RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LA GESTION DU CONSEIL GENERAL DU VAR ET RELATIF AU MAINTIEN A DOMICILE DES PERSONNES AGEES EN PERTE D AUTONOMIE

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1 RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LA GESTION DU CONSEIL GENERAL DU VAR ET RELATIF AU MAINTIEN A DOMICILE DES PERSONNES AGEES EN PERTE D AUTONOMIE A compter de l exercice 2009 Rappel de la procédure La chambre a inscrit à son programme 2014 l examen de la gestion du conseil général du Var à partir de l'année Par lettre en date du 3 mars 2014, le président de la chambre en a informé M. Horace Lanfranchi, président du conseil général du Var. L entretien de fin de contrôle a eu lieu le 15 juillet Le présent rapport est consacré au maintien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie. Il s inscrit dans le cadre d une enquête conjointe de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes. Lors de sa séance du 26 septembre 2014, la chambre a arrêté ses observations provisoires. Celles-ci ont été notifiées à l ordonnateur le 16 décembre M. Horace Lanfranchi a répondu par courrier enregistré au greffe le 16 février La chambre, a arrêté, le 2 avril 2015, ses observations définitives et les recommandations auxquelles elles donnent lieu. Ce rapport d observations définitives a été communiqué par lettre du 13 avril 2015 à M. Marc GIRAUD, nouveau président en fonctions ainsi qu à son prédécesseur, M. Horace Lanfranchi. M. Marc GIRAUD a fait parvenir à la chambre une réponse qui, engageant sa seule responsabilité, est jointe à ce rapport. Ce rapport, accompagné de la réponse jointe est consultable sur le site des juridictions financières ( après sa présentation à l assemblée délibérante. 17, rue de Pomègues MARSEILLE CEDEX 08 T Télécopie crc@crcpaca.ccomptes.fr

2 SYNTHESE ET RECOMMANDATION Les personnes âgées de plus de 60 ans représentent environ 28 % de la population du Var, et les plus de 75 ans 11 %. Cette dernière tranche, plus touchée par la perte d autonomie, est la cible plus particulière de l enquête conjointe de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes qui s attache à analyser tous les aspects du maintien à domicile. En matière d action sociale, le Var est confronté, comme les autres départements, à l augmentation des dépenses d intervention liées au versement des allocations de solidarité : l allocation personnalisée d autonomie (95,3 M en 2013, 98 M en ), la prestation de compensation du handicap (32,5 M ), et le revenu de solidarité active (près de 143 M ). L APA représente environ 10 % du budget départemental (soit près de 100 M en 2014). Les transferts de ressources nationales ne couvrant qu environ 30 % des besoins, les finances départementales doivent supporter de l ordre de 70 M de dépenses par an. Le conseil général a établi un nouveau schéma unique de solidarités départementales pour l enfance, l autonomie et l insertion ( ) avec trois axes stratégiques : renforcer la qualité et la diversité des accompagnements, coordonner et informer, améliorer la qualité de vie des personnes à domicile. Ce schéma est cohérent avec le schéma régional de l organisation médicosociale bien que leurs calendriers d élaboration ne concordent pas. Le département a cependant des marges de manœuvre limitées en matière de fiscalité directe et la baisse des dotations le conduit à réexaminer sa politique en matière de solidarité avec notamment la mise en œuvre d une politique d ouverture des droits plus restrictive pour l accès au GIR4 à partir de Les prestations extra légales sont désormais quasi absentes du dispositif d aide à l autonomie des personnes âgées sauf en ce qui concerne son volet prévention avec des aides pour les travaux d adaptation des logements et les services de téléalarme. Avec une tarification inférieure à la moyenne nationale, le montant moyen du plan d aide par bénéficiaire et par GIR traduit une stabilité dans le montant des attributions mais le reste à charge des bénéficiaires en GIR1 à 3 tend à augmenter. Le montant moyen payé par le conseil général pour une APA à domicile est de 355 par personne contre 338 en établissement auquel il convient d ajouter les frais d hébergement, soit 1 273, en déduisant la récupération sur ressources. Quatre-vingt pour cent des allocataires font appel à des prestataires. Le département a cependant choisi de ne pas recourir au chèque emploi service universel mais des dispositifs de contrôle ont été mis en place, y compris sur l effectivité des aides, sur la base principalement d états déclaratifs. L information des personnes âgées repose sur une multiplicité d acteurs aux interventions parfois redondantes. 1 Données provisoires. 2

3 La couverture du secteur par les services de soins d infirmiers à domicile (SSIAD) et ceux d aide et d assistance à domicile (SAAD) est globalement assurée et, par le biais des autorisations, le département a un réel pouvoir de contrôle sur ces dernières structures. Pour celles-ci, l existence d un tarif horaire inférieur à celui pratiqué par la caisse nationale d assurance vieillesse comporte cependant un risque de laissé à charge pour les personnes âgées tout comme celui de voir les SAAD préférer celles qui sont classées en GIR5 et 6. La chambre note la poursuite d un programme d information en temps réel sur les disponibilités d accueil en EHPAD et la diffusion d un dossier unique d inscription ainsi que l élaboration d un schéma directeur d accessibilité des transports concerté pour les personnes à mobilité réduite pour favoriser le développement des transports solidaires. La chambre recommande au conseil général du Var : Recommandation n 1 : Mettre en place la télégestion pour les allocations gérées en mode prestataire et poursuivre la dématérialisation des procédures afin de renforcer l efficacité du contrôle 3

4 SOMMAIRE SYNTHESE ET RECOMMANDATION 2 1. Présentation générale 6 2. Une politique d intervention sociale et de solidarité s exprimant dans un contexte financier de plus en plus contraint Le contexte budgétaire Le poids du budget des solidarités et de l allocation personnalisée d autonomie (APA) Les projections démographiques annoncent un vieillissement plus rapide que la moyenne nationale 8 3. Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie Les objectifs et le périmètre de l enquête nationale Une multiplicité d intervenants auprès de la personne âgée à domicile Le cadre normatif de l action sociale et de santé en faveur des personnes âgées L organisation mise en œuvre pour le maintien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie Le pilotage territorial des politiques de maintien à domicile des personnes âgées Le bilan du précédent schéma Les axes stratégiques et opérationnels du nouveau schéma de l autonomie L adéquation avec le Schéma Régional de l Organisation Médico-Sociale (SROMS) et le PRogramme Interdépartemental d ACcompagnement des handicaps et de la perte d autonomie (PRIAC) Le champ médico-social Le champ sanitaire L offre à domicile L offre en établissement La répartition géographique des bénéficiaires Evaluation de l efficacité des dispositifs du service départemental d aide sociale Les différents dispositifs d aides Le règlement départemental d aide sociale La communication envers les personnes âgées L information et l orientation des personnes âgées La nécessaire amélioration de la coordination des acteurs intervenant en matière d information des personnes âgées Les aides sociales et les prestations financières Les aspects statistiques et démographiques de l attribution de l APA dans le Var L évolution du nombre de bénéficiaires de l APA à domicile par tranches d âge, de ressources, et par GIR 19 4

