Quantification de l antigène HBs : intérêts et limites dans le suivi des patients infectés par le virus de l hépatite B

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1 Immuno-analyse et biologie spécialisée (2012) 27, Disponible en ligne sur REVUES GÉNÉRALES ET ANALYSES PROSPECTIVES Quantification de l antigène HBs : intérêts et limites dans le suivi des patients infectés par le virus de l hépatite B Hepatitis B surface antigen quantification: Clinical implications and limits in monitoring patients with chronic hepatitis B E. Bouthry,A. Pivert, A. Ducancelle, F. Lunel-Fabiani Laboratoire de virologie, département des agents infectieux et pharmacologie toxicologie, CHU Angers, 4, rue Larrey, Angers cedex 9, France Reçu le 6 juillet 2012 ; accepté le 14 juillet 2012 KEYWORDS Chronic hepatitis B; HBsAg; Quantification; cccdna; Interests; Limits MOTS CLÉS Hépatite B chronique ; AgHBs ; Quantification ; ADNccc ; Intérêts ; Limites Summary Hepatitis B surface antigen (HBsAg) is usually used as a qualitative marker for the diagnosis of hepatitis B virus (HBV) infection, ant its persistence for more 6 months defines chronic hepatitis B (CHB) infection. HBsAg quantification was introduced several years ago. Commercial quantitative assays are now available and studies have suggested its interest for the monitoring patients with chronic hepatitis B. Indeed, HBsAg titers can correlate with intrahepatic cccdna levels. Several studies have shown that HBsAg titers vary in the different phases of the natural history of the CHB infection. The kinetic of serum HBsAg seems to have a predictive value of HBsAg clearance after treatment or of reactivation, in the case of lack of response to treatment. However, interpretation has to take into account the phase of CHB infection, the HBV genotype, HBeAg status and serum HBV DNA Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Résumé L antigène de surface du virus de l hépatite B (AgHBs) est le marqueur qualitatif sérologique utilisé pour le diagnostic d une infection par le virus de l hépatite B (VHB) et sa persistance pendant plus de six mois définit l hépatite chronique. La quantification de cet AgHBs a été évoquée il y a plusieurs années, la disponibilité récente de techniques de dosage quantitatif de l AgHBs a permis de suggérer l intérêt de ce marqueur dans le suivi des patients infectés par le VHB. En effet, le titre sérique de l AgHBs serait le reflet de la quantité d ADNccc présent dans l hépatocyte. Plusieurs études ont montré une variation du titre de l AgHBs au cours des différentes phases de l histoire naturelle du VHB. La cinétique de sa décroissance semble avoir un rôle prédictif dans la clairance de l AgHBs au cours de l histoire naturelle de l hépatite B ou d une réactivation virale, dans la non-réponse au traitement. Auteur correspondant. Adresse elbouthry@chu-angers.fr (E. Bouthry) /$ see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2 Quantification de l antigène HBs 333 Cependant, l interprétation doit se faire en fonction de la phase de l hépatite B, du génotype viral, du statut AgHBe et de la charge virale VHB Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Introduction L hépatite B occupe une place majeure en termes de santé publique mondiale. Le nombre de personnes ayant été en contact avec le virus de l hépatite B (VHB) est estimé à deux milliards, dont environ 400 millions sont des porteurs chroniques [1]. Ces derniers ont un risque majeur d évoluer vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Entre et 1,2 million de personnes décèdent chaque année de complications liées à l hépatite B [2]. Depuis sa découverte par Blumberg en 1965 [3], la recherche qualitative de l antigène de surface du virus de l hépatite B (AgHBs) est utilisée comme marqueur pour le diagnostic d infection par le VHB. L intérêt de la quantification de l AgHBs a commencé avec l observation d une éventuelle corrélation avec le titre d ADNccc, la forme de réplication virale dans le noyau des hépatocytes [4]. Depuis, de nombreuses études portant sur la quantification de l AgHBs ont été réalisées pour montrer son intérêt éventuel dans le suivi de l histoire naturelle et la prédiction de la réponse au traitement dans l hépatite chronique B. La quantification