Le point sur La réforme de la complémentaire santé pour : contrats responsables, panier de soins ANI, ACS,

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1 Le point sur La réforme de la complémentaire santé pour : contrats responsables, panier de soins ANI, ACS, Suite à l ANI du 11 janvier 2013 et à la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, la ministre de la Santé a précisé la réforme de la complémentaire santé qui se décline en 5 décrets. 1. Le décret n relatif au contenu des contrats responsables et solidaires, qui fixe des planchers et des plafonds de prise en charge paru le 19 novembre Le décret n relatif au contenu minimal du panier de soins ANI et aux conditions dans lesquelles certains salariés peuvent être dispensés d adhésion aux contrats de complémentaire santé en entreprise (application de l art. L du code de la sécurité sociale) paru le 10 septembre Le décret n relatif au degré élevé de solidarité précise les prestations que doivent prévoir les accords professionnels ou interprofessionnels recommandant un ou plusieurs organismes assureurs pour assurer la gestion des garanties collectives qu ils instaurent paru le 10 décembre Le décret n relatif à la mise en concurrence des organismes dans le cadre de la recommandation vise à garantir la transparence des conditions de sélection des organismes assureurs recommandés par des accords collectifs - paru le 10 janvier Le décret n sur l aide à la complémentaire santé précisant les conditions de sélection des contrats éligibles et leurs niveaux de garanties (application de l art. L css) paru le 9 octobre La refonte des critères du contrat responsable (art. L CSS) 1.1. Du «contrat responsable et solidaire» au «contrat d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales» Mis en place en 2002, modifiés en 2004, les contrats responsables et solidaires représentent aujourd hui 98 % des contrats complémentaire santé. Les conditions pour bénéficier du régime du contrat responsable et solidaire étaient jusqu à ce jour peu exigeantes : - des obligations générales : le caractère «solidaire» du contrat (interdiction pour l organisme complémentaire de recueillir des informations médicales auprès de l assuré ou des personnes souhaitant bénéficier de la couverture, primes et cotisations ne doivent pas être fixées en fonction de l état de santé), la communication annuelle des frais de gestion (LFSS 2012) ; - des obligations de prise en charge restreintes, qui laissent une part de dépenses à la charge de l assuré : o sur les consultations des médecins traitants et correspondants (30%), sur les médicaments à vignettes blanches (30%), sur les frais d analyse ou de laboratoire (35%), o au moins 2 prestations de prévention (liste arrêtée par décret). - des interdictions de prise en charge des franchises 1 et de la majoration de ticket modérateur en l absence de respect du parcours de soins. Ces critères restent en vigueur mais sont renforcés par le décret du 18 novembre Franchises : participation forfaitaire obligatoire de 1 sur les consultations, franchises de 0,50 sur les médicaments et actes paramédicaux, franchise de 2 sur les transports, franchise de 8 sur les consultations spécialistes. 2 Décret paru le 19 novembre 2014 au JORF UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/2015 1

2 Décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales L objectif de cette réforme du contrat responsable est double : promouvoir l accès aux soins en relevant la couverture minimale et maîtriser l évolution des pratiques tarifaires excessives afin de réduire le reste à charge des assurés. Ticket modérateur (consultations et actes, analyses et examens, frais de transports sanitaire) Nouveau contrat responsable Prise en charge intégrale du ticket modérateur pour l ensemble des prestations de l art. R du css (consultations et actes de professionnels de santé, soins dentaires y compris soins prothétiques dentaires et d orthopédie dento-faciale, ), Frais de cures thermales : PEC facultative du TM Situation actuelle Consultation médecin traitant : TM Labo : 35 % Dispositifs médicaux Prise en charge intégrale du TM Pharmacie Frais d hospitalisation Dépassements d honoraires Optique Prise en charge intégrale du TM Pas d obligation de PEC pour les médicaments à 15 % (SMR faible), les médicaments à 30 % (SMR modéré) et l homéopathie Frais d hospitalisation avec ou sans hébergement : PEC du TM Consultations et actes externes des établissements de santé : PEC du TM Participation forfaitaire de 18 en cas de réalisation d un acte coûteux : PEC intégrale Forfait journalier hospitalier : PEC illimitée et sans exclusion pour les séjours en hospitalisation complète (MCO, SSR et PSY). Forfait journalier facturé par les établissements médico sociaux : PEC facultative du TM La prise en charge des dépassements d honoraires est facultative. Si la garantie prévoit une PEC, les règles suivantes s appliquent : Médecin signataire du CAS : PEC non plafonnée Médecin non signataire du CAS : double plafond de PEC : 1. La PEC CAS doit être supérieure à la PEC non CAS d au moins 20 %. 2. PEC plafonnée à 125 % du tarif de la sécurité sociale (années 2015 et 2016), puis à 100 % du tarif de la sécurité sociale (à partir de 2017) Prise en charge obligatoire du ticket modérateur Si prise en charge des dépassements tarifaires par la garantie : la PEC du ticket modérateur est limitée à 1 prise en charge par période de 2 ans. Si la garantie ne prend en charge que le ticket modérateur : la prise en charge du ticket modérateur est systématique, quel que soit le nombre d équipements déjà achetés pendant l année. Prise en charge facultative des dépassements tarifaires. Si prise en charge des dépassements tarifaires : 1. mise en place de minima et de maximas (cf. tableau ci-dessous) 2. PEC limitée à un équipement par période de 2 ans, sauf pour les enfants mineurs ou en cas d évolution de la vue (limitation à 1 an) TM = Ticket modérateur, PEC = Prise en charge Source : décret du 18 novembre 2014 et avant-projet de circulaire ministérielle à paraître. Vignettes blanches : 30 % PEC facultative UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/2015 2

