UNIVERSITE DE BORDEAUX INSTITUT DE SANTE PUBLIQUE EPIDEMIOLOGIE DEVELOPPEMENT

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1 UNIVERSITE DE BORDEAUX INSTITUT DE SANTE PUBLIQUE EPIDEMIOLOGIE DEVELOPPEMENT Master Sciences, Technologies, Santé Mention Santé Publique Spécialité Santé Internationale Promotion ETUDE DE LA PREVALENCE ET DU PROFIL MICROBIOLOGIQUE DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LES FEMMES ENCEINTES SE PRESENTANT EN CONSULTATION PRENATALE DANS LES CENTRES DE SANTE D ABIDJAN, CÔTE D IVOIRE. Mémoire de stage effectué du 03/04/4 au 29/08/4, Programme PAC-CI, Abidjan, Côte d Ivoire Soutenu publiquement le 6/09/4 à Bordeaux Par Jean-Philippe LE LOC H, né le 02/09/87 Directeur de stage : Dr. Patrick COFFIE Tuteur de stage : Dr. Géraldine COLIN Composition du jury de soutenance : Dr. Renaud BECQUET Dr. Mélanie PLAZY Dr. Joanna ORNE-GLIEMANN Dr. Pauline JUSTUMUS Dr. François DABIS

2 Table des matières RESUME... 4 REMERCIEMENTS... 5 TABLE DES ACRONYMES... 6 LISTE ET PAGINATION DES TABLEAUX ET FIGURES... 7 FIGURES... 7 TABLEAUX INTRODUCTION CONTEXTE GENERAL DU PAYS L ORGANISATION DU SYSTEME SANITAIRE IVOIRIEN CONTEXTE SCIENTIFIQUE JUSTIFICATION HYPOTHESES OBJECTIFS PRINCIPAL SPECIFIQUES POPULATION ET METHODES TYPE D ETUDE Schéma d étude : Cadre d étude Durée de l étude POPULATION ET ECHANTILLON Population d étude: Procédure d échantillonnage Calcul de la taille de l échantillon OUTIL DE RECUEIL ET VARIABLES RECUEILLIES Définitions de la variable d intérêt Outil et mode de recueil Déroulement de l enquête Variables recueillies TRAITEMENT ET ANALYSES STATISTIQUES Description des caractéristiques sociodémographiques et cliniques de la population d étude Description de la variable d intérêt Description des résultats des antibiogrammes Recherche des facteurs associés à la présence d une infection urinaire

3 4. ORGANISATION DE LA MISSION DE TERRAIN VALIDATION SCIENTIFIQUE DEROULEMENT DE L ENQUETE TRAVAIL PERSONNEL RESULTATS POPULATION D ETUDE Cascade d inclusion Description de la population : PROFIL MICROBIOLOGIQUE Tests de la bandelette urinaire Examen cytobactériologiques des urines Germes responsables des infections Résistances associées aux antibiotiques ANALYSE LOGISTIQUE Analyse univariée Analyse multivariée DISCUSSION VALIDITE INTERNE VALIDITE EXTERNE IMPLICATIONS PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS : POUR LE DOMAINE DE LA RECHERCHE POUR LA PRATIQUE CLINIQUE POUR LES PROGRAMMES DE SANTE PUBLIQUE CONCLUSIONS REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES

4 Résumé Contexte : Les infections du tractus urinaires (ITU) sont les premières infections chez les femmes enceintes et peuvent entrainer des complications graves au cours de la grossesse. Il est donc important de dépister précocement ces infections et de les prendre en charge avec des traitements appropriés. Objectif : L objectif de cette étude était d estimer la prévalence, de décrire le profil microbiologique et de rechercher les facteurs associés à la présence d une ITU chez les femmes enceintes à Abidjan, Côte d Ivoire. Méthode : Une étude transversale a été menée entre juin et juillet 204 auprès des femmes enceintes venant consulter dans les services de consultation prénatale de trois centres de santé d Abidjan. Ces centres ont été choisis dans la partie sud d Abidjan, un dans chaque niveau de la pyramide sanitaire ( aire, 2 aire, 3 aire ).L ITU, définie par une bactériurie supérieure à 0 5 UFC/ml, était dépistée au moyen d un test de la bandelette urinaire, puis si le test était positif, confirmée par la réalisation d un ECBU, associé à un antibiogramme si nécessaire. Un questionnaire était administré aux patientes pour recueillir les caractéristiques sociodémographiques et cliniques, dont l association avec les ITU a ensuite été analysée par régression logistique. Résultats : Au total, 385 femmes ont été incluses dans l étude. Le test à la BU était anormal chez 07 (27,8%) femmes et 9 avaient une ITU, soit une prévalence globale d ITU de 4,9% (IC 95% : 3,08-7,73). Elle était de 6,3% chez les femmes symptomatiques et de 3,3% chez les femmes asymptomatiques. Parmi les facteurs étudiés, le seul associé était le produit utilisé pour la toilette intime avec 6 fois plus de risques d ITU chez les femmes ne faisant pas de toilette intime, ou avec un savon classique, par rapport à celles faisant la toilette intime à l eau claire. Les principales bactéries responsables de ces ITU étaient K. pneumoniae (38,%) E. coli (33,4%) et A. baumanii (9,0%). Pour les deux principales bactéries retrouvées, des résistances aux antibiotiques ont été identifiées, particulièrement concernant les Pénicillines et les Céphalosporines de ère génération, la Tétracycline et le Cotrimoxazole. Conclusion : La faible prévalence d ITU retrouvée dans notre échantillon est plutôt rassurante comparée à celle retrouvée dans d autres études. Il est toutefois important de maintenir les efforts dans le dépistage de cette infection au cours de la grossesse en rendant systématique l ECBU lors de la première consultation prénatale puis par un contrôle à l aide de la bandelette urinaire à chaque consultation. Le profil particulier des bactéries retrouvées, ainsi que leur fort taux de résistance aux antibiotiques, incite à recommander la prescription d un ECBU et d un antibiogramme avant toute délivrance d un antibiotique. Abstract: Background: Urinary Tract Infections (UTI) are the first infections during pregnancy. They can be responsible for serious complications in both mothers and children. It is therefore important to seek early detection of infections and treat them with the appropriate drugs. Purpose: The purpose of this study was to determine the prevalence of UTI, define the microbiological profile and seek the factors associated with the presence of UTI among pregnant women in the communities of Abidjan, Côte d Ivoire. Methods: A cross-sectional study was conducted among pregnant women attending consultations in the prenatal consultation services of three health care centers in Abidjan between June and July 204. These centers were chosen in the southern part of Abidjan, each one in a level of sanitary pyramid ( st, 2 nd and 3 rd ). UTI, defined as a bacteriuria >0 5 CFU/ml, was detected with a dipstick test and then if the test was positive, it was confirmed by a CBEU (urine culture) and a sensitivity analysis. A questionnaire was administered to patients to collect sociodemographic and clinical data whose association with UTI was further analysed using a logistic regression. Results: All in all, 385 women were included in the study. The dipstick test was abnormal for 07 (27.8 percent) women and 9 had a UTI, making a UTI overall prevalence rate of 4.9 percent (CI 95%: ). The prevalence rate was a 6.5 percent among symptomatic women and 3.3 percent among asymptomatic patients. The only associated factor, among the factors studied, was the intimate hygiene soap bar used with a risk six times higher for women who do not make intimate hygiene or who make it with a classical soap than for those who make their intimate hygiene with clear water. In descending order, the main bacteria responsible for UTI were K. pneumoniae (38.%) E. coli (33.4%) and A. baumanii (9.0%). Major resistances to antibiotics were found for the two main bacteria, particularly to Penicillins and first generation Cephalosporins, Tetracycline and Cotrimoxazole. Conclusion: The low UTI prevalence found in the sample is rather reassuring compared to the findings of similar studies. However, it is important to maintain scrutiny in the detection of this particular infection during pregnancy through the systematic performance of CBEU during the first antenatal consultation then a dipstick retesting can be performed for each consultation. Due to the particular bacterial profile found as well as their high rate of antibiotic resistance, we recommend the prescription of a CBEU and an sensitivity analysis before the delivery of antibiotics. 4