de l AgHBs est maintenant disponible, réalisée avec des techniques rapides, automatisées, basées sur des tests immuno-enzymatiques de type Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay (Elisa). L utilisation d un standard international (UI/mL) permet en outre une comparaison des techniques disponibles et facilite le suivi des patients. Actuellement, deux kits sont commercialisés pour la quantification de l AgHBs : le kit Architect HBsAg QT (Abbott Laboratories) et le kit Elecsys HBsAg II Quant (Roche Diagnostic). Le dosage quantitatif Architect par chimioluminescence est le test le plus largement utilisé. Il permet une mesure du taux d AgHBs de 0,05 IU à 250 UI/mL. Cependant, une dilution manuelle est nécessaire pour la quantification des hauts titres. Le test Elecsys II utilise des anticorps monoclonaux et polyclonaux permettant une amélioration de la reconnaissance de l AgHBs et des mutants AgHBs. La linéarité de la technique Elecsys II s étend de 0,05 à UI/mL avec une dilution automatique intégrée. Une étude récente a montré une bonne corrélation dans la quantification de l AgHBs entre ces deux kits [5]. Nous proposons ici une revue des intérêts et des limites de cet outil virologique dans le suivi des patients infectés par le VHB. Intérêts de la quantification de l antigène HBs L antigène HBs : marqueur quantitatif de l infection des hépatocytes Le VHB, qui appartient à la famille des Hepadnaviridae, est un petit virus à ADN. Son génome constitué de 3200 nucléotides, circulaire partiellement double brin possède quatre cadres de lecture ouverts codant respectivement pour les protéines de surface (gènes pré-s1, pré-s2, et S), les protéines de capside (gènes pré-c et C), la polymérase (gène P) et une protéine transactivatrice de gènes cellulaires et viraux (gène X). L AgHBs est une des glycoprotéines d enveloppe majoritaire du virion mature du VHB. Cette protéine se présente sous 3 formes codées par le même cadre de lecture ouvert S (ORF S) du génome viral, à partir de trois codons d initiation différents : S (Small) pour la petite protéine majoritaire, pré-s2 pour la protéine moyenne (Medium) et pré-s1 pour la grande protéine (Large). Cet antigène circule dans l organisme sous forme de particules de plusieurs types : les virions matures présentant un fort potentiel infectieux (nommés particules de Dane), les particules défectives non infectieuses, ne contenant pas d ADN viral, prenant la forme de sphères ou de bâtonnets. Ces particules sont secrétées en large excès (10 2 à 10 5 fois plus élevé) par rapport aux virions matures et sembleraient jouer le rôle d un leurre pour la réponse immunitaire humorale [6,7]. En effet, l AgHBs porte un déterminant «a», fortement immunogène, situé sur une boucle hydrophile (aa ), cible majeure des anticorps neutralisants anti-hbs induits par la vaccination ou l infection résolutive. L AgHBs est synthétisé à la fois par traduction de l ADN superenroulé (ADNccc : covalently closed circular DNA), qui sert de modèle de réplication et par la transcription de l ADN-VHB intégré au génome de l hôte (Fig. 1). L ADNccc existe dans le noyau de l hépatocyte comme un minichromosome viral et sert de réservoir intrahépatique pour le VHB, il est responsable de la persistance de l infection dans les hépatocytes. Il est le reflet le plus précis du nombre d hépatocytes infectés. Sa concentration est généralement plus élevée chez les patients avec un antigène HBe (AgHBe) sérique positif que chez les patients avec un AgHBe-négatif (p = 0,001) [8]. Cependant, son identification dans les tissus ne peut être faite que par PCR spécifique sur biopsie hépatique, ce qui exclut l analyse de l ADNccc en pratique courante. Par conséquent, il est intéressant d étudier les marqueurs sériques et non-invasifs pouvant être corrélés au taux d ADNccc. Parmi ces marqueurs, le titre sérique de l AgHBs serait le reflet de la quantité d ADNccc présent dans l hépatocyte. En effet, plusieurs études ont montré la corrélation entre le titre de l AgHBs, la concentration d ADNccc, le taux d ADN-VHB sérique et celui de l ADN- VHB intrahépatique [4,8,9]. Cependant, cette corrélation n a été retrouvée que chez les patients AgHBe-positifs [10]. Dans une étude portant uniquement sur des patients AgHBenégatifs, une corrélation entre le taux d ADN-VHB sérique et la concentration d ADNccc a été mise en évidence (p = 0,018) mais elle n est pas retrouvée entre le titre de l AgHBs et l ADNccc (p = 0,97) [11]. Une variation du titre de l AgHBs a été observée en fonction du génotype avec un titre médian significativement plus faible chez les patients infectés par