5 L évolution des rejets des demandes d admission dans la grille AGGIR L évolution financière des allocations APA versées La répartition du nombre d heures prescrites dans le plan d aide entre les prestataires et les bénéficiaires de l APA à domicile Les montants moyens versés par le conseil général et la participation financière des bénéficiaires Les allocations APA à domicile par mode d intervention Nombre de recours exercés à l encontre du conseil général contre les décisions d APA à domicile La procédure de mise en œuvre des aides 22 L examen de 40 dossiers d APA à domicile Les services destinés à faciliter le maintien à domicile Les services d aide et d assistance à domicile (SAAD) 24 Les services de soins d infirmiers à domicile (SSIAD) L aide aux aidants Les actions départementales de prévention de la dépendance des personnes âgées Les contrôles portant sur l utilisation de l APA La coordination des interventions sanitaires et sociales au domicile des personnes âgées en perte d autonomie Le coût des services rendus Les coûts en personnels de la fonction autonomie pour le département du Var Bilan comparé du coût des prestations d APA à domicile/ APA Hébergement en établissements Les prestations légales et extra-légales de maintien à domicile : le coût des aides techniques et à l aménagement du logement Le dispositif d aide financière aux travaux d adaptation des logements Le financement des services de téléalarme 31 5

6 1. Présentation générale Le département du Var, dont la préfecture est Toulon, comprend 153 communes couvrant une superficie de km² pour une population de habitants selon les données du recensement 2011 de l INSEE. Les précédents examens de gestion du département du Var s inscrivaient dans le cadre d enquêtes des juridictions financières sur le thème de l évolution de la situation financière de la collectivité et de son endettement, sur celui de la gestion prévisionnelle des ressources humaines et sur les «inondations», survenues dans le département du Var (à Draguignan notamment) les 15 et 16 juin Une politique d intervention sociale et de solidarité s exprimant dans un contexte financier de plus en plus contraint 2.1. Le contexte budgétaire Le budget global du conseil général du Var était d environ 1,3 Mds en En raison notamment de la contraction des recettes de gestion (972 M ) depuis 2012, les efforts pour maîtriser les dépenses d équipement et les charges de structure (personnel et charges à caractère général, 250 M ) sont insuffisants pour faire face aux besoins sociaux croissant relevant des compétences départementales (519 M 2 ). Depuis la réforme de la taxe professionnelle, la collectivité dispose d un levier fiscal (688 M ) en diminution (sous l effet de bases peu dynamiques et d un pouvoir de taux encadré 3 ) alors que les dotations de l Etat 4 vont se réduire. Le département qui contribue au dispositif de péréquation 5, a atteint le plafond du taux (porté de 3,8 à 4,5 %) de la taxe départementale de publicité foncière et des droits d enregistrement, autorisé par l article 77 de la loi de finances pour Bien que la pression fiscale soit moins forte que celle de la moyenne des autres départements (avec un coefficient de mobilisation du potentiel fiscal de 0,29 dans le Var contre 0,54 en moyenne), avec un taux d épargne brute de 10,5 % et une capacité de désendettement de 7,6 ans, la situation financière de la collectivité se dégrade en Dépenses d interventions 422 M et subventions 97 M 3 Concerne un panier fiscal de 400 M, soit 41 % des recettes. 4 Ces recettes devraient être minorées par la diminution des dotations de l Etat de 1,5 Mds en 2014 et 3 Mds en L effet pourra être atténué par le dispositif prévu à l article 42 de la loi de finances pour 2014 attribuant les frais de gestion de l Etat relatif à la taxe foncière aux départements en fonction notamment du reste à charge constaté sur les allocations individuelles de solidarité (APA, PCH, RSA). 5 Le département a contribué au fonds de péréquation des droits de mutation à titre onéreux (DMTO) pour 19 M en 2011, 26 M en 2012 et 12 M en 2013, sous réserve des données définitives. La contribution au fonds de péréquation DMTO suppose que le montant perçu soit supérieur à 75 % de la moyenne nationale par habitant et que la variation avec l année précédente soit supérieure au double du taux d inflation. Le département verse alors au fonds la moitié de l excédent. 6

7 Le poids du budget des solidarités et de l allocation personnalisée d autonomie (APA) Le département du Var a consacré 21,4 % de son budget pour 2013 à préserver l autonomie des personnes 6 y compris les personnes handicapées. Les dépenses de gestion se sont élevées à 855,5 M, en Elles ont concerné pour moitié les interventions sociales dont le RSA (142,5 M ) et l accueil familial et les frais de séjour (145,7 M ). Le versement de l APA (soit 94,7 M en moyenne sur la période) a représenté environ 10 % des dépenses de gestion du département. en Var. annuelle moyenne Aides directes à la personne (a) ,3% Dont revenu minimum d'insertion (RMI) ,4% Dont revenu de solidarité active (RSA) ,1% Dont aide personnalisée d'autonomie (APA) ,3% Dont allocations personnes handicapées ,2% Dont famille et enfance ,6% Aides indirectes à la personne (b) ,0% Dont frais de scolarité % Dont accueil familial et frais de séjours ,2% Dont autres frais (hospitalisation, inhumation, prévention spécialisée) ,8% = Dépenses d'intervention (a+b) ,6% Source : Logiciel ANAFI d'après les comptes de gestion Conformément au règlement départemental d aide sociale et d action sociale (RDAS) du Var, adopté le 9 novembre 2009, les dépenses relatives aux personnes âgées concernent : - l APA à domicile ou en établissement ; - l aide aux repas en foyer ou à domicile ; - les aide-ménagères à domicile et les allocations représentatives des services ménagers (marginale) ; - l hébergement des personnes âgées au titre de l aide sociale (établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes, foyers, «établissements de long séjour et secteur hospitalier) ; - les aides facultatives supplémentaires : aide forfaitaire aux frais de mutuelle, exonération des petits-enfants en tant qu obligés alimentaires, aide financière aux frais d obsèques, aides financières pour l accès à un accueil de jour. Outre ces prestations, le département dispose d infrastructures dédiées à l accueil familial des personnes âgées, et notamment de neuf centres locaux d information et de coordination (CLIC) à la disposition des personnes âgées, des aidants soignants et des professionnels. Par ailleurs, la collectivité garantissait en ,3 M d emprunts pour six maisons de retraite. 6 Les politiques départementales 2013 objectifs stratégiques et financements, Conseil Général, janvier