3 Précisions concernant les délais de carence et les limitations de garanties La prise en charge obligatoire de l intégralité des dépenses relatives au ticket modérateur pour les soins de ville et les frais d hospitalisations interdit le report de la couverture (délais de carence) ainsi que les limitations de durée pour le bénéfice des garanties concernées. Précisions concernant le plafonnement de la prise en charge des dépassements d honoraires La prise en charge des dépassements d honoraires par les organismes complémentaires demeure facultative. Afin de renforcer l incitation pour les praticiens à entrer et à rester dans le Contrat d accès aux soins (cf. note ci-dessous), la prise en charge des dépassements d honoraires est différente selon que le praticien est ou non signataire du CAS. Rappel sur le contrat d accès aux soins (CAS) Afin de maîtriser l évolution des dépassements d honoraires, l avenant 8 à la convention médicale, conclu le 25 octobre 2012 entre l assurance maladie, certains syndicats de médecins et l Union nationale des organismes complémentaires d assurance maladie, a instauré le contrat d accès aux soins (CAS), un dispositif proposé à l ensemble des médecins qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents (dit «secteur 2») ou titulaires d'un droit permanent à dépassement. Les praticiens qui signent le CAS s engagent à ne pas augmenter leur pratique tarifaire et à respecter le taux de dépassement moyen constaté en Ce taux de dépassement moyen ne peut pas dépasser 100 %. Précisions concernant l encadrement de la prise en charge des dépassements tarifaires des équipements d optique médicale Si la garantie propose une couverture des frais exposés par l adhérent en sus des tarifs de responsabilité, alors des planchers et des plafonds doivent être respectés. Prise en charge optique Prise en charge du reste à charge de l adhérent, ticket modérateur inclus Minimum Maximum* a. Equipement avec 2 verres simples 50 (ANI 100 ) 470 b. Equipement avec 1 verre simple (a) et 1 verre complexe (c) 125 (ANI 150 ) 610 c. Equipement avec 2 verres complexes 200 (ANI 200 ) 750 d. Equipement avec 1 verre simple (a) et 1 verre très complexe (f) e. Equipement avec 1 verre complexe (c) et 1 verre très complexe (f) f. Equipement avec 2 verres très complexes Lentilles * dont au maximum 150 pour la monture La prise en charge sera alors limitée à 1 équipement composé d une monture et de 2 verres, par période de 2 ans. Par dérogation cette période est réduite à 1 an pour les enfants mineurs ou en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue. Cette justification se fonde soit sur la prescription médicale précisant le changement de la correction, soit sur le devis ou la facture de l opticien précisant la nouvelle correction en cas de renouvellement avec adaptation à la vue). Ces périodes s apprécient : - soit à la date de souscription du contrat ou bulletin d adhésion, - soit à compter de la date d acquisition de l équipement optique. Contrat responsable et surcomplémentaire Un contrat surcomplémentaire est un contrat d assurance maladie complémentaire qui intervient après un (ou plusieurs) autre(s) contrat(s) d assurance maladie complémentaire qu il mentionne. Le respect des critères de responsabilité de la garantie (interdictions, minimas et maximas de prise en charge) s apprécie pour chaque contrat ou règlement d assurance complémentaire santé. UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/2015 3

