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1 NOM... INSCRIPTION REINSCRIPTION Prénom.... Date de naissance... Adresse : CP... Ville... Tél fixe... Tél portable... Mail : N licence Classement Pas de licence FFT Niveau : Débutant Initiation Compétition Championnat hiver Formules ADULTES : Entourez la formule qui vous convient CATEGORIES LICENCE FFT COTISATION CLUB ETUDIANTS LICENCE «DECOUVERTE» Pour découvrir le tennis pendant 3 mois la 1 ère année 3 32 ENSEIGNEMENT 100 (championnat d hiver : 1h30/semaine sur 25 semaines) 125 (25 séances d 1h/semaine) LOISIRS pour jouer sans enseignement / ADULTES championnat d'hiver (25 séances d 1h30) ADULTES cours collectifs (25 séances d 1h) REDUCTION FAMILLE / TOTAL (+26 si poursuite audelà de 3 mois) 111 ( avec championnat +20 ) % pour 2 inscriptions, -10% pour 3 et plus REDUCTION PARAINAGE -10% TOTAL Disponibilités : Cochez vos disponibilités. Observation : LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI 17h à partir de : 18h 19h 20h 9h 10h 11h 12H

2 Règlement : Chèque Espèces Coupon sport Chèques Vacances Souhaitez-vous une attestation pour votre Comité d entreprise? Oui Non Souhaitez-vous un badge pour accéder à la salle (sous chèque de caution de 50 non daté)? Oui Non ATTESTATION CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS- SPORT Cerfa N 15699*01 et avoir répondu par la négative à l ensemble des rubriques*. Date et signature du sportif : *Si non : Date du dernier certificat médical?../ /.. AUTORISATION DROIT À L IMAGE Dans le cadre de notre club associatif, des photos ou vidéos peuvent être utilisées en vue du promouvoir nos activités. Nous sollicitons donc votre autorisation. Je soussigné(e). Autorise le Tennis Club Authion à utiliser mon image pour promouvoir ses activités dans le cadre de ses locaux (affichage interne club house). Autorise le Tennis Club Authion à utiliser mon image en dehors de ses locaux, (site Internet, Facebook, Journaux, flyers) dans le but de promouvoir le club. NB :Les légendes ou commentaires ne permettront en aucun cas de vous identifier. A le.. Signature :

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4 INSCRIPTION REINSCRIPTION NOM... Prénom.... Date de naissance :././.. Adresse :. CP... Ville... Tél fixe... Tél portable... Mail :.. N licence Classement Pas de licence FFT Niveau : Débutant Initiation Compétition Championnat hiver Formules ENFANTS : Entourez la formule qui vous convient CATEGORIES Licence «Découverte» pour découvrir le tennis pendant 3 mois la 1 ère année. Licence «PARENT» pour jouer avec votre enfant tout au long de l année LICENCE FFT COTISATION CLUB ENSEIGNEMENT TOTAL 3 32 / 36 (+26 si poursuite au-delà de 3 mois) / 65 Loisirs enfant (pour jouer sans enseignement) / 58 Ecole de tennis (1h/semaine sur 25 semaines) Ecole de tennis + (1h30/semaine sur 25 semaines) Ecole de Compétition (2 séances d 1h par semaine sur 25 semaines) Ecole de compétition + (2 séances d 1h30 par semaine sur 25 semaines) Réduction FAMILLE % pour 2 inscriptions, -10% à partir de 3 inscriptions Réduction PARAINAGE -10% TOTAL Disponibilités : Cochez vos disponibilités. Observation : LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI 17h à partir de : 18h 19h 20h 9h 10h 11h 12H

5 Règlement : Chèque Espèces Coupon sport Chèques Vacances Souhaitez-vous un badge pour accéder à la salle (sous chèque de caution de 50 non daté)? Oui Non Souhaitez-vous une attestation pour votre Comité d entreprise? Oui Non ATTESTATION CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné M/Mme en ma qualité de représentant légal de atteste qu il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N 15699*01 et a répondu par la négative à l ensemble des rubriques*. Date et signature du représentant légal : *Si non : Date du dernier certificat médical?../ /.. AUTORISATION DROIT À L IMAGE Dans le cadre de notre association, des photos ou vidéos de votre enfant peuvent être utilisées en vue du promouvoir nos activités. Nous sollicitons donc votre autorisation. Je soussigné(e).. : agissant en qualité de Autorise le Tennis Club Authion à utiliser l image de mon enfant pour promouvoir ses activités dans le cadre de ses locaux (affichage interne club house). Autorise le Tennis Club Authion à utiliser l image de mon enfant en dehors de ses locaux (site internet, Facebook, journaux, flyers) ayant pour but de promouvoir le club. NB : Les légendes ou commentaires ne permettront en aucun cas d identifier l enfant. A. le Signature :

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