8 Sur la période 2009 à 2012, le département a financé pour 48,2 M, en moyenne annuelle, la politique en faveur des personnes âgées, principalement au titre de l hébergement en établissement. Le recouvrement auprès des bénéficiaires s est élevé à 23,9 M et a entraîné un reste à charge pour la collectivité de 24,3 M. Le Var verse en moyenne 94 M au titre de l APA répartis pour deux tiers entre l aide à domicile et un tiers en établissement avec une augmentation depuis 2010 de la part en établissement. Les dotations reçues au titre de l APA sont de l ordre de 32,2 M, le reste étant à la charge du département (62,5 M en 2009, 61,8 M en 2013). En maintenant les dépenses consacrées à l APA destinée au service d aide à domicile entre 2009 et 2013 à un niveau voisin de 94 M, le département a stabilisé les montants de cette allocation. Toutefois, les dépenses en ce domaine auraient progressé à nouveau en 2014 pour atteindre 98,2 M (données provisoires) Les projections démographiques annoncent un vieillissement plus rapide que la moyenne nationale Les personnes âgées de plus de 60 ans, au nombre de (dont 56 % de femmes) représentent environ 28 % de la population. Le poids de la population âgée de 60 à 74 ans ( personnes) est de 18 %, celui de la tranche 75 à 89 ans est de 10 % ( personnes). Les personnes âgées de plus de 90 ans (11 442) représentent 1 % de la population. Le vieillissement de la population varoise est plus rapide que celui de la moyenne nationale sous l effet de l héliotropisme des retraités et du solde naturel. Il est prévu, selon l INSEE, une augmentation de 53,5 % de la population varoise âgée de plus de 75 ans entre 2000 et 2020 (contre 40 % pour la France), et le nombre des personnes âgées, notamment celles de plus de 80 ans pourrait doubler dans les vingt prochaines années avec une proportion de dépendance augmentant de 35 %. 3. Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie 3.1. Les objectifs et le périmètre de l enquête nationale Les objectifs des juridictions financières sont de trois ordres : l examen du pilotage général de la politique de maintien à domicile, l évaluation de l efficacité du service rendu par les dispositifs mis en place et une approche de l efficience de cette politique. Le pilotage général est examiné en identifiant tous les acteurs stratégiques au niveau du territoire. L évaluation de l efficacité du service rendu porte sur l analyse des dispositifs, de l offre proposée, les besoins identifiés et l adéquation entre offre et besoins. L efficience rapproche les coûts et leur impact sur le maintien à domicile. Les lois de décentralisation ont conféré aux départements le rôle de chef de file de l action sociale en faveur des personnes âgées et plus particulièrement comme pivot du maintien à domicile. 8

9 Le champ d investigation pour l enquête, défini par la Cour des comptes, touche tout à la fois au «parcours de vie» des personnes âgées en risque de perte d autonomie (volet «social») et au «parcours de soins» (volet «sanitaire»). Quatre blocs de compétences composent l échantillon : les régions, les départements, les communes et CCAS et les services intervenant aux domiciles des personnes âgées (services d aide et d assistance à domicile et services de soins infirmiers à domicile). Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie s applique à trois conditions simultanées et sans condition de ressources : - la personne âgée réside à domicile 7, - elle est âgée d au moins 60 ans, - sa perte d autonomie est avérée 8. La dépendance ou perte d autonomie d une personne âgée est le fait pour elle de ne plus pouvoir assumer seule les actes primordiaux de la vie courante : se laver, s habiller, se nourrir, se déplacer, s orienter. Toute personne âgée ayant besoin de l aide d une tierce personne est une personne âgée dite dépendante. A domicile, les niveaux de dépendance, classés en groupes d iso-ressources (GIR1 à GIR4 9 ) ouvrent droit à l allocation personnalisée d autonomie versée par les départements ; les autres niveaux de dépendance (GIR5 et GIR6) peuvent être pris en charge par les organismes de protection sociale et de retraite dont la caisse d assurance retraite et de santé au travail (CARSAT) est le principal financeur. Que ce soit à domicile ou en établissement, la définition des niveaux de dépendance est la même mais les personnes qui y sont classées sont différemment réparties : en établissements, les GIR1 et GIR2 représentent 59,8 % des résidents tandis qu à domicile les GIR3 et GIR4 constituent 80,1 % des bénéficiaires de l allocation personnalisée d autonomie. L INSEE indique dans les projections de population que la population métropolitaine atteindra 73,6 millions d habitants au 1 er janvier 2060 soit 11,8 millions de plus qu en Les centenaires, en France, étaient estimés à 100 en 1900, en 2010, ils devraient être proches de en Une multiplicité d intervenants auprès de la personne âgée à domicile Les parcours de vie des personnes âgées dépendantes alternent, souvent, entre le maintien à domicile et, en fonction de l aggravation de la perte d autonomie, des périodes d hospitalisation, d hébergement complet, d accueil de jour ou d hébergement temporaire. Les principes du libre choix, de la dignité et du respect de la personne doivent encadrer la prise en charge des personnes âgées en perte d autonomie considérées comme vulnérables. En dehors ou en accompagnement de la perte d autonomie, la personne âgée peut relever de mesures spécifiques administratives (prévention, mesure d accompagnement sociale personnalisée) ou judiciaires (mesures de sauvegarde ou de protection des adultes vulnérables). Ces mesures peuvent être mises en œuvre par les services sociaux ou les associations tutélaires. Elles s ajoutent, quand c est le cas, aux plans d aides décidés par le département du lieu de résidence de la personne. 7 Il peut s agir du propre domicile de la personne âgée, qui peut être chez un accueillant familial ou dans un établissement dont la capacité est inférieure à 25 places. 8 C est-à-dire ayant été évaluée suivant la grille autonomie-gérontologie-groupes iso-ressources (AGGIR). 9 Le GIR 1 étant le niveau de dépendance le plus fort et le GIR 6 étant celui de la plus faible dépendance. 10 Source : INSEE, projections de population France métropolitaine. 11 Source : INSEE : centenaires en