5 Remerciements Au Dr. Patrick Coffie, pour m avoir guidé et conseillé tout au long de ce stage, et avoir partagé son expérience, ce qui m a permis de réaliser ce mémoire. Recevez l expression de ma profonde reconnaissance. Au Dr. Géraldine Colin, pour sa disponibilité, sa gentillesse permanente, et son aide dans et en dehors de l étude. Recevez l expression de ma profonde reconnaissance. A tous le personnel du programme PAC-CI qui m a si chaleureusement accueilli et qui a toujours était disponible. Merci, le dernier Garba est pour moi! A tous les partenaires de cette étude sans qui je n aurais pas pu réaliser mon mémoire : les femmes ayant participées, le personnel du CeDReS et des services de gynécologieobstétrique du CHU de Treichville, de l hôpital général de Marcory et du Centre de santé urbain d Arras 3. Merci pour votre participation. A l ISPED, à tous ses enseignants, son personnel administratif et ses étudiants, au sein duquel j ai passé deux très bonnes années et tellement appris. Merci. A ma famille, particulièrement mes parents, pour m avoir soutenu tout au long de ces longues études. Mille fois merci. A tous les personnes rencontrées ici qui m ont permis de me sentir si bien en Côte d Ivoire. Ce n est qu un «Au revoir». A mes amis de toujours, et tous ceux rencontrés sur mon parcours depuis maintenant 27 ans tout pile, on se reverra! 5

6 Table des acronymes BU: Bandelette Urinaire CeDReS: Centre de Diagnostic et de Recherche sur le Sida et les maladies opportunistes CHU: Centre Hospitalo-Universitaire CPN: Consultation PréNatale CSU: Centre de Santé Urbain ECBU: Examen CytoBactériologique des Urines EIQ: Etendue Interquartile HG: Hôpital Général OMS: Organisation Mondiale de la Santé ONG: Organisation Non Gouvernementale PIB: Produit Intérieur Brut PTME: Prévention de la Transmission de la Mère à l Enfant UFC: Unité Formant Colonies VIH/SIDA: Virus de l Immunodéficience Humaine/Syndrome de l ImmunoDéficience Acquise VPN: Valeur Prédictive Négative 6

7 Liste et pagination des tableaux et figures Figures Figure : Localisation géographique de la Côte d'ivoire Figure 2 : Pyramide sanitaire du secteur publique en Côte d'ivoire...3 Figure 3 : Justification de l'étude ITU-CI. Abidjan, Figure 4 : Variables recueillies dans le cadre de l'étude ITU-CI. Abidjan, Figure 5 : Diagramme de flux de l'étude ITU-CI. Abidjan, Figure 6 : Taux de résultats positifs (en %) des examens réalisés, au total et par centre, dans l étude ITU-CI. Abidjan, Figure 7 : Résultats des ECBU total et par centre dans l étude ITU-CI. Abidjan, Figure 8 : Répartition des germes responsables d'infections urinaires dans l'étude ITU-CI. Abidjan, Tableaux Tableau : Tableau des indicateurs de santé de la Côte d'ivoire, comparés aux valeurs de la région subsaharienne et aux valeurs mondiales. Dernières estimations Tableau 2 : Tableau des ressources humaines dans le domaine de la santé en Côte d'ivoire, en Afrique et dans le monde..4 Tableau 3 a : Description des caractéristiques sociodémographiques de la population dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385) 32 Tableau 3 b : Description des caractéristiques cliniques de la population dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385)..33 Tableau 4 : Sensibilité aux antibiotiques (en %), des bactéries isolées lors de l'étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=2).38 Tableau 5 : Description des résultats de l'analyse univariée des caractéristiques sociodémographiques dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204(N=385) 40 Tableau 6 : Description des résultats de l'analyse univariée des caractéristiques cliniques dans l étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385).4 Tableau 7 : Résultats de l'analyse logistique dans l'étude ITU-CI. Abidjan, 204. (N=385)

