SELECTION ET VALIDATION DES SIGNES ECHOGRAPHIQUES DANS LE DEPISTAGE DE LA FIBROSE HEPATIQUE

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1 SELECTION ET VALIDATION DES SIGNES ECHOGRAPHIQUES DANS LE DEPISTAGE DE LA FIBROSE HEPATIQUE G. Lignon (1), S. Delumeau (1), J. Boursier (2), J. Lebigot (1), S. Michalak (3), P. Calles (2), C. Aubé (1) 1-Département de Radiologie; 2-Service d Hépatologie; 3-Service d Anapathologie CHU ANGERS

2 L échographie est réalisée largement au sein de la population générale pour des symptômes variés et pourrait permettre le dépistage de la fibrose. Boursier J, Bacq Y, Halfon P, Leroy V, De Ledinghen V, De Muret A, et al. Improved diagnostic accuracy of blood tests for severe fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis C. Eur J Gastroenterol Hepatol. janv 2009;21(1): Luo J-C, Hwang S-J, Chang F-Y, Chu C-W, Lai C-R, Wang Y-J, et al. Simple blood tests can predict compensated liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatogastroenterology. avr 2002;49(44): Castera L. Transient elastography and other noninvasive tests to assess hepatic fibrosis in patients with viral hepatitis. J. Viral Hepat. mai 2009;16(5): Forestier J, Dumortier J, Guillaud O, Ecochard M, Roman S, Boillot O, et al. Noninvasive diagnosis and prognosis of liver cirrhosis: a comparison of biological scores, elastometry, and metabolic liver function tests. Eur J Gastroenterol Hepatol. mai 2010;22(5): Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD. Liver biopsy. Hepatology. mars 2009;49(3): Saadeh S, Cammell G, Carey WD, Younossi Z, Barnes D, Easley K. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology. janv 2001;33(1): Introduction Méthodologie Résultats Discussion Conclusion Environ 2,5% de la population présente une fibrose hépatique non diagnostiquée car asymptomatique. Le diagnostic peut être fait par des examens non invasifs (fibromètre, fibroscan ) et la biopsie; mais ces examens sont réalisées après que l hépatopathie ait été suspectée.

3 Le but de cette étude était de définir des signes échographiques simples qui pourraient être recherchés lors de toute échographie abdominale et qui permettraient ainsi une détection précoce des fibroses avant l apparition des complications. Dans un premier temps, nous avons déterminé les signes échographiques les plus performants pour le diagnostic de fibrose hépatique sévère. Dans un second temps, nous avons voulu valider la performance de ces signes au sein de la population générale.

4 SELECTION DES SIGNES ECHOGRAPHIQUES 327 patients ont été inclus de Décembre 2001 à Décembre 2009, présentant une hépatopathie chronique connue, ayant eu une échographie et une biopsie hépatique. Etude de 7 signes échographiques classiquement analysés dans les bilans d hépatopathie (contours hépatiques, vitesse portale (Max et Moy), Doppler des veines sus-hépatiques, longueur de la rate, circulation collatérale et ascite). Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, Zironi G, Benzi G, Santi V, et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radiology. févr 1991;178(2):

5 Chaque patient a bénéficié d une biopsie avec étude du grade Metavir (fibrose significative si F 2). Calcul de la performance de chacun des signes et réalisation d un algorithme de diagnostic de fibrose sévère (F 3).

6 VALIDATION DES SIGNES ECHOGRAPHIQUES 581 patients consécutifs ont été inclus de façon prospective entre juin 2012 et août 2012, lors d une échographie pour des symptômes variés. Critères d exclusion : hépatopathie connue ou suspectée, hémopathie, âge <18 ans et >80 ans. Réalisation systématique des 3 signes échographiques sélectionnés dans la première partie : les contours hépatiques, la longueur de la rate et le doppler des veines sus-hépatiques.

7 Lorsqu au moins 2 signes sont positifs : Réalisation de 5 mesures d élastometrie Arfi dans le lobe hépatique droit. Le patient est adressé en consultation pour la réalisation d un bilan biologique (Fibromètre) et d une mesure de la rigidité hépatique (Fibroscan), suivie d une consultation avec le Dr Boursier, hépatologue. Réalisation d une biopsie si jugée nécessaire.

8 Calcul de la Valeur Prédictive Positive d avoir une fibrose significative lors de la présence d au moins 2 signes positifs. Calcul de la prévalence de fibrose significative non connue et non suspectée dans notre population.

9 SELECTION DES SIGNES ECHOGRAPHIQUES 327 patients, 59.9% <F1, 40.1% F3. La présence de contour hépatique irrégulier, de la splénomégalie et de la démodulation des veines sus hépatiques sont plus fréquent chez les patients présentant une fibrose sévère. Variables F0-F1-F2 F3-F4 % or mean ± SD % or mean ± SD P-value Contours irréguliers (%) 25.8 % 63.8 % < Longueur de rate (mm) ± ± 19.8 < Vitesse portale maximals (cm/s) 21.6 ± ± Vitesse portale moyenne (cm/s) 12.5 ± ± Veines Sus-Hépatiques (%) Normal 86.2 % 63.6 % Flux biphasique 9.6 % 30.5 % < Flux monophasique 4.3 % 5.9 % Ascite (%) 0.0 % 3.1 % Circulation collatérale (%) 0.0 % 4.0 % 0.009

10 Contours hépatiques irréguliers Longueur de la rate Doppler des veines sushépatiques : classification de Bolondi Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, Zironi G, Benzi G, Santi V, et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radiology. févr 1991;178(2):

11 N=17 77,3% N=25 73,5% N=12 66,7% N=1 50% Algorithme du diagnostic de la fibrose sévère.

12 La présence des 3 signes échographiques permettait de classer correctement 77,3% des patients avec une fibrose sévère F 3. Lorsque 2 signes, dont les contours hépatiques irréguliers, étaient présents, 66,7% à 73,5% des patients avec une fibrose sévère étaient correctement classés. La présence d une splénomégalie et d une démodulation du flux des veines sus hépatiques permettait de classer correctement 50% des patients avec une fibrose sévère.