10 Les différents acteurs de la prise en charge de la personne âgée dépendante sont le médecin généraliste prescripteur pour le médical, l équipe médico-sociale «prescripteur» pour le social, le médecin coordonnateur «prescripteur» pour l organisation des soins et l évaluation du niveau de dépendance des résidents des établissements médico-sociaux et enfin, l intervenant du prestataire ou l employé de la personne âgée elle-même Le cadre normatif de l action sociale et de santé en faveur des personnes âgées Pour définir et conduire sa politique de maintien à domicile, le conseil général, en tant que chef de file, s appuie : - D une manière générale, sur les dispositions législatives et réglementaires recensées principalement dans le code de l action sociale et des familles (CASF) et dans le code de la santé publique (CSP) notamment pour les autorisations d établissement et de services sociaux et médico-sociaux mais également dans le code civil (domicile de secours, obligation alimentaire, hypothèque légale, récupération sur successions, etc.) ; - Plus spécialement, sur les dispositions de l article L du CASF prévoyant que le département, chef de file de l action sociale en direction des personnes âgées, coordonne les différents intervenants, définit des secteurs géographiques d intervention et détermine les modalités d information du public ; - Sur l article L du même code faisant obligation de mettre en place un règlement départemental d aide sociale qui définit les règles selon lesquelles sont accordées les prestations d aide sociale relevant du département, qu elles soient légales ou extralégales (définition, conditions d attribution, procédures d admission, tarification, date d effet, suivi de la décision, recours, etc.) ; - Sur des conventions de partenariat, d objectifs et de moyens, conclues entre le conseil général et les partenaires institutionnels, les établissements ou services sociaux ou médicosociaux que le département entend passer pour la mise en place de sa politique. La politique départementale en faveur des personnes âgées trouve son cadre pluriannuel d exercice dans le schéma départemental gérontologique, qui relève des schémas d organisation sociale et médico-sociale régis par les dispositions des articles L et suivants du code de l action sociale et des familles. Etablis pour une période maximum de cinq ans, en cohérence avec les autres schémas prévus par l article L du code de santé publique 12, ils doivent : - Apprécier la nature, le niveau et l évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population ; - Dresser le bilan quantitatif et qualitatif de l offre sociale et médico-sociale existante ; - Déterminer les perspectives et les objectifs de développement de l offre sociale et médicosociale ; - Préciser le cadre de la coopération et la coordination entre les établissements et les services ; - Et définir les critères d évaluation des actions mises en œuvre. Un document annexé aux schémas peut préciser, pour leur période de validité, la programmation pluriannuelle des établissements et services sociaux et médico-sociaux qu'il serait nécessaire de créer, de transformer ou de supprimer afin de satisfaire les perspectives et objectifs précités. 12 Le schéma régional d organisation médico-sociale ou le programme de développement de la télémédecine. 10

11 Enfin, les schémas peuvent être révisés à tout moment à l'initiative de l'autorité compétente pour les adopter. L agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d Azur a élaboré un plan régional de santé composé d un plan stratégique de santé, de schémas sectoriels et de programmes thématiques. Les conseils généraux ont adopté plusieurs configurations : - soit un schéma départemental de l autonomie regroupant la perte d autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées ; - soit un schéma départemental uniquement centré sur les personnes âgées ou encore un schéma fondé sur l articulation de tous les dispositifs sociaux et médico-sociaux pour une prise en charge globale des situations et s appuyant sur des coordinations pluridisciplinaires, des mutualisations de moyens, une optimisation du travail des équipes d évaluation médico-sociale. Pour sa part, le conseil général du Var a opté pour la première formule et a développé une stratégie globale d appréhension de la question de l autonomie en s intéressant aux problèmes tant en amont qu au tout début de la dépendance (citoyenneté, maintien du lien social, actions intergénérationnelles) aussi bien pour les personnes âgées que les personnes handicapées. Aux termes du schéma départemental des personnes âgées et des personnes handicapées ( ) et du règlement départemental d aide et d actions sociales (RDAS 13 ) adopté le 9 novembre 2009, le maintien à domicile constitue l une des priorités du département, ce qui a été confirmé, début 2014, lors de l adoption du nouveau schéma départemental Les actions concrètes comportant des indicateurs d évaluation concernent : la gestion en temps réel des places disponibles en établissement, le dossier unique d admission, l accessibilité des transports concertés (PMR), le recensement des bonnes pratiques sur la prise en charge de la vulnérabilité (bientraitance/maltraitance), des diagnostics pour favoriser les logements/habitats adaptés, la création d une maison pour l autonomie et l intégration des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer (MAIA) ainsi qu une plateforme d accompagnement et de répit. Par ailleurs, au travers du règlement départemental d aide sociale et d action sociale, le conseil général met en œuvre les prestations légales classiques (APA, aide-ménagère à domicile et aides aux repas (pris en foyer-restaurant habilité à l aide sociale, cartes restaurant et portages de repas à domicile, allocation représentative des services ménagers (A.R.S.M) etc ) et des prestations extra-légales (aide financière pour l accès à un accueil de jour, ) L organisation mise en œuvre pour le maintien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie Les effectifs affectés par le conseil général du Var aux actions sociales et à l aide sociale pour les personnes âgées et les personnes handicapées représentent près du tiers de l effectif global de la collectivité. En 2013, le nombre d équivalent-temps-plein (ETP) consacré spécifiquement au maintien à domicile des personnes âgées était de 85, Règlement départemental d aide sociale et d action sociale du Var adopté par le conseil général du Var lors de sa séance du 9 novembre (Les effectifs consacrés en 2013 au maintien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie étaient répartis ainsi en ETP : 12,50 médecins, 27,30 travailleurs sociaux, 40,40 personnels administratifs et 5,50 personnels encadrants. 11

