Généralités. Embolies Systémiques. Généralités. Apport de l ETT 10/05/2016. Généralités

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1 Embolies Systémiques Frédéric Vargas Service de Réanimation Médicale Bordeaux Généralités Motif fréquent d hospitalisation 2/3 concernent la circulation cérébrale 20-25% des accidents ischémiques cérébraux est d origine cardiaque. Penser au cœur surtout s il y a 2 évènements simultanés dans 2 territoires différents Nécessité d une exploration écho cardiographique Généralités Généralités Échographie Transthoracique (ETT) Cause cardiaque identifiable à l ETT 10% des patients sans cardiopathie 12% si FA ou cardiopathie sous jacente Echographie Transoesophagienne (ETO) Rentabilité bien meilleure Cause cardiaque identifiable 50 65% si FA ou cardiopathie sous jacente 30% sans cardiopathie Anomalies du septum interatrial ETT: limite = sensibilité ETO : sensibilité X 4 Cause cardiaque identifiable Cause cardiaque identifiable 12% si FA ou 50 65% si FA ou cardiopathie sous cardiopathie sous jacente jacente 10% des patients sans 30% sans cardiopathie cardiopathie Rentabilité bien meilleure de l ETO Apport de l ETT Permet de le diagnostic des principales cardiopathies favorisant la stase sanguine Apport de l ETT Rétrécissement mitral Rare RM serré si Surface < 1,3 cm² Gradient > 8 mmhg Valvulopathie la plus emboligène Une IM associée protégerait l OG mais non l auricule G de la formation de thrombus 1

2 Apport de l ETT Dilatation de l OG Facteur de risque de FA Facteur associé au risque thrombo embolique Diamètre Mesuré en TM Coupe parasternale grand axe Normale < 42 mm Surface de l OG Apicale 4 cavités Normale < 14 ± 3 cm² Volume de l OG Normale < 30 ml/m2 Pritchett JACC 2005 Cardiomyopathie dilatée Incidence d accident ischémique cérébrale 1,5/100 patient/années Facteur favorisant La formation de thrombus Surtout intra OG La dilatation de l OG Le passage en FA Apport de l ETT Apport de l ETT Classification Hypertrophie myocardique Visualisation directe de l hypertrophie Diagnostic d une anomalie du remplissage Facteur favorisant de passage en FA Causes directes d embolies systémiques Masses intracardiaques Thrombi intra cavitaires ou prothétiques Tumeurs intracardiaques Végétations Athérome Aortique Causes indirectes ou potentielles Contraste spontanée dans l OG Shunt interatrial Anévrysmes du septum interatrial Cardiopathie dilatée avec FEVG < 35% Causes indirectes et controversées Prolapsus valvulaire mitrale Filaments valvulaires (strands valvulaires) Calcification de l anneau mitral Pathologies à risque majeur CIA, CIV, transposition des gros vaisseaux FA IDM phase aigue Valvuloplastie rhumatismale Endocardite Prothèses mécaniques Myxomes de l OG Myocardiopathie dilatées avec FEVG < 35% Thrombus de l auricule gauche, aorte ascendante ou horizontale Pathologies jugées à risque modéré Anévrysmes ventriculaires Calcifications valvulaires mitrales Rao calcifié FOP ASIA Anévrysme aortique 2

3 Classification Causes directes Causes indirectes ou potentielles Masses intra cardiaques Contraste spontané Causes controversées PVM Thrombi Pathologie septale Filaments valvulaires Tumeurs Shunt Calcification de l anneau mitral Végétations Athérome Aortique Anévrysme Cardiopathie dilatée Thrombus et contraste spontané de l OG Thrombus et contraste spontané de l oreillette gauche Généralités Principaux déterminants de la genèse du thrombus Stase sanguine (contraste spontané) Réduction du courant sanguin intra cavitaire Thrombus et contraste OG Apport et limites de l ETT Faible sensibilité de l ETT Auricule inaccessible ETT permet le diagnostic des principales cardiopathies favorisant la stase sanguine RM Dilatation de l OG Myoc dilatée Hypertrophie myocardique ETT normale diminue la probabilité de trouver à l ETO Un contraste spontané (1%) Un thrombus atrial (< 1%) Thrombus et contraste OG Apport de l échographie Transthoracique ETT reste un préalable indispensable ETT permet de rechercher Un rétrécissement mitral Une dilatation de l OG Une cardiomyopathie dilatée Une hypertrophie myocardique Auricule gauche Siège électif de la thrombose Étude morphologique Coupe transverse a partir d une coupe petit axe de l orifice aortique Coupe longitudinale à partir d une coupe des 2 cavités (OG VG), rotation entre 80 et 135 Structure triangulaire Séparé par un éperon des veines pulmonaires G 3