4 Toutefois, en ce qui concerne le contrat de surcomplémentaire : - le respect des règles de prise en charge maximale est apprécié au regard des prises en charge déjà effectuées par l assurance maladie obligatoire et par le contrat socle de complémentaire santé ; - le respect des règles de prise en charge maximale est apprécié au regard des prises en charge déjà effectuées par le contrat socle de complémentaire santé. Des précisions seront apportées sur ce sujet par la circulaire ministérielle à paraître Les modalités de mise en œuvre des nouveaux critères de responsabilité Une mise en place progressive des nouveaux critères de responsabilité Le nouveau cahier des charges des contrats responsables s appliquera aux contrats, bulletins d adhésions ou règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1 er avril Des mesures d aménagements ont été prévues et seront précisées par une circulaire ministérielle à venir. Contrats individuels Contrats conclus ou renouvelés à partir du 1 er avril 2015 : Obligation d appliquer les nouveaux critères pour bénéficier des aides fiscales et sociales. Contrats responsables conclus ou renouvelés jusqu au 31 mars 2015 : Maintien du caractère «responsable» jusqu à la veille de la plus prochaine échéance principale (régime spécifique dérogatoire de maintien du bénéfice des aides fiscales et sociales). A la plus prochaine échéance principale : intégration obligatoire des nouveaux critères pour continuer à bénéficier des aides fiscales et sociales. Contrats collectifs obligatoires Issus de DUE, conventions ou accords collectifs ou accords référendaires Accord ou DUE non modifié entre le 19 novembre 2014 et le 31 décembre 2017 Maintien du caractère «responsable» jusqu au 31 décembre 2017 (régime spécifique dérogatoire de maintien du bénéfice des aides fiscales et sociales). Au plus tard au 1 er janvier 2018 : intégration des nouveaux critères pour continuer à bénéficier des aides fiscales et sociales. Accord ou DUE signé ou modifié à compter du 19 novembre 2014 Cas n 1 : entrée en vigueur du contrat après le 1 er avril 2015 Obligation d appliquer les nouveaux critères pour bénéficier des aides fiscales et sociales. Cas n 2 : contrat déjà en vigueur au 1 er avril 2015 Intégration des nouveaux critères devra être faite au prochain renouvellement du contrat ou du bulletin d adhésion ou à la prochaine échéance de celui-ci et au plus tard au 31/12/2017. La garantie est réputée «responsable» jusque-là et bénéficie donc des aides fiscales et sociales. Les conséquences du non-respect des nouveaux critères de responsabilité Les garanties qui ne respecteront pas les nouveaux critères de responsabilité ne bénéficieront pas des avantages sociaux et fiscaux suivants : - Taux réduit de taxe sur les conventions d assurance (TSCA) de 7 % au lieu de 14 %. - Pour les contrats collectifs et obligatoires : o Exclusion de l assiette des contributions des employeurs destinées au financement des prestations de prévoyance complémentaire pour la fraction n excédant pas un montant égal à la somme de 6 % du plafond annuel de la sécurité sociale (PASS) et de 1,5 % de la rémunération soumise à cotisations de sécurité sociale, sans que le total obtenu ne puisse excéder 12 % du PASS ; o Déductibilité de la participation du salarié de l assiette de l impôt sur le revenu, dans la limite d un plafond fiscal déterminé en fonction du revenu ; o Exclusion de l assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) des cotisations, primes et acceptations. UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/2015 4

5 - Pour les travailleurs non-salariés : déductibilité des cotisations ou primes versées de l assiette de l impôt sur le revenu, dans la limite d un plafond fiscal déterminé en fonction du revenu. - Pour les exploitants agricoles, leurs salariés et leurs familles : exonération de TSCA. A noter que les nouveaux plafonds de prise en charge ne privent pas les adhérents et entreprises de la possibilité de bénéficier ou de mettre en place une couverture complémentaire ou sur complémentaire allant au-delà de ces plafonds. Ces garanties ne seront donc pas responsables. Les autres mesures prévues par le décret «Contrats responsables» - Création d un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale (missions : analyse de l évolution des prix, de la qualité, de la prise en charge, remise d un rapport annuel, formulation de préconisations). - Renforcement des exigences de transparence et d information sur le prix des lunettes pesant sur les opticiens. 2. La généralisation de la complémentaire santé pour les salariés La généralisation de la complémentaire santé en entreprise, initiée par l ANI du 11 janvier 2013 et la Loi de sécurisation de l emploi de juillet 2013 suppose d adapter les textes relatifs à l organisation des garanties collectives. C est l objet de 3 projets de décrets : - sur la procédure de sélection des organismes recommandés par les accords de branche, - sur les dispositifs de solidarité que doivent prévoir les accords de branche contenant une clause de recommandation, - sur le panier de soins et sur les dispenses d adhésion aux contrats collectifs Le panier de soins minimum ANI et les dispenses d adhésion Le décret n du 8 septembre précise les garanties minimales des contrats santé mis en place dans les entreprises, ainsi que les cas de dispenses d affiliation pour les salariés et leurs ayants droits. Le panier de soins minimum ANI (décret du 8 septembre 2014) L ANI du 11 janvier 2013 a prévu que les couvertures complémentaires des frais de santé en entreprise comprennent au minimum certaines garanties, financées au moins à 50 % par l employeur : - la prise en charge intégrale du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l AMO, - la prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier 4, sans limitation de durée, - la prise en charge d au minimum 125% de la base de remboursement pour les soins prothétiques dentaire et d orthodontie - en optique, une prise en charge forfaitaire par période de 2 ans (montant de 100 minimum pour les corrections simples, montant de 150 minimum pour une correction mixte simple et complexe et montant de 200 minimum pour les corrections complexes). Ce forfait reste toutefois annuel pour les enfants, ou en cas d évolution de la vue. 3 Paru au JORF le 10 septembre Montant du Forfait journalier hospitalier (FJH) : 18 euros par jour à l hôpital ou à la clinique, 13,50 euros pour les séjours en psychiatrie UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/2015 5

