 H7 H11 MESNA 1000 mg/m² Perf. de 20 min MESNA 1000 mg/m² Perf. de 20 min IV Intratubulaire 3 5 minutes en seringue de G5% à la concentration de 2mg/ml IFOSFAMIDE 3000 mg/m² Perfusion de 3h00 dans 1000 ml NaCl 09% MESNA 1000 mg/m² x 3 Perfusion de 20 minutes dans 250 ml NaCl 0,9% J2 IFOSFAMIDE 3000 mg/m² Perfusion de 3h010 dans 1000 ml NaCl 09% MESNA 3000 mg/m² Perfusion de 20 minutes dans 250 ml NaCl 0,9% J3 CISPLATINE 75 mg/m² Perfusion de 60 mn dans 250 ml NaCl 0,9% J2 CISPLATINE 75 mg/m²/j Perf. IV 60 min H -6 H0 H1 H3 Pré-hydratation Post-hydratation J3 RECOMMANDATION : IFOSFAMIDE MESNA CISPLATINE NIVEAU EMETISANT : SURVEILLANCE INFIRMIERE : =J22 Concernant l administration d IFOSMAMIDE et de MESNA La prescription d IFOSFAMIDE doit impérativement s accompagner d une prescription à doses équivalentes de MESNA (uroprotecteur), ce dernier neutralise les métaboliques toxiques urinaires de l IFOSFAMIDE. Dans la même perfusion : mélanger l IFOSMAMIDE et le MESNA. A administrer en perfusion de 3 heures. Hyperhydratation non indispensable sauf pour une dose d IFOSMAMIDE 12g/m² Répartir la dose de MESNA en 3 administrations journalières égales au 1/3 de la dose Totale Journalière. Le 1 er tiers de la dose Totale de MESNA à administrer avec IFOSFAMIDE. Les 2 èmes et 3 èmes tiers doivent être administrées 4 et 8 heures après le fin de l administration d IFOSFAMIDE. NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE plus NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE Perfusion à l'abri de la lumière Hautement (cf.: annexe) Labstix : 4 fois en 24 heures TA : 2 fois par 24 heures En cas d hématurie + ou ++, administrer une dose supplémentaire de MESNA en IVD et 1000ml de Bionolyte. En cas Hématurie +++, administrer 2 doses supplémentaires de MESNA en IVD et 2000ml de Bionolyte. Prévenir le médecin. T C,TA,FC : 2 fois par jour, Ionogramme, ECG, FEV avant C1 Créatinine, NFS avant chaque cure

32 Sommaire Tumeurs Trophoblastiques EMA EP EMA CO Méthotrexate Monothérapie Voir aussi Col Ovaires Endomètre Utérus

33 EMA-EP REF : : Newlands ES, et al. J. Clin. Oncol Feb;18(4): J8 maladie gestationnelle trophoblastique à haut risque J9 Pré-hydratation CISPLATINE 75 mg/m²/j Perf. IV 60 min. Post-hydratation ETOPOSIDE 150 mg/m²/j ETOPOSIDE 100 mg/m²/j METHOTREXATE 300 mg/m² FOLINATE de Ca 50 mg en 2 prises/j H-6 H0 H1 H3 DACTINOMYCINE LYOVAC 500 µg/j Dose Totale CISPLATINE 75 mg/m²/j Perfusion de 2h dans 500ml de NaCl 0,9% ETOPOSIDE 150 mg/m²/j Perfusion de1h dans NaCl 0,9% 1000 ml J8 METHOTREXATE 300 mg/m²/j Perfusion de 1 h dans 500 ml de G5% ETOPOSIDE 100 mg/m²/j Perfusion de1h dans NaCl 0,9% 1000 ml DACTINOMYCINE - LYOVAC J9 500 µg/j Dose Totale Intratubulaire de 3-5 min dans 250 ml de G5% FOLINATE DE CALCIUM 50 mg/j Dose Totale Per os, répartis en 2 prises par jour NIVEAU EMETISANT : PRECAUTIONS : CISPLATINE : =5 Hautement (cf : annexe) Rincer la tubulure après chaque administration Perfuser le Cisplatine avant le l Etoposide NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE plus NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE. Perfusion à l'abri de la lumière T C,TA,FC : 2 fois par jour Créatinine, NFS avant chaque administration Bilan hépatique au J8