4 Thrombus auricule gauche Coupe longitudinale Thrombus auricule Gauche Diagnostic parfois difficile L exploration de l auricule gauche en coupe transversale aurait manqué ce thrombus Coupe transversale Auricule gauche étude de la fonction contractile Échantillon Doppler pulsé dans le corps de l auricule 2 phases principales. Pic positif vidange de l auricule Pic négatif de remplissage N= 0,5 m/s N= 0,5 m/s Étude de la fonction contractile de l auricule G L absence ou la diminution des vélocités auriculaires gauches < 25 cm/s sont des facteurs prédictifs de survenue d embolie systémique. Thrombus oreillette gauche Thrombus de l OG ETO excellente sensibilité Thrombus Formation échogène Dense Morphologie variable Pédiculée mobile Sessile adhérente Rarement libre («ball thrombus») La majorité sont dans l auricule gauche (40 à 90% des cas) 4

5 Contraste spontané atrial gauche Nuage dynamique Échos de faible amplitude Volutes de fumée Agrégats d érythrocytes Lien étroit entre Contraste spontané Thrombose atriale Risque embolique Attention au réglage du gain THROMBUS VENTRICULAIRE GAUCHE Thrombus ventriculaire gauche Incidence +++ ETT > ETO ++ Seconde harmonique Sonde vasculaire Sensibilité 92%; Spécificité 88% Contexte ++ IDM, akinésie, anévrysmes, Myoc dilatée Aspect Mural, sessile, pédiculé, mobile, Échogénicité paroi (liseret) Risque embolique Diagnostic différentiel Artéfacts, muscles papillaires, tumeur, trabéculations Thrombus ventriculaire gauche Thrombus ventriculaire gauche 5

6 Prothèses valvulaires Prothèses valvulaires Prothèses valvulaires et risque embolique prothèse mitrale > pour prothèse aortique 40% des thromboses prothétiques non obstructives sont révélés par un accident embolique Thrombose souvent multifactoriel Dilatation OG FA Dilatation VG - Altération fonction systolique Mais Anticoagulation insuffisante dans 50% des cas Prothèses valvulaires Prothèses valvulaires Diagnostic Difficile ETO >>> ETT Intérêt du Doppler trans prothétique Mais vitesse parfois élevée Gradient normal n élimine pas une thrombose ETO indispensable Prothèse mitrale Gradient moyen trans prothèse mitrale = 25 mmhg volumineux thrombus obstructif sur la face auriculaire d une prothèse Prothèses valvulaires Thrombose de prothèse à double ailettes: sans masse thrombotique visible gradient transvalvulaire très élevé IM centrale Végétations endocardiques 6

