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3 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT

4 Catalogage à la source : Bibliothèque de l OMS Liges directrices : mises à jour de la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso et chez l efat. 1.Malutritio. 2.Troubles utritioels du ourrisso. 3.Troubles utritioels de l efat. 4.Directives. I.Orgaisatio modiale de la Saté. ISBN (Classificatio NLM : WD 101) Orgaisatio modiale de la Saté 2015 Tous droits réservés. Les publicatios de l Orgaisatio modiale de la Saté sot dispoibles sur le site Web de l OMS ( ou peuvet être achetées auprès des Éditios de l OMS, Orgaisatio modiale de la Saté, 20 aveue Appia, 1211 Geève 27 (Suisse) (téléphoe : ; télécopie : ; courriel : bookorders@who.it. Les demades relatives à la permissio de reproduire ou de traduire des publicatios de l OMS que ce soit pour la vete ou ue diffusio o commerciale doivet être evoyées aux Éditios de l OMS via le site Web de l OMS à l adresse Les appellatios employées das la présete publicatio et la présetatio des doées qui y figuret impliquet de la part de l Orgaisatio modiale de la Saté aucue prise de positio quat au statut juridique des pays, territoires, villes ou zoes, ou de leurs autorités, i quat au tracé de leurs frotières ou limites. Les traits discotius formés d ue successio de poits ou de tirets sur les cartes représetet des frotières approximatives dot le tracé peut e pas avoir fait l objet d u accord défiitif. La metio de firmes et de produits commerciaux e sigifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sot agréés ou recommadés par l Orgaisatio modiale de la Saté, de préférece à d autres de ature aalogue. Sauf erreur ou omissio, ue majuscule iitiale idique qu il s agit d u om déposé. L Orgaisatio modiale de la Saté a pris toutes les précautios raisoables pour vérifier les iformatios coteues das la présete publicatio. Toutefois, le matériel publié est diffusé sas aucue garatie, expresse ou implicite. La resposabilité de l iterprétatio et de l utilisatio dudit matériel icombe au lecteur. E aucu cas, l Orgaisatio modiale de la Saté e saurait être teue resposable des préjudices subis du fait de so utilisatio. Couverture : Alberto March Citatio recommadée OMS. Liges directrices : mises à jour de la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso et chez l efat. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; 2015.

5 Table des matières Remerciemets v Soutie fiacier v Abréviatios vi Résumé 1 Objet de ces liges directrices 1 Méthodologie utilisée pour l élaboratio de ces liges directrices 1 Doées dispoibles 2 Recommadatios 2 Priorités de recherche 8 Champ d applicatio et objet 9 Gééralités 10 Recommadatios Critères d admissio et critères de sortie pour l efat âgé de 6 à 59 mois atteit de malutritio aiguë sévère Où predre e charge u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes Utilisatio d atibiotiques das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge e ambulatoire Supplémetatio e vitamie A das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère Les différetes approches d alimetatio thérapeutique das la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez l efat âgé de 6 à 59 mois Gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère Prise e charge de l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère Idetificatio et prise e charge des ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère 63 Diffusio, adaptatio et mise e œuvre 71 Diffusio 71 Adaptatio et mise e œuvre 71 Processus d élaboratio des liges directrices 72 Formulatio des recommadatios, y compris des futures priorités de recherche 73 Les différets groupes cosultatifs 73 Champ d applicatio des liges directrices, évaluatio des doées et prise de décisios 74 Gestio des coflits d itérêts 74 iii

6 Mise à jour des liges directrices 76 Référeces 77 Aexes Aexe 1. Tableaux récapitulatifs des résultats de l évaluatio GRADE 86 Aexe 2. Membres du Comité d orietatio de l OMS sur l élaboratio des liges directrices relatives à la utritio 91 Aexe 3. Membres du Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio Sous-groupe sur la utritio au cours de la vie et sur la déutritio, persoesressources exteres, Secrétariat de l OMS et bureaux régioaux de l OMS 92 A. Membres du groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio Sous-groupe sur la utritio au cours de la vie et sur la déutritio B. Persoes-ressources exteres 92 C. Secrétariat de l OMS 93 Aexe 4. Experts exteres et parties preates 95 Aexe 5. Résumé des facteurs pris e cosidératio pour détermier la force des recommadatios 96 Aexe 6. Questios sur la prise e charge de la malutritio aiguë sévère selo le format populatio, itervetios, cotrôle, résultats (PICO) 102 Aexe 7. Priorités de recherche 114 iv

7 Remerciemets L élaboratio de ces liges directrices a été coordoée par Zita Weise Prizo, Départemet Nutritio pour la saté et le développemet, et par le Dr Nigel Rollis, Départemet Saté de la mère, du ouveau-é, de l efat et de l adolescet, avec u apport techique du Dr Luz Maria De-Regil, de Chatal Gegout, du Dr José Marties, du Dr Jua Pablo Peña-Rosas et du Dr Lisa Rogers. Nous adressos os remerciemets au secrétariat du Comité l exame des liges directrices pour so soutie tout au log du processus. Nous teos aussi à remercier Lisa Haitz-Carboi du Bureau du Coseiller juridique de l Orgaisatio modiale de la Saté (OMS) pour so soutie das les procédures de gestio des coflits d itérêts. L OMS remercie pour leur apport techique les membres du Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio (appelé aussi NUGAG, de l aglais Nutritio Guidace Advisory Group) aisi que les différets experts exteres, e particulier Dr Tahmeed Ahmed, Dr Beatrice Amadi, Dr Paluku Bahwere, Dr Adré Bried, Hedwig Decoick, Professeur Michael Golde, Professeur Ala Jackso, Dr Marzia Lazzerii et Dr Mark Maary. L OMS remercie égalemet les experts et les iterveats exteres, e particulier Professeur A Ashworth et le Dr Tom Heikes, pour leurs coseils techiques apportés lors de leur exame collégial de ces liges directrices. U remerciemet tout particulier est adressé à Juaa Willumse pour les otes qu elle a prises au cours des réuios d élaboratio des liges directrices et pour sa cotributio lors de l élaboratio des liges directrices, otammet pour l exame des tableaux de GRADE. Soutie fiacier L OMS tiet à remercier la Commissio européee Office humaitaire de la Commuauté européee (ECHO), le Gouveremet du Luxembourg aisi que la Fodatio Bill & Melida Gates pour le soutie fiacier qu ils ot apporté pour la réalisatio de ce travail. Les bailleurs de fods e fiacet pas de liges directrices particulières et e participet à aucue des décisios relatives au processus d élaboratio des liges directrices, otammet à la préparatio des questios de recherche, à la sélectio des membres des groupes d élaboratio des liges directrices, à la coduite et à l iterprétatio des revues systématiques ou à la formulatio des recommadatios. v

8 Abréviatios elena ET FEAST GRADE IC IM IV NCHS OMD OMS PCIME PICO UNICEF Bibliothèque électroique de doées factuelles pour les itervetios utritioelles (e aglais electroic Library of Evidece for Nutritio Actios) écart-type Fluid Expasio as Supportive Therapy (essai cliique) grade doé aux recommadatios, à l exame, à l élaboratio et à l évaluatio (e aglais Gradig of Recommedatios Assessmet, Developmet ad Evaluatio) itervalle de cofiace itramusculaire itraveieuse Natioal Ceter for Health Statistics (des Ceters for Disease Cotrol ad Prevetio, CDC) objectifs du Milléaire pour le développemet Orgaisatio modiale de la Saté prise e charge itégrée des maladies de l efat patiet/populatio, itervetio, cotrôle, résultats (outcomes e aglais) Fods des Natios Uies pour l eface (e aglais Uited Natios Childre s Fud) vi

9 Résumé Objet de ces liges directrices 1 La malutritio aiguë sévère touche près de 20 millios d efats d âge préscolaire, ue grade partie d etre eux vivat das la Régio africaie et das la Régio de l Asie du Sud-Est de l OMS. La malutritio est u facteur jouat u rôle importat das u tiers des cas des décès surveat chez l efat âgé de mois de 5 as das le mode et dot le ombre atteit presque 8 millios chaque aée (1). E 1999, l OMS a établi des liges directrices pour le traitemet de la malutritio aiguë sévère et les États Membres ot demadé à l OMS de mettre à jour so documet La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet publié e 1999 (2). Ces liges directrices doet ue mise à jour des doées existates et des pratiques relatives aux pricipales itervetios utilisées. Elles servirot égalemet à apporter des iformatios utiles pour réviser le mauel. Elles e preet pas e compte l esemble des recommadatios de l OMS relatives à la prise e charge de l efat atteit de malutritio aiguë sévère, mais seulemet celles e rapport avec les domaies des sois que le groupe d élaboratio des liges directrices de l OMS (le sous-groupe sur la utritio au cours de la vie et sur la déutritio de du Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio) a jugés particulièremet utiles pour ce documet. Ce groupe a passé e revue les liges directrices déjà publiées et a idiqué les domaies relatifs à la prise e charge aisi que les recommadatios particulières devat e priorité faire l objet d ue révisio au cours du processus de mise à jour de l esemble des recommadatios de l OMS. Pour que les recommadatios mises à jour puisset être lues das leur cotexte, elles sot accompagées des recommadatios existates pertietes restat valides. D autres recommadatios de l OMS serot traitées au cours de futures mises à jour des liges directrices. Méthodologie utilisée pour l élaboratio de ces liges directrices Pour élaborer ces recommadatios fodées sur des doées probates, l OMS a utilisé les procédures décrites das le documet WHO hadbook for guidelie developmet (3). Les étapes suivies lors de ce processus sot les suivates : i) idetificatio des questios et des résultats à traiter e priorité ; ii) collecte des doées dispoibles ; iii) évaluatio de la qualité des doées et sythèse des résultats ; iv) formulatio des recommadatios, y compris des futures priorités de recherche ; et v) plaificatio de la diffusio, de la mise e œuvre, de l évaluatio de l impact et de la mise à jour des liges directrices. La méthodologie du grade doé aux recommadatios à l exame, à l élaboratio et à l évaluatio (e aglais Gradig of Recommedatios, Assessmet, Developmet ad Evaluatio, soit GRADE) a été utilisée pour préparer u profil des doées existates relatives aux questios détermiées à l avace sur la base d ue mise à jour de revues systématiques. Le sous-groupe sur la utritio au cours de la vie et sur la déutritio de , apparteat au Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio de l OMS, compreait des spécialistes des sujets traités, des spécialistes des questios méthodologiques aisi que des représetats des parties preates et des utilisateurs potetiels. Avec d autres persoes-ressources exteres, ces experts ot participé à trois cosultatios techiques de l OMS qui se sot teues à Geève (Suisse) du 2 au 1 Cette publicatio costitue u esemble de liges directrices de l OMS. Les liges directrices de l OMS se présetet sous la forme d u documet, quel qu e soit le titre, coteat des recommadatios de l OMS sur des itervetios saitaires, qu il s agisse d itervetios cliiques, d itervetios saitaires ou d itervetios au iveau des politiques. Ue recommadatio fourit des iformatios sur ce que les resposables de l élaboratio des politiques, les agets de saté ou les patiets doivet faire. Elle sous-eted u choix etre différetes itervetios qui ot u impact sur la saté et des coséqueces pour l utilisatio des ressources. Des liges directrices complètes couvret etièremet u sujet de saté ou ue maladie. Elles sot supposées comporter des recommadatios couvrat les différets aspects du sujet e questio (par exemple la surveillace, le diagostic aisi que les itervetios cliiques et les itervetios de saté publique) et être etièremet basées sur des revues systématiques des doées probates portat sur chaque aspect du sujet traité. Toutes les publicatios coteat des recommadatios de l OMS sot approuvées par le Comité d exame des liges directrices de l OMS. 1

10 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 4 jui 2010, du 14 au 16 mars 2011 et du 1 er au 3 février Ces réuios avaiet pour but de détermier les questios devat faire l objet d ue revue systématique, d examier et d aalyser les doées dispoibles, de rédiger les recommadatios et de voter sur la force à leur attribuer, e teat compte des élémets suivats : i) effets souhaités et effets o souhaités de chaque itervetio ; ii) qualité des doées dispoibles ; et iii) valeurs et préféreces relatives à chaque itervetio das différets cotextes. Le coût des différetes optios dispoibles pour les agets de saté das différets cotextes a pas été évalué de faço formelle, car les doées primaires dispoibles das la littérature ou ailleurs sur le sujet étaiet pas suffisates. Au cours des discussios géérales, le Groupe a cepedat teu compte des implicatios que pouvaiet avoir les coûts. Ce groupe était costitué des membres du Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio et de persoes-ressources exteres. Les membres du groupe d experts exteres et les parties preates ot été idetifiés grâce à u appel public lacé e vue d obteir des commetaires sur les liges directrices et pour que celles-ci fasset l objet d u exame collégial. Toutes les persoes impliquées das l élaboratio de ces liges directrices ot préseté ue déclaratio d itérêts. Tous les membres du groupe d élaboratio des liges directrices ot soumis ue telle déclaratio avat chaque réuio et ot égalemet fait ue déclaratio orale de leurs itérêts au début de chacue des réuios. Doées dispoibles Les doées dispoibles pour l élaboratio de ces recommadatios étaiet e gééral de très faible qualité, cette qualité état détermiée e suivat les istructios figurat das le documet WHO hadbook for guidelie developmet (3). Cette faible qualité des doées était due au ombre isuffisat d essais cotrôlés radomisés, d essais comparat des recommadatios existates de l OMS avec de ouvelles optios de traitemet et d essais comparat différetes méthodes de diagostic et de traitemet que le groupe d élaboratio des liges directrices a jugé importates d examier. Lorsqu il existait pas suffisammet de doées, des doées idirectes issues de groupes de populatio différets ou doat des résultats sur des stratégies d itervetio différetes ot été examiées, le cas échéat. Les domaies cosidérés comme directemet e rapport avec des sujets de préoccupatio et devat faire l objet de futurs travaux de recherche ot été idetifiés. Du fait de l isuffisace des doées sur les coûts des recommadatios proposées, il est pas possible d obteir ue estimatio directe des implicatios fiacières de la mise e œuvre de ces recommadatios. Recommadatios 1. Critères d admissio et critères de sortie pour l efat âgé de 6 à 59 mois atteit de malutritio aiguë sévère Critères d idetificatio des efats atteits de malutritio aiguë sévère pour le traitemet 1.1 Pour idetifier de maière précoce les efats atteits de malutritio aiguë sévère das la commuauté, les agets de saté commuautaires et les membres de la commuauté formés doivet mesurer le périmètre brachial des ourrissos et des efats âgés de 6 à 59 mois et les examier pour rechercher la présece d œdèmes bilatéraux preat le godet. U ourrisso ou u efat âgé de 6 à 59 mois chez qui le périmètre brachial est iférieur à 115 mm ou qui présete des œdèmes bilatéraux (quel que soit leur degré) doit être immédiatemet dirigé sur u cetre de traitemet pour ue évaluatio complète et ue prise e charge de la malutritio aiguë sévère (recommadatio forte, doées de faible qualité). 1.2 Das les établissemets et les hôpitaux de sois de saté primaires, les agets de saté doivet évaluer le périmètre brachial ou le rapport poids/taille (debout ou couché) des efats âgés de 6 à 59 mois et égalemet rechercher la présece d œdèmes bilatéraux. U ourrisso ou u efat âgé de 6 à 59 mois chez qui le périmètre brachial est iférieur à 115 mm, chez qui le rapport poids/taille (debout ou couché) est iférieur -3 scores Z 1 des ormes de croissace OMS (9) ou qui présete des œdèmes bilatéraux doit être immédiatemet admis das u programme de prise e charge de la malutritio aiguë sévère (recommadatio forte, doées de faible qualité). 1 U score Z correspod à u écart type. 2

11 RÉSUMÉ Critères pour ue prise e charge e hospitalisatio ou pour ue prise e charge ambulatoire Lorsqu u efat est idetifié comme atteit de malutritio aiguë sévère, u exame cliique complet doit être réalisé immédiatemet pour rechercher des complicatios médicales et évaluer so appétit. U efat qui a de l appétit (réussit le test d appétit), qui est bie portat sur le pla cliique et qui est alerte doit être traité e ambulatoire. U efat qui présete des complicatios médicales ou des œdèmes sévères (+++), qui a u appétit isuffisat (échec du test d appétit) ou qui présete u ou plusieurs siges de dager de la PCIME 2 doit être traité e hospitalisatio (recommadatio forte, doées de faible qualité). Critères pour trasférer u efat d ue prise e charge e hospitalisatio vers ue prise e charge ambulatoire U efat atteit de malutritio aiguë sévère hospitalisé peut être trasféré vers ue prise e charge ambulatoire lorsque les complicatios médicales qu il présete, y compris les œdèmes, sot e cours de guériso, qu il a bo appétit, qu il est bie portat sur le pla cliique et qu il est alerte. La décisio de trasférer u efat d ue prise e charge e hospitalisatio vers ue prise e charge ambulatoire doit être prise e foctio de so état cliique et o sur la base de résultats athropométriques particuliers comme ue valeur particulière de so périmètre brachial ou de so rapport poids/taille (debout ou couché) (recommadatio forte, doées de faible qualité). Critères de sortie d u efat du traitemet 1.5 a. U efat atteit de malutritio aiguë sévère e doit sortir du traitemet que lorsque : so rapport poids/taille (debout ou couché) est supérieur ou égal à 2 scores Z et qu il a pas préseté d œdèmes depuis au mois 2 semaies ; ou so périmètre brachial est supérieur ou égal à 125 mm et qu il a pas préseté d œdèmes depuis au mois 2 semaies. b. Chez u efat, le même idicateur athropométrique doit être utilisé pour cofirmer qu il présete ue malutritio aiguë sévère et pour détermier s il est parveu à u rétablissemet utritioel. Par exemple, si le périmètre brachial a été utilisé pour détermier qu u efat était atteit de malutritio aiguë sévère, le périmètre brachial doit égalemet être utilisé esuite pour évaluer et cofirmer so rétablissemet utritioel. De même, si le rapport poids/taille a été utilisé pour détermier qu u efat était atteit de malutritio aiguë sévère, le rapport poids/taille doit égalemet être utilisé esuite pour évaluer et cofirmer so rétablissemet utritioel. c. U efat admis das u programme de traitemet uiquemet sur la base de la présece d œdèmes bilatéraux preat le godet doit être autorisé à sortir de ce programme sur la base de l idicateur athropométrique, quel qu il soit, utilisé habituellemet das le programme (périmètre brachial ou rapport poids/taille). d. Le pourcetage de gai de poids e doit pas être utilisé comme u critère de sortie. (recommadatio forte, doées de faible qualité) Suivi des ourrissos et des efats après leur sortie du traitemet de la malutritio aiguë sévère 1.6 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui est autorisé à sortir du programme de traitemet doit être suivi régulièremet pour éviter ue rechute. (recommadatio forte, doées de faible qualité) 1 Les ressources et les services écessaires doivet être e place e cas d orietatio des efats sur des services de prise e charge ambulatoire. 2 Siges de dager : icapacité à boire ou à téter ; vomit tout ce qu il reçoit ; a eu des covulsios (plus d ue crise ou covulsios prologées pedat plus de 15 miutes) ; efat léthargique ou icosciet ; covulsios au momet de l exame. 3