8 . Introduction.. Contexte général du pays La Côte d Ivoire est un pays d Afrique de l Ouest dont 520 km de côtes bordent le côté occidental du golfe de Guinée. Elle partage ses frontières avec le Libéria et la Guinée Conakry à l ouest, le Mali et le Burkina Faso au nord, et le Ghana à l est. (cf figure ). D une surface totale de km 2, le pays est relativement plat et vallonné, excepté une chaine montagneuse au nord-ouest. Le climat y est tropical le long des côtes et semi-aride au nord du pays.() Figure : Localisation géographique de la Côte d'ivoire. (Source : La population de la Côte d Ivoire est estimée à 22,6 millions d habitants en 20, d après les dernières estimations de l Institut National de la Statistique basées sur les données du 8

9 Recensement Général de la Population et de l Habitat de 998. Avec une croissance démographique annuelle estimée à 2,6% en 20, la densité moyenne de la population est estimée à 70 habitants au km² et 49% de la population ivoirienne vit en milieu rural. La population ivoirienne est jeune, avec 44% d enfants de moins de 5 ans et compte 5% de femmes. Les femmes en âge de procréer représentent 24% de la population, et la fécondité y demeure élevée avec un Indice Synthétique de Fécondité estimé à 4,9 enfants par femme tandis que la prévalence de méthodes contraceptives n est que de 8%.(2) Cette population est composée de plus de 60 ethnies regroupées en cinq principaux groupes: les Akans, les Krous, les Mandés du Sud, les Mandés du Nord et les Voltaïques ou Gür. La langue officielle est le Français mais environ 60 dialectes sont parlés dans le pays, dont le Dioula qui est le plus répandu. Les deux religions dominantes sont la confession musulmane et la confession catholique, viennent ensuite les animistes, les athées et les autres religions.(2) Ancienne colonie française, la Côte d Ivoire a obtenu son indépendance le 07 août 960 et le premier président élu fut Félix Houphouët-Boigny. C est une république avec un régime démocratique de type présidentiel. Longtemps considérée comme un havre de paix et de stabilité politique, elle a traversé au cours de la dernière décennie une longue période de crise militaro politique qui a pris fin en 20 avec l organisation d élections et un conflit armé. Aujourd hui, le pays est dans une phase de reconstruction sociale, politique et surtout économique. D un point de vue administratif, la réforme administrative de 20 a subdivisé l Etat de Côte d'ivoire en 3 régions administratives, 08 départements, 50 sous-préfectures. Dans le cadre de la décentralisation, le pays est découpé en 56 Conseils Généraux et 78 Communes. La capitale économique de la Cote d Ivoire est Abidjan et la capitale administrative en est Yamoussoukro. ( 3) La monnaie du pays est le Franc CFA. L économie de la Côte d Ivoire repose en grande partie sur l agriculture et tire ses revenus principalement de l exportation des cultures de rente telles que le cacao, le café et l hévéa. L agriculture contribue ainsi à 22% du Produit Intérieur Brut (PIB), procure 75% des recettes non pétrolières et emploie 46% de la population active. Les autres principales sources financières sont l exploitation du sous-sol et les services portuaires qui permettent de désenclaver le Mali et le Burkina Faso. La Côte d Ivoire a longtemps été la locomotive économique du continent africain, mais du fait de la crise militaro-politique, la dernière décennie a été marquée par une croissance économique en dent de scie qui tend à se stabiliser. La croissance moyenne du PIB au cours des cinq dernières années est de 3,9% et le PIB par habitant était en 203 de 52$. Mais 5% de la population continue à vivre sous le seuil de pauvreté (<2$/jour). (2,4) 9

10 L indice de Développement Humain du pays est de 0,452 ; ce qui le classe au 7 e rang mondial sur 87, dans la catégorie des pays à développement humain faible. Ce rang est dû au fait que malgré une croissance économique positive ces dernières années, les indicateurs des domaines de l éducation et de la santé ne sont pas encore satisfaisants. En effet, en Côte d Ivoire, le taux d alphabétisation chez les plus de 5 ans est seulement de 56,9%, et les taux bruts de scolarisation dans l enseignement primaire, secondaire et supérieur sont respectivement de 88%, 27% et 9%, alors que 35% des enfants de 5 à 4 ans travaillent. Du côté de la santé les chiffres ne sont pas meilleurs. Le tableau ci-dessous nous présente certains indicateurs et comme nous pouvons l observer, les taux de mortalité sont bien supérieurs aux moyennes régionales et mondiales. Les causes de ces forts taux de mortalités sont principalement dus aux conditions de vie des populations, à la persistance de maladies endémo-épidémiques et au Virus de l Immunodéficience Humaine / Syndrome de l ImmunoDéficience Acquise (VIH/SIDA). Une des priorités de ces dernières années a été la santé de la mère et de l enfant et malgré de nombreux efforts, les chiffres restent en deçà de la moyenne régionale et traduisent une insuffisance de la couverture des soins obstétricaux. Les principales causes de mortalité des enfants de moins de 5 ans sont le paludisme, les infections respiratoires aigües, les maladies diarrhéiques et la rougeole. Les bons résultats de la vaccination sont principalement dus au Programme Elargi de Vaccination qui a été actualisé en 20 et qui comporte maintenant la gratuité des vaccins. Cela a permis de faire face à la résurgence post-crise de certaines maladies évitables par la vaccination comme la rougeole, le tétanos néonatal, la fièvre jaune et le choléra.(4 6) La prévalence du VIH/SIDA est parmi l une des plus élevée en Afrique de l Ouest et l épidémie peut être considérée comme généralisée. La prévalence chez les femmes enceintes s élève à 4,9% tandis que l utilisation du préservatif chez les 5-24 ans serait de 23% chez les femmes et 55% chez les hommes. De plus, le taux de malades atteint par la tuberculose ne cesse d augmenter, en partie à cause de cette épidémie de VIH/SIDA. On note aussi une nette progression des maladies non transmissibles, notamment du diabète, de l hypertension artérielle et des cancers. D autres maladies non négligeables sont présentes en Côte d Ivoire telles que la poliomyélite, le choléra, la méningite, l ulcère de Buruli, l onchocercose et les bilharzioses qui nécessitent une surveillance constante. En ce qui concerne des maladies comme la lèpre et la dracunculose elles sont en nette régression.(5,7) 0