3 334 E. Bouthry et al. Figure 1 Voies de synthèse de l antigène HBs pendant l infection par le virus de l hépatite B. AgHBs : antigène HBs ; ADNccc : covalently closed circular DNA. D après Liaw [41]. un génotype B que celui retrouvé chez les patients infectés par un génotype A, C, D ou E (p < 0,001) [12,13]. La quantification de l antigène HBs (AgHBs) : outil de suivi de l histoire naturelle de l infection à virus de l hépatite B Le passage à l infection chronique se définit par la persistance de l AgHBs au-delà de six mois après l infection aiguë. L hépatite B chronique peut être divisée en plusieurs phases qui se suivent plus ou moins chronologiquement : une phase de tolérance immunitaire, qui associe un fort taux de réplication, un AgHBe positif et des transaminases normales. À ce stade, les lésions histologiques sont absentes ou minimes ; une phase d immunoclairance correspondant à la lyse des hépatocytes infectés par les cellules de la réponse immunitaire. Cette phase s accompagne d une baisse de la réplication virale, d une fluctuation du taux des transaminases. L incidence de la perte de l AgHBe à cette phase est de 10 % par an environ en fonction du génotype (le génotype C resterait AgHBe positif plus longtemps que le génotype B) [14] ; une phase de portage inactif, caractérisée par une disparition de l AgHBe avec apparition des anticorps anti-hbe, une charge virale très basse (< 2000 UI/mL) et des transaminases normales. Cet état reste stable chez la majorité des patients, mais il peut survenir des phases de réactivation [15] ; une phase d hépatite chronique AgHBe-négatif réplicative, caractérisée par une réplication virale et des transaminases fluctuantes. Cette phase peut suivre la phase d immunoclairance, ou la phase de portage inactif en cas de réactivation et c est à ce stade que la réplication des mutants précore et du promoteur basal du core est favorisée par la pression immunitaire ; la perte spontanée de l AgHBs correspond à la dernière phase mais c est un événement rare au cours de l histoire naturelle de l hépatite B chronique (0,5 à 0,8 % par an). Elle confère une amélioration du pronostic des malades, avec une réduction du risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire [16]. Le traitement par l interféron permet d augmenter cette clairance de l AgHBs. Plusieurs études ont montré une variation du titre de l AgHBs au cours de ces différentes phases de l histoire naturelle du VHB. Dans une étude européenne comparant 226 patients infectés chroniquement par le VHB, le titre sérique de l AgHBs est plus élevé chez les patients en phase d immunotolérance (n = 30) ou en phase d immunoclairance (n = 48) que chez les patients AgHBe-négatifs faiblement réplicatifs (n = 68) ou porteurs inactifs (n = 68) (4,96/4,37/3,09/3,87 log UI/mL respectivement ; p < 0,001) [17]. Une étude asiatique a montré qu une différence significative du titre de l AgHBs entre chaque phase de l histoire naturelle du VHB (p = 0,001), notamment entre la phase d immunotolérance et la phase d immunoclairance (p = 0,007), permettrait de classer les patients [18]. Chez les patients AgHBe-positifs, des résultats préliminaires d études montrent que le titre d AgHBs serait le seul marqueur indépendant non invasif significatif d une fibrose avancée [19]. Il existe une forte corrélation entre le titre