7 Végétations endocardiques Végétations endocardiques Fréquence des évènements emboliques 50% au cours des endocardites Lien étroit entre la taille de la végétation et le risque embolique > 10mm risque = 60% > 15 mm risque > 80% OG VG Tumeur des cavités cardiaques gauches Tumeurs des cavités cardiaques G Rare En fréquence Métastases cardiaques ++ Tumeurs cardiaques primitives moins fréquentes Bénignes dans 75 à 80 % des cas Tumeurs bénignes Myxome Lipomes Fibroélastomes papillaires Diagnostic Rarement clinique AEG, Fièvre, amaigrissement Manifestation cardiaque Dyspnée paroxystique syncope Trouble du rythme ou de la conduction Contexte Phase terminale d un cancer Cancer à haut potentiel métastatique cardiaque Tumeurs secondaires Le plus souvent péricardiques Épanchement++ Rarement masse intracardiaque Localisation myocardique Nodulaire Hyperéchogène Infiltrant, aspect de cardiomyopathie hypertrophique (lymphome) Aspect très polymorphe ETO > ETT Apport capital Du TDM et de l IRM Tumeurs primitives bénignes Myxomes Les plus fréquentes Masse intracavitaire OG ++ Bien circonscrites Ovoïde Globuleux Base septum interauriculaire Fin pédicule de rattachement Mobile dans la cavité Prolabant mitrale et VG Diagnostic Thrombus 7

8 Tumeurs primitives bénignes Fibroélastomes papillaires Axe collagène fibreux, couche endothéliale Bénins Souvent < 1cm Emboligéne Accident vasculaire cérébral Sujets de moins de 60 ans Localisation Valves Versant atrial si VAV Cordages Diagnostic Végétations Fibroélastomes papillaires Autres tumeurs Les lipomes Développés à partir de la graisse sous endocardique Ventriculaires Masse hyperéchogène Diagnostic = IRM Tumeurs primitives malignes Très rares sarcomes Aspect non vibratile de ces échos Athérome Aortique Athérosclérose aortique Crosse aortique et aorte thoracique Relation entre et AIC 3 Notions à connaître et à rechercher: Épaisseur de la plaque La présence d un thrombus, L absence de calcification (les plaques les plus hypo échogènes sont les + à risque de phénomènes emboliques) Exceptionnel avant 60 ans 8

9 Lancet Neurol 2004 Diagnostic ETO +++ Portion initiale Examiné à partir de la position juxta et supravalvulaire de l aorte jusqu à la concavité de la crosse Prévalence de l athérome aortique dans une population d AVC Aorte thoracique descendante Rotation de 180 sans anti horaire Sonde à cm arcades dentaires La sonde est retirée progressivement jusqu à la portion distale de la crosse (18 20 cm Portion proximale de la crosse Rotation horaire Une court segment (portion distale de l aorte ascendante) peu ne pas être bien visualisé. Exploration de l aorte en ETO Partie proximale de l aorte ascendante Sonde à la partie moyenne de l œsophage - Plan voisin de 40 Partie proximale de l ascendante Plan à 120 Diagnostic ETO +++ Portion initiale Examiné à partir de la position juxta et supravalvulaire de l aorte jusqu à la concavité de la crosse Aorte thoracique descendante Rotation de 180 sans anti horaire Sonde à cm arcades dentaires La sonde est retirée progressivement jusqu à la portion distale de la crosse (18 20 cm Portion proximale de la crosse Rotation horaire Une court segment (portion distale de l aorte ascendante) peu ne pas être bien visualisé. Exploration de l aorte en ETO Aorte thoracique descendante Diagnostic ETO +++ Portion initiale Examiné à partir de la position juxta et supravalvulaire de l aorte jusqu à la concavité de la crosse Sonde à la partie basse de l œsophage cm - Rotation de la sonde de 180 Plan à 0 - Plan longitudinal Aorte thoracique descendante Rotation de 180 sans anti horaire Sonde à cm arcades dentaires La sonde est retirée progressivement jusqu à la portion distale de la crosse (18 20 cm Portion proximale de la crosse Rotation horaire Une court segment (portion distale de l aorte ascendante) peu ne pas être bien visualisé. 9

10 Exploration de l aorte en ETO La crosse et la partie distale de l ascendante Crosse Partie distale de l ascendante Sonde à cm des arcades Rotation manuelle horaire de la sonde En faisant tourner le plan de coupe Épaisseur de la plaque et risque embolique Marqueur le plus puissant du risque embolique Masse échogène Fait saillie dans la lumière aortique Athérome 4 mm Augmentation du risque de récidive AVC ou évènement vasculaire Thrombus aortique Thrombi surajoutés Éléments mobiles dans la lumière aortique Fortement associé à un AIC quelque soit l épaisseur de la plaque Calcification de la plaque Présence de calcifications = plaques plus stables A l inverse Plaque 4 mm et Absence de calcification Risque AIC x 10 10