11 Tableau : Tableau des indicateurs de santé de la Côte d'ivoire, comparés aux valeurs de la région subsaharienne et aux valeurs mondiales. Dernières estimations Sources: (Site de la Banque Mondiale Report WHO Statistics 204) Indicateurs de santé Côte d Ivoire Afrique subsaharienne Monde Espérance de vie à la naissance (en années) Taux brut de mortalité adulte (pour 000 personnes) 4 8 Taux de mortalité infantile, moins de 5 ans (pour 000 NV*) Taux de mortalité maternelle (pour NV*) Couverture des soins prénataux (>=4CPN en %) DND** Naissances assistées par du personnel de santé (en %) Immunisation rougeole (% enfant entre 2 et 23 mois) Immunisation DTP (% enfant entre 2 et 23 mois) Prévalence de la malnutrition, taille/poids selon l âge (% enfants<5ans) (Données 2007 en Côte d Ivoire) 39/29 38/2 25/5 Incidence de la tuberculose (pour personnes) Prévalence du VIH, total (% de la population adulte) 3,2 4,7 0,8 *NV : Naissances Vivantes **DND : Données Non Disponibles.2. L organisation du système sanitaire ivoirien Le système de santé ivoirien présente deux versants, le premier administratif ou gestionnaire et le deuxième prestataire ou opérationnel. Il est de type pyramidal et comprend trois niveaux : primaire, secondaire et tertiaire. (cf Figure 2) On distingue le secteur public, qui est dominant et respecte la structure pyramidale du système de santé, du secteur privé en plein essor, qui vient en appui au secteur public avec des acteurs nationaux et internationaux. A côté de ces deux systèmes on retrouve la médecine traditionnelle. Le versant administratif public présente trois niveaux que sont : Le niveau central ou national, composé du cabinet du Ministre, de deux directions générales que sont la Direction Générale de Lutte contre le Sida et la Direction Générale de la Santé, et de 0 directions centrales. Leur mission est de définir les politiques de santé, de mobiliser et gérer les ressources nécessaires et d évaluer les performances du système. Le niveau intermédiaire ou régional, composé de 20 Directions Régionales de la Santé et de la Lutte contre le Sida, est chargé de mettre en œuvre les politiques nationales de

12 santé au niveau régional et d appuyer les Districts de Santé en coordonnant les activités menées et en fournissant un appui technique, logistique et administratif aux collectivités territoriales. Enfin le niveau périphérique ou opérationnel, composé de 79 Directions Départementales de la Santé (ou Districts Sanitaires) chargées de rendre opérationnelle la politique nationale sanitaire dans leur aire géographique. Le versant opérationnel public comporte lui aussi trois niveaux que sont : Le niveau primaire composé de 90 Etablissements Sanitaires de Premiers Contacts. Il s agit des centres de santé ruraux et urbains (CSR et CSU), des centres de santé urbains spécialisés et des formations sanitaires urbaines. Ils représentent le premier point d entré dans le système sanitaire. Le niveau secondaire constitué des Etablissement Sanitaires de référence ou de premier recours. Il comprend 66 Hôpitaux Généraux (HG), 7 Centres Hospitaliers Régionaux et 2 Centres Hospitaliers Spécialisés. Le niveau tertiaire correspond aux Etablissements Sanitaires de deuxième référence ou de dernier recours. Il est constitué de 4 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), de 5 Instituts Nationaux Spécialisés et de 4 autres Etablissements Publics Nationaux. d Appui.(5) 2

13 Niveau Tertiaire 4 Centres Hospitaliers Universitaires 5 Instituts Nationaux Spécialisés 4 Etablissements Publics Nationaux d Appui Cabinet du ministre 2 Directions générales 0 Directions centrales Niveau Secondaire 66 Hôpitaux Généraux 7 Centres Hospitaliers Régionaux 2 Centres Hospitaliers Spécialisés 20 Directions Régionales de la Santé et de Lutte contre le Sida Niveau Primaire 237 Centres de Santé Ruraux 54 Centres de Santé Urbains 27 Centres de Santé Urbains Spécialisés 32 Formations Sanitaires urbaines 79 Directions Départementales de la Santé Le versant opérationnel Le versant administratif Figure 2 : Pyramide sanitaire du secteur publique en Côte d'ivoire. A côté du secteur public, il existe un secteur privé en pleine expansion qui comprend : 2036 cliniques et cabinets privés 653 officines pharmaceutiques privées, approvisionnées par 3 grossistes répartiteurs 250 centres de santé et hôpitaux confessionnels Le secteur communautaire non confessionnel compte environ 50 Organisations Non Gouvernementales (ONG) actives dans la prise en charge globale. Il n existe pas à ce jour de données complètes sur les interventions des ONG sur l ensemble du territoire. La médecine traditionnelle occupe aussi une place importante avec plus de tradipraticiens de santé. En 20 on dénombrait 3220 médecins, 736 infirmiers et 2353 sages-femmes. Comme indiqué dans le tableau 2 ci-dessous, malgré une augmentation des effectifs, les ressources 3

14 humaines restent inférieures aux moyennes régionales, mondiales et aux recommandations de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (Treize professionnels de santé pour habitants contre 25 recommandés par l OMS). De plus, 40% du personnel médical travailleraient à Abidjan où résident seulement 24% de la population. Cette inégale répartition des ressources humaines accroit les difficultés pour certaines populations à avoir accès au système de soins.(5) Tableau 2:Tableau des ressources humaines dans le domaine de la santé en Côte d'ivoire, en Afrique et dans le monde. (Source: World Health Statistics 204). Indicateurs de santé Côte d Ivoire Afrique Monde Médecins (pour habitants),4 2,6 4, Infirmières et sages-femmes (pour habitants) 4,8 2,0 29,2 Personnel pharmaceutique (pour habitants) 0,2 0,9 4,3 Dentistes (pour habitants) 0, 0,5 2,7 Hôpitaux, privés et publics (pour habitants),7 0,8 DND* *DND : Données Non Disponibles Le système de santé est financé par trois catégories de ressources que sont : l Etat, les ressources privées (ménages et entreprises) et les ressources extérieures (partenaires au développement). La part du budget annuel de l Etat alloué au ministère de la Santé serait de 8,5%, ce qui est très en deçà des recommandations issues du sommet d Abuja qui sont de 5% du budget total de l Etat. Les entreprises participent au financement du système de santé par l intermédiaire des impôts et des assurances privées. Les ménages y contribuent par le recouvrement des coûts des actes médicaux et des médicaments (dans le secteur public) et par les assurances privées et les mutuelles d assurance de santé. La contribution des partenaires au développement est principalement investie dans la lutte contre les maladies transmissibles, notamment le VIH/SIDA et l achat de médicaments. Selon le Centre National de Statistique de Côte d Ivoire, la répartition des dépenses de santé serait la suivante : 20% prise en charge par l Etat, 70% par le secteur privé, et 0% par la coopération internationale. La forte contribution des ménages laisse les populations, notamment les plus pauvres, vulnérables devant le risque de la maladie.(5) La couverture du risque maladie est faible en Côte d Ivoire. Dans le secteur public elle est assurée par la Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l Etat et les autres mutuelles des agents du secteur public. Dans le secteur privé le système de couverture sociale est assuré par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale et les assurances volontaires sont sous la responsabilité des compagnies d assurances privées et les mutuelles de santé. Depuis un 4