4 Quantification de l antigène HBs 335 de l AgHBs et le stade de fibrose (p < 0,0001), montrant une diminution du titre entre F1 et F4, ce qui permet d identifier les patients avec une absence ou une fibrose minime (F0-F1) de ceux avec une fibrose modéré à sévère F2-F4 (valeur prédictive négative [VPN] 90 %, valeur prédictive positive [VPP] 61 %) [13]. Afin de différencier une phase d hépatite chronique B AgHBe-négatif réplicative d une phase de portage inactif (ADN < 2000 UI/mL), la détermination des taux sériques de l ALAT et de l ADN-VHB est nécessaire. Cependant, l identification précise est difficile car certaines fluctuations ont été observées [20 22]. L étude de Brunetto et al. s est intéressée à l intérêt de la quantification de l AgHBs dans le diagnostic des différentes phases de l hépatite chronique chez des porteurs asymptomatiques, non traités, AgHBe-négatifs, de génotype D. La combinaison d une mesure de l AgHBs inférieure à 1000 UI/mL et de l ADN-VHB inférieure à 2000 UI/mL pourrait permettre une identification précise des «vrais» porteurs inactifs avec une VPP de 88 % et une VPN de 97 % [23]. Une association semblable (AgHBs < 2000 UI/mL et ADN-VHB < 2000 UI/mL) a été retrouvée dans une étude portant des patients de génotype A à E [24]. La quantification de l antigène HBs (AgHBs) : un marqueur prédictif de la réactivation virale Le titre de l AgHBs pourrait être utilisé comme marqueur prédictif d une réactivation virale. En effet, dans l étude de Jaroszewicz et al. [17], cinq patients faiblement réplicatifs ont eu une réactivation de leur hépatite B chronique avec une augmentation de leur ADN-VHB de plus d 1 log UI/mL. Pour quatre d entre eux, une augmentation du titre de l AgHBs à plus de trois fois sa valeur initiale a été observée. Une valeur seuil à 3500 UI/mL du titre de l AgHBs a été proposée dans le but d identifier les patients qui risquent une réactivation (VPN 95 %). Dans une autre étude, la sélection de mutants résistants à la Lamivudine était précédée d une augmentation transitoire du titre de l AgHBs, apparaissant avant l ascension de la charge virale [25]. La quantification de l AgHBs associée à la charge virale VHB pourrait permettre une détection précoce des souches résistantes lors de l évaluation de la réponse au traitement par analogues nucléosidiques (NUCs). Les limites de la quantification de l antigène HBs La quantification de l antigène HBs (AgHBs) : un marqueur prédictif de réponse au traitement antiviral? La définition de la réponse au traitement est fonction de la stratégie thérapeutique choisie. Lors d un traitement par interféron pégylé, la réponse virologique est définie par une charge virale ADN-VHB inférieure à 2000 UI/mL à 24 semaines de traitement. Chez les patients atteints d hépatite B chronique avec un AgHBe positif, s ajoute une réponse sérologique avec une séroconversion HBe à la fin du traitement. Lors d un traitement par des NUCs, la réponse virologique se définit par une indétectabilité de l ADN viral à 48 semaines de traitement. Cependant, quel que soit le traitement, l objectif majeur est l obtention d une réponse virologique soutenue (RVS) définie par l indétectabilité de l ADN viral six mois après l arrêt du traitement. La prédiction précoce de cette RVS, notamment par la quantification de l AgHBs permettrait une prise en charge personnalisée et mieux adaptée des patients. Traitement par l interféron Chez les patients AgHBe-positifs, une décroissance significative du titre sérique de l AgHBs a été observée chez les patients répondant au traitement par interféron avec une séroconversion HBe (p < 0,001), mais non retrouvée chez les patients sans séroconversion [26]. Plus récemment, une étude a montré que les patients ayant un titre d AgHBs inférieur à 1500 UI/mL aux semaines 12 et 24 d un traitement PegInterféron alpha-2a (PEG-IFN -2a) pendant 48 semaines avaient une plus forte probabilité d obtenir une séroconversion HBe six mois après l arrêt du traitement, avec une VPP de 57 % et 54 % et une VPN de 72 % et 76 % respectivement [27]. Par ailleurs, aucune séroconversion HBe n a été observée chez les patients ayant un titre d AgHBs supérieur à UI/mL aux mêmes semaines, suggérant alors un arrêt précoce du traitement [28]. Dans une autre étude, la combinaison d une réduction du titre d AgHBs supérieure à 1 log UI/mL avec un titre inférieur à 300 UI/mL à six mois de traitement est associée à une RVS dans 75 % des cas, contre 15 % dans les cas contraires (p < 0,001), la VPP et la VPN étant de 75 % et 85 % respectivement [29]. Dans ce contexte, la baisse du titre de l AgHBs sérique aux semaines 12 et 24 du traitement interféron pourrait être utilisée comme marqueur prédictif d une RVS chez les patients AgHBe-positifs. En général, une baisse faible de l AgHBs à S12 pourrait prédire une non-réponse, tandis qu une baisse