12 La délégation générale aux solidarités comprend quatre directions dont celle de l autonomie, qui traite transversalement de toutes les problématiques liées à l autonomie des personnes âgées et handicapés. Cette direction, composée de 150 agents, comprend quatre services. Situé à Draguignan, le service «Evaluations et Prestations d Autonomie» traite de l instruction, du paiement et du contrôle de l aide sociale et de l APA. Les équipes techniques d évaluation de l APA comprennent treize binômes (huit à Toulon et cinq à Draguignan), composés d un médecin et d un enquêteur, qui interviennent conjointement au domicile des personnes âgées dépendantes. Le service territorialisé «Accompagnement et coordination gérontologique», également réparti entre Toulon et Draguignan, est en charge de l accompagnement des bénéficiaires de l APA à domicile et peut intervenir au domicile des allocataires si nécessaire, chaque travailleur social étant référent sur un territoire. Deux autres services de la direction de l autonomie sont chargés de la réglementation des établissements et services sociaux et médico-sociaux : le service «Gestion de l offre médicosociale», responsable de l autorisation et de la tarification des services à domicile, et le service «Qualité de l accueil en établissement et services médico-sociaux», en charge du contrôle des services à domicile autorisés et tarifés. Le conseil général a également mis en place une cellule «écoute et vigilance», rattachée à la direction territoriale sociale qui réceptionne les signalements. Par ailleurs le service social dédié aux personnes âgées dépendantes, rattaché à la direction de l autonomie, organise le parcours de prise en charge de la personne âgée en perte d autonomie ainsi que la coordination des acteurs du soin, du médico-social et du social pour éviter les ruptures de prise en charge. 4. Le pilotage territorial des politiques de maintien à domicile des personnes âgées 4.1. Le bilan du précédent schéma Un bilan du schéma départemental «personnes âgées - personnes handicapées» a été dressé par le conseil général en Il s organisait autour de trois objectifs stratégiques : Information : pour une information accessible et partagée Structurer l information à destination des personnes âgées et des personnes handicapées sur le territoire, dispenser une information en temps réel sur les disponibilités d accueil en EHPAD et diffusion d un dossier unique pour les inscriptions en EHPAD Accompagnement et vie sociale : pour une meilleure qualité de vie à domicile Rendre accessible les transports et développer les transports solidaires, inciter à la mise en accessibilité des logements individuels, anticiper la convergence des dispositifs pour personnes âgées et personnes handicapées à domicile. 12

13 - 3 - Prise en charge : Pour un accueil humain et de qualité Développer les possibilités d accueil des personnes handicapées vieillissantes en établissement, développer la politique d accompagnement global des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer et apparentées, promouvoir la bientraitance dans les établissements et les services pour personnes âgées et personnes handicapées. Les actions réalisées ont concerné les cinq points suivants : 1. Elaboration d un guide d information : L'ensemble des lieux d'information par territoire offrant une information sur les dispositifs concernant les personnes âgées a été répertorié dans un guide. 2. Mise en place par la MDPH de points d accueils sur différents territoires : Depuis novembre 2010, 6 points d'accueil administratif d'une demi-journée par mois dans 6 unités territoriales sociales (UTS) ont été mis en place à Saint Maximin, Brignoles, Cuers, Cogolin, Fréjus, Draguignan. Une délocalisation ponctuelle de l'équipe technique «enfance sur les territoires» a permis d accueillir les familles et les partenaires du secteur. 3. Soutien technique proposé aux professionnels des UTS : Des rencontres entre les travailleurs sociaux des UTS et de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH), pour évoquer les dispositifs en faveur des personnes handicapées dans les 6 points d'accueil ont été réalisées avec comme objectif l étude de situations individuelles. 4. Elaboration d outils de communication en direction de tout public sur les dispositifs : Les imprimés de demande à déposer auprès de la MDPH ainsi que l imprimé de demande APA sont téléchargeables sur le site du conseil général. La localisation des lieux d'accueil et des horaires d'ouverture au public sont disponibles sur le site du conseil général. Une campagne d affichage a notamment été réalisée dans tous les CCAS du Var avec mise à disposition de «flyers» et distribution de plaquettes APA. 5. Une campagne d information menée par la MDPH auprès des professionnels : L'ensemble des professionnels sociaux du conseil général, de la MDPH, des CCAS et de tous les relais d'information sur le territoire a été sensibilisé à l'utilisation des outils élaborés. La MDPH a, depuis 2008, sensibilisé les partenaires à tous les champs intéressant la vie quotidienne des personnes handicapées, développé le système IODAS de gestion des décisions d orientation et de suivi des listes d attente 15 dans toutes les UTS en 2009 et également formé les secrétariats médico-sociaux Les axes stratégiques et opérationnels du nouveau schéma de l autonomie Adopté le 17 janvier 2014, le nouveau schéma de l autonomie est un schéma unique de solidarités départementales pour l enfance, l autonomie et l insertion. Le premier objectif, commun à ces trois politiques, s articule autour du thème «vivre sur son territoire». Il s agit de sensibiliser et de mobiliser les différents acteurs autour des solidarités 15 Les établissements peuvent consulter les données administratives des personnes, ainsi que les décisions d orientation prises par la CDAPH. Ils gèrent au travers du portail MDPH les inscriptions, le suivi de leurs listes d attente et l accueil des personnes. La MDPH dispose ainsi d indicateurs sur les délais entre orientation et accueil effectif, l évolution des besoins d accueil par nature et l adéquation, par territoires, de l offre d accueil proposée et disponible. 13