12 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 2. Où predre e charge u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes 2.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes bilatéraux sévères de degré doit être pris e charge e hospitalisatio même s il e présete pas de complicatios médicales et qu il a de l appétit (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 3. Utilisatio d atibiotiques das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge e ambulatoire 3.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère sas complicatios, qui a pas besoi d être hospitalisé et qui est pris e charge e ambulatoire doit recevoir u traitemet atibiotique par voie orale tel que de l amoxicillie (recommadatio soumise à coditios, doées de faible qualité). 3.2 U efat atteit de déutritio mais qui e présete pas de malutritio aiguë sévère e doit pas recevoir systématiquemet d atibiotiques, sauf s il présete des siges cliiques d ifectio (recommadatio forte, doées de faible qualité). 4. Supplémetatio e vitamie A das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère 4.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère doit recevoir chaque jour et pedat toute la durée du traitemet l apport e vitamie A recommadé. U efat atteit de malutritio aiguë sévère doit recevoir chaque jour eviro 5000 UI de vitamie A, cette dose état apportée soit par les alimets thérapeutiques reçus, soit par u mélage associat plusieurs microutrimets (recommadatio forte, doées de faible qualité). 4.2 U efat atteit de malutritio aiguë sévère a pas besoi de recevoir ue forte dose de vitamie A sous forme de supplémet s il reçoit du F-75, du F ou des alimets thérapeutiques prêts à l emploi coformes aux spécificatios de l OMS (qui cotieet doc déjà suffisammet de vitamie A) ou de la vitamie A faisat partie d autres supplémets qu il reçoit chaque jour (recommadatio forte, doées de faible qualité). 4.3 U efat atteit de malutritio aiguë sévère e doit recevoir ue forte dose de vitamie A ( UI, UI ou UI, e foctio de so âge) au momet de so admissio que s il reçoit des alimets thérapeutiques qui e sot pas erichis comme recommadé par les spécificatios de l OMS et que la vitamie A e fait pas partie d autres supplémets reçus chaque jour (recommadatio forte, doées de faible qualité). 5. Les différetes approches d alimetatio thérapeutique das la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez l efat âgé de 6 à 59 mois 5.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue diarrhée aiguë ou persistate peut recevoir des alimets thérapeutiques prêts à l emploi de la même faço qu u efat sas diarrhée, qu il soit pris e charge e hospitalisatio ou e ambulatoire (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 5.2 Das les situatios de prise e charge e hospitalisatio où des alimets thérapeutiques prêts à l emploi sot admiistrés comme alimet thérapeutique au cours de la phase de récupératio utritioelle (après l admiistratio de F-75 au cours de la phase de stabilisatio) 1 Classificatio des œdèmes. + (peu importats) : au iveau des deux pieds ; ++ (modérés) : au iveau des deux pieds, du bas des jambes, des mais ou de la partie iférieure des bras ; +++ (sévères) : œdèmes gééralisés, y compris au iveau des pieds, des jambes, des mais, des bras et du visage. Source : Module 2. Priciples of care, dispoible à la référece (50). 2 Le F-75 et le F-100 sot des préparatios diététiques utilisées pour la prise e charge e hospitalisatio des efats atteits de malutritio aiguë sévère. Le F-75 (75 kcal ou 315 kj/100 ml) est utilisé au cours de la phase iitiale du traitemet et le F-100 (100 kcal ou 420 kj/100 ml) est utilisé au cours de la phase de récupératio. 4

13 RÉSUMÉ Ue fois qu u efat est stabilisé, a de l appétit et que ses œdèmes ot dimiué, et qu il est doc prêt à passer à la phase de récupératio utritioelle, il doit faire ue trasitio du F-75 vers des alimets thérapeutiques prêts à l emploi. Cette trasitio doit se faire sur 2 à 3 jours, e foctio de sa tolérace. L apport éergétique recommadé au cours de cette phase est de 100 à 135 kcal/kg/jour. L approche optimale pour réaliser cette trasitio est pas coue et peut dépedre du ombre et des compéteces des agets de saté dispoibles pour superviser l alimetatio et suivre l efat au cours de sa récupératio (recommadatio forte, doées de très faible qualité). Pour faire passer u efat du F-75 à des alimets thérapeutiques prêts à l emploi, 2 optios de trasitio sot proposées : a. commecer l alimetatio e doat à l efat des alimets thérapeutiques prêts à l emploi comme prévu pour la phase de trasitio. Laisser l efat boire de l eau à voloté. Si l efat e pred pas la quatité d alimets thérapeutiques prêts à l emploi prescrite, compléter alors l alimetatio avec du F-75. Augmeter la quatité d alimets thérapeutiques prêts à l emploi sur 2 à 3 jours jusqu à ce que l efat reçoive la quatité totale prévue d alimets thérapeutiques prêts à l emploi ; ou b. doer à l efat la quatité d alimets thérapeutiques prêts à l emploi prescrite pour la phase de trasitio. Laisser l efat boire de l eau à voloté. Si l efat e pred pas au mois la moitié de la quatité prescrite d alimets thérapeutiques prêts à l emploi au cours des 12 premières heures, arrêter alors de doer les alimets thérapeutiques prêts à l emploi et doer à ouveau du F-75. Recommecer la même approche après 1 à 2 jours jusqu à ce que l efat pree la quatité appropriée d alimets thérapeutiques prêts à l emploi pour répodre à ses besois e éergie Das les situatios de prise e charge e hospitalisatio où du F-100 est admiistré comme alimet thérapeutique au cours de la phase de récupératio utritioelle U efat atteit de malutritio aiguë sévère avec complicatios hospitalisé et chez qui le gai de poids est rapide alors qu il reçoit du F-100 doit passer à des alimets thérapeutiques prêts à l emploi et être surveillé pour vérifier qu il accepte ce ouveau régime avat d être dirigé sur u programme de prise e charge ambulatoire (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 6. Gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère 6.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete u certai iveau de déshydratatio ou ue déshydratatio sévère, mais qui est pas e état de choc, doit être réhydraté letemet, par voie orale ou par sode asogastrique, e utilisat ue solutio de réhydratatio orale pour efat atteit de malutritio (5 à 10 ml/kg/h pedat u maximum de 12 h) (recommadatio forte, doées de faible qualité). 6.2 La solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS o diluée (75 mmol/l de sodium) e doit pas être utilisée pour la réhydratatio orale ou par sode asogastrique chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete u certai iveau de déshydratatio ou ue déshydratatio sévère. Das ce cas, et sauf s il est atteit de choléra ou de diarrhée aqueuse profuse, l efat doit recevoir soit du ReSoMal, soit de la solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite de l OMS diluée de moitié à laquelle est ajoutée du potassium et du glucose (recommadatio forte, doées de faible qualité). Dissoudre u sachet de solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS das 2 l d eau (au lieu de 1 litre). Ajouter ue mesure rase d u mélage de miéraux et de vitamies du commerce 1 ou 40 ml d ue solutio de mélage de miéraux (5), et ajouter et dissoudre 50 g de sucre. Das certais pays, les sachets dispoibles doivet ormalemet être dilués das 500 ml pour obteir ue solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS. Das ce cas, la dilutio doit être chagée pour ajouter 1 litre d eau et il faut y ajouter la moitié de la quatité des autres élémets décrits ci-dessus. 1 U mélage spécial d électrolytes et de microutrimets dot la formule est coforme aux spécificatios de l OMS pour l utilisatio das le traitemet des efats atteits de malutritio aiguë sévère. 5

14 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 6.3 E cas de suspicio de choléra ou e cas de diarrhée aqueuse profuse, 1 l efat e doit pas recevoir de ReSoMal 2 (ou de ReSoMal préparé localemet e utilisat la solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS). Il doit recevoir ue solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS préparée ormalemet, c est-à-dire sas dilutio supplémetaire (recommadatio forte, doées de faible qualité). 6.4 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des siges de choc ou ue déshydratatio sévère et qui e peut pas être réhydraté par voie orale ou par sode asogastrique doit être traité avec des liquides admiistrés par voie itraveieuse, à savoir : a. de la solutio de Darrow diluée de moitié avec 5 % de dextrose, ou b. du soluté de lactate de Riger avec 5 % de dextrose. Si aucue de ces deux optios est dispoible, utiliser du soluté semi-physiologique à 0,45 % avec 5 % de dextrose (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 7. Prise e charge de l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère 7.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère ifecté par le VIH et qui remplit les critères pour recevoir u traitemet atirétroviral à vie doit commecer ce traitemet dès que possible après la stabilisatio des complicatios métaboliques et de l ifectio. Cette stabilisatio est habituellemet idiquée par le retour de l appétit et par la résolutio des œdèmes sévères. Les efats ifectés par le VIH et atteits de malutritio aiguë sévère doivet recevoir les mêmes schémas de traitemet atirétroviral admiistrés aux mêmes doses que les efats vivat avec le VIH qui e présetet pas de malutritio aiguë sévère. U efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère qui a commecé u traitemet atirétroviral doit être surveillé étroitemet (que ce soit e hospitalisatio ou e ambulatoire) au cours des 6 à 8 premières semaies suivat la mise e route du traitemet atirétroviral afi de rechercher la présece de complicatios métaboliques précoces et d ifectios opportuistes (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 7.2 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui est ifecté par le VIH doit être pris e charge e suivat les mêmes approches d alimetatio thérapeutique que celles utilisées chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui est pas ifecté par le VIH (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 7.3 U efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère doit recevoir ue forte dose de vitamie A au momet de so admissio (de UI à UI e foctio de so âge) aisi que du zic pour la prise e charge de la diarrhée, comme cela est idiqué pour les autres efats atteits de malutritio aiguë sévère. Cette supplémetatio est iutile s il reçoit déjà du F-75, du F-100 ou des alimets thérapeutiques prêts à l emploi coformes aux spécificatios de l OMS, ceux-ci coteat déjà des quatités suffisates de vitamie A et de zic (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 7.4 U efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère chez qui ue diarrhée persistate subsiste sous prise e charge stadard doit bééficier d exames afi d exclure ue itolérace aux glucides aisi que des causes ifectieuses, celles-ci pouvat écessiter ue prise e charge différete, par exemple ue modificatio des apports e liquide et e alimets ou u traitemet atibiotique (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 1 Présece de selles aqueuses au mois 3 fois par 24 h pedat ue période qui e dépasse pas 14 jours. 2 Le ReSoMal est ue poudre pour la préparatio d ue solutio de réhydratatio orale à utiliser exclusivemet pour la réhydratatio par voie orale ou par sode asogastrique de persoes atteites de malutritio aiguë sévère. Il doit être utilisé exclusivemet sous surveillace médicale e hospitalisatio, et e doit pas être doé pour ue utilisatio libre par la mère ou par la persoe qui s occupe de l efat. 6

15 RÉSUMÉ 8. Idetificatio et prise e charge des ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère 8.1 U ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère qui présete l ue des complicatios suivates doit être hospitalisé pour recevoir des sois : a. toute pathologie cliique et toute complicatio médicale graves, comme celles idiquées pour le ourrisso âgé de 6 mois ou plus atteit de malutritio aiguë sévère ; b. perte de poids récete ou icapacité à predre du poids ; c. allaitemet au sei iefficace (prise du sei, positioemet et succio) au cours d ue observatio directe de la tétée pedat 15 à 20 miutes, si possible das u edroit isolé et sous supervisio ; d. toute présece d œdèmes preat le godet ; e. tout problème d ordre médical ou social écessitat ue évaluatio plus e profodeur ou u soutie itesif (par exemple u hadicap, ue dépressio chez la persoe qui s occupe de l efat ou toute autre situatio sociale défavorable) (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 8.2 U ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère doit recevoir les mêmes sois médicaux gééraux 1 qu u ourrisso âgé de 6 mois ou plus atteit de malutritio aiguë sévère : a. u ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère hospitalisé doit recevoir des atibiotiques par voie paretérale pour traiter ue possible ifectio, et u traitemet approprié pour les autres complicatios médicales évetuelles comme la tuberculose, l ifectio à VIH, les pathologies écessitat ue itervetio chirurgicale ou u hadicap ; b. u ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère qui est pas hospitalisé doit recevoir u traitemet atibiotique à large spectre par voie orale, par exemple de l amoxicillie, à ue dose adaptée à so poids (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 8.3 Les approches d alimetatio pour u ourrisso âgé de mois de 6 mois et atteit de malutritio aiguë sévère doivet accorder la priorité à la mise ou à la remise e route d u allaitemet au sei exclusif efficace par la mère ou par la persoe qui s occupe de l efat (recommadatio forte, doées de très faible qualité). 8.4 U ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère hospitalisé : a. doit si possible être allaité au sei, et la mère ou la persoe de sexe fémii qui s occupe de lui doit recevoir u soutie pour l allaiter. Si u ourrisso est pas allaité au sei, sa mère ou la persoe de sexe fémii qui s occupe de lui doit recevoir u soutie pour remettre e route l allaitemet. Si cela est pas possible, il faut ecourager le recours à ue ourrice ; 2 b. doit égalemet recevoir ue supplémetatio alimetaire : les méthodes de relactatio e apportat des supplémets de lait à l aide d ue sode d allaitemet doivet si possible être utilisées e priorité ; u ourrisso atteit de malutritio aiguë sévère qui e présete pas d œdèmes doit recevoir du lait materel exprimé ; si cela est pas possible, il doit recevoir de la préparatio du commerce pour ourrissos (géérique) ou du F-75 ou du F-100 dilué, 3 soit seul, soit comme supplémetatio alimetaire avec du lait materel ; u ourrisso atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes doit recevoir de la préparatio pour ourrissos ou du F-75 e supplémet du lait materel ; c. Ne doit jamais recevoir de F-100 o dilué (car sa cosommatio s accompage d ue élévatio de la charge osmotique des substaces filtrées par le rei et d u risque de déshydratatio hyperatrémique) ; 1 Les recommadatios cocerat l admiistratio de vitamie A, de zic et d autres microutrimets ot pas été examiées au cours du processus d élaboratio de ces liges directrices. 2 Toute femme pouvat jouer le rôle de ourrice doit faire u dépistage du VIH. 3 Le F-100 dilué doit être préparé e y ajoutat 30 % d eau. 7

16 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT d. Lorsque les possibilités d u allaitemet au sei sot pratiquemet iexistates, doit recevoir des alimets de remplacemet appropriés et adéquats, par exemple de la préparatio pour ourrissos du commerce (géérique), accompagés d u soutie approprié pour permettre leur préparatio et leur utilisatio e toute sécurité, y compris à domicile après la sortie de l hôpital. E outre : e. L évaluatio de la saté physique et metale de la mère ou de la persoe qui s occupe du ourrisso doit être ecouragée, et u traitemet ou u appui adapté doit être fouri. (recommadatio forte, doées de très faible qualité) 8.5 U ourrisso âgé de mois de 6 mois qui a été hospitalisé peut être trasféré pour ue prise e charge ambulatoire lorsque : a. toutes les pathologies cliiques et les complicatios médicales, y compris les œdèmes, sot guéries ; et b. le ourrisso a bo appétit, se porte bie sur le pla cliique et est alerte ; et c. le gai de poids avec u allaitemet au sei exclusif ou avec ue alimetatio de substitutio est satisfaisat, par exemple supérieur à la médiae des ormes de vitesse de croissace de l OMS ou supérieur à 5 g/kg/jour pedat au mois trois jours cosécutifs ; et d. l admiistratio des vacciatios et des autres itervetios de routie a été vérifiée ; et e. la mère ou la persoe qui s occupe de ce ourrisso est iformée de la maière de bééficier du suivi et du soutie écessaires au iveau de la commuauté. (recommadatio forte, doées de très faible qualité) 8.6 U ourrisso âgé de mois de 6 mois peut sortir du programme de sois quad : a. il est allaité correctemet au sei ou s alimete bie avec ue alimetatio de substitutio ; et b. so gai de poids est suffisat ; et c. so rapport poids/taille (couché) est supérieur ou égal à -2 scores Z. (recommadatio forte, doées de très faible qualité) 8.7 Cocerat le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère qui a pas besoi d être hospitalisé (recommadatio 8.1) ou dot la persoe qui s occupe de lui refuse l hospitalisatio pour ue évaluatio et u traitemet : a. u coseil et u soutie relatifs à l alimetatio optimale du ourrisso et du jeue efat doivet être fouris, sur la base des recommadatios géérales pour l alimetatio du ourrisso et du jeue efat, y compris pour le ourrisso de faible poids à la aissace ; b. le gai de poids doit être surveillé chaque semaie pour suivre les chagemets ; c. s il e pred pas de poids, ou perd du poids alors que sa mère ou la persoe qui s occupe de lui reçoit u soutie pour l allaitemet au sei, il doit alors être hospitalisé ; d. l évaluatio de la saté physique et metale de la mère ou de la persoe qui s occupe du ourrisso doit être ecouragée, et u traitemet ou u appui adapté doit être fouri. (recommadatio forte, doées de très faible qualité) Priorités de recherche Les membres du groupe d élaboratio des liges directrices et les parties preates ot idetifié plusieurs priorités de recherche pour améliorer l esemble des doées e rapport avec les aspects gééraux, les aspects cliiques, les aspects épidémiologiques et les aspects opératioels de la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso et chez l efat. Les pricipales lacues e matière de recherche ot été idetifiées pour chacu des domaies traités. O trouvera ue liste de ces priorités de recherche à l aexe 7. 8

17 Champ d applicatio et objet Ces liges directrices fourisset des recommadatios modiales reposat sur des bases factuelles sur u certai ombre de questios spécifiques relatives à la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso et chez l efat. E combiaiso avec d autres recommadatios de l Orgaisatio modiale de la Saté (OMS), 1 elles fourisset des orietatios reposat sur des bases factuelles sur les sois du ourrisso et de l efat atteits de malutritio sévère, y compris das le cotexte de l ifectio à VIH. Ces liges directrices aiderot égalemet les États Membres et leurs parteaires das leurs efforts pour predre des décisios basées sur des iformatios fiables s agissat des actios appropriées à meer e faveur des efats atteits de malutritio sévère et pour cotribuer à atteidre les objectifs du Milléaire pour le développemet (OMD), otammet la réductio de la mortalité de l efat (OMD 4). Elles aiderot égalemet les États Membres das leurs efforts pour atteidre les objectifs modiaux du pla d applicatio exhaustif cocerat la utritio chez la mère, le ourrisso et le jeue efat, e particulier la cible modiale 1, qui implique, d ici 2025, de parveir à réduire de 40 % le ombre d efats de mois de 5 as das le mode présetat u retard de croissace, et la cible modiale 6, qui vise, d ici 2025, à réduire et à maiteir au-dessous de 5 % l émaciatio chez l efat (6). Ces liges directrices sot destiées à u large public, otammet aux persoes resposables de l élaboratio des politiques, à leurs experts-coseils aisi qu au persoel techique et au persoel travaillat pour les programmes d orgaisatios impliquées das la coceptio, la mise e œuvre et l extesio des actios de saté publique relatives à la utritio. Ces liges directrices servirot de base d ue part pour l élaboratio d u mauel révisé sur la prise e charge de la malutritio sévère par les médecis et les autres persoels de saté à des postes d ecadremet et, d autre part, pour l élaboratio d u cours de formatio sur la prise e charge de la malutritio sévère et d autres matériels de formatio. Ce documet présete les différetes recommadatios clés accompagées d u résumé des doées qui vieet les étayer. 1 Ces liges directrices e preet pas e compte l esemble des recommadatios de l OMS relatives à la prise e charge de l efat atteit de malutritio aiguë sévère, mais seulemet celles e rapport avec les domaies des sois que le groupe d élaboratio des liges directrices de l OMS a jugés particulièremet utiles pour ce documet. Pour que les recommadatios mises à jour puisset être lues das leur cotexte, elles sot accompagées des recommadatios existates pertietes restat valides. 9