34 EMA-CO REF : : Bower M. et al., J. Clin. Oncol Sep;15(9):3168. maladie gestationnelle trophoblastique (haut risque) J2 J8 ETOPOSIDE 100 mg/m²/j METHOTREXATE 300 mg/m²/j ETOPOSIDE 100 mg/m²/j FOLINATE de Ca 25 mg per os matin et soir VINCRISTINE 1mg/m²/J CYCLOPHOSPHAMIDE 600 mg/m²/j DACTINOMYCINE LYOVAC 500 µg/j Dose Totale DACTINOMYCINE LYOVAC 500 µg/j Dose Totale ETOPOSIDE 100 mg/m²/j Perfusion de1h dans NaCl 0,9% 1000 ml METHOTREXATE 300 mg/m²/j 100 mg/m² en perfusion de 1h00 puis 200 mg/m² en perfusion de 12h00 LYOVAC 500 µg/j Dose Totale Intratubulaire de 3-5 min dans 250 ml de G5% J2 ETOPOSIDE 100 mg/m²/j Perfusion de1h dans NaCl 0,9% 1000 ml FOLINATE DE CALCIUM 50 mg/j Dose Totale Per os, Répartis en 2 prises par jour LYOVAC 500 µg/j Dose Totale Intratubulaire de 3-5 min dans 250 ml de G5% J8 VINCRISTINE 1mg/m²/J Intratubulaire de 10 min dans 10 ml NaCl 0,9 % (Dose max par injection = 2 mg) CYCLOPHOSPHAMIDE 600 mg/m²/j Perfusion de 15 min dans 500 ml de NaCl 0,9% NIVEAU EMETISANT : PRECAUTIONS : =5 Moyennement ( cf. annexe) Rincer la tubulure après chaque administration d'oncovin G-CSF habituellement nécessaire T C,TA,FC : 2 fois par jour NFS avant chaque administration Créatinine, bilan hépatique à chaque cycle

35 METHOTREXATE MONOTHERAPIE REF : : Centre de référence des Maladies Trophoblastiques, LYON Tumeur trophoblastique à bas risque METHOTREXATE 1mg/kg en IM J2 J3 J4 LEDERFOLINE 5 mg per os matin et soir METHOTREXATE 1mg/kg en IM LEDERFOLINE 5 mg per os matin et soir J5 METHOTREXATE 1mg/kg en IM J6 LEDERFOLINE 5 mg per os matin et soir J7 METHOTREXATE 1mg/kg en IM J8 LEDERFOLINE 5 mg per os matin et soir METHOTREXATE 1mg/kg à, J3, J5, J7 en intramusculaire FOLINATE DE CALCIUM LEDERFOLINE 5mg x 2 à J2, J4, J6, J8 per os matin et soir NIVEAU EMETISANT : =5 Très faiblement (cf.: annexe) NFS, bilan hépatique à,

36 Protocole hydratation CISPLATINE Protocole hydratation CISPLATINE jusqu'à 50 mg/m² : NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 1 heure avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE Protocole hydratation CISPLATINE au delà de 50 mg/m² : NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE plus NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium avant le CISPLATINE et NaCl 0.9% 1000 ml IV sur 3 heures avec 2 gr de potassium et 1 ampoule de magnésium après le CISPLATINE

37 Protocole antiémétique ASCO 2011 AFSOS 2012 Hautement émétisant = sétron + aprépitant+ corticoïde J2 J3 = aprépitant + corticoïde Moyennement Emétisant = Palonosétron + corticoïde J2 J3 = corticoïde Hautement émétisant = Palonosétron (ou à défaut autre sétron) + aprépitant + corticoïde J2 J3 = aprépitant + corticoïde Moyennement Emétisant = Palonosétron (ou à défaut autre sétron) + aprépitant + corticoïde J2J3 = aprépitant Faiblement émétisant : = corticoïde seul ou anti D2 J2J3 = pas de traitement Très Faiblement émétisant : J2J3 = Pas de traitement