significative de son titre à S24 permettrait de prédire une réponse au traitement par l interféron. Chez les patients AgHBe-négatifs, l étude de Moucari et al. [30] s est intéressée à la décroissance du titre de l AgHBs chez des patients traités par PEG-IFN -2a pendant 48 semaines. Il semblerait que les patients ayant atteint une réduction du titre de l AgHBs supérieure à 0,5 log UI/mL à S12 du traitement ont une forte probabilité de réponse (VPP 89 %, VPN 90 %). Il en est de même pour une réduction du titre supérieure à 1 log à S24 de traitement (VPP 92 %, VPN 97 %). À noter que l analyse de la décroissance du titre de l AgHBs au cours d un traitement PEG-IFN -2a ± lamivudine en fonction du génotype a montré un déclin plus prononcé chez les patients infectés par les génotypes A et B (environ 0,8 log UI/mL) en comparaison de celui observé chez les patients infectés par un génotype D ( 0,3 log UI/mL) [12]. À S48 de traitement, un titre (bas) de l AgHBs semble par ailleurs meilleur qu une charge virale VHB indétectable, pour prédire une clairance de l AgHBs trois ans après l arrêt du traitement. En effet, les patients ayant un titre d AgHBs inférieur à 10 UI/mL à S48 ont une probabilité de 52 % d avoir un AgHBs négatif trois ans après l arrêt du traitement, comparé à 2 % chez les autres patients (p < 0,0001). En revanche, chez les patients ayant un ADN-VHB inférieur à 400 copies/ml à S48, la probabilité de clairance de l AgHBs n est que de 9 %, ce qui n est pas significativement différent

5 336 E. Bouthry et al. Tableau 1 Intérêt de la quantification de l AgHBs au cours du traitement par interféron pégylé [30,41 45]. Diminution de l AgHBs à S12 Réponse au traitement VPP (%) VPN (%) Patients AgHBe-positifs Absence de diminution < 1500 UI/mL < 1500 UI/mL Patients AgHBe-négatifs Diminution > 10 % > 0,5 log UI/mL Absence de diminution NA 100 AgHBs : antigène HBs ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative. de ce qui est retrouvé chez les patients avec un ADN-VHB supérieur à 400 copies/ml [12]. Une autre étude réalisée chez des patients AgHBe-négatifs montre que l absence d une décroissance de l AgHBs (pas de valeur exacte) associée à un déclin de la charge virale VHB inférieur à 2 log copies/ml à S12 de traitement par PEG-IFN -2a, permet d identifier les patients qui n ont pas ou peu de chance d avoir une RVS au terme du traitement [31]. Ces résultats sont validés essentiellement chez les patients infectés par le génotype D, ce qui représente en Europe la plupart des patients AgHBe-négatifs [32]. Pour tous les patients AgHBe-négatifs traités par PEG-IFN -2a, une règle d arrêt précoce du traitement à S12 a été proposée par Chan and the GP group [33] à partir de la combinaison de la décroissance de l AgHBs et de celle de la charge virale, avec une VPN de 100 % et une VPP de 29 %, pouvant être utilisée en pratique clinique. L excellente VPN d une absence d une diminution significative de l AgHBs sous traitement par PEG- IFN -2a paraît justifier l utilisation de l AgHBs quantitatif pour orienter la stratégie thérapeutique vers une décision d un arrêt précoce de traitement (Tableau 1). Traitement par les analogues nucléosidiques (NUCs) La clairance de l AgHBs est un événement rarement observé chez les patients traités par des NUCs, en particulier lorsqu ils sont AgHBe-négatifs [34]. Néanmoins, une étude récente chez des patients répondeurs à long terme, le traitement en monothérapie par Lamivudine pendant cinq ans aboutit à la suppression virale persistante dans la plupart des cas et à une clairance de l AgHBs dans 11,7 % des cas [35]. Cinq ans de traitement de Ténofovir Disoproxil Fumarate est également associé à une RVS, une régression significative de la fibrose et de la cirrhose et une perte de l AgHBs chez 11 % des patients [36]. La décroissance de l AgHBs sérique est lente et n est pas corrélée avec le taux d ADN-VHB au cours du traitement par les NUCs. Cependant, dans certains cas, la décroissance du titre permettrait d identifier les patients qui vont perdre leur AgHBs à long terme. Chez les patients AgHBe-négatifs traités par des NUCs, la décroissance du titre de l AgHBs semble plus lente que celle observée chez les patients traités par interféron pégylé. Dans une étude analysant 386 patients