18 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Gééralités Selo les estimatios, 19 millios d efats d âge préscolaire souffret d émaciatio sévère, ue grade partie d etre eux vivat das la Régio africaie et das la Régio de l Asie du Sud-Est de l OMS (7). La déutritio de l efat est u problème de saté modial majeur qui cotribue à la morbidité et à la mortalité chez l efat et porte atteite à so développemet itellectuel ; ue fois que l efat sera parveu à l âge adulte, elle sera égalemet associée à ue dimiutio de sa capacité de travail et à ue augmetatio de so risque de cotracter des maladies (7). Sur les 7,6 millios de décès qui survieet chaque aée chez l efat âgé de mois de 5 as (1), eviro 35 % sot dus à des facteurs liés à la utritio et il a été démotré que 4,4 % des décès sot attribuables spécifiquemet à l émaciatio sévère (7). La malutritio aiguë sévère demeure ue cause majeure de mortalité de l efat das le mode. Même si la derière étape avat le décès est souvet ue peumoie ou ue diarrhée, les estimatios motret que l émaciatio sévère serait resposable chaque aée d eviro décès chez l efat (7). Pour cette raiso, ue prise e charge de qualité de la malutritio aiguë sévère fait partie itégrate de la résolutio de l Assemblée modiale de la Saté sur la utritio chez le ourrisso et le jeue efat (WHA 63.23) afi d améliorer la survie de l efat et de dimiuer la charge modiale de morbidité. E 2006, l OMS a publié de ouvelles ormes de croissace de l efat âgé de 0 à 5 as (8). Ces ormes servet désormais de base à l esemble des défiitios et des estimatios de la malutritio, y compris de la malutritio aiguë modérée et sévère et de l obésité. Chez l efat âgé de 6 à 59 mois, la malutritio aiguë sévère est défiie par u rapport poids/taille iférieur à -3 scores Z 1 par rapport à la médiae des ormes OMS de croissace ou par la présece de siges cliiques d œdèmes bilatéraux d origie utritioelle, même si les autres mesures se trouvet au-dessus de la valeur seuil idiquée ci-dessus (9). Depuis la publicatio du documet de l OMS Prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage de médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet (2), ue déclaratio cojoite de l Orgaisatio modiale de la Saté, du Programme alimetaire modial, du Comité permaet des Natios Uies sur la utritio et du Fods des Natios Uies pour l eface (UNICEF) de 2007 (10) a recou la faisabilité de l idetificatio des efats atteits de malutritio aiguë sévère par des agets de saté commuautaires ou par des volotaires à l aide de simples brassards colorés e plastique permettat de mesurer le périmètre brachial. Chez l efat âgé de 6 à 59 mois, u périmètre brachial iférieur à 115 mm est égalemet u sige de malutritio aiguë sévère ; il permet d idetifier au sei de la commuauté et de maière précoce (avat l apparitio de complicatios) les efats touchés. U certai ombre de défis majeurs restet à relever pour pouvoir mettre e œuvre de maière efficace u suivi de la croissace e situatio de sois de saté primaires permettat d idetifier les ourrissos et les efats les plus à risque qui doivet bééficier d itervetios médicales et utritioelles destiées à préveir la morbidité grave et la mortalité. L importace de ce phéomèe est mise e évidece par des doées épidémiologiques solides motrat qu u rapport poids/taille (debout), u rapport poids/taille (couché) et u périmètre brachial isuffisats sot fortemet associés à ue augmetatio de 5 à 20 fois du risque de mortalité (11). Das le même temps, il est écessaire d examier les implicatios de mesures athropométriques très faibles das différets cotextes épidémiologiques, e particulier e Asie du Sud-Est, et d établir les seuils athropométriques équivalets pour l efat plus âgé et pour l adolescet. 1 Le score Z (ou score de l écart type) se calcule e faisat la différece etre la valeur mesurée chez u idividu et la valeur médiae pour la populatio de référece et e divisat le résultat obteu par l écart-type pour la populatio de référece. La médiae des ormes OMS de croissace a été utilisée das le préset documet. 10

19 GÉNÉRALITÉS Chez l efat, la malutritio surviet habituellemet etre 6 et 18 mois, lorsque la vitesse de croissace et le développemet du cerveau sot particulièremet rapides. Les jeues efats sot particulièremet sesibles à la malutritio si les alimets complémetaires qu ils reçoivet ot ue faible valeur utritive et cotieet des microutrimets de faible biodispoibilité. L itroductio trop précoce ou trop tardive des alimets complémetaires et l utilisatio d alimets complémetaires cotamiés peuvet égalemet avoir des effets délétères sur l état utritioel de l efat. L état utritioel d u efat peut aussi être altéré par la présece d ifectios chroiques comme l ifectio à VIH. Selo les estimatios, plus de 2 millios d efats das le mode sot ifectés par le VIH, 90 % d etre eux vivat e Afrique subsahariee (12). Das ue publicatio sur les efats hospitalisés e Afrique australe, la prévalece de l ifectio à VIH chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère était de 29 % et le risque de décès était plus élevé chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère ifectés par le VIH que chez ceux qui étaiet pas ifectés (13). Certaies études fot état d ue prévalece de l ifectio à VIH plus élevée pouvat atteidre jusqu à 50 % chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère (14). Chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère, le foctioemet physiologique et le métabolisme sot fortemet perturbés, et la mise e route d ue réalimetatio itesive avat la correctio des déséquilibres métaboliques et électrolytiques s accompage d u taux de mortalité élevé. L OMS a doc élaboré des orietatios cliiques sur la prise e charge de l efat atteit de malutritio aiguë sévère (2). Ces orietatios ot été e partie mises à jour lorsque l OMS a publié par la suite d autres documets sur la prise e charge ambulatoire (10) et sur le traitemet e hospitalisatio (15, 16) des efats atteits de malutritio aiguë sévère. Le traitemet ambulatoire de la malutritio aiguë sévère sas complicatios est de plus e plus répadu, e utilisat des alimets thérapeutiques prêts à l emploi (10). Ce sot des alimets prêts à être cosommés, fortifiés et à forte teeur éergétique. Les alimets thérapeutiques prêts à l emploi ot ue teeur e utrimets similaire à celle du F-100 (le régime thérapeutique utilisé pour traiter l efat atteit de malutritio aiguë sévère e hospitalisatio). Cotrairemet au F-100, ils e sot cepedat pas à base d eau, ce qui est mois favorable à la multiplicatio bactériee. Ces alimets peuvet doc être utilisés de maière sûre sas réfrigératio à domicile ou e hospitalisatio, même lorsque les coditios d hygièe e sot pas optimales. Ils peuvet être cosommés facilemet par les efats dès l âge de 6 mois et se sot motrés efficaces pour traiter les efats atteits de malutritio aiguë sévère das la commuauté ou e hospitalisatio après la phase de stabilisatio. Leur méthode de productio est simple et peut être importée das tout pays disposat d ue ifrastructure idustrielle miimale, pour autat qu est respecté le Recommeded iteratioal code of hygieic practice for foods for ifats ad childre de la orme du Codex Alimetarius CAC/RCP (17). Ces avacées substatielles ot pas été accompagées de travaux de recherche et d avacées similaires das d autres domaies clés de la prise e charge cliique des efats atteits de malutritio aiguë sévère. E outre, l épidémie d ifectio à VIH a soulevé u certai ombre de ouvelles questios de recherche e rapport avec les scieces fodametales et avec la prise e charge cliique de la déutritio chez l efat ifecté. Si certais des pricipes de base de la prise e charge des efats qui e sot pas ifectés par le VIH et certaies des leços apprises sur le sujet peuvet égalemet s appliquer aux efats ifectés, il existe peu de doées empiriques apportat des iformatios utiles pour la prise e charge de cette populatio particulière. Il existe de plus e plus de doées relatives à la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois. Faute de doées suffisates, deux questios essetielles restet cepedat partiellemet sas répose : Les mécaismes physiopathologiques de la malutritio aiguë sévère sot-ils différets chez l efat âgé de mois de 6 mois et chez l efat plus âgé? Cocerat l alimetatio thérapeutique, commet procéder chez l efat âgé de mois de 6 mois, otammet quel soutie apporter pour l allaitemet au sei et/ou quelle supplémetatio évetuelle doit-o fourir? Les doées épidémiologiques et les doées d itervetio sot égalemet isuffisates pour les efats âgés de plus de 5 as. E vue de formuler des liges directrices pour les efats de cette trache d âge importate, l OMS a demadé la réalisatio de plusieurs revues systématiques et a formé u groupe d élaboratio des liges directrices. Efi, il faut détermier quelles sot les implicatios épidémiologiques et cliiques de l utilisatio des ormes de croissace de l efat de l OMS et examier les populatios qui serot désormais défiies comme atteites d ue 11

20 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT malutritio aiguë sévère. Ue mortalité élevée a bie été observée das plusieurs pays africais et au Bagladesh chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère, mais il existe pas d estimatio de la charge de morbidité basée sur la versio révisée des ormes de croissace, otammet e Ide et das d autres pays d Asie du Sud. Compte teu des chagemets das les optios de traitemet des efats atteits de malutritio sévère et de l augmetatio de la prévalece de l ifectio à VIH, qui est u facteur veat s ajouter à la déutritio, certais aspects des liges directrices existates sur la prise e charge et le traitemet de la malutritio aiguë sévère devaiet être actualisés et révisés. L exame (18) des recommadatios existates (2, 9, 10) a fait ressortir 8 domaies importats qui devaiet faire l objet d ue mise à jour ou d ue révisio. Ue liste de ces domaies figure ci-dessous : 1. Critères d admissio et critères de sortie pour l efat âgé de 6 à 59 mois atteit de malutritio aiguë sévère Valeurs seuils d admissio pour les différets idicateurs de dépistage Valeurs seuils de sortie pour les différets idicateurs de dépistage Critères d admissio pour ue prise e charge e hospitalisatio et critères d admissio pour ue prise e charge ambulatoire Trasitio etre ue prise e charge e hospitalisatio et ue prise e charge ambulatoire ue fois obteue la stabilisatio 2. Où predre e charge u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes Quels sot les efats atteits de malutritio aiguë sévère avec œdèmes qui doivet être pris e charge à l hôpital et quels sot ceux qui peuvet être pris e charge à domicile? 3. Utilisatio d atibiotiques das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge e ambulatoire U efat atteit de malutritio aiguë sévère sas complicatios doit-il recevoir u traitemet atibiotique et, si oui, quel atibiotique utiliser? 4. Supplémetatio e vitamie A das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère Chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui reçoit ue alimetatio thérapeutique recommadée par l OMS coteat de la vitamie A, l admiistratio d ue supplémetatio par ue forte dose de vitamie A est-elle efficace et sas dager? Le momet de l admiistratio de la supplémetatio par ue forte dose de vitamie A (à l etrée das le programme, après la stabilisatio ou après la récupératio utritioelle) a-t-il ue ifluece sur l efficacité et sur l iocuité de la prise e charge d u efat atteit de malutritio aiguë sévère? 5. Les différetes approches d alimetatio thérapeutique das la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez l efat âgé de 6 à 59 mois L admiistratio e ambulatoire d alimets thérapeutiques prêts à l emploi aux efats atteits de malutritio aiguë sévère est-elle associée à ue augmetatio de l icidece de la diarrhée aiguë ou à ue aggravatio de la diarrhée aiguë si celle-ci existe déjà? Les approches d alimetatio thérapeutique destiées aux efats atteits de malutritio aiguë sévère et de diarrhée aiguë pris e charge e ambulatoire doivet-elles être modifiées? Par rapport au F-100, l utilisatio e hospitalisatio ou e ambulatoire d alimets thérapeutiques prêts à l emploi chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère e phase de récupératio utritioelle est-elle associée à ue augmetatio de la prévalece de la diarrhée, ou à ue aggravatio de la diarrhée si celle-ci existe déjà? 12

21 GÉNÉRALITÉS Les alimets thérapeutiques prêts à l emploi peuvet-ils être admiistrés e toute iocuité chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue diarrhée persistate? Quelle est l approche d alimetatio de «trasitio» la plus appropriée pour passer du F-75 au F-100, et pour passer du F-75 aux alimets thérapeutiques prêts à l emploi, chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge e hospitalisatio? 6. Gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère Quelle est l approche la plus efficace et la plus sûre e matière de gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère chez qui u diagostic de déshydratatio sas état de choc est posé? Quelle est l approche la plus efficace et la plus sûre e matière de gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère e état de choc? 7. Prise e charge de l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère Quel est le meilleur momet pour mettre e route u traitemet atirétroviral, et quelles sot les doses les plus appropriées à admiistrer? Quels sot les régimes alimetaires les plus adaptés chez l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère, et sot-ils différets de ceux utilisés chez l efat o ifecté atteit de malutritio aiguë sévère? Quelle est la valeur (efficacité et iocuité) de la supplémetatio e vitamie A? Quelles sot les stratégies thérapeutiques les plus efficaces pour la prise e charge de la diarrhée? 8. Idetificatio et prise e charge du ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère Quels sot les critères de défiitio de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois? Quels sot les critères d hospitalisatio chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère? Quelles sot les itervetios essetielles, otammet les approches d alimetatio, à utiliser chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère? Quels sot les critères pour trasférer vers ue prise e charge ambulatoire u ourrisso âgé de mois de 6 mois qui a été traité e hospitalisatio pour ue malutritio aiguë sévère, et quels sot les critères de sortie de traitemet? 13

22 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Recommadatios 1. Critères d admissio et critères de sortie pour l efat âgé de 6 à 59 mois atteit de malutritio aiguë sévère Préambule La malutritio sévère chez l efat âgé de 6 à 59 mois a été défiie das des publicatios atérieures (2) comme u rapport poids/taille (debout ou couché) iférieur à -3 scores Z, ce qui correspod à u rapport poids/taille iférieur à 70 % de la médiae de la référece du Natioal Ceter for Health Statistics (NCHS)/OMS, ou comme la présece d ue malutritio avec œdèmes. Le mauel recommadait que les efats atteits de malutritio aiguë sévère soiet pris e charge e hospitalisatio pour leur traitemet iitial et leur récupératio utritioelle, puis qu ils poursuivet leur traitemet e ambulatoire (e trasférat les efats sur u cetre de récupératio utritioelle) ue fois qu ils avaiet termié la phase iitiale du traitemet, e présetaiet aucue complicatio, mageaiet de faço satisfaisate et preaiet du poids (2). Depuis l arrivée des alimets thérapeutiques prêts à l emploi das les aées 1990, les doées ot motré que la plupart des efats atteits de malutritio aiguë sévère peuvet être traités e toute sécurité sas être hospitalisés (19). Ue déclaratio cojoite des Natios Uies e 2007 a doc approuvé la prise e charge ambulatoire des efats âgés de 6 à 59 mois atteits de malutritio aiguë sévère qui e présetet pas de complicatios médicales et qui ot bo appétit (10). Cette même déclaratio a égalemet approuvé l utilisatio de la mesure du périmètre brachial comme critère idépedat à utiliser pour le dépistage. Après le passage des ormes de référece de croissace NCHS aux ormes de référece de croissace OMS e 2006 (4), les valeurs seuils pour les idicateurs de malutritio aiguë sévère ot dû être révisées. E 2009, ue déclaratio cojoite des Natios Uies a approuvé l utilisatio du périmètre brachial iférieur à 115 mm comme critère pour le diagostic de la malutritio aiguë sévère chez l efat sur la base de sa forte valeur prédictive pour la mortalité (9). Le périmètre brachial est mesuré à l aide de brassards simples dot les graduatios sot e millimètres et parfois accompagées de repères colorés correspodat à des codes. Après ue formatio appropriée, u aget de saté peut utiliser ces brassards et iterpréter les résultats des mesures. La déclaratio a égalemet oté l avatage programmatique que présete l utilisatio d ue valeur seuil uique du périmètre brachial pour idetifier les efats atteits de malutritio aiguë sévère das cette trache d âge (9). Cepedat, il existe pas toujours ue corrélatio etre le périmètre brachial et le rapport poids/taille lorsqu ils sot utilisés comme idicateurs pour idetifier u efat atteit de malutritio aiguë sévère (20-22). Eviro 40 % des efats classifiés comme atteits de malutritio aiguë sévère e utilisat l u de ces idicateurs sot classifiés de la même maière e utilisat l autre idicateur (8). La correspodace etre ces deux critères varie cosidérablemet e foctio du cotexte et de l emplacemet géographique (9, 23). La comparaiso des courbes de sesibilité-spécificité (courbes ROC) das les études e commuauté motre que l utilisatio du périmètre brachial doe de meilleurs résultats pour idetifier les efats qui présetet u risque élevé de décès (24). Selo les recommadatios de 1999, les efats devaiet sortir des sois hospitaliers lorsque leur rapport poids/ taille atteigait -1 score Z ou 90 % de la médiae de la référece NCHS/OMS (2). Que l admissio des efats se soit faite sur la base de leur rapport poids/taille ou sur la base de leur périmètre brachial, la déclaratio cojoite des Natios Uies de 2009 proposait d utiliser u critère de sortie uique : u gai de poids de 15 % (ou de 20 %, e foctio du cotexte local) par rapport au poids d etrée sas œdèmes, et ue absece d œdèmes pedat 2 semaies (9). Des doées obteues à partir d efats traités e ambulatoire pour malutritio aiguë sévère au Malawi et e Éthiopie ot suggéré qu avec u gai de poids de 15 %, seulemet 50 % des efats atteits 14

23 RECOMMANDATIONS de malutritio aiguë sévère atteigaiet ou dépassaiet 80 % de la médiae du rapport poids/taille de la référece NCHS (25). Cepedat, même si certais programmes ot adopté cette approche, d autres doutaiet de la validité de cet idicateur de rétablissemet utritioel et, das de ombreuses situatios, la valeur seuil du périmètre brachial a été fixée à 125 mm (26). L utilisatio d ue valeur seuil de sortie supérieure ou égale à 125 mm pour le périmètre brachial était basée sur des études de cohortes historiques meées au Bagladesh, au Malawi et e Ougada suggérat qu avec cette valeur seuil, le risque de mortalité e dépassait pas 1/ par jour (25). L utilisatio e toute sécurité de l augmetatio du périmètre brachial comme idicateur de progrès vers u rétablissemet au cours de la récupératio utritioelle a pas été validée. De la même faço, il a pas été cofirmé qu ue valeur seuil uique pour idiquer ce «rétablissemet» pouvait être utilisée e toute sécurité. Sur la base de ces doées d expériece, l objectif de l OMS, avec l appui du groupe d élaboratio des liges directrices, était de fourir des orietatios sur les poits suivats : Critères d admissio et critères de sortie pour les efats âgés de 6 à 59 mois atteits de malutritio aiguë sévère Valeurs seuils d admissio pour les différets idicateurs de dépistage Valeurs seuils de sortie pour les différets idicateurs de dépistage Critères d admissio pour ue prise e charge e hospitalisatio et critères d admissio pour ue prise e charge ambulatoire Trasitio etre ue prise e charge e hospitalisatio et ue prise e charge ambulatoire ue fois obteue la stabilisatio. Résumé des doées dispoibles Ue revue systématique a été meée afi d étudier les critères d admissio et les critères de sortie pour les efats âgés de 6 à 59 mois atteits de malutritio aiguë sévère (27). La recherche bibliographique a permis d idetifier 11 études épidémiologiques pertietes. Trois d etre elles ot utilisé des valeurs seuils d hospitalisatio qui e correspodaiet pas à la défiitio de l OMS de la malutritio aiguë sévère : u périmètre brachial iférieur à 120 mm (28), u périmètre brachial iférieur à 130 mm (29) et u rapport poids/taille iférieur à -2 scores Z (30). Ces trois études ot cepedat doé des résultats stratifiés, ce qui a permis d e tirer des résultats pour les efats atteits de malutritio aiguë sévère. Toutes ces études sauf ue ot été meées das des pays africais, et 5 de ces 11 études ot été meées das la même structure au Malawi où ue forte proportio des efats présetaiet des œdèmes. Ces études ot porté e majorité sur des cas de malutritio aiguë sévère sas complicatios pris e charge das u programme de prise e charge ambulatoire. Ciq de ces études ot utilisé le périmètre brachial comme critère d iclusio, les 7 autres ayat utilisé le rapport poids/taille mais égalemet doé des iformatios sur le gai e périmètre brachial au cours de la récupératio utritioelle. Ue valeur basse du rapport poids/taille et ue valeur basse du périmètre brachial permettet l ue comme l autre d idetifier des efats présetat u risque élevé de mortalité, mais les efats idetifiés par l u ou l autre de ces 2 idicateurs peuvet être différets. Das ue étude portat sur efats âgés de 6 à 59 mois meée e Afghaista, e Agola, au Burkia Faso, au Burudi, e Éthiopie, e Ide, au Malawi, au Niger, e Sierra Leoe et au Tchad jusqu à 75 % des efats idetifiés comme atteits de malutritio aiguë sévère défiie par u rapport poids/taille iférieur à -3 scores Z des ormes de croissace OMS étaiet pas idetifiés comme tel si le critère utilisé était u périmètre brachial iférieur à 115 mm (31). Das 2 études de plus petite taille, cette proportio était d eviro 40 % (32, 33). La proportio de cas idetifiés par ue valeur faible du rapport poids/taille qui étaiet pas détectés par ue valeur faible du périmètre brachial était plus élevée chez les efats de sexe masculi que chez les efats de sexe fémii et augmetait avec l âge. La recherche bibliographique a permis d idetifier aucue étude radomisée ayat comparé les résultats de la récupératio utritioelle chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère admis das le programme sur la 15