38 Protocole antiémétique Très faiblement Faiblement Moyennement Hautement Risque < 10% 10<risque <30% 31 < risque< 90% Risque >90% Abiraterone Bévacizumab Bléomycine Cétuximab Cyclophosphamide PO Everolimus Erlotinib Gefitinib Interféron alpha Imatinib Ipilimumab Lapatinib Melphalan PO Methotrexate <50mg/m2 Pamitumumab Sorafenib Sunitinib Temsirolimus Trastuzumab Vinblastine Vincristine Vinflunine Vinorelbine IV Capécitabine Cabazitaxel Docétaxel Doxorubicine Liposomale Eribuline Etoposide IV Fotémustine 5 Fluorouracile Gemcitabine Ixabépilone Methotrexate mg/m2 Mitomycine C Mitoxantrone Paclitaxel Premétrexed Raltitrexed Topotécan IV et PO Carboplatine Cisplatine <50mg/m2 Carmustine Cyclophosphamide <1.5 g/m2 Cyclophosphamide PO Dactinomycine Doxorubicine Epirubicine Etoposide PO Ifosfamide Irinotécan Imatinib Lomustine Melphalan IV >50 mg/m2 Méthotrexate mg/m2 Oxaliplatine Témozolomide Trabectédine* Vinorelbine PO Carmustine Cisplatine > 50 mg/m2 Cyclophosphamid e >1.5 g/m2 Dacarbazine Procarbazine Steptozocine

39 Protocole antiémétique Très faiblement Faiblement Moyennement Hautement Risque < 10% 10<risque <30% 31 < risque< 90% Risque >90% Methotrexate Endoxan 5 FU Navelbine 5 FU Mitomycine Gemzar Navelbine LV5FU2 LV5FU2 Navelbine Mito Velbé Navelbine Xeloda Taxol Albumine Taxol Avastin Taxol Gemzar Taxotère Navelbine Taxotère Gemzar Tyverb Xeloda AI standard et Intensifié Alimta Eloxatine Campto Eloxatine CAPOX Erbitux CARBOPEC Carboplatine Alimta Carboplatine Caelyx Carboplatine Cyclophosphamide Carboplatine Etoposide Carboplatine Gemzar Carboplatine 5 FU Carboplatine LV5FU2 Carboplatine Navelbine Carboplatine Taxol Carboplatine Taxotère CMV Carboplatine Doxorubicine Gemcitabine EMA-CO EOX Etoposide Holoxan FEC 50 Folfiri Folfirinox Folfox API AI BEP adjuvant BEP standard CAV Cisplatine Alimta Cisplatine Doxorubicine Cisplatine Etoposide Cisplatine Gemzar Cisplatine Topotécan Cisplatine 5 FU Cisplatine LV5FU2 Cisplatine Navelbine Cisplatine Alimta Cisplatine Taxol Cisplatine Taxotère Cisplatine Xeloda CMV CVD Dacarbazine 5FU Doxorubicine Steptozocine Doxorubicine Dacarbazine

40 Protocole antiémétique Très faiblement Faiblement Moyennement Hautement Risque < 10% 10<risque <30% 31 < risque< 90% Risque >90% GEMOX MVAC Carbo MVAC Intensif NIF TOMIRI TOMOX Taxol Epirubicine Taxotère Doxorubicine Taxotère Endoxan TEMIRI TPF (carbo) Xelox Xeliri Yondelis Caelyx* DOXO IFOS CISPLATINE ECF ECX EMA-EP Epirubicine Steptozocine FEC 100 GEFCAPI GEFCAPI (carbo) Ifosfamide Etoposide IVA IVADO MAID MVAC classique MVAC intensifié NIF PCV et mini PCV Steptozocine 5 FU TPF VEIP VIP VIDE