14 afin d améliorer les conditions de vie et de faciliter l insertion dans leur environnement des personnes les plus fragiles qui doivent pouvoir accéder au même niveau de services et de loisirs que leurs concitoyens, dans une logique de solidarité des territoires. Trois autres objectifs sont spécifiques aux politiques de l autonomie. - Renforcer la qualité et la diversité des accompagnements, en améliorant la qualité des réponses par une meilleure adéquation de la prise en charge avec les besoins des personnes, en développant des passerelles entre le domicile et les établissements, en facilitant l accès aux accueils alternatifs et en soutenant les aidants. - Coordonner, informer, observer. Il s agit de faciliter la circulation de l information entre les différents intervenants et de développer une observation partagée, objectif qui est également celui de l ARS 16, qui sur le plan sanitaire vise à garantir un parcours de soins continu aux personnes âgées en perte d autonomie en leur permettant de rester plus longtemps à domicile ou d être admis en établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). - Améliorer la qualité de vie des personnes à domicile en s appuyant notamment sur le partenariat avec les bailleurs sociaux et en mobilisant les nouvelles technologies. Les objectifs départementaux relatifs au maintien à domicile des personnes âgées sont divers : - création d une offre d accueils alternatifs permettant des périodes de répit, - information sur l offre existante pour les personnes âgées et leurs familles, - soutien aux aidants, - création d une offre sanitaire suffisante et adaptée et coordination entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, - coordination entre les professionnels intervenant à domicile, - offrir la possibilité de vivre dans un logement adapté, - mobiliser de nouvelles technologies et aides techniques au service de la qualité de vie des personnes en perte d autonomie L adéquation avec le Schéma Régional de l Organisation Médico-Sociale (SROMS) et le PRogramme Interdépartemental d ACcompagnement des handicaps et de la perte d autonomie (PRIAC) Le SROMS a pour objet de prévoir et de susciter «les évolutions nécessaires de l offre des établissements et services médico-sociaux afin notamment de répondre aux besoins de prises en charge et d accompagnements médico-sociaux de la population handicapée ou en perte d autonomie» (article L du Code de santé publique). Il s inscrit dans le cadre des plans et programmes nationaux de santé qui structurent l offre médico-sociale, tels le plan solidarité grand âge , le plan Alzheimer , le programme pluriannuel de création de places pour personnes handicapées ( ), le plan de prise en charge et de prévention des addictions ( ), le plan national de lutte contre le VIH/sida et les infections sexuellement transmissibles (IST) Le PRIAC 17, a une valeur obligatoire (ne peuvent être autorisées les créations, extensions et transformations de places qu à condition qu elles respectent les orientations et le niveau de 16 Voir programme territorial de santé du Var du 24/4/2014 ( 17 Les programmes interdépartementaux d accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie (PRIAC), ont été mis en place par la Caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA) en 2006, en application de la loi n du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. L article L du 14

15 programmation du PRIAC), et décrit les moyens financiers et matériels, les territoires prioritaires et le calendrier. Il sert de base au lancement des appels à projet prévus dans la procédure d autorisation des établissements et services médico-sociaux Le champ médico-social Les documents de programmation de l Etat (SROMS et PRIAC élaborés par l ARS en particulier) sont cohérents avec ceux du département (RDAS, schémas). Toutefois leurs calendriers d élaboration gagneraient à être concomitants. Les constats sont partagés. Les personnes âgées font très majoritairement le choix du maintien à domicile et entrent tardivement en établissement (85 ans en moyenne), avec un niveau de dépendance élevé. La durée moyenne de vie en établissement a diminué. Au regard du taux d occupation des EHPAD, l ARS comme le conseil général ne prévoient pas de créer de nouvelles places, à l exception de quelques places d accueil de jour ou d hébergement temporaire Le champ sanitaire La chambre relève la récente mise en place par le conseil général d un dispositif de télésanté accessible 24h/24h sur le territoire de l aire dracénoise 18. L offre de services à destination des personnes âgées dépendantes connaît des disparités géographiques 19 en termes de compétence et de liberté de choix des intervenants entre le Haut- Var rural et plus montagneux et les aires urbaines varoises situées sur le littoral. Si le nombre total de médecins dans le département est satisfaisant (3 132 au 1 er janvier 2011, dont généralistes, soit une moyenne de 153 généralistes pour habitants contre 144 en moyenne nationale 20 ), leur répartition géographique est inégale. Code de l action sociale et des familles issu de la loi HPST du 21 juillet 2009 stipule que «pour les établissements et services mentionnés au I de l'article L qui accueillent des personnes handicapées ou des personnes âgées, le directeur général de l'agence régionale de santé établit un programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie composé d'objectifs de programmation pour la mise en œuvre du schéma régional mentionné au 3 de l'article L Ce programme dresse, pour la part des prestations financées sur décision tarifaire du directeur général de l'agence régionale de santé, les priorités de financement des créations, extensions ou transformations d'établissements ou de services au niveau régional». 18 Une cabine de télémédecine permet de mettre en relation les patients avec un médecin à distance par l intermédiaire du service départemental d incendie et de secours) qui participe de la même démarche. 19 Existence de fortes disparités géographiques des professionnels de santé entre le littoral et les zones rurales, l offre de soin étant concentrée dans la frange littorale sud-ouest du département autour de TPM, le haut-var étant par contraste confronté à un quasi désert médical. 20 Source : 15

16 L offre à domicile En 2013, les prestations ont été servies à personnes au titre de l APA à domicile sur un total de bénéficiaires. Les tarifs de l aide à domicile pour les personnes âgées atteignaient en ,11 /h en prestataire et 9,25 /h en mandataire et en emploi direct, et s établissaient en 2013 à 17 /h en prestataire et à 11 /h en mandataire et emploi direct. Par ailleurs, entre 2009 et 2013, un tarif horaire de 18,89 est défini pour les dimanches et jours fériés concernant les prestataires des services agréés. En dehors de l APA qui constitue la principale modalité d aide au maintien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie, le conseil général du Var finance plusieurs types d aides légales dont le montant annuel global, plutôt faible, se situe, entre à pour la période 2009 à Elles ne concernent que quelques centaines de personnes (398 en 2009 et 442 en 2013). Ce sont les allocations permettant l intervention d aides ménagères à domicile qui représentent en 2013 un coût de et celles relatives à la prise de repas en foyer-restaurant une dépense de Pour les aides extra-légales servies aux personnes âgées à domicile hors APA, le portage des repas à domicile concerne 5 à 10 bénéficiaires pour un coût marginal n excédant pas en D un montant de en 2013 (soit 662 bénéficiaires), il peut faire partie du plan d aide de l APA, comme l allocation forfaitaire de téléassistance (soit en 2013 concernant 3172 bénéficiaires). Ce coût a significativement diminué passant de 2,5 M (pour bénéficiaires) en 2009 à moins d un million d euros en 2013, le nombre de bénéficiaires baissant des deux tiers durant cette période L offre en établissement Entre 2009 et 2013, il est constaté une augmentation de près de 18 % du nombre d allocataires de l APA en établissement qui passent de à bénéficiaires, d où un accroissement de l offre en établissement, le Var comptant 191 établissements répertoriés en juin 2014 dont 59 unités Alzheimer La répartition géographique des bénéficiaires L agglomération toulonnaise (TPM) compte à elle seule 61 % du nombre de bénéficiaires des prestations d aides à domicile, pour un montant de 57 M en Cette forte concentration contraste avec un nombre de bénéficiaires beaucoup moins élevé dans les autres aires communautaires du département. Ainsi la communauté Var Esterel compte bénéficiaires contre bénéficiaires pour l aire dracénoise et bénéficiaires pour la Provence verte en 2013, les autres zones géographiques beaucoup plus rurales ne comptant, quant à elles, qu un nombre restreint de bénéficiaires. 21 Source : 16