24 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT base de leur périmètre brachial et chez ceux admis sur la base du score Z correspodat à leur rapport poids/taille. Ue seule étude a comparé le risque de mortalité chez les efats hospitalisés e foctio de leur périmètre brachial par rapport à ceux hospitalisés e foctio du score Z correspodat à leur rapport poids/taille (32). Le risque de mortalité était similaire chez les efats avec u rapport poids/taille iférieur ou égal à -3 scores Z et chez ceux dot le périmètre brachial était iférieur ou égal à 115 mm, et ce risque était respectivemet de 10,1 % et 10,9 %. Le risque de mortalité le plus élevé (25,4 %) était observé chez les efats qui présetaiet à la fois u rapport poids/ taille iférieur ou égal à -3 scores Z et u périmètre brachial iférieur ou égal à 115 mm. Au momet de l admissio, les efats dot le périmètre brachial était iférieur ou égal à 115 mm présetaiet plus fréquemmet des siges de malutritio récete ou actuelle avec œdèmes, u retard de croissace et u tirage sous-costal, étaiet plus fréquemmet de sexe fémii et étaiet plus jeues que les efats dot le rapport poids/taille était iférieur ou égal à -3 scores Z (32). Des œdèmes des 2 pieds étaiet observés chez 38,0 % des efats dot le périmètre brachial était faible et chez 13,9 % des efats dot le rapport poids/taille était iférieur ou égal à -3 scores Z. Quatre études, dot ue o publiée, disposaiet de résultats pour des efats chez qui le diagostic était posé uiquemet sur la base du périmètre brachial et pris e charge e ambulatoire sas groupe de comparaiso admis das le programme sur la base du rapport poids/taille (25, 28, 29, 33). Trois études ot doé des résultats sur le risque de mortalité chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère ; ce risque était globalemet relativemet faible (iférieur ou égal à 2,1 %). La durée médiae de rétablissemet était comprise etre 44,4 ± 29,7 jours (33) et 50,5 ± 25,8 jours (28). Le gai quotidie e périmètre brachial était compris etre 0,17 ± 0,16 mm chez les efats admis das le programme pour u périmètre brachial iférieur à 110 mm et traités das u programme de supplémetatio alimetaire (25) et 0,51 ± 0,3 mm au Burkia Faso chez les efats avec u périmètre brachial iférieur ou égal à 110 mm qui recevaiet des alimets thérapeutiques prêts à l emploi (28). Das 2 études, les résultats étaiet stratifiés e foctio du iveau d isuffisace du périmètre brachial au momet de l admissio (28, 29). Das ces 2 études, le gai quotidie de poids et le gai quotidie e périmètre brachial étaiet plus élevés chez les efats admis das le programme avec u faible périmètre brachial. E outre, au Burkia Faso, la mortalité et le taux d orietatio pour ue prise e charge e hospitalisatio étaiet plus élevés chez les efats ayat u faible périmètre brachial au momet de l admissio das le programme. Das cette étude, le gai quotidie e périmètre brachial était plus élevé chez les efats plus âgés, chez les efats de plus grade taille et chez les garços (28). Six autres études ot fouri égalemet des doées sur le gai e périmètre brachial au cours de la récupératio utritioelle, mais l admissio das le programme était basée sur u rapport poids/taille iférieur à -3 scores Z. Le gai quotidie e périmètre brachial se situait das la même fourchette que celle observée das les études où l admissio des efats se faisait uiquemet sur la base d u faible périmètre brachial. Das l esemble, le périmètre brachial augmetait de 0,2 à 0,4 mm/jour au cours de la récupératio utritioelle, sas qu il y ait de différeces évidetes etre les études où l admissio des efats se faisait sur la base du périmètre brachial et celles où elle se faisait sur la base du rapport poids/taille. Das toutes les études, le gai e périmètre brachial était parallèle au gai de poids quotidie ; ce derier était compris etre 3,0 et 6,5 g/kg. Deux études d observatio ot fouri des résultats lorsque le périmètre brachial était utilisé comme critère de sortie pour les efats malutris admis das des programmes de récupératio utritioelle (28, 29). Au Burkia Faso, les efats admis das u programme de prise e charge ambulatoire avec u périmètre brachial iférieur à 120 mm ( = 5689) ot été autorisés à sortir de ce programme successivemet selo 2 critères : etre avril et décembre 2008, lorsque leur gai de poids avait atteit 15 % ; etre avril et décembre 2009, lorsque leur périmètre brachial était deveu supérieur ou égal à 124 mm (sas teir compte du gai de poids). Lorsqu u gai de poids de 15 % était utilisé comme critère de sortie des efats, la durée moyee etre l admissio et la sortie était de 53 ± 25 jours ; esuite, lorsque le critère de sortie était l obtetio d u périmètre brachial supérieur ou égal à 124 mm, la durée moyee etre l admissio et la sortie était de 36 ± 20 jours. Chez les efats dot le périmètre brachial était iitialemet iférieur ou égal à 114 mm, la durée moyee de traitemet pour obteir u gai de poids d au miimum 15 % était de 48 ± 23 jours, alors que chez ceux dot le périmètre brachial était iitialemet compris etre 115 mm et 119 mm, la durée moyee du traitemet était de 55 ± 26 jours. E revache, lorsqu u périmètre brachial supérieur ou égal à 124 mm était utilisé comme critère de sortie, la durée moyee de traitemet pour les efats les plus malutris (périmètre brachial iitial iférieur ou égal à 114 mm) était de 47 ± 25 jours, ce qui était supérieur à la durée de traitemet chez les efats les mois malutris (périmètre brachial iitial compris etre 115 mm et 119 mm) chez qui elle était e moyee de 33 ± 16 jours. Ces observatios motret de maière idirecte que l utilisatio d u gai de 16

25 RECOMMANDATION N 0 1 poids de 15 % comme critère de sortie est pas appropriée, car elle a pour effet que les efats les plus sévèremet malutris ot la durée de traitemet la plus courte et sortet du programme alors qu ils sot ecore malutris. Das cette étude, les risques de mortalité jusqu à la fi du traitemet étaiet comparables (1,5 %), que le critère de sortie soit u gai de poids de 15 % ou u périmètre brachial supérieur ou égal à 124 mm. Meée e Guiée-Bissau, la deuxième étude a utilisé comme critère de sortie u périmètre brachial supérieur ou égal à 130 mm, mais les résultats étaiet pas vetilés e foctio du type de malutritio aiguë (sévère ou modérée) (29). La recherche bibliographique a pas permis de trouver de doées publiées sur le statut du résultat fial chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère après leur sortie d u programme de traitemet, par exemple sur les taux de rechute ; la mortalité après la sortie était basée sur la mesure du périmètre brachial comparée à d autres idicateurs comme le score Z du rapport poids/taille, le score Z du rapport périmètre brachial/âge ou le score Z du rapport périmètre brachial/taille. Les doées dispoibles sur la relatio etre les mesures athropométriques et le risque de mortalité au momet de l admissio ot été évaluées comme état globalemet de faible qualité. Il existait aucue doée apportat des iformatios sur la relatio etre les mesures athropométriques et le risque de mortalité après la sortie. Du fait de problèmes méthodologiques et de problèmes relatifs à la maière dot elles étaiet présetées, les doées cocerat d autres résultats importats, otammet le temps de récupératio, la croissace et le gai de poids quotidie, ot été jugées comme état de faible ou de très faible qualité. Les doées publiées état plutôt des rapports épidémiologiques que des études comparatives, il a pas été préparé de résumé du grade doé aux recommadatios, à l exame, à l élaboratio et à l évaluatio (e aglais Gradig of Recommedatios, Assessmet, Developmet ad Evaluatio, soit GRADE). Ue seule des différetes études dispoibles doait des résultats pour des efats idetifiés, suivis ou autorisés à sortir du programme sur la base de leur périmètre brachial et de leur rapport poids/taille ; cette étude a été meée sur des efats hospitalisés. Peu d études se sot itéressées à la précisio et à l exactitude des mesures athropométriques, même ces caractéristiques peuvet avoir des répercussios sur la fiabilité des résultats. Le fait que la plupart des études ot été meées au Malawi, où la majorité des cas présetaiet des œdèmes et où la prévalece de l ifectio à VIH est élevée, peut affecter la validité extere des résultats (30, 34-38). Aucue étude apportat des doées sur u certai ombre de résultats importats (coûts, effets idésirables et couverture de la populatio) a été idetifiée. Discussio Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté que la mise au poit d alimets thérapeutiques prêts à l emploi a facilité la prise e charge ambulatoire des efats atteits de malutritio aiguë sévère et l a redue plus sûre. U dépistage actif das la commuauté permet d idetifier et de traiter ces efats e ambulatoire de maière précoce. Il permet aussi de les predre e charge de maière appropriée tout e évitat les risques et les problèmes liés à ue hospitalisatio, par exemple les ifectios osocomiales, le trasport des patiets aisi que les coûts et les perturbatios pour les familles. Le dépistage das la commuauté a été facilité par la possibilité d utiliser le périmètre brachial pour idetifier les efats sévèremet malutris. Selo la trache d âge, et sas teir compte des formes de malutritio accompagées d œdèmes, les évaluatios athropométriques basées sur le rapport poids/taille utilisat les ormes de croissace OMS (8) permettet probablemet d idetifier ue populatio atteite de malutritio aiguë sévère plus large que les valeurs de référece de croissace NCHS. Cette différece a des coséqueces importates pour les pays d Asie du Sud et d Asie du Sud-Est, où u grad ombre de ourrissos et de jeues efats seraiet défiis comme état atteits de malutritio aiguë sévère e utilisat les ormes de croissace OMS. Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté que si le rapport poids/taille et le périmètre brachial costituet de boes méthodes pour évaluer l émaciatio, toutes les 2 écessitet ue formatio et ue mise e œuvre méthodique pour que les évaluatios obteues soiet fiables. Même après ue formatio, des variatios importates ot été observées etre les mesures et etre les classificatios faites par différets agets de saté au cours des cotrôles de ormalisatio. 17

26 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Le groupe d élaboratio des liges directrices a coveu que les efats atteits de malutritio aiguë sévère idetifiés par leur rapport poids/taille ot pas toujours u périmètre brachial iférieur à 115 mm, et vice versa. Le groupe a étudié l importace de chacu de ces 2 idicateurs pour le dépistage et l admissio des efats pour recevoir u traitemet das différetes situatios. Les doées motret que ces 2 idicateurs idetifiet pas toujours les mêmes populatios. Il est peu probable que, pour faire le suivi du rétablissemet d u efat, les agets de saté puisset détecter les gais e périmètre brachial de faible ampleur (1,4 mm à 2,8 mm par semaie) surveat au cours du premier mois de traitemet (39). Il existe peu de doées permettat de détermier la valeur seuil du périmètre brachial la plus appropriée pour idiquer l obtetio d u rétablissemet utritioel. Selo les ormes de croissace OMS de 2006 (4), u périmètre brachial de 125 mm correspod à u rapport périmètre brachial/âge de score Z égal à 3 chez les garços âgés de plus de 33 mois et chez les filles âgées de plus de 44 mois. L utilisatio de cette valeur seuil uique pourrait doc avoir pour coséquece de faire sortir du programme de traitemet des efats ecore atteits de malutritio aiguë sévère, otammet des efats d âge avacé et de sexe masculi. Ce problème est mois importat chez les jeues efats, même si u certai pourcetage d etre eux pourrait sortir du programme alors qu ils présetet toujours ue malutritio modérée. L adoptio d ue valeur seuil de périmètre brachial plus élevée permettrait d éviter ce problème, mais aurait pour coséquece de prologer sigificativemet la durée de traitemet des efats. L utilisatio d ue valeur du score Z du rapport périmètre brachial/âge ou du rapport périmètre brachial/ taille supérieure ou égale à 2 permettrait de faire sortir les efats du programme quad ils e sot plus malutris et d éviter u traitemet iapproprié à de jeues efats. Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté que l utilisatio de valeurs seuils simples et uiformes est utile d u poit de vue programmatique, mais que les doées suggèret que les sesibilités et les spécificités de la mesure du périmètre brachial et du rapport poids/taille diffèret de faço sigificative chez les efats d âge avacé et chez les efats e bas âge (et/ou chez les efats de petite et de grade taille) et e foctio du sexe. L exame de la pertiece cliique et programmatique aisi que de la faisabilité de l utilisatio de différetes valeurs seuils pour le périmètre brachial pour ces différetes traches d âge (et/ou pour ces différets groupes de tailles) costitue u domaie de recherche importat pour le futur, e réalisat évetuellemet ue ouvelle aalyse sur des esembles de doées existats. La simplicité de sa mesure et sa boe corrélatio au risque de décès fot du périmètre brachial u outil attrayat pour le diagostic de la malutritio aiguë sévère. Cepedat, l utilisatio d ue valeur seuil uique du périmètre brachial pour l admissio das u programme de sois et pour la sortie de ce programme chez l esemble des efats âgés de 6 à 59 mois e pred pas écessairemet e compte de maière adéquate la variabilité et les risques de mortalité associés pour l esemble des efats de cette trache d âge. Le mauel de l OMS de 1999 e fait pas référece à l utilisatio de l «amaigrissemet visible et sévère» comme critère de diagostic de la malutritio sévère, alors que celui-ci fait partie de la Prise e charge itégrée des maladies de l eface (40, 41) et des différetes versios du mémeto de l OMS (42) aisi que de la déclaratio commue des Natios Uies de 2007 (10). Aucue doée e viet étayer l utilisatio de l amaigrissemet visible et sévère comme critère idépedat chez l efat âgé de mois de 5 as. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cepedat approuvé le pricipe selo lequel u cliicie formé doit toujours faire déshabiller u efat idetifié comme atteit de malutritio aiguë sévère et l examier u afi de pouvoir idetifier d évetuelles complicatios médicales. Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté que le triage des efats atteits de malutritio aiguë sévère pour détermier si le traitemet peut se faire e ambulatoire ou écessite ue hospitalisatio doit être orieté pricipalemet par l état cliique de l efat, otammet par so appétit, et par sa situatio sociale, par exemple par l existece d u hadicap ou d autres situatios pouvat redre le traitemet difficile, otammet des problèmes importats d ordre social ou d accès aux sois. 18

27 RECOMMANDATION N 0 1 Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté qu ue fois termiée la phase iitiale de stabilisatio, la décisio de faire trasférer u efat d ue prise e charge e hospitalisatio vers ue prise e charge ambulatoire (sortie de l hôpital) doit être orietée pricipalemet par l état cliique de l efat, otammet par so appétit et sa répose au traitemet, et égalemet par sa situatio sociale. Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté que le pourcetage de gai de poids e doit plus être utilisé comme critère de sortie du traitemet. Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté qu il est urget de détermier quelle est la corrélatio etre les idicateurs athropométriques et le risque de décès et la répose au traitemet pour apporter des iformatios utiles à l élaboratio de recommadatios cliiques et de liges directrices pour la prise e charge de la malutritio aiguë sévère des ourrissos âgés de mois de 6 mois et des efats âgés de 5 as et plus, otammet das le cotexte de l ifectio à VIH. Recommadatios existates restat valides Il a été cofirmé que certaies recommadatios de l OMS faisat partie de documets existats sot toujours pertietes. Elles se trouvet das les documets suivats : La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, 1999 (2) ; Prise e charge commuautaire de la malutritio aiguë sévère Déclaratio commue des Natios Uies, 2007 (10) ; Normes de croissace OMS et idetificatio de la malutritio aiguë sévère chez l efat Déclaratio commue de l Orgaisatio modiale de la Saté et du Fods des Natios Uies pour l eface, 2009 (9) ; et Itegrated maagemet of childhood illess : carig for ewbors ad childre i the commuity, 2011 (PCIME) (41). Il s agit otammet des recommadatios suivates : chez l efat âgé de 6 à 59 mois, la malutritio aiguë sévère est défiie comme : u rapport poids/taille iférieur ou égal à -3 scores Z, ou u périmètre brachial iférieur ou égal à 115 mm, ou la présece d œdèmes bilatéraux ; l amaigrissemet visible et sévère e fait pas partie des critères de diagostic (2). Cepedat, das le cadre de la prise e charge habituelle, tout efat malutri doit être déshabillé et examié cliiquemet ; tous les idicateurs athropométriques doivet être calculés à partir des ormes de croissace OMS (8) ; u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des complicatios médicales ou qui échoue au test d appétit 1 doit être admis à l hôpital pour y recevoir des sois ; ue hospitalisatio peut égalemet être justifiée e cas de situatio pouvat redre le traitemet difficile, par exemple si l efat est hadicapé, s il existe des problèmes d ordre social ou si l accès aux sois est difficile ; u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui e présete aucu de ces siges et pour qui il existe pas de situatio pouvat redre le traitemet difficile peut être pris e charge e ambulatoire e fourissat des quatités appropriées d alimets thérapeutiques prêts à l emploi. 1 Le test d appétit est tiré du documet %281%29.docx. 19

28 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Recommadatios Critères d idetificatio des efats atteits de malutritio aiguë sévère pour le traitemet 1.1 Pour idetifier de maière précoce les efats atteits de malutritio aiguë sévère das la commuauté, les agets de saté commuautaires et les membres de la commuauté formés doivet mesurer le périmètre brachial des ourrissos et des efats âgés de 6 à 59 mois et les examier pour rechercher la présece d œdèmes bilatéraux preat le godet. U ourrisso ou u efat âgé de 6 à 59 mois chez qui le périmètre brachial est iférieur à 115 mm ou qui présete des œdèmes bilatéraux (quel que soit leur degré) doit être immédiatemet dirigé sur u cetre de traitemet pour ue évaluatio complète et ue prise e charge de la malutritio aiguë sévère. Recommadatio forte, doées de faible qualité 1.2 Das les établissemets et les hôpitaux de sois de saté primaires, les agets de saté doivet évaluer le périmètre brachial ou le rapport poids/taille (debout ou couché) des efats âgés de 6 à 59 mois et égalemet rechercher la présece d œdèmes bilatéraux. U ourrisso ou u efat âgé de 6 à 59 mois chez qui le périmètre brachial est iférieur à 115 mm, chez qui le rapport poids/taille (debout ou couché) est iférieur -3 scores Z des ormes de croissace OMS (9) ou qui présete des œdèmes bilatéraux doit être immédiatemet admis das u programme de prise e charge de la malutritio aiguë sévère. Recommadatio forte, doées de faible qualité Critères pour ue prise e charge e hospitalisatio ou pour ue prise e charge ambulatoire Lorsqu u efat est idetifié comme atteit de malutritio aiguë sévère, u exame cliique complet doit être réalisé immédiatemet pour rechercher des complicatios médicales et évaluer so appétit. U efat qui a de l appétit (réussit le test d appétit), qui est bie portat sur le pla cliique et qui est alerte doit être traité e ambulatoire. U efat qui présete des complicatios médicales ou des œdèmes sévères (+++), qui a u appétit isuffisat (échec du test d appétit) ou qui présete u ou plusieurs siges de dager 2 de la PCIME doit être traité e hospitalisatio. Recommadatio forte, doées de faible qualité Critères pour trasférer u efat d ue prise e charge e hospitalisatio vers ue prise e charge ambulatoire U efat atteit de malutritio aiguë sévère hospitalisé peut être trasféré vers ue prise e charge ambulatoire lorsque les complicatios médicales qu il présete, y compris les œdèmes, sot e cours de guériso, qu il a bo appétit, qu il est bie portat sur le pla cliique et qu il est alerte. La décisio de trasférer u efat d ue prise e charge e hospitalisatio vers ue prise e charge ambulatoire doit être prise e foctio de so état cliique et o sur la base de résultats athropométriques particuliers comme ue valeur particulière de so périmètre brachial ou de so rapport poids/taille (debout ou couché). Recommadatio forte, doées de faible qualité Critères de sortie d u efat du traitemet 1.5 a. U efat atteit de malutritio aiguë sévère e doit sortir du traitemet que lorsque : so rapport poids/taille (debout ou couché) est supérieur ou égal à -2 scores Z et qu il a pas préseté d œdèmes depuis au mois 2 semaies ; ou so périmètre brachial est supérieur ou égal à 125 mm et qu il a pas préseté d œdèmes depuis au mois 2 semaies. 1 Les ressources et les services écessaires doivet être e place e cas d orietatio des efats sur des services de prise e charge ambulatoire. 2 Siges de dager : icapacité à boire ou à téter ; vomit tout ce qu il reçoit ; a eu des covulsios (plus d ue crise ou covulsios prologées pedat plus de 15 miutes) ; efat léthargique ou icosciet ; covulsios au momet de l exame. 20