13 VALIDATION DES SIGNES ECHOGRAPHIQUES 581 patients dépistés, 298 patients exclus. Sur les 283 patients inclus, 23 avaient au moins 2 signes positifs mais 4 ont refusé la consultation et le bilan complémentaire. 6 patients ont été considérés F0/F1 après bilan et avis hépatologique. 13 biopsies indiquées (4 non réalisées (1 refus, 1 considéré F0/F1 après avis spécialisé, 2 considérés F4 après avis spécialisé). 8 biopsies réalisées : 2 F0, 3 F1, 2F2, 1F3.

14 Flow Chart de l inclusion des patients dans la partie «validation»

15 Dans 68,4% de positivité des signes échographiques, les données du fibromètre, du fibroscan et l avis de l hépatologue concluaient à une probable fibrose significative et à l indication d une biopsie. Dans 32% de positivité des signes échographiques, le bilan a révélé une fibrose significative. Lorsqu une biopsie était indiquée, seulement 46% présentait une fibrose significative (31% de faux positif du Fibromètre et 15% de faux positif du Fibroscan). L utilisation des signes échographiques a permis de dépister 2.1% de fibrose significative dans notre population.

16 Les tests biologiques et l élastométrie sont efficaces mais ils sont réalisés par le spécialiste après que l hépatopathie ait été suspectée. D où l utilité de l échographie, examen fréquent, pour le dépistage de la fibrose hépatique afin de mettre en place un traitement précoce avant l apparition de complications. Les contours hépatiques irréguliers, la splénomégalie et la démodulation des veines sus hépatiques sont les signes échographiques les plus performants pour le diagnostic de fibrose sévère.

17 Confirmation de la surestimation de l efficacité des tests diagnostiques lorsqu ils sont établies sur une population dont la prévalence de la pathologie est importante (par exemple : la population d un service d hépatologie), hors la prévalence de la cirrhose n est que de 0,2-0,3% dans la population générale. Foucher J, Castéra L, Bernard P-H, Adhoute X, Laharie D, Bertet J, et al. Prevalence and factors associated with failure of liver stiffness measurement using FibroScan in a prospective study of 2114 examinations. Eur J Gastroenterol Hepatol. avr 2006;18(4): Roulot D, Czernichow S, Le Clésiau H, Costes J-L, Vergnaud A-C, Beaugrand M. Liver stiffness values in apparently healthy subjects: influence of gender and metabolic syndrome. J. Hepatol. avr 2008;48(4):

18 Facteurs pouvant expliquer les faux positifs des tests non invasifs : Erreurs possibles du Fibroscan chez les patients obèses (IMC à 37 et 44). Erreurs possibles du Fibromètre lorsque l une des variables biologiques est très anormale (découverte d une leucémie myéloïde monocytaire, insuffisance rénale chronique). Calès P, Oberti F, Michalak S, Hubert-Fouchard I, Rousselet M-C, Konaté A, et al. A novel panel of blood markers to assess the degree of liver fibrosis. Hepatology. déc 2005;42(6):

19 Limites : Sous estimation de la fibrose par l analyse histologique de la biopsie (échantillonnage). Population étudiée hospitalière et peu importante. Soloway RD, Baggenstoss AH, Schoenfield LJ, Summerskill WH. Observer error and sampling variability tested in evaluation of hepatitis and cirrhosis by liver biopsy. Am J Dig Dis. déc 1971;16(12):

20 Futur : Possibilité d adjoindre la mesure d élastomètrie Arfi, méthode efficace et rapide disponible sur les échographes récents. Car tous les patients avec une fibrose significative avaient un Arfi moyen supérieur à 1.5m/s. Et 2/3 des patients adressés en consultation dont la biopsie n était finalement pas indiquée avaient un Arfi moyen inférieur à 1.4m/s. Boursier J, Isselin G, Fouchard-Hubert I, Oberti F, Dib N, Lebigot J, et al. Acoustic radiation force impulse: a new ultrasonographic technology for the widespread noninvasive diagnosis of liver fibrosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. sept 2010;22(9):

21 Conclusion Dans notre étude, l utilisation de 3 signes échographiques simples a permis de dépister une fibrose hépatique significative avec une VPP de 32%. C est une méthode simple qui pourrait permettre de dépister les 2.5% de la population qui présentent une fibrose asymptomatique inconnue afin d instaurer un traitement précoce et de limiter les potentielles complications. Poynard T, Lebray P, Ingiliz P, Varaut A, Varsat B, Ngo Y, et al. Prevalence of liver fibrosis and risk factors in a general population using non-invasive biomarkers (FibroTest). BMC Gastroenterol. 2010;10:40.

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