15 peu plus de deux ans, le gouvernement a instauré une gratuité ciblée, notamment envers les femmes enceintes et les enfants entre 0 et 5 ans, ce qui est un premier pas vers la Couverture Maladie Universelle.(5).3. Contexte scientifique L appareil urinaire est le deuxième site d infections communautaires, après l arbre respiratoire, et le premier site d infections nosocomiales dans le monde. Ces infections n étant pas à déclaration obligatoire et pouvant être asymptomatiques, il est difficile de faire une estimation de leur incidence et celle-ci est sans doute sous-estimée. Cependant on considère que les infections urinaires ont longtemps été les infections bactériennes les plus fréquentes. En 997, les infections urinaires étaient responsables de près de 8 millions de visites cliniques par an dont environ hospitalisations aux Etats-Unis.(8) En France, une estimation indirecte, basée sur l activité des médecins de ville et des services ambulatoires d urgence en 2000, estimait l incidence des infections urinaires entre 4 et 6 millions de cas par an. Les infections communautaires sont le deuxième motif de consultation et de prescription d antibiotique en cabinet médical.(9) On estime aussi que 20% des antibiotiques prescrits par les médecins généraliste européens auraient pour but de traiter une infection urinaire.(0) En Afrique, peu de données sont disponibles concernant les infections urinaires dans la population générale, on peut cependant estimer la prévalence de ces infections urinaires entre 20 et 40%.( 3) L infection urinaire est définie par la présence de bactéries dans le système urinaire, avec une bactériurie supérieure à UFC/ml (Unité Formant Colonie) et se manifeste généralement par la présence de troubles de la miction de type dysurie (difficulté à la miction), pollakiurie (mictions fréquentes) et brûlures mictionnelles ; associés ou non à des douleurs lombaires et/ou pelviennes, une hématurie macroscopique (présence de sang dans les urines) ou une odeur particulière des urines. L infection urinaire se distingue sous trois formes : la bactériurie asymptomatique (infection limitée aux urines vésicales), la cystite (infection des urines et de l épithélium vésical) et la pyélonéphrite (infection du rein : cavités excrétrices et parenchyme). Chez la femme jeune sans facteur de risque et la femme de plus de 65 ans sans comorbidité, dans 5,4% des cas l infection est simple (cystites aigües bénignes) et 60% des pyélonéphrites aigües sont traitées à domicile.(4) En l absence d une prise en charge adaptée, ou chez l homme, ou en présence d anomalies du système urinaire, de sonde urinaire et de comorbidités telles que le diabète et l immunosuppression liée au VIH, les infections urinaires 5

16 peuvent être compliquées (cystite et pyélonéphrite compliquées, prostatite) mettant ainsi en jeu le pronostic vital. Plusieurs facteurs de risques d infection urinaire ont été identifiés à travers les différentes études. Il s agit de l âge avancé, du sexe féminin, des antécédents d infections urinaires récidivantes, des facteurs génétiques, des facteurs anatomiques, des facteurs comportementaux et la prise récentes d antibiotiques.(9) Cependant ces facteurs de risques sont indicatifs et des variations sont observées dans certaines études. Chez les femmes enceintes on a un risque élevé de développer une infection urinaire (de l ordre de 20%) avec une très grande fréquence de bactériurie asymptomatique (entre 2 et 0%). En l absence de dépistage, de surveillance et de traitement, entre 30 et 50% de ces bactériuries asymptomatiques vont se transformer en cystites et entre 3 et 27% en pyélonéphrites pouvant ainsi avoir des conséquences graves pour les femmes enceintes et leur fœtus (ruptures prématurées des membranes, accouchements précoces, infections amniotiques, décès).(9,5) D où l intérêt d un dépistage systématique des infections urinaires au cours de la grossesse. Le diagnostic des infections urinaires repose sur un Examen CytoBactériologique des Urines (ECBU) associé à un antibiogramme (si l ECBU est positif) pour déterminer la sensibilité du germe à différents traitements et ainsi pouvoir adapter le traitement. Il s agit d un examen coûteux, nécessitant des infrastructures et du personnel qualifié, et par conséquent non disponible à large échelle. De plus, le délai de rendu des résultats varie de 24 à 48h. Une alternative à l ECBU serait le test à la Bandelette Urinaire (BU). C est un test de dépistage rapide qui permet en quelques minutes de détecter la présence de nitrites et/ou de leucocytes dans les urines. Ce test ne se substitue pas à l ECBU lorsque l identification des bactéries et l antibiogramme sont nécessaires. Cependant, une BU négative (Nitrites et Leucocytes négatifs) correctement réalisée permet d exclure avec une excellente probabilité le diagnostic d infection urinaire. En revanche, une BU positive (Nitrites et Leucocytes positifs) ne permet pas d affirmer le diagnostic d infection urinaire mais elle a une excellente valeur d orientation. Pour les femmes enceintes, l OMS recommande un ECBU systématique lors de la première Consultation PréNatale (CPN) afin d identifier une bactériurie asymptomatique. Si cet examen n est pas réalisable, un examen microscopique ou une BU doit être réalisé.(6) Les traitements recommandés par l OMS en cas d infections urinaires sont les pénicillines et les céphalosporines à large spectre. La Nitrofurantoïne est possible mais est contre-indiquée au cours du premier trimestre, les sulfamidés sont contre-indiqués aux cours du troisième trimestre de grossesse. Dans l idéal cette antibiothérapie doit être basée sur la sensibilité du germe isolé.(6) 6