29 RECOMMANDATION N 0 1 b. Chez u efat, le même idicateur athropométrique doit être utilisé pour cofirmer qu il présete ue malutritio aiguë sévère et pour détermier s il est parveu à u rétablissemet utritioel. Par exemple, si le périmètre brachial a été utilisé pour détermier qu u efat était atteit de malutritio aiguë sévère, le périmètre brachial doit égalemet être utilisé esuite pour évaluer et cofirmer so rétablissemet utritioel. De même, si le rapport poids/taille a été utilisé pour détermier qu u efat était atteit de malutritio aiguë sévère, le rapport poids/taille doit égalemet être utilisé esuite pour évaluer et cofirmer so rétablissemet utritioel. c. U efat admis das u programme de traitemet uiquemet sur la base de la présece d œdèmes bilatéraux preat le godet doit être autorisé à sortir de ce programme sur la base de l idicateur athropométrique, quel qu il soit, utilisé habituellemet das le programme (périmètre brachial ou rapport poids/taille). d. Le pourcetage de gai de poids e doit pas être utilisé comme u critère de sortie. Recommadatio forte, doées de faible qualité Suivi des ourrissos et des efats après leur sortie du traitemet de la malutritio aiguë sévère 1.6 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui est autorisé à sortir du programme de traitemet doit être suivi régulièremet pour éviter ue rechute. Recommadatio forte, doées de faible qualité Justificatio Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté que la qualité des doées était faible pour la relatio etre les mesures athropométriques et le risque de mortalité au momet de l admissio et faible à très faible pour la relatio etre les mesures athropométriques et le temps de récupératio, la croissace et le gai de poids. Il a cepedat coveu que la recommadatio devait être forte. Le groupe a recou que les associatios etre les résultats athropométriques et le risque élevé de mortalité étaiet tirées pricipalemet d études d observatio ou d études e populatio plutôt que d essais radomisés. D autres doées apportat des iformatios utiles pour l élaboratio de ces recommadatios étaiet tirées de l expériece programmatique, ce qui e dimiue la qualité. Il a toutefois été estimé qu il était très difficile et peut-être cotraire à l éthique d étudier ces questios au moye d essais radomisés. Le groupe d élaboratio des liges directrices a égalemet costaté la forte plausibilité biologique de l existece d associatios etre de faibles valeurs des mesures athropométriques et la mortalité. Les avatages de l idetificatio et du traitemet des efats atteits de malutritio aiguë sévère par u dépistage au moye du périmètre brachial ot été cosidérés largemet supérieurs aux évetuels désavatages d u surdiagostic de la malutritio dot la coséquece est qu ue évaluatio plus approfodie des efats. Même e l absece de doées sur les coûts, ces recommadatios ot été cosidérées réalisables et pérees e situatio de ressources limitées. Comme cela a été sigalé das u ombre limité de situatios, le dépistage commuautaire est associé à ue augmetatio du taux d idetificatio des efats atteits de malutritio aiguë sévère. Cela se traduira par ue augmetatio des coûts pour le système de saté, que le traitemet se fasse e hospitalisatio ou das la commuauté. Cepedat, il est égalemet probable que l idetificatio précoce des efats permettra de les traiter avec succès à domicile sas que vieet s ajouter les frais d hospitalisatio et les complicatios associées à ue présetatio plus tardive ou à la surveue d ifectios osocomiales. La prise e charge commuautaire permettra probablemet aussi de réduire les coûts de trasport pour la famille aisi que le temps passé loi du domicile. Cocerat les autres recommadatios, le groupe d élaboratio des liges directrices a eu le même poit de vue et a cosidéré que leurs avatages dépasset globalemet largemet tous leurs désavatages évetuels. Plusieurs questios de recherche importates doivet cepedat ecore être étudiées afi de lever les derières icertitudes existat sur ces recommadatios. 21

30 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Implicatios pour les futurs travaux de recherche Les discussios etre les membres du groupe d élaboratio des liges directrices et les parteaires ot mis e évidece u maque de doées das les domaies prioritaires figurat ci-dessous. Préciser, par ue évaluatio des résultats du traitemet, les valeurs seuils du périmètre brachial permettat d idetifier l existece d ue malutritio aiguë sévère chez l efat âgé de 6 à 11 mois, chez l efat âgé de 12 à 23 mois et chez l efat âgé de 24 à 59 mois. Tester différetes stratégies destiées à améliorer le dépistage commuautaire actif et le dépistage systématique das les structures de saté, et examier les obstacles à l accès aux services et à leur utilisatio afi d améliorer la couverture du traitemet. Autres questios de recherche (sas ordre particulier) Évaluer la validité de l utilisatio des valeurs du périmètre brachial par rapport au score Z du rapport poids/ taille comme critère de sortie à la fi du traitemet (e termes de répose au traitemet, de rechute et de mortalité) et détermier les valeurs seuils appropriées. Évaluer la sesibilité et la spécificité de la mesure du périmètre brachial chez l efat das les valeurs iférieures et das les valeurs supérieures de la trache d âge comprise etre 6 et 59 mois, e teat compte du retard de croissace et de la présece d œdèmes. Établir les seuils de périmètre brachial permettat d idetifier ue malutritio aiguë sévère chez u ourrisso âgé de mois de 6 mois et chez u efat âgé de 5 as et plus. Évaluer la répose au traitemet e foctio des critères athropométriques iitiaux et des caractéristiques cliiques et biochimiques iitiales. Évaluer la corrélatio etre les idicateurs athropométriques et le risque de décès aisi que la corrélatio etre les idicateurs athropométriques et la répose au traitemet de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois et chez l efat âgé de 5 as et plus, e particulier das le cotexte d ue prévalece de l ifectio à VIH élevée et d ue prévalece de l ifectio à VIH faible. 22

31 RECOMMANDATION N Où predre e charge u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes Préambule La recommadatio stadard pour la prise e charge d u efat atteit de malutritio aiguë sévère était de l hospitaliser au cours de la phase de stabilisatio et de la première partie de la phase de récupératio utritioelle, puis de le trasférer sur u cetre de récupératio utritioelle (quad u tel cetre existe) pour le reste de la phase de récupératio (42). Cepedat, le traitemet e hospitalisatio exige des ressources importates (43), perturbe la vie familiale et expose les efats au risque d ifectios osocomiales. Des doées motrat qu u efat atteit de malutritio aiguë sévère peut être traité de maière efficace à domicile (34, 35, 44) ot coduit à séparer les cas de malutritio aiguë sévère e 2 catégories : les cas sas complicatios et les cas avec complicatios (43, 45). U cas est défii comme état sas complicatios s il y a aucu sige de pathologie cliique grave et que l efat a bo appétit. E utilisat cette classificatio, l OMS, l UNICEF et le Programme alimetaire modial recommadet de traiter les efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios e ambulatoire à chaque fois que cela est possible (10). Le risque de mortalité est plus élevé chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes bilatéraux sévères (+++) que chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes mois importats. Pour cette raiso, il est difficile de savoir si la sévérité des œdèmes, e l absece de toute autre complicatio et si l efat a bo appétit, doit avoir ue ifluece à elle seule sur le traitemet des efats atteits de malutritio aiguë sévère. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cherché à examier les doées dispoibles et à fourir des orietatios sur le poit suivat : Quels sot les efats atteits de malutritio aiguë sévère avec œdèmes qui doivet être pris e charge à l hôpital et quels sot ceux qui peuvet être pris e charge à domicile? Résumé des doées dispoibles Ue revue systématique a examié les doées dispoibles sur l efficacité de la prise e charge des efats âgés de plus de 6 mois atteits de malutritio sas complicatios accompagée d œdèmes de degré + ou ++ 1 e situatio de prise e charge ambulatoire (46). La recherche bibliographique a permis d idetifier aucu essai cotrôlé radomisé comparat les résultats obteus avec ue prise e charge e hospitalisatio et ceux obteus avec ue prise e charge ambulatoire pour ce groupe d efats. Cepedat, 8 études ot été idetifiées décrivat les résultats obteus chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetaiet des œdèmes bilatéraux et étaiet traités e ambulatoire. Les doées étaiet obteues à partir de séries de cas sas groupes témois et il a doc pas été possible de faire des comparaisos. Parmi les cas d efats atteits de malutritio sas complicatios qui présetaiet des œdèmes, les taux de rétablissemet dépassaiet 88 % et les taux de létalité étaiet iférieurs à 4 %. La classificatio des œdèmes variait d ue étude à ue autre et, das certaies études, il était difficile de savoir quels efats présetat des œdèmes sévères avaiet été exclus du traitemet ambulatoire. Ces résultats sot coformes à ceux recommadés das les liges directrices du projet Sphère (47) et avec l idice de Prudho pour le taux de létalité (48). Cepedat, la présece de complicatios était associée à des taux de létalité élevés au cours des 4 premiers jours de stabilisatio chez les patiets hospitalisés, otammet das le cotexte d ue ifectio à VIH (49). Seules 2 études ot fouri des doées sur le gai de poids chez les efats présetat des œdèmes et traités e ambulatoire : leur temps de récupératio utritioelle était prologée et e répodait pas aux stadards miimaux du projet Sphère (47). Selo les auteurs, ce phéomèe pourrait être dû au partage des alimets thérapeutiques prêts à l emploi avec d autres efats au domicile ou à ue absece de supplémetatio alimetaire das le groupe de traitemet 1 Classificatio des œdèmes : + (peu importats) : au iveau des deux pieds ; ++ (modérés) : au iveau des deux pieds, du bas des jambes, des mais ou de la partie iférieure des bras ; +++ (sévères) : œdèmes gééralisés, y compris au iveau des pieds, des jambes, des mais, des bras et du visage. Source : Module 2. Priciples of care, dispoible à la référece (50). 23

32 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT à domicile (51). Les méthodes d évaluatio de la prise de poids différaiet cepedat d ue étude à ue autre. Il a pas été observé d associatio etre la sévérité des œdèmes et la probabilité d obteir le rétablissemet utritioel. Les doées dispoibles ot été cosidérées comme état de très faible qualité, l absece de groupe témoi das les doées sur le traitemet ambulatoire des efats atteits de malutritio aiguë sévère avec œdèmes faisat qu il est difficile de tirer des coclusios sur l efficacité et l iocuité du traitemet ambulatoire chez les efats qui présetet des œdèmes de degré + ou ++. E coséquece, aucu tableau de GRADE a été élaboré pour ces doées. Discussio Le groupe d élaboratio des liges directrices a estimé que la revue systématique des doées dispoibles ted à cofirmer le pricipe gééral selo lequel u efat sévèremet malutri qui présete des œdèmes mais e présete pas d autres complicatios médicales peut être traité efficacemet et e toute sécurité e ambulatoire. Il a égalemet été costaté que la sévérité des œdèmes observés chez l efat varie e foctio de l habitude que peut avoir le persoel à examier des cas qui présetet des œdèmes. Selo les observatios, le persoel iexpérimeté a tedace à surestimer l importace des œdèmes. Bie qu il existe pas de doées permettat de se faire u avis sur l ifluece de la sévérité des œdèmes sur l iocuité et l efficacité de la prise e charge à domicile des efats atteits de malutritio sévère qui présetet des œdèmes, le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté qu il existait ue associatio etre ue augmetatio du risque de mortalité et la sévérité des œdèmes (idépedammet du lieu de prise e charge). Le groupe d élaboratio des liges directrices a estimé que les doées sur la prise e charge e hospitalisatio tedet à cofirmer qu il est préférable de predre e charge les efats atteits de malutritio sévère qui présetet des œdèmes de degré +++ e hospitalisatio et ceux qui présetet des œdèmes de degré + ou ++ e ambulatoire. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cepedat costaté que ces résultats doivet être iterprétés avec prudece, la structure des études utilisées présetat u certai ombre de limites. Recommadatios existates restat valides Il a été cofirmé que certaies recommadatios de l OMS faisat partie de documets existats sot toujours pertietes. Elles se trouvet das les documets suivats : La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, 1999 (2) ; Prise e charge commuautaire de la malutritio aiguë sévère Déclaratio commue des Natios Uies, 2007 (10). Il s agit otammet des recommadatios suivates : u ourrisso ou u efat qui présete uiquemet des œdèmes bilatéraux de degré + ou ++ preat le godet, mais qui présete aussi des complicatios médicales ou ue perte d appétit, doit être pris e charge e hospitalisatio ; u ourrisso âgé de plus de 6 mois ou u efat qui présete des œdèmes bilatéraux de degré + ou ++ preat le godet, mais qui e présete pas de complicatios médicales et qui a de l appétit, doit être pris e charge e ambulatoire ; u efat avec des œdèmes bilatéraux pris e charge e hospitalisatio : le passage de la phase de stabilisatio à la phase de trasitio doit se faire lorsque l appétit reviet et que les œdèmes dimiuet. 24

33 RECOMMANDATION N 0 2 Recommadatios 2.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes bilatéraux sévères de degré doit être pris e charge e hospitalisatio même s il e présete pas de complicatios médicales et qu il a de l appétit. Recommadatio forte, doées de très faible qualité Justificatio Même s il a costaté que la qualité des doées était très faible, le groupe d élaboratio des liges directrices a été uaime pour déclarer que la recommadatio devait être forte. La recommadatio red essetiellemet explicite ce qui était jusqu alors implicite das les recommadatios OMS existates. Cette recommadatio est doc pas ouvelle, mais apporte des précisios sur l edroit où traiter u efat atteit d œdèmes bilatéraux sévères : il doit être traité à l hôpital. Elle accorde u degré de priorité élevé à la sécurité des efats qui présetet cette complicatio. Cette recommadatio doit pouvoir être mise e applicatio, car les liges directrices atérieures stipulaiet que tout efat atteit de malutritio aiguë sévère devait être hospitalisé. Elle implique doc pas de charge supplémetaire e termes de coûts pour les systèmes de saté par rapport aux recommadatios atérieures. Implicatios pour les futurs travaux de recherche Les discussios etre les membres du groupe d élaboratio des liges directrices et les parteaires ot mis e évidece u maque de doées das les domaies prioritaires figurat ci-dessous. Quelle est la valeur prédictive des différets degrés des œdèmes (+, ++ ou +++) pour le rétablissemet des efats atteits de malutritio aiguë sévère pris e charge e hospitalisatio et de ceux pris e charge e ambulatoire? 1 Classificatio des œdèmes. + (peu importats) : au iveau des deux pieds ; ++ (modérés) : au iveau des deux pieds, du bas des jambes, des mais ou de la partie iférieure des bras ; +++ (sévères) : œdèmes gééralisés, y compris au iveau des pieds, des jambes, des mais, des bras et du visage. Source : Module 2. Priciples of care, dispoible à la référece (50). 25

34 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 3. Utilisatio d atibiotiques das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge e ambulatoire Préambule Des études épidémiologiques et cliiques ot bie décrit la forte prévalece des peumoies, des bactériémies et des ifectios des voies uriaires, souvet asymptomatiques, chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère. Das le documet de l OMS La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet publié e 1999, il était recommadé que tout efat atteit de malutritio aiguë sévère soit hospitalisé et reçoive u traitemet atibiotique (2). E présece de complicatios cliiques, il était recommadé d utiliser des atibiotiques admiistrés par voie paretérale, e foctio des profils de résistace et de la dispoibilité au iveau local. Chez l efat e présetat pas d ifectio cliique évidete, il était recommadé d admiistrer les atibiotiques par voie orale. La malutritio aiguë sévère ihibat la répose immuitaire, il est difficile de détecter les ifectios. La dispoibilité des alimets thérapeutiques prêts à l emploi permet maiteat de traiter e ambulatoire u grad ombre d efats atteits de malutritio aiguë sévère âgés de plus de 6 mois lorsqu ils e présetet pas de complicatios médicales. Auparavat, ces efats étaiet traités à l hôpital, car les alimets thérapeutiques prêts à l emploi utilisables e toute sécurité das la commuauté étaiet pas dispoibles. La déclaratio commue des Natios Uies de 2007 sur la Prise e charge commuautaire de la malutritio aiguë sévère (10) recommade pour les efats atteits de ce type de malutritio d admiistrer par voie orale u traitemet médicameteux de base et de courte durée pour combattre les ifectios e plus des alimets thérapeutiques prêts à l emploi. E 2007, les doées veat étayer l utilisatio d atibiotiques admiistrés par voie orale chez l efat qui e présete pas de siges d ifectio cliique étaiet cepedat limitées. Maiteat qu il est possible de predre e charge e ambulatoire les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui e présetet pas de siges de complicatios cliiques, il est légitime de se demader si u traitemet atibiotique par voie orale serait bééfique à ces efats das le cadre de leur prise e charge de routie, das la suite logique des recommadatios de l OMS de 1999 sur le traitemet e hospitalisatio (2). Que ce soit pour ue admiistratio aux patiets hospitalisés ou aux patiets pris e charge e ambulatoire, le choix d u atibiotique doit predre e cosidératio so profil de résistace. Celui-ci varie d u pays à u autre (52, 53). Des taux élevés de résistace aux atibiotiques de deuxième itetio comme le chloramphéicol, la getamicie et les céphalospories ot été sigalés (52), alors que la sesibilité à la ciprofloxacie reste gééralemet élevée. La résistace i vitro d u atibiotique e red cepedat pas écessairemet compte de so efficacité cliique. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cherché à mettre à jour les orietatios sur le poit suivat : U efat atteit de malutritio aiguë sévère sas complicatios doit-il recevoir u traitemet atibiotique, et, si oui, quel atibiotique utiliser? Résumé des doées dispoibles Ue revue systématique a été meée pour examier l efficacité cliique et l iocuité des itervetios à base d atibiotiques chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère sas complicatios (54). Ue étude a doé des résultats sur des efats atteits de malutritio aiguë sévère hospitalisés ayat tous reçu des atibiotiques. Das cet essai cotrôlé radomisé meé au Souda e 2002 et 2003 sur des efats atteits de malutritio aiguë sévère (avec ou sas complicatios), il a été observé aucue différece sigificative das les différets résultats relatifs à l efficacité, que ces efats aiet été traités par de l amoxicillie admiistrée par voie orale pedat 5 jours ou par de la ceftriaxoe admiistrée par voie itramusculaire (IM) pedat 2 jours (55). État 26