17 5. Evaluation de l efficacité des dispositifs du service départemental d aide sociale 5.1. Les différents dispositifs d aides Ils recouvrent des aides locales, des prestations financières, des moyens d information et d orientation des personnes âgées, les services de maintien à domicile ainsi que l aide aux aidants Le règlement départemental d aide sociale Le règlement départemental d action sociale (RDAS) porte sur toutes les composantes des aides (légales, extra-légales) y compris les aides aux aidants La communication envers les personnes âgées L information et l orientation des personnes âgées Dans le Var, l information institutionnelle est accessible au travers des supports d information habituels du département (Var magazine, sites internet, etc.). Elle est actualisée et s efforce de s adapter aux attentes de la population cible et de favoriser l'accès de tous à une information sur les solutions d'accompagnement au domicile La nécessaire amélioration de la coordination des acteurs intervenant en matière d information des personnes âgées La concertation conduite autour de l élaboration des schémas sociaux a fait apparaître la nécessité de renforcer la coopération entre les secteurs sanitaire et médico-social. Dans le cadre de ses missions de coordination, un service social spécialisé rattaché à la direction de l autonomie du conseil général du Var, organise la coordination des acteurs autour du parcours de la personne âgée en perte d autonomie. Cela se traduit par la prise en charge des situations individuelles qui le nécessitent et au niveau collectif par la mise en place de partenariats et de réseaux. Les établissements et services médico-sociaux du secteur du handicap comme des personnes âgées ont ainsi exprimé leur souhait de mutualiser leurs plateaux techniques à l occasion des concertations sur le schéma départemental. L examen des liens entre le SROMS et le PRIAC n a pas fait apparaître de difficultés ou de dysfonctionnements notables. La coordination entre les différents acteurs institutionnels (le conseil général et l ARS étant les pivots du système) s effectue de manière satisfaisante et tend à se développer. Certains doublons constatés entre ces acteurs nécessitent cependant une clarification de leur rôle respectif voire un regroupement des structures. Plusieurs structures distinctes interviennent en effet dans le processus de coordination institutionnelle entre les différents acteurs. L information délivrée aux personnes âgées est ainsi assurée à la fois par les services départementaux, les CCAS, les CLIC, les CODERPA et aujourd hui les MAIA (Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'alzheimer). 17

18 Les CCAS sont le premier échelon de proximité pour la diffusion d informations aux personnes âgées. Chargés par convention de la constitution des dossiers de demande d APA et d aide sociale, ils sont rémunérés au dossier. Les travailleurs sociaux assurent une information générale dans le cadre des permanences au titre de l accès aux droits. Les services de la direction de l autonomie du conseil général peuvent être directement sollicités pour apporter une information aux usagers. Les CLIC et les MAIA exercent une mission d information. Le CODERPA 23 (Comité Départemental des Retraités et Personnes Agées), instance consultative, permet au conseil général de dialoguer avec les associations de retraités. L actuel CODERPA a été installé le 29 novembre Les travaux publiés 24 ayant trait au maintien à domicile des personnes âgées sont les suivants : - Guide de l aidant Alzheimer, - Fiche «l aide à domicile pour les personnes âgées», - Fiche «la protection juridique des majeurs», - Fiche «l Allocation Personnalisée d Autonomie», - Fiche «Le portage de repas à domicile pour les personnes âgées», - Fiche «L accueil de jour thérapeutique Alzheimer». Toutefois et même si ses travaux contribuent à conforter le niveau de connaissance de l offre et des besoins, il ne s agit que d une instance de dialogue qui ne prend pas directement en compte les besoins des personnes âgées dépendantes et de leurs aidants. Par ailleurs, comme il existe dans le Var peu d'associations de personnes âgées dépendantes, la concertation se fait essentiellement avec les professionnels (SAAD, accueils de jour, établissements d hébergement temporaire, SSIAD, travailleurs sociaux de la direction de l'autonomie du conseil général ainsi qu'enquêteurs et médecins de l'apa). Il serait donc souhaitable de développer les processus d échanges et de recueil des attentes des bénéficiaires potentiels. La direction de l autonomie a ainsi proposé, en 2013 et 2014, des journées de formation et d information à l ensemble des acteurs afin de leur permettre de disposer d une connaissance complète des dispositifs et des procédures et de leur garantir ainsi une homogénéité des réponses. Le département a également souhaité associer plus étroitement les aidants, comme cela a été exprimé dans le schéma départemental et ce en lien avec la volonté de professionnaliser le secteur de l aide à domicile et de sécuriser la relation contractuelle pour lutter contre la maltraitance. En conclusion, la chambre observe la nécessité de clarifier le rôle de chacun et de limiter les redondances entre certaines structures d information (CLIC, MAIA et CCAS) qu il conviendrait de réunir. Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l ordonnateur a reconnu la complexité du dispositif, indiqué que «le schéma de l autonomie [posait] les bases d une réflexion sur le devenir des CLIC» et annoncé que «des arbitrages [seraient] rendus dans ce domaine». 23 (Dont l actuel président est également représentant d une association d usagers «âgés»). 24 (Voir Bilan d activité du CODERPA pour les années 2012 et 2013, documents disponibles sur le site du conseil général). 18