11 Stroke 2004 Survival without stroke recurrence Thrombose pédiculée de la crosse aortique Particularité Sujet jeune 45 ans Caillot très mobile Inséré par un pédicule Sur une plaque < 4 mm Localisation Isthme aortique Fortement emboligène Thromboses pédiculées de la crosse aortique ANOMALIES DU SEPTUM INTERATRIAL Foramen ovale perméable Méthodes de détection Foramen ovale Reste perméable 25 30% des patients Diamètre < 5 mm dans 70% des cas L échographie de contraste ETO Incidence base du cœur Entre 0 et 60 ETT seconde harmonique Apical 4 cavités Équivalent à l ETO Plusieurs injections sont nécessaires Cycles respiratoires normaux Manœuvres pour augmenter la pression atriale droite Vasalva, toux L épreuve de contraste Standardisée 2 robinets à 3 voies Montés en série 9 ml de soluté Sérum salé Ou macromolécule 1 ml d air Agitation par mélange Formation de microcavitations Injection de 10ml du mélange Veine périphérique Ou veine centrale 11

12 Foramen ovale perméable FOP: > 3 bulles en 3 cycles 0 pas de shunt 3 9 bulles petit shunt modéré > 30 sévère Reproductibilité de la recherche de FOP K ± 0.77 Donc pas parfait Cabanes L J Am Soc Echo 2002 Foramen Ovale Perméable FOP et accident embolique Prévalence du FOP plus élevé chez les patients jeunes avec AIC de cause inconnue L embolie paradoxale est le principal mécanisme Diagnostic parfois évident EP et AIC Thrombus enchâssé dans le FOP Mais souvent diagnostic de présomption Lien difficile à affirmer Même si le reste de l enquête est négatif Certains facteurs augmentent la causalité Taille du défect atrial L importance du shunt L association avec un anévrysme du septum inter atrial Foramen Ovale perméable NEJM Foramen Ovale Perméable Anévrysme du septum interatrial Définition Protrusion de tout ou partie du SIA dans l une des oreillettes Prévalence de l ASIA et de 2 à 8% chez des patients examinés en ETO Critères échographiques Base de l anévrysme 15 mm Bombement > 10 mm ETO > ETT Association shunt intra atrial Dans 50 à 70% des cas Nécessité de le rechercher en réalisant une épreuve de contraste 12

13 Anévrysme du septum interatrial Accidents emboliques ASIA est plus fréquent chez les patients jeunes avec AIC de cause indéterminée. Mécanismes impliquées Embolie paradoxale au travers d un FOP associé à l ASIA Migration d un thrombus à partir de l ASIA Trouble du rythme paroxystique supraventriculaire favorisé 15 mm 10 mm par l ASIA. NEJM 2001 Prolapsus valvulaire mitral PROLAPSUS VALVULAIRE MITRAL STRANDS SUR VALVES NATIVES Définition Bombement des feuillets mitraux de plus de 2 mm au dessus du plan de l anneau mitral en systole. Prévalence 2 à 3 % Pas de lien avec AIC Strands sur valves natives Conclusion Définition Fins filaments de fibrines insérés sur les valves cardiaques Visibles en ETO Filaments mobiles Mouvement de fouet Invariable dans le temps Risque embolique Absence d implication des Strands dans les évènements emboliques. Problème posé Diagnostic différentiel avec une endocardite en voie de constitution Les causes cardiaques d embolies systémiques Sont nombreuses L imputabilité de la source emboligène est parfois difficile à affirmer L impact thérapeutique est variable ETT est indispensable et performante Recherche de pathologie sous jacente Suspicion de thrombus intra VG Recherche de shunt interatrial (épreuve de contraste et seconde harmonique) ETO est indispensable Suspicion d endocardite De masse atriale De prothèse valvulaire Accident embolique chez un sujet jeune Accidents emboliques multiples ou récidivant 13

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