35 RECOMMANDATION N 0 3 doé que la populatio d étude était limitée aux efats hospitalisés et qu il y avait pas de groupe témoi, cette étude a pas fouri de doées directes sur l iocuité et sur l efficacité des atibiotiques chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios. Deux études ot fouri des doées sur l efficacité des atibiotiques chez l efat pris e charge e ambulatoire. Das ue aalyse rétrospective de doées sur des efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios pris e charge e ambulatoire au Malawi, les résultats d ue cohorte ayat reçu 7 jours d amoxicillie par voie orale e plus des alimets thérapeutiques prêts à l emploi ot été comparés à ceux d ue cohorte ayat reçu uiquemet des alimets thérapeutiques prêts à l emploi. Après u suivi de 12 semaies, les taux de mortalité étaiet iférieurs à 5 % das les 2 cohortes et les taux de récupératio utritioelle étaiet similaires (56). Cepedat, ces 2 cohortes d efats étaiet très différetes au momet de l iclusio das l étude et les résultats sot doc difficiles à iterpréter. Das ue étude prospective, radomisée et e double aveugle meée das le sud du Malawi, des efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios pris e charge e ambulatoire ot été radomisés pour recevoir pedat ue semaie soit 80 à 90 mg/kg/jour d amoxicillie, soit 14 mg/kg/jour de cefdiir, soit u placebo (57). Le taux de récupératio utritioelle était sigificativemet supérieur chez les efats ayat reçu des atibiotiques par rapport au taux observé chez ceux ayat reçu u placebo (amoxicillie : 89,0 % ; cefdiir : 91,4 % ; placebo ; 85,1 % ; p < 0,0002). Des résultats similaires ot été obteus chez les efats qui présetaiet des œdèmes bilatéraux (amoxicillie : 91,6 % ; cefdiir : 92,9 % ; placebo : 88,3 % ; p < 0,007) et chez ceux qui présetaiet ue émaciatio sévère (amoxicillie : 78.9 % ; cefdiir : 85,1 % ; placebo : 73,7 % ; p < 0,03). Le taux de mortalité était sigificativemet mois élevé das les groupes ayat reçu des atibiotiques (amoxicillie : 4,63 % ; cefdiir : 3,86 % ; placebo : 7,48 % ; p < 0,002). Lors d ue aalyse par type de malutritio, la mortalité était plus faible chez les efats qui présetaiet ue malutritio aiguë sévère avec des œdèmes bilatéraux et qui ot reçu des atibiotiques que chez ceux qui présetaiet ue malutritio aiguë sévère sas œdèmes et qui ot reçu des atibiotiques (amoxicillie : 3,49 % ; cefdiir : 3,56 % ; placebo : 7,48 % ; p < 0,0006). Cepedat, la puissace statistique de l étude était pas prévue spécifiquemet pour faire cette derière aalyse. Ue étude avat-après ayat utilisé de l ampicillie et de la getamicie comme atibiotiques de deuxième itetio a égalemet été idetifiée. La structure de l étude était telle qu il a pas été possible d obteir d estimatios de l effet relatif de l itroductio d u traitemet atibiotique idépedammet d u algorithme de prise e charge de l hypoglycémie itroduit e parallèle (58). Aucue étude sur l utilisatio de la ceftriaxoe, de la ciprofloxacie ou du cotrimoxazole comme traitemet de première itetio chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère a été idetifiée. Du fait de la présece de biais méthodologiques et de biais de publicatio, les doées dispoibles ot été jugées comme état globalemet de faible qualité. O trouvera ue évaluatio du GRADE des doées au Tableau 1 de l aexe 1. Discussio Le groupe d élaboratio des liges directrices a estimé que l utilisatio d atibiotiques à large spectre tels que l amoxicillie chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère est étayée par des doées épidémiologiques prouvat l existece d ue prévalece élevée des ifectios chez ces efats, y compris chez ceux atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios pris e charge e ambulatoire. Il est possible que l admiistratio d atibiotiques puisse etraîer certais effets idésirables, par exemple des diarrhées, des réactios cutaées et des réactios d hypersesibilité. Il est cepedat peu probable que la fréquece de ces complicatios soit beaucoup plus élevée que chez les efats bie ourris. Cepedat, il a été costaté que le seul essai radomisé ayat examié spécifiquemet les résultats das cette populatio a été meé das u eviroemet où la malutritio aiguë sévère était majoritairemet accompagée d œdèmes et où la prévalece de l ifectio à VIH était élevée. 27

36 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT La prescriptio d atibiotiques à large spectre pour le traitemet ambulatoire des efats atteits de malutritio aiguë sévère pourrait avoir comme coséquece ue augmetatio de la résistace aux atimicrobies. Cepedat, les efats atteits de malutritio aiguë sévère présetet u risque élevé de mortalité. Ce risque est par exemple plus élevé que chez les efats qui présetet ue respiratio rapide et chez qui il est actuellemet égalemet recommadé d admiistrer des atibiotiques. La dimiutio de la mortalité (de 7,48 % à 4,63 %) observée chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios traités avec des atibiotiques est importate et le groupe d élaboratio des liges directrices a pesé qu il était justifié de recommader cette itervetio das cette populatio, même au risque d augmeter la résistace aux atimicrobies das la commuauté. La résistace aux atimicrobies das la commuauté est pas ue coséquece certaie de l admiistratio d atibiotiques aux efats das le cadre de leur prise e charge ambulatoire, mais dépedra de facteurs comme la prévalece de la malutritio aiguë sévère sas complicatios, la qualité du coseil fouri par les agets de saté et l observace du traitemet médicameteux à domicile. Les ifectios acquises das la commuauté peuvet d ores et déjà être résistates aux atimicrobies, ce qui peut être la coséquece de l utilisatio d atibiotiques pour d autres raisos. Des travaux de recherche doivet être meés pour examier ces questios. Il a été oté qu ue prolifératio bactériee das l itesti grêle est fréquete chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère et a des répercussios égatives sur la foctio itestiale. Le mécaisme par lequel les atibiotiques admiistrés par voie orale pourraiet avoir u effet bééfique chez l efat atteit de malutritio sévère sas complicatios est pas cou avec précisio. Il pourrait s agir d ue dimiutio de la prolifératio excessive de la flore itestiale au iveau de l itesti grêle, d ue dimiutio du trasfert des bactéries itestiales das la circulatio saguie ou d ue dimiutio de la modificatio du microbiome itestial. Le coût des atibiotiques à admiistrer par voie orale e ambulatoire à tout efat atteit de malutritio aiguë sévère sas complicatios serait d eviro US $0,45 à US $0,60 par efat pour u traitemet de 5 jours (59). Das les liges directrices de l OMS atérieures, il était recommadé que tout efat atteit de malutritio aiguë sévère soit hospitalisé et reçoive des atibiotiques appropriés (2). Même si les liges directrices ot chagé et qu il est doréavat recommadé de predre e charge les efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios e ambulatoire, l admiistratio d u traitemet atibiotique à tous ces efats fait partie des ormes de sois. Il peut arriver que les coûts des atibiotiques admiistrés das les hôpitaux et das les structures de sois de saté primaire soiet couverts par des budgets différets, mais le coût total pour les autorités saitaires du pays e devrait théoriquemet pas chager. Il est probable que tous les efats hospitalisés reçoivet das les faits des atibiotiques et que ce coût soit réel. Les doées programmatiques motret que l itroductio du dépistage das la commuauté a augmeté le ombre d efats atteits de malutritio aiguë sévère idetifiés, que ce soiet ceux qui ot besoi d ue prise e charge e hospitalisatio et ceux qui peuvet être pris e charge e ambulatoire. Les fods écessaires pour couvrir le coût des atibiotiques ot doc augmeté e raiso de l amélioratio à la fois de la couverture du dépistage das la commuauté et de l utilisatio des services. Il est probable que le coût de la prise e charge des efats e ambulatoire soit mois élevé que celui de la prise e charge e hospitalisatio, même si l admiistratio d atibiotiques par voie orale fait partie des ormes de sois. Aucue aalyse des coûts de ces différetes approches était dispoible. Même si l admiistratio d atibiotiques s accompage d ue augmetatio du temps de trasactio etre les agets de saté et les mères ou les persoes qui s occupet des efats et doit s accompager d ue gestio fiable de la chaîe d approvisioemet, ces coûts d opportuité sot justifiés par la réductio potetielle de la mortalité. 28

37 RECOMMANDATION N 0 3 L OMS approuve le pricipe selo lequel les atimicrobies e doivet être admiistrés qu aux patiets qui présetet ue ifectio. Das le cotexte de la malutritio aiguë sévère, le terme «sas complicatios» e sigifie pas qu il y a pas d ifectio, mais sous-eted plutôt l absece de symptômes d ifectio et que l efat peut sio être pris e charge e ambulatoire. Le groupe d élaboratio des liges directrices a fait remarquer qu il était urget de meer des travaux de recherche pour examier les résultats das les populatios où prédomie l émaciatio, comme e Asie du Sud-Est, et das les populatios où l ifectio à VIH est mois courate. Recommadatios existates restat valides Il a été cofirmé que certaies recommadatios de l OMS faisat partie de documets existats sot toujours pertietes. Elles se trouvet das le documet La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, 1999 (2). Il s agit otammet des recommadatios suivates : chez u efat hospitalisé pour malutritio aiguë sévère accompagée de complicatios comme u choc septique, ue hypoglycémie, ue hypothermie, ue ifectio cutaée, ue ifectio des voies respiratoires ou ue ifectio des voies uriaires, ou qui semble léthargique ou a u air maladif, les atibiotiques doivet être admiistrés par voie paretérale [par voie IM ou par voie itraveieuse (IV)] ; chez u efat hospitalisé pour malutritio aiguë sévère qui e présete pas de siges apparets d ifectio et pas de complicatios, u atibiotique doit être admiistré par voie orale. Recommadatios 3.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère sas complicatios, qui a pas besoi d être hospitalisé et qui est pris e charge e ambulatoire doit recevoir u traitemet atibiotique par voie orale tel que de l amoxicillie. Recommadatio soumise à coditios, doées de faible qualité 3.2 U efat atteit de déutritio mais qui e présete pas de malutritio aiguë sévère e doit pas recevoir systématiquemet d atibiotiques, sauf s il présete des siges cliiques d ifectio. Recommadatio forte, doées de faible qualité Justificatio Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté que les doées relatives à l efficacité des atibiotiques chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère sas complicatios étaiet de faible qualité et a coveu que la première recommadatio devait doc être soumise à coditios. Il a cepedat recou que de ombreuses doées motret que l utilisatio systématique d atibiotiques a des coséqueces délétères, otammet l apparitio d ue résistace aux atibiotiques ; ces doées ot pas été examiées directemet au cours de la réuio, mais le groupe a tout de même estimé qu elles étaiet de boe qualité et que la deuxième recommadatio devait être forte. Lorsqu ue recommadatio est soumise à coditios, cela idique que la décisio des autorités saitaires atioales ou locales d iclure ou o ue itervetio das les protocoles locaux doit être prise e foctio du cotexte et basée sur u exame de la situatio locale. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cosidéré que les résultats du seul essai cotrôlé radomisé dispoible apportaiet des iformatios utiles et étaiet robustes. La réductio de la mortalité associée à l itervetio était sigificative et ce groupe d efats à haut risque doit bééficier de ces avatages. Das le documet de l OMS de 1999 La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet (2), il était recommadé d admiistrer des atibiotiques par 29

38 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT voie orale aux efats atteits de malutritio aiguë sévère qui e présetet pas de siges maifestes d ifectio. La classificatio «sas complicatios» qui est maiteat utilisée chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère pouvat être pris e charge à domicile permet d idetifier les mêmes efats que ceux metioés das le mauel de 1999 et à qui il était recommadé d admiistrer des atibiotiques par voie orale lors de l hospitalisatio. Il est à oter que la classificatio «sas complicatios» e doit pas être iterprétée comme ue absece obligatoire d ifectio, mais plutôt comme idiquat que compte teu de so état gééral, l efat peut être pris e charge e ambulatoire. E outre, l admiistratio d atibiotiques à cette populatio particulière d efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios e sigifie pas que tout efat qui présete u certai degré de déutritio [par exemple u faible rapport poids/âge, u retard de croissace modéré ou ue émaciatio modérée (rapport poids/taille iférieur à -2 scores Z, mais supérieur à -3 scores Z ; périmètre brachial iférieur à 125 mm, mais supérieur à 115 mm)] doit recevoir de maière systématique des atibiotiques. Il est peu probable que l admiistratio d atibiotiques aux efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios ait sur eux des effets idésirables, par exemple ue aaphylaxie ou d autres réactios d hypersesibilité. Elle peut toutefois cotribuer à la résistace aux atimicrobies das la commuauté. Le suivi de la résistace aux atimicrobies das la populatio doit faire partie des pratiques courates lorsque des atibiotiques à large spectre sot utilisés pour traiter das la commuauté des efats atteits d ue pathologie egageat le proostic vital. U traitemet ambulatoire avec u atibiotique à large spectre est déjà recommadé pour certaies pathologies, par exemple pour le traitemet des efats qui présetet ue respiratio rapide. Les adaptatios futures des politiques et des directives atioales pour recommader l admiistratio d atibiotiques par voie orale aux efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios redet ecore plus écessaire u suivi des tedaces de la résistace aux atibiotiques au iveau de la populatio. La première recommadatio est soumise à coditios pour 2 raisos pricipales : 1. l ampleur de la résistace aux atimicrobies das la populatio qui pourrait apparaître après la mise e œuvre de la recommadatio das la populatio cible est pas coue. Et o e sait pas o plus si la mise e œuvre de cette recommadatio se traduira par ue réductio importate de l efficacité thérapeutique des atibiotiques, du fait d ue résistace aux atimicrobies, lorsque ces atibiotiques serot utilisés pour traiter d autres patiets atteits de maladies egageat le proostic vital ; 2. les doées veat étayer ces recommadatios sot issues d ue étude caractérisée par plusieurs élémets spécifiques au cotexte ; e l occurrece, la plupart des efats iclus das l étude présetaiet des œdèmes bilatéraux et ue large proportio d etre eux avait été exposés au VIH. Ces facteurs peuvet limiter la gééralisatio de cette recommadatio. Malgré ces préoccupatios, le groupe d élaboratio des liges directrices a estimé qu il serait iapproprié et cotraire à l éthique de priver des efats à haut risque de mortalité de l accès à ue itervetio pouvat réduire cosidérablemet la mortalité. Il est essetiel de meer d autres travaux de recherche afi de : détermier l efficacité de l utilisatio systématique d atibiotiques chez l efat atteit de malutritio sévère aiguë sas complicatios habitat ailleurs qu e Afrique australe, et doc la gééralisatio de la recommadatio ; surveiller les coséqueces de cette itervetio sur la résistace aux atimicrobies das la populatio ; détermier le rapport coût/efficacité de l itervetio das différetes régios. 30

39 RECOMMANDATION N 0 3 Implicatios pour les futurs travaux de recherche Les discussios etre les membres du groupe d élaboratio des liges directrices et les parteaires ot mis e évidece u maque de doées das les domaies prioritaires figurat ci-dessous. Quels sot l effet cliique et le rapport coût/efficacité de l admiistratio d atibiotiques par voie orale aux ourrissos et aux efats atteits de malutritio aiguë sévère qui e écessitet pas de prise e charge e hospitalisatio : das les situatios où l émaciatio est prédomiate (par exemple e Afrique de l Ouest et e Asie du Sud) ; et e l absece d ifectio à VIH (essai cotrôlé radomisé où le critère de jugemet pricipal serait la mortalité)? Quel est l effet de l admiistratio d atibiotiques à large spectre aux ourrissos et aux efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios qui e écessitet pas de prise e charge e hospitalisatio sur : la prévalece de la résistace aux atimicrobies das la populatio ; et l efficacité thérapeutique? Autres questios de recherche (sas ordre particulier) Quels algorithmes cliiques et quelles techiques utilisables sur le lieu de sois permettet d idetifier la présece d ifectios bactériees importates chez le ourrisso et chez l efat atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios? Quelles sot la valeur prédictive positive et la valeur prédictive égative du test d appétit pour idetifier les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet ue ifectio importate sur le pla cliique? Quels sot les atibiotiques les plus efficaces pour predre e charge les efats atteits de malutritio aiguë sévère avec complicatios pris e charge e hospitalisatio : avec ue stratificatio e foctio du statut par rapport au VIH, des complicatios, du type de malutritio aiguë sévère (malutritio avec œdèmes par rapport à émaciatio) et de l âge ; e preat e compte la résistace i vivo et la résistace i vitro par rapport à l efficacité? 31

40 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 4. Supplémetatio e vitamie A das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère Préambule Selo les estimatios, etre 100 et 140 millios d efats das le mode présetet ue carece e vitamie A, 4,4 millios d etre eux état atteits de xérophtalmie (7, 60). Beaucoup d efats vivat das des situatios de ressources limitées présetet ue carece margiale e raiso d u apport alimetaire isuffisat e vitamie A propremet dite ou e so précurseur, le carotèe. La vitamie A est essetielle pour préserver l itégrité des barrières muqueuses et la qualité de la répose immuitaire humorale et de la répose immuitaire cellulaire. Certais processus iflammatoires déclechés e répose aux ifectios peuvet perturber le métabolisme de la vitamie A aisi que sa libératio à partir des réserves de l orgaisme. E plus d altérer les réposes immuitaires, la carece e vitamie A provoque ue dimiutio de la productio de mucus au iveau de la muqueuse épithéliale, ce qui facilite l adhérece des bactéries et l ivasio par des germes pathogèes (61). Que l efat soit ou o atteit de malutritio sévère, la carece e vitamie A o traitée aboutit à la cécité, à ue susceptibilité accrue aux ifectios (2) et à ue augmetatio de la mortalité. Des essais radomisés ot cepedat motré que la vitamie A pouvait avoir ue certaie toxicité et des effets idésirables sur la saté, par exemple chez les patiets atteits de peumoie (62). Plusieurs études d observatio ot sigalé l existece d ue associatio etre la malutritio aiguë sévère et la carece e vitamie A. Au Brésil, u faible taux de rétiol sérique (iférieur à 0,70 μmol/l) était plus fréquet chez les efats hospitalisés atteits de malutritio aiguë sévère que chez les efats hospitalisés bie ourris, après avoir pris e compte plusieurs facteurs importats (63). Das ue aalyse de sous-groupe, ue faible cocetratio e rétiol sérique chez des efats atteits de malutritio aiguë sévère était associée à ue augmetatio des maladies diarrhéiques (p = 0,021). E Égypte, la cocetratio plasmatique e vitamie A était dimiuée de faço sigificative chez des efats hospitalisés et atteits de malutritio avec œdèmes et chez des efats présetat ue émaciatio (p < 0,05) (64). Ue étude meée au Bagladesh et portat sur les prédicteurs et les résultats associés à la shigellose par rapport à d autres formes de dyseterie a égalemet étudié la relatio etre la cocetratio e vitamie A et la diarrhée chez l efat (65). Les efats atteits de shigellose présetaiet ue faible cocetratio e rétiol sérique (0,8 μmol/l), otammet ceux chez qui la maladie était plus sévère et ceux dot le rapport poids/âge correspodait à u score Z faible. La cocetratio e rétiol sérique la plus faible était observée chez les patiets ifectés par ue souche particulièremet virulete (Shigella dyseteriae de type 1). Ue étude cas-témois meée au Bagladesh a motré qu ue durée prologée de la diarrhée (10 à 14 jours et plus de 14 jours) et u rapport poids/âge iférieur à 60 % de la médiae de référece [odds ratio ajusté = 3,8 ; itervalle de cofiace à 95 % (IC) = 1,8 à 8,0] étaiet associés de maière idépedate à la présece d ue xérophtalmie, aucue associatio état observée lorsque le rapport poids/âge était compris etre 60 % et 70 % de la médiae attedue (66). Das le documet de l OMS de 1999 La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, il est recommadé d admiistrer ue forte dose de vitamie A (de à UI, e foctio de l âge) à tout efat atteit de malutritio aiguë sévère au momet de l admissio, même s il e présete aucu sige de carece e vitamie A. U efat présetat des siges oculaires de carece e vitamie A ou ayat eu la rougeole peu de temps auparavat doit recevoir ue deuxième forte dose de vitamie A le jour suivat et ue troisième 2 semaies plus tard (2). Les préparatios thérapeutiques (F-75 et F-100) et les alimets thérapeutiques prêts à l emploi dispoibles das le commerce et coformes aux spécificatios de l OMS sot erichis e vitamie A. Certais se sot alors demadés s il pouvait y avoir u dager et s il était écessaire d admiistrer systématiquemet ue forte dose de vitamie A aux efats atteits de malutritio aiguë sévère, e particulier à ceux qui présetet des œdèmes ou des troubles de la foctio hépatique, quad ils sot alimetés avec des alimets thérapeutiques qui cotieet déjà de la vitamie A, et s il avait u risque associé à l admiistratio d ue seule forte dose de vitamie A. 32