17 En effet, les résistances bactériennes aux antibiotiques ont augmenté dans des proportions inquiétantes ces dernières années. Pour exemple, un rapport publié en 203 par le Centers for Disease Control and Prevention montre qu aux Etats-Unis chaque année plus de 2 millions de personnes acquièrent de sérieuses infections dues à une résistance bactérienne aux antibiotiques et environ d entre eux en mourraient chaque année.(7) L un des mécanismes d apparition des résistances bactériennes est l utilisation irrationnelle des antibiotiques en cas d infection bactérienne ou pas, chez les animaux ou les hommes. La transmission de ces résistances peut être interhumaine, entre les animaux ainsi qu entre les humains, les animaux et l environnement. En ce qui concerne les germes responsables de ces infections, même si leur fréquence varie selon les études, on retrouve principalement des Bacilles Gram négatif de la famille des Entérobactéries, notamment E.coli (entre 25 à 75% selon les études), et Klebsiella spp (de l ordre de 0%) avec un fort taux de résistance à différents antibiotiques.(8 22) Pour E. Coli, les résistances sont de l ordre de 20 à 00% pour les antibiotiques de la famille des pénicillines (Amoxicilline, Amoxicilline-Acide clavulanique, Ticarcilline), de 30 à 80% pour les céphalosporines et d environ 50% pour les tétracyclines.(20, 23, 24) On retrouve aussi des Staphylocoques, principalement S. aureus, résistantes à la pénicilline G. En Afrique de l Ouest, les données sont rares et montrent une prévalence des infections urinaires chez les femmes enceintes allant de 0% à 30%. (23 28) avec un profil de bactéries très variées et présentant de nombreuses résistances aux antibiotiques..4. Justification Les infections urinaires sont très fréquentes, aussi bien en population générale que chez les femmes enceintes. Cependant, si ces infections sont le plus souvent bénignes pour les personnes en bonne santé, elles peuvent entrainer des complications importantes lors de la grossesse et mettre en jeu le pronostic vital de la mère et de l enfant. Un dépistage et une bonne prise en charge de ces infections urinaires au cours de la grossesse sont donc nécessaires En Afrique très peu d études sur les infections urinaires chez les femmes enceintes sont disponibles. Le test de diagnostic à la BU n est pas proposé systématiquement et la présence d infections asymptomatiques rendent leur détection difficile. De plus, les souches responsables de ces infections varient en termes de prévalence selon le contexte et les résistances bactériennes associées à ces souches sont de plus en plus importantes. Ce contexte justifie la mise en place de notre étude. Cette justification est représentée dans la figure 3 page 8. 7

18 Cette étude va donc permettre dans un premier temps de fournir de l information sur la fréquence des infections urinaires chez les femmes enceintes venant consulter à l hôpital d Abidjan, et par la suite de déterminer les germes responsables de ces infections et les résistances bactériennes associées. Figure 3: Justification de l'étude ITU-CI. Abidjan, Hypothèses Les infections urinaires sont fréquentes chez les femmes enceintes et encore plus chez les femmes enceintes immunodéprimées. Le profil des germes responsables des infections urinaires a évolué ainsi que les résistances aux antibiotiques associés. 2. Objectifs 2.. Principal o Estimer la fréquence et établir le profil microbiologique des infections urinaires communautaires chez les femmes enceintes venant en consultation prénatale dans les centres de santé à Abidjan (Côte d Ivoire) entre juin et juillet Spécifiques o Estimer la prévalence des infections urinaires chez les femmes enceintes 8

19 o o o Etablir le profil des souches responsables des infections urinaires. Déterminer le profil de résistance bactérienne aux antibiotiques des germes responsables de ces infections. Identifier les facteurs associés à la survenue des infections urinaires. 3. Population et méthodes 3.. Type d étude 3... Schéma d étude : Il s agit d une étude descriptive transversale réalisée à Abidjan (Côte d Ivoire) chez les femmes enceintes se présentant en CPN entre juin et juillet 204 dans les services de CPN du CHU de Treichville, de l HG de Marcory et du CSU de Arras Cadre d étude Cette étude a été conduite dans trois structures sanitaires de la zone urbaine d Abidjan. L échantillon a été réalisé par convenance, en raison des contraintes logistiques et budgétaires. Chaque centre, situé dans la zone sud d Abidjan, appartenait à un niveau de la pyramide sanitaire. Le CHU de Treichville a été choisi car c est le seul CHU dans la zone sud d Abidjan. L HG de Marcory a été choisi car il est le service de CPN qui a la plus forte fréquentation. Enfin le CSU d Arras3 a été choisi pour sa proximité avec le laboratoire d analyse. Service de consultation prénatale du CHU de Treichville : Ce service se trouve au sein du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Treichville et les consultations ont lieu tous les matins du lundi au vendredi. La fréquentation du service est variable selon les jours (certains jours étant réservés prioritairement aux consultations postnatales) mais généralement une dizaine de femmes sont vues par jour. Les femmes se présentant en CPN sont accueillies par une sage-femme et une aide-soignante. Elles ont pour mission d enregistrer les patientes, de remplir leur dossier et le registre du service et de récolter certaines informations sociodémographiques de la patiente ainsi que des informations anthropométriques telles que le poids et la tension artérielle. Elles s occupent aussi d orienter les patientes vers les autres services rattachés (Prévention de la Transmission de la Mère à l Enfant (PTME), échographie, vaccination, bureau des paiements) et de prendre les rendezvous. Par la suite, les femmes sont auscultées par un médecin-gynécologue du CHU. A chaque jour de la semaine correspond un médecin afin que les femmes soient suivies par un même médecin. Les consultations post-natales des femmes suivies ont aussi lieu dans ce 9