6 Ces garanties minimales devront être mises en œuvre à partir du 1 er janvier 2016 au plus tard, par convention ou accords collectifs, référendum ou décision unilatérale de l employeur. Afin de bénéficier des aides fiscales et sociales, les garanties mises en place devront respecter les critères du nouveau contrat responsable (cf. point 1 de cette note). Les dispenses d adhésion (décret du 8 septembre 2014) Les textes relatifs aux dispenses d adhésion à un contrat collectif obligatoire (article R et D du code de la Sécurité sociale) ont été adaptés pour tenir compte de la généralisation de la complémentaire santé en entreprise instaurée par la loi du 14 juin Certains salariés pourront demander à être dispensés de l'obligation d'affiliation, pour leur propre couverture ou pour celle de leurs ayants droit, dans un certain nombre de cas : 1 ) Lorsque les garanties ont été mises en place par une décision unilatérale : si le dispositif le prévoit, dispense possible pour les salariés embauchés avant la mise en place des garanties, ainsi que pour les catégories de salariés listés au 2 ) ; 2 ) Lorsque les garanties ont été mises en place par accord collectif : si l'acte le prévoit, quelle que soit leur date d'embauche, les cas de dispense possible pour : - salariés et apprentis bénéficiaires d un CDD ou d un contrat de mission d au moins 12 mois s ils justifient d une couverture individuelle équivalente ; - salariés et apprentis bénéficiaires d un CDD ou d un contrat de mission de moins de 12 mois, sans avoir besoin de justifier d une couverture individuelle ; - salariés à temps partiel et apprentis dont la cotisation au régime collectif représente au moins 10 % de leur rémunération brute ; - salariés bénéficiaires de l ACS, de la CMU-c. La dispense ne peut jouer que jusqu à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ; - salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du régime ou de l embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu à échéance du contrat individuel ; - salariés qui bénéficient par ailleurs, même en temps qu ayants droit, d une couverture collective conforme à celle définie dans l'arrêté du 26 mars 2012, à condition de le justifier chaque année. 3 ) Lorsque les garanties ont été mises en place par accord collectif et couvrent obligatoirement les ayants droits : une faculté de dispense d adhésion est ouverte, au choix du salarié, au titre de cette couverture des ayants droit, à condition qu il soit déjà couvert (article D ). Dans tous les cas, la demande de dispense d affiliation est à l initiative du salarié. Par ailleurs, il est impératif que l employeur fasse remplir une demande de dispense aux salariés désireux de ne pas être affiliés obligatoirement à la couverture minimale. Ce document devra comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l employeur des conséquences de son choix et être précieusement conservé en cas de contrôle de l URSSAF Les conditions de recommandation par les branches Les partenaires sociaux ont la possibilité de recommander un ou plusieurs organismes pour gérer les garanties instaurées par accord de branche (art. L CSS). A la suite des débats autour de la Loi de sécurisation de l emploi de 2013 et de la censure des clauses de recommandation par le Conseil constitutionnel, deux décrets du 11 décembre 2014 et du 8 janvier 2015 précisent les conditions de recommandations par les accords professionnels ou interprofessionnels. UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/2015 6