41 RECOMMANDATION N 0 4 Il e fait aucu doute que les apports e vitamie A doivet être augmetés chez tout efat chez qui les apports e vitamie A sot isuffisats ou potetiellemet isuffisats et chez tout efat qui présete ue carece e vitamie A. E situatio de ressources limitées, le moye le plus courammet utilisé pour y parveir est la supplémetatio, e particulier chez les efats qui présetet ue malutritio, ue rougeole, ue diarrhée sévère ou persistate ou d autres troubles de l absorptio. La questio traitée ici cocere uiquemet la dose appropriée et le momet approprié de la supplémetatio. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cherché à examier les doées dispoibles et à fourir des orietatios sur les poits suivats : chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui reçoit ue alimetatio thérapeutique recommadée par l OMS coteat de la vitamie A, l admiistratio d ue supplémetatio par ue forte dose de vitamie A est-elle efficace et sas dager? le momet de l admiistratio de la supplémetatio par ue forte dose de vitamie A (à l etrée das le programme, après la stabilisatio ou après la récupératio utritioelle) a-t-il ue ifluece sur l efficacité et sur l iocuité de la prise e charge d u efat atteit de malutritio aiguë sévère? Résumé des doées dispoibles Ue revue systématique a examié l efficacité et l iocuité de l admiistratio d ue supplémetatio par forte dose uique de vitamie A das le cadre de la prise e charge des efats atteits de malutritio aiguë sévère qui reçoivet de faibles doses de vitamie A (plusieurs fois supérieures à l apport utritioel recommadé) apportées par l alimetatio thérapeutique reçue chaque jour (67). Cette revue systématique a examié l effet du momet de l admiistratio de la supplémetatio par ue forte dose de vitamie A (début du traitemet ou après la récupératio utritioelle) sur les résultats du traitemet chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère. Trois essais cotrôlés radomisés meés e Afrique subsahariee et au Bagladesh ot comparé 2 types de supplémetatio e vitamie A chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère : admiistratio quotidiee de faibles doses (5000 UI) et admiistratio d ue forte dose uique ( UI chez l efat âgé de mois de 1 a ; UI chez l efat âgé de 1 a ou plus) (68, 69). Das le premier essai (meé e République démocratique du Cogo), aucue différece a été observée e termes de mortalité, d ifectios aiguës des voies respiratoires iférieures et de durée de la diarrhée etre les efats malutris ayat reçu ue supplémetatio par de faibles doses de vitamie A, ue supplémetatio par ue forte dose de vitamie A ou u placebo (69). Cepedat, l icidece de la diarrhée était plus faible chez les efats qui présetaiet des œdèmes bilatéraux preat le godet et qui avaiet reçu ue supplémetatio par de faibles doses de vitamie A que chez ceux qui avaiet reçu u placebo (risque relatif = 0,21 ; IC à 95 % = 0,07 à 0,62) ; aucu effet a été observé das le groupe ayat reçu ue forte dose. E outre, le risque de préseter ue diarrhée osocomiale sévère était 2 fois plus élevé chez les efats atteits de malutritio sévère sas œdèmes qui ot reçu ue supplémetatio par forte dose que chez ceux qui ot reçu le placebo (69). Das le deuxième essai (meé au Séégal), des efats hospitalisés qui présetaiet ue malutritio aiguë sévère ot reçu soit ue forte dose de vitamie A au momet de l hospitalisatio, soit ue supplémetatio quotidiee par de faibles doses de vitamie A pedat leur hospitalisatio et jusqu à leur sortie (68). L icidece et la durée des ifectios des voies respiratoires étaiet moidres das le groupe ayat reçu de faibles doses que das le groupe ayat reçu ue forte dose. Chez les efats qui présetaiet des œdèmes au momet de l hospitalisatio, la mortalité était sigificativemet mois élevée das le groupe ayat reçu de faibles doses (odds ratio ajusté = 0,21 ; IC à 95 % = 0,05 à 0,99). Aucue différece a été observée e termes de morbidité due à la diarrhée et de mortalité. Le troisième essai (meé au Bagladesh) a comparé l efficacité d ue forte dose uique ( UI) de vitamie A admiistrée e plus d ue faible dose quotidiee (5000 UI) das la prise e charge des efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetaiet aussi ue diarrhée aiguë, avec ou sas ifectio des voies respiratoires iférieures (70). L ajout d ue forte dose de vitamie A à la supplémetatio quotidiee par de faibles doses a eu aucu effet sur la durée avat la guériso de la diarrhée, sur la guériso des ifectios aiguës des voies respiratoires iférieures et sur la mortalité. Aucu effet idésirable a été observé avec la supplémetatio par ue forte dose de vitamie A. 33

42 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT La recherche bibliographique a permis d idetifier aucue doée directe pouvat aider à détermier si le momet de l admiistratio de la forte dose de vitamie A (admiistratio précoce ou admiistratio tardive) au cours du traitemet des efats atteits de malutritio aiguë sévère avait ue ifluece sur la récupératio utritioelle, otammet sur le gai de poids, sur la mortalité, sur les siges de carece e vitamie A symptomatique et sur les idicateurs biologiques relatifs au bila vitamiique A. Des aalyses de sous-groupes issus de 2 études comparat l admiistratio d ue forte dose de vitamie A à ue supplémetatio quotidiee par de faibles doses suggèret que, chez l efat atteit de malutritio sévère qui présete des œdèmes, l admiistratio de faibles doses de vitamie A apporte ue meilleure protectio qu ue supplémetatio par ue forte dose de vitamie A e termes d icidece de la diarrhée (69) et de mortalité (68). D autres essais ot comparé des supplémetatios par différetes doses élevées de vitamie A avec u placebo, mais les efats étaiet pas sélectioés sur la base de la présece d ue malutritio. Das plusieurs études, les efats ot reçu ue supplémetatio e vitamie A uique au momet de l iclusio (71-75), et 2 études ot examié l effet d ue supplémetatio par ue forte dose admiistrée pedat plusieurs jours (62, 76). Ces études état hétérogèes et ayat pas été meées exclusivemet chez des efats atteits de malutritio aiguë sévère, il a pas été possible de tirer de coclusios sur le momet où admiistrer ue supplémetatio par forte dose. Cepedat, das ue étude meée chez des efats hospitalisés e présetat pas de malutritio aiguë sévère, l admiistratio d ue forte dose de vitamie A chez des efats atteits d ue ifectio des voies respiratoires était associée à la surveue d effets idésirables (62, 76). E résumé : chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère, ue supplémetatio avec de faibles doses de vitamie A (5000 UI) admiistrées quotidieemet à partir du momet de l hospitalisatio jusqu à la sortie du traitemet est plus efficace pour dimiuer la mortalité (chez les efats qui présetet des œdèmes), l icidece de la diarrhée sévère aisi que l icidece et la durée des ifectios respiratoires qu ue supplémetatio par ue forte dose uique de vitamie A ( UI chez l efat âgé de mois de 1 a ; UI chez l efat âgé de 1 a ou plus) admiistrée le jour de l hospitalisatio ; par rapport à ue absece de supplémetatio, ue supplémetatio par ue forte dose de vitamie A semble avoir certais effets bééfiques sur la saté chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet ue diarrhée sévère, ue shigellose ou des siges évidets de carece e vitamie A ; les doées relatives à l efficacité et à l iocuité de la supplémetatio e vitamie A chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue peumoie et d autres ifectios aiguës des voies respiratoires iférieures o liées à la rougeole ot pas permis de tirer de coclusios ; l admiistratio d ue forte dose de vitamie A est associée à ue dimiutio de la mortalité chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des complicatios liées à des ifectios respiratoires spécifiques de la rougeole. Du fait de la présece de biais méthodologiques et de biais de publicatio, les doées dispoibles ot été jugées comme état globalemet de faible qualité. O trouvera des iformatios sur le GRADE des doées au Tableau 2 de l aexe 1. Discussio Chez u efat ourri avec des alimets thérapeutiques (F-75, F-100 ou alimets thérapeutiques prêts à l emploi) coformes aux spécificatios de l OMS, l apport e vitamie A dépasse l apport e utrimets recommadé chez l efat bie ourri et semble approprié pour u efat atteit de malutritio ; il existe pas de justificatio claire pour admiistrer ue supplémetatio avec ue forte dose uique de vitamie A, sauf e cas de siges oculaires de carece e vitamie A ou si l efat a préseté récemmet ue rougeole ou ue diarrhée. Ue clarificatio des recommadatios afi d éviter ue double admiistratio de vitamie A (par les alimets thérapeutiques et par ue supplémetatio), sauf e cas d absolue écessité (par exemple e cas de siges oculaires de carece ou de rougeole récete), permet de dimiuer les coûts d opportuité et de simplifier le travail des agets de saté. 34

43 RECOMMANDATION N 0 4 Le fait d éviter la double admiistratio de vitamie A permettra de dimiuer les coûts, même si aucue étude a produit d estimatios sur les écoomies qu il serait possible de réaliser. L admiistratio d ue forte dose uique de vitamie A pourrait préseter des avatages programmatiques, par exemple das les familles qui e peuvet pas doer régulièremet d alimets thérapeutiques ou de supplémets de multivitamies à leur efat ue fois que celui-ci est retré au domicile. Même chez les efats e boe saté, l admiistratio de fortes doses de vitamie A peut être accompagée d effets idésirables, par exemple d ue irritabilité, de vomissemets, d ue visio trouble et d ue hypertesio itracrâiee. Ces effets idésirables pourraiet être plus proocés chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère, otammet chez ceux qui présetet des œdèmes bilatéraux preat le godet ou ue altératio de la foctio hépatique. Ue clarificatio et ue ratioalisatio de l utilisatio de la vitamie A das cette populatio permettrot d éviter ces effets idésirables, tout e assurat l idetificatio des efats qui bééficierot le plus de cette itervetio e termes de réductio de la mortalité. O e sait pas si l admiistratio d ue forte dose de vitamie A au cours d ue campage atioale de supplémetatio à u efat qui a déjà reçu ue supplémetatio par ue forte dose de vitamie A avat sa sortie du traitemet pour ue malutritio aiguë sévère augmete le risque de toxicité de la vitamie A. La recommadatio doit suivre les orietatios doées par l OMS pour tous les efats, celles-ci état de e pas admiistrer plus d ue fois par mois à u efat ue forte dose correspodat à so âge. Recommadatios existates restat valides Il a été cofirmé que certaies recommadatios de l OMS faisat partie de documets existats sot toujours pertietes. Elles se trouvet das les documets suivats : La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, 1999 (2) ; Prise e charge commuautaire de la malutritio aiguë sévère Déclaratio commue des Natios Uies, 2007 (10) ; The treatmet of diarrhoea : a maual for physicias ad other seior health workers, 2005 (77). Il s agit otammet des recommadatios suivates : tout efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des siges oculaires de carece e vitamie A doit recevoir ue première forte dose de vitamie A ( UI, UI ou UI, e foctio de so âge) au jour 1, puis ue deuxième dose au jour 2 et ue troisième dose au jour 15 (ou à la sortie du programme), quel que soit le type d alimet thérapeutique reçu ; tout efat atteit de malutritio aiguë sévère qui a récemmet préseté ue rougeole doit recevoir ue première forte dose de vitamie A ( UI, UI ou UI, e foctio de so âge) au jour 1, puis ue deuxième dose au jour 2 et ue troisième dose au jour 15 (ou à la sortie du programme), quel que soit le type d alimet thérapeutique reçu. Recommadatios 4.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère doit recevoir chaque jour et pedat toute la durée du traitemet l apport e vitamie A recommadé. U efat atteit de malutritio aiguë sévère doit recevoir chaque jour eviro 5000 UI de vitamie A, cette dose état apportée soit par les alimets thérapeutiques reçus, soit par u mélage associat plusieurs microutrimets. Recommadatio forte, doées de faible qualité 4.2 U efat atteit de malutritio aiguë sévère a pas besoi de recevoir ue forte dose de vitamie A sous forme de supplémet s il reçoit du F-75, du F ou des alimets thérapeutiques prêts à l emploi coformes aux spécificatios de l OMS (qui cotieet doc déjà suffisammet de vitamie A) ou de la vitamie A faisat partie d autres supplémets qu il reçoit chaque jour. Recommadatio forte, doées de faible qualité 1 Le F-75 et le F-100 sot des préparatios diététiques utilisées pour la prise e charge e hospitalisatio des efats atteits de malutritio aiguë sévère. Le F-75 (75 kcal ou 315 kj/100 ml) est utilisé au cours de la phase iitiale du traitemet et le F-100 (100 kcal ou 420 kj/100 ml) est utilisé au cours de la phase de récupératio. 35

44 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 4.3 U efat atteit de malutritio aiguë sévère e doit recevoir ue forte dose de vitamie A ( UI, UI ou UI, e foctio de so âge) au momet de so admissio que s il reçoit des alimets thérapeutiques qui e sot pas erichis comme recommadé par les spécificatios de l OMS et que la vitamie A e fait pas partie d autres supplémets reçus chaque jour. Recommadatio forte, doées de faible qualité Justificatio Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté que les doées étaiet de faible qualité e raiso de différeces importates das les critères utilisés pour défiir les populatios d études et parce que l ue des études a iclus a priori des efats qui présetaiet ue diarrhée. E outre, 2 des 3 études ot été publiées par le même ivestigateur pricipal. Le groupe a cepedat coveu que la recommadatio devait être forte. Les recommadatios apportet des précisios sur le rôle de la vitamie A das la prise e charge des efats atteits de malutritio aiguë sévère, ce qui a été cosidéré comme ue mesure de sécurité importate. Elles permettet de dimiuer la probabilité d admiistrer deux fois la dose de vitamie A et devraiet doc s accompager d ue dimiutio des coûts d opportuité et de la probabilité de surveue d évéemets idésirables liés à l admiistratio de la vitamie A. Il a été possible d admiistrer ue supplémetatio e vitamie A lors du traitemet stadard des efats atteits de malutritio aiguë sévère. La vitamie A est largemet dispoible et des études chez des efats qui étaiet pas atteits de malutritio ot motré que l admiistratio de supplémets de vitamie A était ue itervetio destiée à améliorer la survie des efats dot le rapport coût/efficacité était favorable. Le rapport coût/efficacité de cette itervetio pour la réductio de la mortalité das ce groupe d efats à hauts risques devrait égalemet être favorable. S il reste justifié de meer des essais radomisés supplémetaires (voir ci-dessous), le groupe d élaboratio des liges directrices a jugé légitime de cosidérer que ces recommadatios étaiet fortes, afi d éviter que des efats reçoivet des doses trop élevées de vitamie A et soiet exposés à des risques potetiels. Implicatios pour les futurs travaux de recherche Les discussios etre les membres du groupe d élaboratio des liges directrices et les parteaires ot mis e évidece u maque de doées das les domaies prioritaires figurat ci-dessous. Quelle est l efficacité de l admiistratio de faibles doses quotidiees de vitamie A par rapport à l admiistratio d ue forte dose uique de vitamie A das le traitemet des efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet des œdèmes bilatéraux preat le godet, ue diarrhée sévère ou ue shigellose? Quel est le moye le plus efficace pour améliorer le bila vitamiique A des efats atteits de malutritio aiguë sévère et pour le préserver ue fois qu ils sot sortis du traitemet? Existe-t-il des différeces régioales das la répose à la supplémetatio e vitamie A et das l iocuité de cette supplémetatio chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère? 36

45 RECOMMANDATION N Les différetes approches d alimetatio thérapeutique das la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez l efat âgé de 6 à 59 mois Trois aspects relatifs à l alimetatio thérapeutique das la prise e charge de l efat atteit de malutritio aiguë sévère ot été idetifiés pour être examiés par l OMS et par le groupe d élaboratio des liges directrices. Il s agit des aspects suivats : l alimetatio thérapeutique chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère et de diarrhée aiguë pris e charge e ambulatoire ; l alimetatio thérapeutique chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère et de diarrhée persistate ; l alimetatio thérapeutique au cours de la phase de trasitio chez l efat, etre la phase iitiale de stabilisatio et la phase de récupératio utritioelle (prise e charge e hospitalisatio). Pour chacu de ces aspects, ue revue systématique des doées dispoibles a été préparée. Chaque aspect a esuite été examié séparémet par le groupe d élaboratio des liges directrices. 5.1 Alimetatio thérapeutique chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère et de diarrhée aiguë pris e charge e ambulatoire Préambule Il existe ue relatio bidirectioelle etre la malutritio aiguë et la diarrhée aiguë : la malutritio aiguë est u facteur de prédispositio à ue augmetatio de l icidece et de la durée de la diarrhée (78), et la diarrhée peut précipiter l apparitio d ue malutritio aiguë ou aggraver ue malutritio aiguë. La diarrhée s accompage d ue dimiutio de l absorptio des glucides, des protéies, du potassium, du zic et d autres utrimets, ce qui peut cotribuer à la malutritio (79). Les pertes d eau importates occasioées par la diarrhée peuvet etraîer ue déshydratatio, u déséquilibre électrolytique, u état de choc et ue altératio de l état metal pouvat coduire à la mort (80). Les épisodes de diarrhée prologée sot égalemet associés à ue augmetatio de la morbidité et de la mortalité dues à d autres maladies, à des aomalies du développemet eurologique et à u retard de croissace (81). Pour le traitemet stadard de la diarrhée, l OMS recommade l admiistratio de zic et d ue solutio de réhydratatio orale (77, 82). La solutio de réhydratatio orale utilisée chez l efat atteit de malutritio (ReSoMal) et les alimets thérapeutiques recommadés par l OMS (F-75, F-100 et alimets thérapeutiques prêts à l emploi) cotieet de la vitamie A et du zic, aisi que d autres vitamies, des oligoélémets et des électrolytes afi de corriger les careces associées à la malutritio aiguë sévère. Les quatités de zic que cotieet ces alimets thérapeutiques (2, 10) dépasset les 10 à 20 mg de zic par jour recommadés chez l efat atteit de diarrhée (mais qui e présete pas de malutritio aiguë sévère). Les autres traitemets pouvat avoir ue efficacité e cas de diarrhée sot le traitemet atibiotique (e cas de choléra ou de dyseterie), les médicamets atiparasitaires et les stratégies modifiées d alimetatio. Ue diarrhée osmotique due à ue itolérace aux glucides a été observée chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère. Elle est gééralemet la coséquece d ue atrophie des villosités et de l effet que des alimets fortemet cocetrés et riches e glucides ot sur l itesti. E cas de malutritio aiguë, la présece de glucides (otammet de glucose) das l alimetatio et das les liquides de réhydratatio peut égalemet être à l origie d ue augmetatio des pertes liquidiees au iveau de l itesti. Les agets de saté ot la possibilité d observer ce phéomèe chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère quad ils sot hospitalisés. Mais certais se demadet si les alimets thérapeutiques admiistrés à des efats pris e charge e ambulatoire peuvet augmeter la sesibilité à la diarrhée de ces efats et s il est justifié de modifier leur régime thérapeutique. 37

