Insuffisance cardiaque aigue. DR ATTARD Nathalie DR KARSENTY Géraldine Services des urgences spécialisées SU Timone

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1 Insuffisance cardiaque aigue DR ATTARD Nathalie DR KARSENTY Géraldine Services des urgences spécialisées SU Timone 21 mars 2014

2 Liens d intérêts NOVARTIS LILLY BAYER BOEHRINGER SANOFI DAIICHI SANKYO

3 Le service Service des urgences Timone un prototype Urgences de spécialités neuro cardiovasculaires Surface 500 m2 repartie en 2 SAUV et 4 box et une salle d examen pour IOA Une UHCD de 500 m2 comprenant 6 chambres individuelles scopées ¾ des admissions régulées par le centre 15 Un taux d hospitalisation de 55%

4 Objectifs de l étude Objectif principal : Confronter prise en charge médicale de l insuffisance cardiaque aigue versus les recommandations. Évaluer les gestes (techniques, traitements) Objectif secondaire : Analyse de l orientation et des difficultés rencontrées pour ces patients

5 69 dossiers analysables sur 249 Type descriptive rétrospective 3 mois: février, mars et avril 2012 données des dossiers médicaux diagnostic principal décompensation cardiaque aiguë non inclusion : insuffisance cardiaque chronique Les données variables saisies «Microsoft Excel» logiciel SPSS 17.0 relation entre les différents paramètres le test statistique du χ² le coefficient de corrélation de Pearson

6 Spécificités de la population majorité de femmes : sex ratio de 0.6 médiane des âges est de 83 ans 84% des patients ont un suivi par un médecin cardiologue.

7 Antécédents médicaux 98% type de pathologie chronique : hypertension artérielle, diabète, coronaropathie, insuffisance rénale, 10% sont sous oxygénothérapie au domicile

8 Analyse des données 86% au domicile 22% médicalisation pré hospitalière Horaire : en «journée» (8h30 à 18h30) :55 %, la «nuit» (18h30 à 8h30) : 45% La durée moyenne de prise en charge au urgences : 10,1 heures!!! UHCD comprise

9 Les motifs de recours dyspnée 75%, douleur thoracique 9%, lipothymie ou syncope 6%, altération de l état général 4%, hypertension artérielle 3%, œdème des membres inférieurs 3%.

10 Données cliniques signes de défaillance respiratoire 43.5% signes de défaillance hémodynamique 7.2% signes objectifs de décompensation cardiaque 100% : au moins un signe clinique.

11 Constantes à l admission une saturation en oxygène mesurée par oxymétrie de pouls en air ambiant : 80% dans 10% des cas, entre 80 et 90% dans 29% des cas, entre 90 et 95% dans 31% des cas, 95% dans 26% des cas, une température en degré Celsius : <36,5 dans 39% des cas, entre 36,5 et 38,5 dans 51% des cas, 38,5 dans 6% des cas,

12 Données paracliniques L électrocardiogramme (ECG) :100% des cas. dans 46% des cas : FA Le dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP): réalisé dans 100%, la valeur du BNP >400ng/L: dans 70% cas Le dosage des marqueurs cardiaques (troponine ultra sensible) réalisé dans 100%, Élevée > à 0.05mg/L dans 55% des cas.

13 Données paracliniques Une gazométrie artérielle réalisée :75% des cas. Une radiographie thoracique réalisée : 96% des cas. Une échographie trans-thoracique (ETT) réalisée: 62% des cas surtout par le cardiologue

14 facteurs de décompensation cardiaque aigue Des causes non cardiaques : 55% un syndrome infectieux : 39% (en majorité, à point de départ pulmonaire) mauvaise observance thérapeutique et diététique : 3% Le facteur de décompensation n est pas retrouvé : 13%

15 facteurs de décompensation cardiaque Des causes cardiaques : 45% Une poussée hypertensive 23% ; Un accès de fibrillation atriale (FA) dans 46% des cas et accélération inhabituelle d une FA déjà connue 14.5% ; deux syndromes coronariens aigus (SCA), un trouble de la conduction à type de bloc une embolie pulmonaire, un rétrécissement aortique sévère

16 Mise en condition du patient oxygénothérapie : 91% des patients voie veineuse périphérique : 100% des cas sondage urinaire : 49% des cas.

17 Thérapeutiques utilisées diurétiques : 77% des cas dérivés nitrés IV : 41% des cas (bolus répétés de 1mg, puis relais IVSE). VNI: 13% des cas posologies utilisées conformes aux recommandations actuelles

18 Avis spécialisés L avis du cardiologue : 61% des cas. Par l interne de cardiologie et/ou du médecin sénior Passage obligatoire!! Trois patients ont nécessité l avis d un médecin réanimateur

19 Orientation 71% sont hospitalisés à l APHM: 72% en cardiologie 28% en service de médecine 29% sont hospitalisés dans des structures privées.

20 Refus en cardiologie? l absence de lit d hospitalisation le transfert du patient: par «convenance personnelle», ou en raison d un suivi cardiologique dans une autre structure privée

21 UHCD??? 81% des patients au sens propre du terme, UHCD fictif : biais de la codification

22 Admission en service de cardiologie la moyenne d âge plus basse de 5,6 ans de moins en moyenne facilité si le patient est suivi cardiologue du service. patients semblent plus stables sur le plan clinique. Pas de signe de détresse hémodynamique et/ou respiratoire montre à une tendance à un moindre passage en UHCD la durée de passage aux urgences spécialisées : en médiane de 5.2 heures

23 Problématique : orientation? Pour les patients les plus âgés, La nécessité d une gestion multidisciplinaire s impose. Cardiologues et..gériatres Le service de médecine peut assumer la gestion des comorbidités. Unité d insuffisance cardiaque?

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25 Classification Commune de Médecine d Urgence CCMU 84% de patients cotés CCMU 3 ; 15% de patients cotés CCMU 4 ; 1% de patients cotés CCMU 5.

26 Protocole de l analyse Données cliniques retrouvées à l interrogatoire et à l examen : Les signes de défaillance respiratoire Les signes de défaillance hémodynamique Les signes objectifs de décompensation cardiaque la notion de suivi par un cardiologue

27 Protocole de l analyse Données concernant la mise en condition du patient Données concernant la prise en charge médicale avis spécialisé (cardiologie et/ou réanimation) le devenir du patient

28 Protocole de l analyse Données administratives et démographiques Les dates et durées de passage aux urgences La prise en charge pré-hospitalière : médicalisée ou non, et le type de transport différents motifs de recours et les scores de gravité cotes par l IAO

29 Critère de jugement principal Comparer la prise en charge des patients par rapport aux recommandations émises par la European Society of Cardiology Évaluer les gestes: techniques traitements requis.