20 service et certaines CPN ont lieu dans le service de gynécologie afin que les médecins qui y travaillent continuent à suivre leurs patientes. Service de consultation prénatale de l HG de Marcory : Dans ce service, on retrouve un même médecin qui consulte tous les matins, environ 8 sagesfemmes ainsi que deux agents de santé. Disposant d un personnel plus important et de plusieurs salles de consultations, la fréquentation par les femmes enceintes y est très importante. En moyenne, 40 femmes par jour se présentent à l HG pour une CPN. Dans cette structure de niveau secondaire, l accueil de ces femmes enceintes se fait par les agents de santé. Ceux-ci enregistrent les femmes et leur assignent une sage-femme si c est leur première consultation. Sinon, ils leur désignent le numéro de box dans lequel la sage-femme consulte. Dans ce service on retrouve aussi le service de PTME vers laquelle les sagesfemmes orientent les patientes à la suite de la consultation si leur statut VIH/SIDA est inconnu, ainsi que le cabinet d une assistante sociale. Service de consultation prénatale du CSU d Arras 3. Dans cette structure primaire deux-sages-femmes se relaient pour assurer les CPN. Un jour sur deux, l une s occupe des consultations et l autre s occupe de la PTME et d autres tâches. Les femmes enceintes, environ 5 par jour, se présentent directement à la sage-femme qui est assistée de deux étudiants. Le dépistage VIH/SIDA y est directement réalisé par l étudiant au cours de la consultation si le statut sérologique de la patiente est inconnu. Le centre possède aussi une salle d accouchement Durée de l étude La récolte des données s est déroulée sur une durée de 0 semaines. L organigramme complet de l étude est présenté en Annexe page Population et échantillon Population d étude: Population cible : La population cible était constituée de l ensemble des femmes enceintes de la zone urbaine et périurbaine d Abidjan. Population source : La population source était constituée des femmes enceintes, venant pour leur CPN dans trois structures sanitaires de la zone de Treichville entre juin et juillet 204. Critères d inclusion: 20

21 - Femmes enceintes se présentant en CPN dans l un des trois centres choisis durant la période d étude - Femmes âgées de plus de 8 ans - Femmes donnant leur consentement écrit Critère d exclusion : - Femmes ayant reçu un traitement antibiotique dans le mois précédant la CPN - Femmes ayant uriné moins d une heure avant de se présenter en CPN Procédure d échantillonnage Dans les trois structures de l enquête la population d étude a été sélectionnée par échantillonnage consécutif. A la suite de l étude exploratoire il a pu être calculé le délai approximatif nécessaire à la réalisation de l enquête auprès d une femme enceinte (environ 30 minutes). Ce délai incluait la présentation de l étude et la signature du consentement, la réalisation du prélèvement et du test de la bandelette, et l administration du questionnaire. A partir de ce délai il a été calculé que sept femmes pouvaient être enquêtées au cours d une matinée. L enquête était donc initialement présentée aux sept premières femmes se présentant en CPN. Si une femme ne pouvait pas être incluse ou refusait d y participer, l étude était alors proposée à la huitième femme et ainsi de suite. Il faut ici noter qu à l HG de Marcory, travaillaient deux enquêteurs ce qui permettait d optimiser l organisation opérationnelle de l enquête et d inclure jusqu à 5 femmes par jour. De plus, l affluence dans les structures de santé étant faible certains jours, il n était pas toujours possible d atteindre le quota de femmes souhaité Calcul de la taille de l échantillon Des études menées au Nigéria et au Ghana ont montré une prévalence des infections urinaires asymptomatiques et symptomatiques comprise respectivement entre 7 et 8% et entre 20 et 30%. Cependant peu de données sont disponibles en Afrique de l ouest et particulièrement en Côte d Ivoire. En tenant compte de cette prévalence maximum de 30% (π=0,3) avec une précision de 5%, un risque α de 5% et une puissance (-ß) de 80%, au moins 323 femmes enceintes devaient être incluses dans notre étude (formule utilisée : n u² α π ( π) ² ). 2

22 Toutefois, les inclusions ont continué même après l atteinte de ce seuil de 323 femmes afin d augmenter la puissance de l étude. Au final, 385 femmes ont été incluses dans l étude Outil de recueil et variables recueillies Définitions de la variable d intérêt Notre principale variable d intérêt était la présence d infection urinaire chez les femmes enceintes. L infection urinaire a été définie de deux façons : Cas asymptomatiques : pas de signe fonctionnel d infection urinaire avec test à la BU anormal et bactériurie significative à l ECBU : o germes >0 5 Unités Formant Colonies (UFC)/ml d urine pour E. coli et autres entérobactéries (Proteus spp, Klebsiella spp) et pour S. saprophyticus o germes >0 3 UFC/ml d urine pour les autres bactéries (notamment entérocoques) Cas symptomatiques : test à la BU anormal et bactériurie significative à l ECBU (mêmes définitions que ci-dessus) + Signes cliniques: o Cystite : présence de deux des symptômes suivants : dysurie (douleurs à la miction), miction urgente, faible jet, incontinence, pollakiurie (fréquence élevée des mictions), pyurie (urine trouble), miction incomplète, douleur pubienne. o Pyélonéphrite : Symptômes additionnels : fièvre, frissons, douleurs lombaires intenses, (voir nausées et vomissements) Outil et mode de recueil Les différentes informations ont été recueillies à l aide d un questionnaire standardisé conçu spécialement pour cette étude et administré directement aux femmes enceintes au cours d un entretien. L administration et le remplissage du questionnaire s est fait par l investigateur de l étude, ou par des enquêteurs qui avaient été préalablement formés par l investigateur. Des informations complémentaires ont aussi été recueillies à partir du carnet de santé des femmes enquêtées. L outil de recueil utilisé au cours de l étude est disponible en Annexe 2 page Déroulement de l enquête Chaque matin l enquêteur récupérait la liste des patientes étant venues se présenter en consultation prénatale dans le centre d étude. Il pouvait ainsi identifier les sept premières femmes à qui l étude pouvait être présentée. La première étape de l enquête était de présenter l étude à la femme et d obtenir son consentement. Après que la femme soit passée en consultation avec le gynécologue, 22