7 Rappel sur les clauses de recommandation Suite à la censure des clauses de désignation et de migration obligatoire en juin 2013, par le Conseil constitutionnel, le législateur a instauré un dispositif dit de «recommandation» d organismes complémentaires dans le cadre d accords de branche. Le ou les organismes recommandés ne peuvent refuser l adhésion d une entreprise relevant du champ d application de l accord et ont pour obligation d offrir pour toutes les entreprises un tarif unique ET des garanties identiques, les garanties devant présenter un degré élevé de solidarité. Les entreprises ont la possibilité de ne pas adhérer à l organisme recommandé, sans se voir appliquer [à ce jour] de sanction (la modulation du taux de forfait social introduite par le législateur a été censurée par le Conseil constitutionnel en novembre 2013). Le décret n du 11 décembre définissant le haut degré de solidarité dans les accords collectifs Lorsque les partenaires sociaux recommandent un ou plusieurs organismes assureurs pour organiser la gestion des dispositifs de protection sociale complémentaire qu'ils instituent par accord professionnel ou interprofessionnel, cet accord doit prévoir l'institution de garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité et comprenant, à ce titre, des prestations à caractère non directement contributif. Le décret du 11 décembre 2014 a pour objet de préciser la nature des garanties et des prestations qui caractérisent un degré élevé de solidarité ainsi que leurs modalités de mise en œuvre par les partenaires sociaux. Au moins 2 % des primes ou cotisations doivent être affectées à des prestations non contributives «procédant à des objectifs de solidarité» (articles R et 2 du code de la sécurité sociale). Trois types d actions peuvent rentrer dans le champ de ce haut degré de solidarité : - une prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation pour certains salariés ou apprentis pouvant bénéficier d une dispense d adhésion ou pour lesquels la cotisation devant être acquittée représente au moins 10 % de leurs revenus bruts ; - le financement d actions de prévention de santé publique ou des risques professionnels ; - la prise en charge de prestations d action sociale, à visée individuelle (attribution d aide et de secours individuels) ou collective (aides pour faire face à la perte d autonomie par exemple). La commission paritaire de branche est chargée de fixer les orientations des politiques de prévention et d action sociale. Elle contrôle la mise en œuvre de ces politiques par les organismes assureurs de la branche. Le décret n du 8 janvier relatif à la procédure de mise en concurrence des organismes dans le cadre de la recommandation de l article L CSS Ce décret détermine la procédure de mise en concurrence préalable au choix du ou des organismes assureurs recommandés par les accords professionnels ou interprofessionnels, avec comme objectifs d'en garantir la transparence et de prévenir les conflits d intérêts. Ces règles s appliquent lors de la mise en place de la recommandation, mais aussi lors de son réexamen. Ainsi, les organisations syndicales de salariés et les organisations professionnelles d'employeurs, réunis en commission paritaire, qui envisagent de recommander un ou plusieurs organismes complémentaires devront publier un avis d'appel à la concurrence qui comprendra : 5 Décret n paru le 13 décembre 2014 au Journal officiel (JO). 6 Décret n paru au JO le 10 janvier UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/2015 7

8 - les conditions de recevabilité et d'éligibilité des candidatures - ainsi que les critères d'évaluation des offres. La commission paritaire 7 veille au respect des principes de transparence de la procédure, d'impartialité et d'égalité de traitement entre les organismes candidats, ainsi que, à chaque réexamen de la clause de recommandation, entre le ou les organismes déjà recommandés et les autres organismes candidats. Le lancement de la procédure : la publication de l avis d appel à concurrence (art. D et 4 du CSS) L avis d'appel à la concurrence est inséré dans une publication à diffusion nationale habilitée à recevoir des annonces légales et dans une publication spécialisée dans le secteur des assurances. Il comporte les éléments suivants : - Les conditions de recevabilité des candidatures (délai de dépôt d une durée minimum de 52 jours à compter de la date de publication de l'avis, modalités d'envoi des candidatures) ; - Les conditions d'éligibilité des candidatures (agréments nécessaires pour pratiquer les opérations d'assurance définies par l'accord, conditions de solvabilité et d'expérience préalable des candidats en matière de protection sociale complémentaire collective) ; - Les critères d'évaluation des offres, ainsi que leur pondération ou leur hiérarchisation ; - Le nombre maximum d'organismes susceptibles d'être recommandés. Sur demande, les candidats peuvent se faire communiquer plusieurs éléments d informations complémentaires (art. D et 8 du CSS) : - Le cahier des charges (garanties souhaitées et services attendus, durée maximale de la clause de recommandation, assiette et structure des cotisations, conditions de révision des cotisations, objectifs de sécurité et de qualité recherchés, modalités d'organisation et de financement des éléments de solidarité, obligations qui incombent à l'organisme ou aux organismes recommandés, notamment en ce qui concerne l'information en direction des entreprises et des salariés relevant de la branche, modalités de suivi du régime pendant la durée de la clause de recommandation et préalablement à son réexamen. - Un document retraçant les caractéristiques quantitatives et qualitatives de la population des assurés à couvrir. - La composition de la commission paritaire ou de la commission paritaire spéciale. La sélection des candidatures (art. D , 7 et 9 du CSS) La sélection des candidats est effectuée par la commission paritaire ou par la commission paritaire spéciale, éventuellement assistée par un ou plusieurs experts désignés à raison de leur expérience professionnelle. Les membres de la commission, ainsi que les experts, sont soumis à une obligation de confidentialité. La sélection des candidats se déroule en 4 phases successives : 1 ) L examen de la recevabilité de la candidature : seuls sont ouverts les plis des candidats reçus au plus tard à la date et à l'heure limites fixées dans l'avis d'appel à la concurrence. Tout dossier reçu hors délai ou incomplet est réputé «irrecevable». 2 ) L examen de l éligibilité de la candidature : les candidatures recevables sont examinées au regard des conditions d'éligibilité définies dans l'avis d'appel à la concurrence. 3 ) La déclaration d une éventuelle situation de conflit d'intérêts : lorsque la liste des candidatures éligibles est arrêtée, chacun des membres de la commission chargée de la sélection des candidatures ou des experts est tenu de déclarer l'existence éventuelle d'une situation de conflit d'intérêts. 7 A l'exception du choix final du ou des candidats retenus, qui relève de sa seule compétence, la commission paritaire peut déléguer à une commission paritaire spéciale, composée d'au moins quatre membres désignés en son sein, la mise en œuvre de la procédure de sélection. UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/2015 8