AgHBe-négatifs traités par PEG-IFN -2a et/ou lamivudine, une décroissance significative du titre de l AgHBs a été observée chez les patients traités par PEG-IFN -2a seul ou associé ( 0,71 et 0,67 log UI/mL respectivement, p < 0,001), cette décroissance n a pas été retrouvée chez les patients traités par lamivudine seule ( 0,02 log UI/mL) [12]. L analyse de la cinétique de l AgHBs à court et long terme lors d un traitement par les NUCs montre que la décroissance précoce (six mois) du titre de l AgHBs n est pas prédictive de la clairance de ce dernier (p = 0,34). Seule la décroissance du titre de l AgHBs supérieure à 0,5 log UI/mL, deux ans après un succès virologique (défini par une charge virale inférieure à 100 UI/mL) est associée à une perte de l AgHBs. Cependant, dans cette étude, les patients n ayant reçu aucun traitement ont une cinétique de décroissance du titre de l AgHBs similaire. Ces données suggèrent l impact limité des NUCs sur la clairance de l AgHBs, mais soulignent également la valeur de la quantification de l AgHBs dans la prédiction de sa clairance [37]. La décroissance du titre de l AgHBs pendant un traitement par des NUCs chez les patients AgHBe-positifs semble plus évidente à court terme que celle observée chez les patients AgHBe-négatifs. Une étude portant sur 162 patients AgHBe-positifs a montré qu un traitement par Telbivudine entraîne une diminution lente, progressive du titre de l AgHBs mais significative entre le début du traitement et S24 (p < 0,0001). La perte de l AgHBs, après trois ans de traitement chez huit des neuf patients est associée à un déclin rapide de l AgHBs supérieur à 1 log UI/mL à S48 (p = 0,0024) [38]. Des résultats similaires ont été observés dans une étude pivot sur le Ténofovir ; la décroissance du titre de l AgHBs à S24 est plus importante chez les patients ayant perdu leur AgHBs après quatre ans de traitement ( 2,41 log UI/mL versus 0,20 UI/mL) [39]. Une différence en fonction des génotypes a également été notée, avec un déclin du titre de l AgHBs plus fort et continu chez les patients de génotypes A et D par rapport à ceux de génotypes B et C [40]. Conclusion D après l ensemble de ces données, la quantification de l AgHBs et plus précisément la cinétique de décroissance représente un nouveau marqueur de suivi virologique des hépatites B chroniques. Elle ne doit pas remplacer la quantification de l ADN-VHB. La quantification de l AgHBs peut être utile pour estimer la probabilité d une clairance de l AgHBs au cours de l histoire naturelle de l hépatite B ou d une réactivation virale B chez un sujet à risque. Elle permet également d estimer approximativement la phase de l infection chronique dans laquelle se trouve un patient suivi pour une hépatite chronique B. Les principales limites à l utilisation de ce test sont que l interprétation du titre d AgHBs doit se faire en fonction de la phase de l hépatite B, du génotype viral, du statut AgHBe et de la charge virale VHB. Son rôle prédictif dans la réponse au traitement reste à préciser notamment pour les NUCs. C est pourquoi il n y a pas encore de recommandations des sociétés savantes pour utiliser ce test dans le suivi ou le bilan d une hépatite B chronique, et que ce marqueur n est pas mis à la nomenclature.

6 Quantification de l antigène HBs 337 Déclaration d intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article. Références [1] Hatzakis A, Wait S, Bruix J, Buti M, Carballo M, Cavaleri M, et al. The state of hepatitis B and C in Europe: report from the hepatitis B and C summit conference. J Viral Hepat 2011;18(Suppl. 1):1 16. [2] WHO, World Health Organization fact sheet n o (Revised August 2008). [3] Blumberg BS, Alter HJ, Visnich S. A New antigen in Leukemia Sera. JAMA 1965;191: [4] Chan HL, Wong VW, Tse AM, Tse CH, Chim AM, Chan HY, et al. Serum hepatitis B surface antigen quantitation can reflect hepatitis B virus in the liver and predict treatment response. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: [5] Wursthorn K, Jaroszewicz J, Zacher BJ, Darnedde M, Raupach R, Mederacke I, et al. Correlation between the Elecsys HBsAg II assay and the architect assay for the quantification of hepatitis B surface antigen (HBsAg) in the serum. 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