19 Les aides sociales et les prestations financières Le schéma départemental «personnes âgées, personnes handicapées » avait prévu que toute association ou service d aide à domicile agréé pourrait intervenir dans le cadre de la prise en charge des services ménagers par l aide sociale, sans qu il soit nécessaire de les habiliter à cet effet. Depuis lors, il n y a plus de services à domicile «habilités» dans le Var, l ensemble des services agréés peut donc intervenir dans le département auprès des bénéficiaires de l aide sociale ou de l APA. Ce secteur, très concurrentiel, recense 136 opérateurs dans le Var dont une trentaine sont autorisés et conventionnés avec le département Les aspects statistiques et démographiques de l attribution de l APA dans le Var L évolution du nombre de bénéficiaires de l APA à domicile par tranches d âge, de ressources, et par GIR Le nombre de bénéficiaires de l APA à domicile dans la tranche d âge supérieure à 85 ans augmente régulièrement passant ainsi de bénéficiaires en 2009 à en 2013 avec une anticipation d environ allocataires prévus sur 2014, soit une augmentation de 8 % en 4 ans. En revanche le nombre de bénéficiaires de la tranche d âge des ans passe de à pour la même période, soit une baisse de 34 % du nombre d allocataires de cette tranche d âge. Il en va de même pour la tranche d âge ans qui décroît passant de bénéficiaires en 2009 à bénéficiaires en 2013, soit une baisse de 15 % en 4 ans. Par ailleurs, le ratio des allocataires de plus de 85 ans par rapport à l ensemble des bénéficiaires de l APA est passé de 43 % en 2009 (soit allocataires sur un total de bénéficiaires) à 50 % en 2013 (soit allocataires sur un total de bénéficiaires). Cela traduit la volonté du conseil général de concentrer ses plans d aide sur les personnes de plus de 85 ans qui sont aussi généralement les plus vulnérables et dépendantes (GIR1 à 3). C est principalement dans la tranche de revenus de à par mois et par couple (soit à / mois pour une personne seule) qu il y a le plus grand nombre de bénéficiaires entre 2009 et 2013, soit respectivement 46 % et 48 % du nombre d allocataires, ce ratio étant stable sur la période. Entre 2009 et 2013, le nombre de bénéficiaires, au titre de la procédure d urgence, a fortement augmenté passant de 130 à 187 personnes par an avec une prévision d environ 200 personnes pour 2014, soit une augmentation de plus de 50 % en 5 ans. Le montant forfaitaire versé pour la prise en charge de ces personnes est ainsi passé de à pour cette même période, avec une projection à pour Parallèlement, si le nombre de bénéficiaires acquittant une participation financière au titre de l APA est stable pour les GIR1 à 3 avec une moyenne de 274 personnes pour le GIR1, personnes pour le GIR2 et personnes pour le GIR3 sur la période , le nombre de bénéficiaires du GIR4 s acquittant d une partie des prestations a diminué de 10,7 % passant de à personnes. Le nombre d allocataires par niveau de dépendance (GIR) est resté stable, à l exception du GIR4 dont le poids relatif passe de 63 % (soit allocataires) à 60 % (9 841 allocataires) entre 2009 et , il en va de même pour les bénéficiaires en GIR1 (347 personnes en 2013) qui représentent 2 % du nombre d allocataires sur la période de référence (la moyenne nationale au 31 décembre 2011 étant de 2,4 % selon la DRESS). 25 Contre une moyenne nationale de 58,3 % selon les données de la DREES. 19

20 Seuls les GIR1 et 2 comptent davantage d allocataires au titre de l APA en établissement (soit respectivement et bénéficiaires en 2013) qu au titre de l APA à domicile (soit respectivement 347 et personnes pour les GIR1 et 2 à l issue de cette même année). Le nombre de bénéficiaires ayant atteint le plafond du plan d aide a toutefois fortement diminué entre 2009 et Les plans d aides dits «saturés» sont ainsi passés de 64 bénéficiaires à 20 concernant le GIR4, de 48 à 26 bénéficiaires concernant le GIR2 et de 10 à 2 bénéficiaires concernant le GIR1. La saturation des plans d aide est plus le fait des personnes seules, atteintes de démence ou qui nécessitent une surveillance constante (maladies d Alzheimer et apparentées). Lorsque l évolution du tarif horaire induit un dépassement de plafond, le département réajuste le plan d aide en fonction des nouveaux tarifs dans le respect du plafond légal de l APA par GIR, aucune mesure extra-légale ne venant compenser cette évolution selon le conseil général L évolution des rejets des demandes d admission dans la grille AGGIR À la suite des contrôles opérés à domicile par l équipe médico-sociale du conseil général, en 2013, 25 % des demandeurs ont été déboutés, ce taux intégrant les premières demandes ainsi que les demandes de renouvellement et en révision. En ce qui concerne les visites plus spécifiquement ciblées sur le renouvellement des bénéficiaires en GIR4, le pourcentage de rejets est de 20 % en 2011, 16,5 % en 2012 et de 14 % en Ainsi entre 2010, année de mise en place des visites systématiques à domicile pour le renouvellement des bénéficiaires en GIR4, et fin 2013, le nombre de bénéficiaires sortis du dispositif avoisine les 700 personnes. Cette évolution contribue à la diminution globale du stock de bénéficiaires de l APA à domicile en GIR4, qui passait ainsi de à bénéficiaires entre 2009 et 2013, soit une baisse de allocataires. Ces conditions d accès plus strictes en GIR4 ressortent des données à la baisse régulière des allocations versées : en 2009, en 2010 et enfin en L évolution financière des allocations APA versées L APA à domicile a connu une baisse significative de ses financements entre 2009 et 2013 passant de 70,1 M à 63,6 M 27, avant de passer à 64,8 M selon les prévisions établies pour Cette situation n est pas sans lien avec la tendance relevée de concentration des aides sur les GIR1 à 3 au détriment du GIR4. La part relative de l APA à domicile a diminué par rapport à l APA en établissement, passant de 75 % à 66 % du total APA. Le montant de l APA en établissement s est parallèlement accru passant de 23,8 M à 33,3 M entre 2009 et 2014 (cette dernière année étant fondée sur des prévisions d évolution). En effet, le prix moyen d une journée en hébergement qui est actuellement d environ 50 /jour devrait augmenter sous l effet de la multiplication de normes plus contraignantes et des exigences accrues en termes de confort. Par ailleurs, si l on intègre dans le mode de calcul du plan d aide, l accueil de jour ainsi que l hébergement temporaire qui ont un coût élevé, cela diminue d autant la part financière des heures consacrées à l aide à domicile. 26 Selon les données DREES relatives aux montants moyens APA GIR4 de 2009 à Le compte administratif est passé de à en 2013 (voir données CA des exercices concernés). 20

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