9 Le membre se trouvant dans une situation de conflit d intérêt ne pourra participer à aucune réunion ni délibération en lien avec la phase de sélection des offres. Il pourra être remplacé par l organisation à laquelle il appartient. 4 ) La sélection des candidatures : les candidatures éligibles sont analysées au regard du cahier des charges et classées en fonction des critères d'évaluation fixés dans l appel à concurrence. Le ou les candidats évalués le plus favorablement sont retenus. Les organismes dont la candidature a été écartée en sont informés par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de 21 jours à compter de la décision de la commission. Ce courrier mentionne les motifs du rejet de leur candidature. Les candidats non retenus peuvent demander, par lettre recommandée avec accusé de réception, des compléments d'information sur les motifs du rejet de leur candidature. La commission répond à ces demandes dans un délai de 2 mois à compter de leur réception. La prévention des situations de conflits d intérêts (art. D à 12 du CSS) Les organismes candidats sont tenus de joindre au dossier de candidature la liste des relations commerciales et des conventions financières, conclues ou poursuivies au cours de l'année civile précédant la publication de l'avis d'appel à la concurrence, avec les organisations syndicales de salariés et les organisations professionnelles d'employeurs de la branche professionnelle concernée. Est considéré comme une situation de conflit d'intérêts le cas où l'un des membres de la commission chargée de la sélection des candidatures exerce une activité salariée ou bien exerce ou a exercé, au cours des 5 dernières années, des fonctions délibérantes ou dirigeantes, au sein des organismes candidats ou du groupe auquel appartiennent ces organismes. Ainsi, chacun des membres de la commission est tenu de déclarer l'existence éventuelle d'une situation de conflit d'intérêts : - dans un délai de 8 jours suivant l arrêt de la liste des candidatures éligibles, - postérieure à l'établissement de la liste des candidatures éligibles, dans un délai de 8 jours à compter de la date à laquelle cette situation est née. Le membre de la commission qui déclare une situation de conflit d'intérêts ne peut prendre part à aucune réunion, ni délibération en lien avec la phase de sélection des offres. Le ou les membres concernés peuvent toutefois être remplacés à l'initiative de l'organisation syndicale de salariés ou de l'organisation professionnelle d'employeurs dont ils relèvent. Le ou les experts assistant la commission sont tenus de déclarer, préalablement à leur désignation, toute situation de conflit d'intérêts dans laquelle ils pourraient être placés, soit vis-à-vis des personnes physiques membres de ces commissions, soit vis-à-vis de l'un ou l'autre des organismes candidats. UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/2015 9

10 3. Améliorer la qualité et la clarté des contrats offerts aux bénéficiaires de l aide à la complémentaire santé (ACS) Dans le cadre de la Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2014, le Gouvernement a souhaité améliorer le dispositif de l aide à la complémentaire santé (ACS), qui est peu connu, peu utilisé et sert souvent à financer des contrats santé de faible niveau. Rappel sur l ACS L aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS) vise à apporter aux personnes à faibles revenus mais aux ressources trop élevées pour bénéficier de la CMU-C, une aide financière pour acquérir une complémentaire santé. Son montant augmente avec l âge du bénéficiaire (de 100 euros pour les moins de 16 ans à 550 euros pour les plus de 60 ans), pour tenir compte du fait que le coût des complémentaires augmente aussi avec l âge. Pour plus d informations sur l ACS, vous pouvez consulter le site internet du Fonds CMU : Le décret n du 8 octobre 2014 relatif à la sélection des contrats complémentaire santé susceptibles de bénéficier du crédit d impôt de l article L du code de la sécurité sociale réserve désormais cette aide financière à un nombre limité de contrats santé, sélectionnés après mise en concurrence sur la base du meilleur rapport qualité/prix Les nouveaux contrats ACS : 3 paniers de soins définis par décret et gérés par des organismes complémentaires sélectionnés L harmonisation des garanties éligibles à l ACS Le décret du 8 octobre 2014 définit 3 niveaux de garanties (A, B et C) que peuvent proposer les organismes candidats à la mise en concurrence, avec un panier de soins minimum (différent de celui du décret ANI et des contrats responsables). Les futurs contrats proposés aux bénéficiaires de l aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS) devront à minima proposer les garanties suivantes : - prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les honoraires médicaux, les soins courants et les médicaments remboursés à 30 % et 65 % par l assurance maladie obligatoire (anciennement les vignettes bleues et blanches) - prise en charge intégrale du forfait journalier «sans limitation de durée». Pas d obligation de prise en charge pour les médicaments à 15 % (anciennes vignettes orange) ni pour les cures thermales. - Couverture de l optique, du dentaire et des audioprothèses variables selon le niveau de garantie A, B ou C choisi par le bénéficiaire (voir tableau ci-dessous). UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/