23 l enquêteur se présentait et lui expliquait pourquoi il se trouvait actuellement dans le service, ce qu est une infection urinaire, les risques que cela peut entrainer au cours d une grossesse et l importance d effectuer le dépistage. Avant de lui expliquer ce qui serait fait dans le cadre de l étude, il vérifiait que la femme enceinte répondait bien aux critères d inclusion. Si c était le cas, il lui remettait la notice d information (disponible en Annexe 3, page 62) et lui expliquait alors ce qui allait être réalisé dans le cadre de l étude. Si la femme acceptait de participer, l enquêteur lui faisait signer la fiche de consentement (disponible en Annexe 4, page 64). A ce moment, l enquêteur indiquait sur l outil de recueil les premières informations (date, site, numéro de dossier à l hôpital, numéro d inclusion dans l étude) La deuxième étape était de réaliser le prélèvement d urine et d effectuer le test de la BU. Le test à la BU utilisé dans le cadre de cette étude était le test Multistix 8SG qui permet de détecter les nitrites et les leucocytes. En plus de ces deux tests dont nous nous servirons dans le cadre de cette étude, la bandelette détecte la présence de protéines, de sang, de glucose et de corps cétoniques dans les urines et donne le ph et la densité des urines. Ce test nécessite un prélèvement du deuxième jet urinaire sur urines fraichement émises dans un récipient. Pour cela l enquêteur devait expliquer à la femme comment recueillir l urine sans contaminer le prélèvement puis après lui avoir remis le pot de prélèvement lui indiquait les toilettes. Après avoir uriné, la femme venait remettre le prélèvement à l enquêteur et pouvait retourner s asseoir pendant la réalisation du test de la BU. Après avoir récupéré le prélèvement et l avoir identifié avec le numéro d inclusion, l enquêteur pouvait réaliser le test de la BU avec le matériel nécessaire (gants, chronomètre, BU, verres). La lecture se faisait à température ambiante après à 2 minutes. Il indiquait alors les résultats du test dans la partie correspondant de l outil de recueil. Après cette étape l enquêteur rappelait la patiente et lui administrait le questionnaire. A la fin du questionnaire il lui donnait les résultats du test et l informait du délai de retour des résultats si besoin. Si le test des leucocytes et/ou des nitrites était positif, l échantillon était étiqueté, une ordonnance d ECBU au nom de la patiente était rédigée et les deux étaient acheminés par l investigateur ou un coursier au laboratoire. Tous les examens des urines (ECBU et antibiogramme) ont été réalisés au Centre de Diagnostic et de Recherche sur le Sida et les maladies opportunistes (CeDReS) au CHU de Treichville qui est un des laboratoires de référence pour le VIH et les maladies opportunistes en Côte d Ivoire. 23

24 Variables recueillies Variables sociodémographiques -Age -Statu matrimonial -Niveau d éducation -Occupation professionnelle -Revenus du foyer -Type de logement -Type de toilettes -Consommation d eau -Port de sous-vêtements -Comportements sexuels -Utilisation de protections hygiéniques -Réalisation de toilettes intimes Variables cliniques -Gestité -Parité -Antécédents de grossesses -Antécédents chirurgicaux -Antécédents de vulvo-vaginites -Antécédents d accouchements précoces -Antécédents d infections urinaires -Signes d infections urinaires -Prescriptions d antibiotiques -Présence de pathologies (Diabète, Hypertension ) -Sérologie (VIH, Syphilis ) Variables biologiques -Taille -Poids -Tension artérielle -Température -Date des dernières règles -Hauteur utérine -Age gestationnel -Trimestre de grossesse -Nombre de CPN -Résultat du test de la bandelette urinaire (Nitrites, Leucocytes, ph ) Figure 4: Variables recueillies dans le cadre de l'étude ITU-CI. Abidjan, Traitement et analyses statistiques Les données collectées au format papier ont fait l objet d une vérification, avant d être saisies dans un formulaire de saisie conçu sous Microsoft Office Access Avant d être analysées, les données informatiques ont fait l objet d une deuxième vérification et d un apurement des données. L analyse statistique a été réalisée avec le logiciel Epi Info Description des caractéristiques sociodémographiques et cliniques de la population d étude Il a été réalisé une description de la population d étude de façon globale puis selon le site de l enquête. Les variables quantitatives ont été décrites en termes de moyenne, écart-type, médiane et Etendue InterQuartile (EIQ). Les variables qualitatives ont été décrites en termes d effectif et de pourcentage. 24

25 La comparaison des variables quantitatives a été réalisée par le test U de Student pour les moyennes, et par le test de Kruskal-Wallis pour les médianes. La comparaison des variables qualitatives a été faite par le test exact de Fisher ou le test de Chi2 de Pearson en fonction de la valeur des effectifs théoriques Description de la variable d intérêt La prévalence de l infection urinaire a été exprimée en nombre de cas et en pourcentage avec son intervalle de confiance à 95% (IC 95%) de façon globale puis en fonction du site. Il a aussi été décrit le nombre de cas d infections symptomatiques et asymptomatiques. De plus il a été étudié les résultats du test des leucocytes et des nitrites de façon globale puis en fonction du site Description des résultats des antibiogrammes Il a été réalisé une analyse des résultats des ECBU et des antibiogrammes effectués par le CeDReS. Les souches bactériennes isolées et les résistances bactériennes aux antibiotiques pour chaque souche ont été décrites en termes d effectif et de pourcentage Recherche des facteurs associés à la présence d une infection urinaire Une régression logistique uni puis multivariée a été utilisée pour rechercher les facteurs associés à la présence d une infection urinaire chez les femmes enceintes. Lors de cette analyse, les infections symptomatiques et asymptomatiques ont été regroupées Analyse univariée Variable dépendante : La variable dépendante était une variable dichotomique exprimée en présence ou absence d une infection urinaire et codée pour présence et 0 pour absence d une infection urinaire. Les variables explicatives: - Le site de l enquête : variable qualitative en trois classes codée 0 pour le CHU, pour l HG et 2 pour le CSU. - L âge de la patiente : analysée en variable quantitative puis recodée en variable qualitative par tranche de 5 ans allant de 8 à 43 ans pour obtenir cinq classes. - Le statut matrimonial : variable dichotomique codée si la femme est en couple, 0 si elle ne l est pas. - Le niveau d instruction : variable qualitative initialement en quatre classes (aucun, primaire, secondaire, supérieur) transformé en variable dichotomique codée pour les femmes ayant un niveau secondaire ou supérieur et 0 pour les autres. 25