11 La sélection des contrats éligibles à l ACS et des organismes complémentaires gestionnaires Le décret du 8 octobre 2014 précise les conditions de mise en concurrence des contrats éligibles à l ACS et le cahier des charges de l appel d offre : - les offres des mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d assurance sont éligibles, ce qui exclut de facto les courtiers. - les organismes assureurs peuvent proposer une offre commune (coassurance). - il est veillé au respect des principes de transparence, d objectivité et de non-discrimination entre les organismes candidats. - le prix est le critère prépondérant de la sélection des offres retenues, dont le nombre ne peut être inférieur à trois. Un avis d appel à la concurrence a été publié par le ministère de la Santé au Journal officiel de la République française, et au Journal officiel de l Union européenne. Il détermine le nombre maximum d offres et d opérateurs retenus, les critères de pondération pour la sélection, le délai de réponse des organismes candidats (avant le 16 février 2015), Les règles de la procédure de mise en concurrence sont censées assurer un traitement impartial pour tous les organismes candidats et éviter les conflits d'intérêts. Il est par exemple interdit à toute UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/

12 personne ayant exercé des fonctions délibérantes ou une activité salariée dans un organisme complémentaire de siéger dans la commission de sélection chargée de la mise en œuvre et du contrôle de la procédure. La liste des contrats retenus sera publiée par un arrêté de la ministre chargée de la Sécurité sociale. Les contrats sont sélectionnés pour une durée de cinq ans. Par dérogation, pour la première période, les contrats seront sélectionnés pour une durée de trois ans Nouveaux contrats ACS : quels impacts pour les mutuelles? La mise en œuvre des dispositions du décret du 8 octobre 2014 Ces dispositions s'appliquent aux contrats conclus à compter du 1 er juillet Cette date ne concerne toutefois que les nouveaux bénéficiaires de l ACS. A compter de cette date, seuls les contrats sélectionnés à la suite de l appel à concurrence pourront accueillir des bénéficiaires de l ACS. Les mutuelles qui comptent à ce jour parmi leurs effectifs des bénéficiaires de l ACS devront faire partie des organismes sélectionnés pour pouvoir garder ces adhérents. Les adhérents ACS déjà affiliés ne changeront de complémentaire qu à l échéance de leur contrat, si celle-ci ne figure pas dans la liste des opérateurs sélectionnés. Situation au 01/07/2015 Nouveaux bénéficiaires de l ACS Anciens bénéficiaires de l ACS Utilisation de l ACS possible que pour la souscription d une garantie et d un opérateur sélectionné à la suite de l appel à concurrence. Si la mutuelle a été labellisée à la suite de l appel à concurrence : - le bénéficiaire ACS peut rester adhérent de la mutuelle, - il bénéficie désormais des garanties spécifiques ACS (niveaux A, B ou C), qui ont été sélectionnées par le ministère. Si la mutuelle n a pas été labellisée à la suite de l appel à concurrence : - le bénéficiaire ne peut plus continuer à bénéficier de l ACS pour financer son ancienne garantie, - pour continuer à bénéficier de l ACS, il devra quitter la mutuelle à l échéance de son contrat et souscrire un contrat sélectionné dans un organisme complémentaire qui aura été labellisé à la suite de l appel à concurrence. La position de la Mutualité : un risque de hausse des cotisations Si la procédure de sélection est susceptible de faire baisser le coût des cotisations dans un premier temps, sous la pression de la mise en concurrence, le danger n est pas nul d entraîner, à terme, un renchérissement du prix d autres contrats ou tout simplement une hausse du reste à charge sur la cotisation des contrats ACS. Ce risque de renchérissement du coût des garanties ACS est lié aux garanties élevées prévues dans le décret. De plus, avec ses trois niveaux de garantie, l architecture retenue présente l inconvénient de diluer la mutualisation des risques entre bénéficiaires. Enfin, il est regrettable que la sélection, essentiellement basée sur le prix des garanties, ne privilégie pas davantage l offre de services, d accompagnement notamment, qui seraient plus utiles au public concerné par l ACS. UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/

13 Glossaire ACS Aide à l acquisition d une complémentaire santé ANI Accord national interprofessionnel CMU-c Couverture maladie universelle complémentaire CSS Code de la Sécurité sociale DUE Décision unilatérale de l employeur LSE Loi de sécurisation de l emploi de juillet 2013 PEC Prise en charge TM Ticket modérateur UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/

14 ANNEXE : Rappel sur le forfait journalier hospitalier Le projet de décret relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales prévoit notamment l obligation de prendre en charge sans limitation de durée le forfait journalier mentionné à l article L du code de la Sécurité sociale. Le forfait journalier a pour objet de faire participer les patients aux frais d hébergement pour chaque journée passée dans les établissements concernés, y compris le jour de sortie, à l exception des séjours à l issue desquels le patient décède. Ce forfait n'est pas non plus calculé pour les journées de permission de sortie mentionnées à l'article R du code de la Santé publique 8. Depuis le 1 er janvier 2010, le forfait journalier prévu à l article L du code de la Sécurité sociale s élève à 18 euros. Dans le cadre d une hospitalisation dans un service de psychiatrie, son montant est fixé à 13,50 euros 9. A ce jour, ce forfait n est pas remboursé aux assurés par les régimes de base de sécurité sociale, sauf exceptions 10. Les organismes complémentaires peuvent proposer dans leurs garanties une prise en charge, plus ou moins importante, de ce forfait. Le décret du 19 novembre sur les contrats responsables impose désormais aux organismes complémentaires de rembourser l intégralité de ce forfait pour que les garanties puissent bénéficier des avantages sociaux et fiscaux accordés sous critère de «responsabilité». Concernant le champ d application du FJH, l article L du code de la Sécurité sociale prévoit «qu un forfait journalier est supporté par les personnes admises dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux». L ensemble des établissements hospitaliers et médico-sociaux est donc visé, à l exception : - des unités et centres de soins de longue durée, - et des établissements et des services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale. Concernant les établissements hospitaliers, il convient de préciser que ce forfait s applique aux séjours en hospitalisation complète en médecine, obstétrique, odontologie, en soins de suite et de réadaptation et en psychiatrie. Ainsi, il ne s applique pas : - en cas d hospitalisation à domicile, - aux séjours de moins de 24 heures, - aux séances de chimiothérapie, d hémodialyse, de radiothérapie et de traitements assimilés, - en cas de séjour lié à une interruption volontaire de grossesse non thérapeutique dont la durée est égale ou inférieure à 48 heures, - en cas de consultations externes. 8 Ces permissions de sortie sont d une durée maximale de 48 heures et sont données, sur avis favorable du médecin chef de service, par le directeur. 9 Arrêté du 23 décembre 2009 fixant les montants du forfait journalier hospitalier prévu à l article L du code de la Sécurité sociale. 10 Le forfait est pris en charge par l Assurance maladie pour les enfants et adolescents handicapés hébergés dans des établissements d éducation spéciale ou professionnelle, les victimes d accidents du travail et de maladies professionnelles, les bénéficiaires de l assurance maternité, les victimes de guerre et les donneurs d éléments et produits du corps humain. Le régime local d Alsace Moselle peut prendre en charge, en tout ou partie, le forfait journalier. Le panier de bien prévu pour les bénéficiaires de la CMU-C prévoit également la prise en charge de ce forfait. UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/

15 Par ailleurs, concernant les établissements médico-sociaux, l article L du code de l Action sociale et des familles détermine le type de structure pouvant être qualifiée d établissement médico-social. Cependant la liste fixée par cet article vise aussi bien les établissements sociaux que les médico-sociaux au sens du code précité. Or seuls les établissements de cette liste présentant un caractère médicosocial seront concernés par le forfait journalier. A titre d exemple, il est possible de citer les Maisons d Accueil Spécialisée (MAS) qui sont des établissements médico-sociaux et qui peuvent donc facturer le forfait journalier. Néanmoins, ces structures peuvent prévoir plusieurs modalités d accueil (accueil permanent, de jour ou encore temporaire). Ainsi, les personnes qui seront accueillies en "externat", ne devraient pas se voir facturer de forfait journalier. En effet, les personnes accueillies en externat, semi-externat ou cure ambulatoire dans un établissement médico-social n ont pas à supporter de forfait journalier. En conclusion, les mutuelles qui, à ce jour, limitent la prise en charge du forfait journalier, que ce soit en durée ou selon les établissements concernés, devront modifier leurs garanties lors de l entrée en vigueur du nouveau cahier des charges du contrat responsable. UNME / Le point sur la réforme de la complémentaire santé_version du 12/01/

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