46 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT La possibilité que les alimets thérapeutiques puisset être à l origie d ue augmetatio de la diarrhée pourrait dépedre de la gravité de la malutritio aiguë sévère que présete l efat et idiquer la écessité d admiistrer des sois supplémetaires. Les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet des complicatios supplémetaires, otammet des ifectios cocomitates, et qui sot pris e charge e hospitalisatio pourraiet être particulièremet sesibles aux possibles effets idésirables des régimes thérapeutiques. Les efats pris e charge e ambulatoire qui développet ue complicatio grave, par exemple ue diarrhée aqueuse avec déshydratatio, ou qui e répodet pas au traitemet doivet être hospitalisés. Les liges directrices de l OMS de 2005 figurat das le documet The treatmet of diarrhoea : a maual for physicias ad other seior health workers compreet des recommadatios plus récetes à l itetio des agets travaillat das les établissemets de saté sur l utilisatio de la solutio de réhydratatio orale et sur la supplémetatio e zic (77), mais il existe pas de recommadatio spéciale pour les efats atteits de malutritio aiguë sévère traités e ambulatoire. Le groupe d élaboratio des liges directrices a doc examié les revues systématiques avec pour objectif de fourir des orietatios sur les questios suivates : L admiistratio e ambulatoire d alimets thérapeutiques prêts à l emploi aux efats atteits de malutritio aiguë sévère est-elle associée à ue augmetatio de l icidece de la diarrhée aiguë, ou à ue aggravatio de la diarrhée aiguë si celle-ci existe déjà? Les approches d alimetatio thérapeutique destiées aux efats atteits de malutritio aiguë sévère et de diarrhée aiguë pris e charge e ambulatoire doivet-elles être modifiées? Résumé des doées dispoibles Ue revue systématique a examié les doées dispoibles sur la prise e charge ambulatoire des efats atteits de malutritio aiguë sévère et de diarrhée aiguë (83). La recherche bibliographique a permis d idetifier aucu essai radomisé ayat fait état de résultats comparat l admiistratio de différets alimets thérapeutiques à cette populatio. Des doées idirectes pertietes ot cepedat été idetifiées. La revue a porté sur des doées issues d études où les efats atteits de malutritio aiguë sévère recevaiet des régimes alimetaires modifiés, otammet des prébiotiques et des probiotiques, ue supplémetatio e glutamie et ue supplémetatio e microutrimets (otammet e zic). Jusqu à 5 % des persoes qui s occupet d efats atteits de malutritio aiguë sévère traités e ambulatoire avec des alimets thérapeutiques prêts à l emploi sigalet la présece d ue diarrhée aiguë (30, 36). La prise e charge exclusivemet e ambulatoire des efats atteits de malutritio aiguë sévère est ecore relativemet récete (10) et o e dispose pas de doées cliiques directes relatives à la prise e charge de la diarrhée aiguë das ce type de situatio. Les seules iformatios actuellemet dispoibles pouvat être utiles pour l élaboratio de recommadatios provieet d études portat sur des efats atteits de malutritio aiguë sévère et de diarrhée aiguë traités e hospitalisatio. Deux essais meés au Malawi ot examié l utilisatio d alimets thérapeutiques prêts à l emploi chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge e ambulatoire. Ces efats e présetaiet cepedat pas écessairemet de diarrhée aiguë. Bie que relativemet faible das la populatio faisat partie de l échatillo sélectioé, la prévalece de la diarrhée aiguë a été étudiée e relatio avec l utilisatio d alimets thérapeutiques prêts à l emploi comparée à l utilisatio d autres régimes alimetaires. Das l ue des études, la récupératio de la malutritio aiguë sévère et les taux de gai de poids étaiet plus élevés, et la morbidité due à la diarrhée plus faible, chez les efats atteits de malutritio sévère hospitalisés ayat reçu des alimets thérapeutiques prêts à l emploi que chez ceux ayat reçu u traitemet stadard avec du F-100, puis u régime à base de bouillie préparée avec u mélage de maïs et de soja (80 % de farie de maïs et 20 % de farie de soja) (84). Das l autre étude, aucue réductio de la prévalece logitudiale de la diarrhée (ombre total de jours avec diarrhée/ombre total de jours de suivi) a été observée das les groupes recevat des alimets thérapeutiques prêts à l emploi avec ou sas additio d oligoélémets par rapport à ceux recevat u régime basé sur le mélage maïs et soja (36). Ue étude meée e Jamaïque a sigalé que l admiistratio d u supplémet sous la forme d ue bouillie de maïs à base de lait et d u atibiotique (métroidazole) présetait des avatages e termes de gai de poids et de gai de taille, mais aucu avatage e termes de diarrhée (85). 38

47 RECOMMANDATION N 0 5 Das ue étude meée au Brésil, la supplémetatio e glutamie avait aucu effet sur la diarrhée ou sur la prise de poids chez des efats malutris, mais a pas été évaluée chez des efats atteits de malutritio aiguë sévère (86-88). D autres études sot écessaires pour évaluer l impact des modificatios alimetaires et des supplémets chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère et de diarrhée aiguë afi d apporter des iformatios pouvat servir à l élaboratio de recommadatios. Si les résultats d études meées chez des efats bie ourris ot motré que l utilisatio de probiotiques avait ue certaie efficacité pour dimiuer la morbidité due à la diarrhée (18), les résultats chez des efats atteits de malutritio ot pas permis de tirer de coclusios. Das ue étude de haute qualité meée au Malawi, des probiotiques ot été admiistrés e plus des alimets thérapeutiques prêts à l emploi à des efats atteits de malutritio aiguë sévère. Aucue de ces 2 études a démotré d avatages e termes de guériso utritioelle. Bie qu ue tedace à la réductio de la diarrhée sévère ait été observée chez les patiets hospitalisés et chez les patiets pris e charge e ambulatoire, aucu autre effet sur la morbidité due à la diarrhée a été observé (89). Cepedat, das ue étude meée e Ide sur des efats hospitalisés pour diarrhée aiguë et dot plus de la moitié étaiet atteits de malutritio aiguë, l admiistratio de probiotiques e plus de la solutio de réhydratatio orale était associée à ue dimiutio de la fréquece et de la durée de la diarrhée, aisi qu à ue dimiutio de la durée d hospitalisatio (90). Aucue aalyse de sous-groupe a été réalisée chez les efats atteits de malutritio. Il a égalemet été souligé que le milieu das lequel se trouvaiet les probiotiques fouris a pu jouer u rôle, mais des travaux de recherche supplémetaires sot écessaires. Ue revue Cochrae ayat examié l effet de l admiistratio de zic chez l efat qui présete ue diarrhée a coclu que celle-ci est efficace pour réduire la durée de la diarrhée chez l efat atteit de malutritio modérée, mais qu il existait pas d études spécifiques sur l effet du zic chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue diarrhée (91). Das u essai meé au Bagladesh au cours duquel du zic était admiistré à des efats atteits de malutritio sévère das le cadre des sois de routie mais pas spécifiquemet du fait d ue diarrhée, la mortalité était sigificativemet plus élevée chez les efats ayat reçu 6 mg de zic/kg/jour que chez ceux ayat reçu 1,5 mg de zic/kg/jour (p = 0,033) (92). Les doées apportat des iformatios sur ces questios sot de très faible qualité, car il existait pas d essais comparatifs das cette populatio défiie fourissat des iformatios sur les résultats d itérêt et utilisat des régimes thérapeutiques actuellemet recommadés par l OMS. De plus, il a pas été possible d iterpréter les résultats, car les études ot utilisé des défiitios différetes pour la diarrhée, ot pas fait de distictio etre diarrhée aiguë et diarrhée persistate et ot utilisé des méthodes différetes pour redre les résultats. Il a doc pas été possible de préparer des tableaux de GRADE pour évaluer les doées. 5.2 Alimetatio thérapeutique chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère et de diarrhée persistate Préambule Chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère, les causes possibles de diarrhée persistate (à savoir des selles molles ou liquides au mois 3 fois par jour pedat plus de 14 jours) compreet toutes les causes à l origie d u «sydrome de malabsorptio» chez l efat e gééral. Chez l efat vivat e situatio de ressources limitées, la diarrhée persistate peut être due à ue itolérace aux glucides, mais peut égalemet être associée à des ifectios itestiales comme la cryptosporidiose ou à ue ifectio à Giardia, Shigella ou Salmoella. L itolérace aux glucides est gééralemet le résultat d ue atrophie des villosités de l itesti grêle et d ue prolifératio bactériee, deux affectios courates chez les patiets malutris. Das ce type de situatio, la prise e charge de la diarrhée persistate associe gééralemet des itervetios utritioelles (otammet des régimes riches e utrimets essetiels, e particulier e zic, et pauvres e disaccharides, e utilisat par exemple des alimets pauvres e lactose) (93-95), u traitemet de la prolifératio bactériee, et, le cas échéat, u traitemet d ue ifectio itestiale ou d ue ifectio gééralisée. Les efats ifectés par le VIH présetet aussi fréquemmet ue diarrhée persistate qui peut parfois être due à ue cryptosporidiose ou à ue itolérace sévère aux glucides. Chez u efat atteit de malutritio sévère, l itolérace aux glucides peut écessiter l utilisatio d approches d alimetatio modifiées. Pour les efats atteits de malutritio aiguë sévère hospitalisés e raiso de complicatios 39

48 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT médicales comme ue ifectio ou ue déshydratatio, il est essetiel de commecer l alimetatio thérapeutique dès que possible lors de la phase iitiale du traitemet. Das le documet de l OMS de 1999 La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet (2), il est recommadé d utiliser comme premier alimet thérapeutique du F-75. Le F-75 est ue préparatio thérapeutique à base de lait à faible teeur e protéies et e matières grasses, mais relativemet riche e glucides. Ue fois que l état de l efat atteit de malutritio aiguë sévère s est stabilisé lors de l hospitalisatio, il est recommadé de passer à u régime thérapeutique à base de F-100 ou d alimets thérapeutiques prêts à l emploi, pour permettre ue récupératio du poids et du tissu maigre. Chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue diarrhée persistate ou qui développe ue diarrhée au cours du traitemet, il est importat de détermier quelle est l approche la plus efficace et la plus sûre d alimetatio thérapeutique permettat de résoudre la diarrhée tout e répodat aux besois utritioels de l efat. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cherché pricipalemet à fourir des orietatios sur les questios suivates : Par rapport au F-100, l utilisatio e hospitalisatio ou e ambulatoire d alimets thérapeutiques prêts à l emploi chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère e phase de récupératio utritioelle est-elle associée à ue augmetatio de la prévalece de la diarrhée, ou à ue aggravatio de la diarrhée si celle-ci existe déjà? Les alimets thérapeutiques prêts à l emploi peuvet-ils être admiistrés e toute iocuité chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue diarrhée persistate? Résumé des doées dispoibles Ue revue systématique des doées dispoibles a examié les approches d alimetatio thérapeutique existates pour les efats atteits de diarrhée persistate et de malutritio aiguë sévère (96). La recherche bibliographique a permis d idetifier aucu essai et aucue étude portat spécifiquemet sur les questios reteues par l OMS et par le groupe d élaboratio des liges directrices relatives à l utilisatio des alimets thérapeutiques prêts à l emploi chez l efat atteit de diarrhée persistate. Trois essais cotrôlés radomisés meés sur des patiets hospitalisés ot été idetifiés. Das u essai meé au Mexique (97), les chercheurs ot comparé u régime à base de poulet, u régime à base de soja et u régime élémetaire, tous admiistrés par sode asogastrique. Aucue différece sigificative a été observée e termes de durée jusqu à la guériso de la diarrhée et e termes de mortalité. Ue étude réalisée au Pakista (98) a comparé ue préparatio à base de soja à cocetratio ormale, d ue part, et u régime associat du lait de buffloe dilué de moitié, u mélage riz/letilles et du yaourt d autre part. Le temps de récupératio (mesuré par la durée jusqu à l arrêt de la diarrhée), le volume des selles aisi que la fréquece des selles étaiet similaires, et aucue doée de mortalité était dispoible. Ue étude meée e Zambie (99) a comparé ue préparatio pour ourrissos à base d acides amiés et u régime stadard à base de lait écrémé. Il s agit du seul essai ayat suivi les liges directrices de l OMS pour le traitemet de la diarrhée persistate. Cet essai a cepedat utilisé la classificatio de la malutritio dite de Wellcome. Das les 2 autres essais, la malutritio était défiie par u rapport poids/âge iférieur ou égal au 80 e percetile de la médiae de la référece NCHS et par u rapport poids/âge iférieur ou égal au 60 e percetile de la médiae de la référece NCHS. Il y avait aucue différece etre les groupes e termes de mortalité et e termes de morbidité due à la diarrhée, mais les efats du groupe ayat reçu ue préparatio pour ourrissos à base d acides amiés avaiet pris plus de poids. Plus de la moitié des efats étaiet ifectés par le VIH. Le groupe d élaboratio des liges directrices a passé e revue la littérature dispoible relative à la supplémetatio e microutrimets, otammet à la supplémetatio e zic chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère et de diarrhée. Deux études meées e Ide ot été idetifiées, chacue d etre elles ayat iclus das leur échatillo aussi bie des efats bie ourris que des efats malutris (100, 101). Das l ue de ces études, l itervetio avait pas d effets sur la morbidité due à la diarrhée das u sous-échatillo de petite taille d efats atteits de malutritio. Das l autre étude, l admiistratio de zic aux efats atteits de malutritio était associée à ue 40

49 RECOMMANDATION N 0 5 dimiutio de la durée de la diarrhée et à ue dimiutio de la probabilité de développer ue diarrhée persistate. Das ue étude meée au Bagladesh, le volume des selles était sigificativemet plus faible chez les efats présetat u retard de croissace ayat reçu des supplémets de zic que chez ceux ayat reçu u placebo. Das ue autre étude, la supplémetatio e zic était associée à ue réductio de la durée de la maladie chez les efats présetat ue isuffisace podérale et ue diarrhée persistate (102, 103). E résumé, aucu des régimes évalués das ces essais était associé à ue amélioratio statistiquemet sigificative das les mesures de la diarrhée persistate chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère. Du fait de la présece de biais méthodologiques et de biais de publicatio, les doées dispoibles ot été jugées comme état globalemet de très faible qualité. Aucue étude ayat examié directemet l effet des alimets thérapeutiques prêts à l emploi coformes aux spécificatios de l OMS sur les résultats relatifs à la diarrhée, aucu tableau de GRADE a été préparé. 5.3 Alimetatio thérapeutique au cours de la phase de trasitio chez l efat, etre la phase iitiale de stabilisatio et la phase de récupératio utritioelle (prise e charge e hospitalisatio) Préambule La prise e charge classique des patiets hospitalisés pour malutritio aiguë sévère se fait e 2 phases : stabilisatio iitiale au cours de laquelle sot traitées les complicatios egageat le proostic vital, et récupératio utritioelle au cours de laquelle se produit la croissace de rattrapage (2). Au cours de la phase de stabilisatio, l efat reçoit du F-75, ue préparatio alimetaire à base de lait pauvre e protéies, alors qu au cours de la phase de récupératio, il est recommadé de doer à l efat comme alimet thérapeutique du F-100, ue préparatio à base de lait à teeur plus élevée e protéies et e éergie. L OMS recommade de passer du F-75 au F-100 ue fois que les ifectios et que les aomalies métaboliques ot été prises e charge efficacemet, ce qui est habituellemet idiqué par u retour de l appétit. La trasitio vers du F-100 au cours de la phase de récupératio utritioelle doit se faire de maière progressive, le F-75 état remplacé par u volume égal de F-100 sur ue période d eviro 2 jours, la quatité d alimets thérapeutiques proposée à l efat état esuite augmetée progressivemet. Pour cette revue de la littérature et pour ces explicatios, le terme «alimetatio au cours de la phase de trasitio» désige le régime alimetaire proposé aux efats atteits de malutritio aiguë sévère utilisé etre la phase de stabilisatio iitiale et la phase de récupératio utritioelle (104). L utilisatio e pratique d ue phase de trasitio a été adoptée à partir de protocoles de traitemet cliiques s état motrés efficaces das des cetres de traitemet de la malutritio bie implatés das les aées 1980 et Il avait alors été oté que la présece d ue diarrhée etraîait ue perte de poids et que le sydrome de reutritio pouvait être à l origie d ue mort subite attribuée à l itroductio rapide de grades quatités de F-100 ( ). Das quatité de structures où sot traités les cas de malutritio aiguë sévère, le F-100, qui se présete sous forme liquide, a aujourd hui été remplacé par des alimets thérapeutiques prêts à l emploi. La plupart des alimets thérapeutiques prêts à l emploi sot des pâtes à base de lipides das lesquelles sot mélagés du lait e poudre, des électrolytes et des utrimets afi de couvrir les apports utritioels recommadés (10). Les alimets thérapeutiques prêts à l emploi apportet à l efat malutri les mêmes quatités de utrimets que le F-100, avec e plus 10 à 14 mg/100 g de fer, et ils apportet pas d eau libre, lorsqu ils sot cosommés e quatités isoéergétiques. Au cours de la phase de récupératio utritioelle, u efat atteit de malutritio aiguë sévère recevat des alimets prêts à l emploi a doc pas besoi de recevoir de supplémets de fer. Das de ombreuses uités où sot traités des efats atteits de malutritio aiguë sévère, la pratique actuelle est de mettre e place ue phase de trasitio das l alimetatio. Au cours de cette phase de trasitio, l alimet de récupératio utritioelle, à savoir du F-100 ou des alimets thérapeutiques prêts à l emploi, est apporté progressivemet e quatités limitées et avec précautios pedat plusieurs jours, jusqu à itroductio d ue alimetatio à voloté. Les doées issues de la pratique e permettet cepedat pas de détermier quelle est l approche d alimetatio optimale à utiliser au cours de la phase de trasitio. 41

50 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Le groupe d élaboratio des liges directrices a cherché à examier les doées dispoibles et à fourir des orietatios sur le poit suivat : Quelle est l approche d alimetatio de «trasitio» la plus appropriée pour passer du F-75 au F-100, et pour passer du F-75 aux alimets thérapeutiques prêts à l emploi, chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge e hospitalisatio? Résumé des doées dispoibles Ue revue systématique a été meée pour examier les approches d alimetatio thérapeutique utilisées pour la phase de trasitio (108). La recherche bibliographique a permis d idetifier aucu essai et aucue étude ayat comparé ue approche d alimetatio thérapeutique avec phase de trasitio et ue approche d alimetatio thérapeutique sas phase de trasitio. De même, aucu essai comparatif ayat étudié la compositio ou les quatités d alimets doés aux efats ayat termié leur phase de stabilisatio a été idetifié. Il existe doc aucue doée directe permettat u exame critique de l utilisatio e pratique d ue phase de trasitio pour l alimetatio. Pour étudier l importace de l alimetatio à utiliser au cours de la phase de trasitio et détermier le processus à suivre, le groupe d élaboratio des liges directrices a examié les doées idirectes dispoibles. Les pricipaux risques associés à ue itroductio trop rapide d alimets riches e protéies et riches e éergie tels que le F-100 chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère sot l apparitio d u sydrome de reutritio ( ) et d ue diarrhée. Das le sydrome de reutritio, des troubles du rythme cardiaque et ue isuffisace cardiaque, ue détresse respiratoire et ue isuffisace réale aiguë peuvet apparaître et etraîer ue mort subite (113, 114). Ces siges peuvet être iterprétés comme la coséquece d ue septicémie par le praticie qui peut alors modifier le traitemet atibiotique. Les phéomèes physiologiques à l origie du sydrome de reutritio sot mal cous, mais pourraiet être liés à la sécrétio d isulie e répose à l igestio de grades quatités de glucides (115, 116). Chez ue persoe atteite de malutritio sévère cosommat u régime pauvre e glucides, le métabolisme prédomiat est catabolique. Des acides amiés, pricipalemet l alaie, et la partie glycérol des triglycérides sot trasformés pour fourir du glucose au cerveau et aux reis. Le cerveau peut égalemet utiliser comme combustible des corps cétoiques issus du métabolisme des acides gras (117). U efat atteit de malutritio aiguë sévère alimeté brusquemet avec de grades quatités de glucides, comme e cas de récupératio utritioelle, sécréterait de l isulie pour faire passer das les cellules le glucose apporté par ces alimets. Cette isulie sécrétée provoque égalemet u mouvemet de phosphate, de potassium et de magésium vers l itérieur des cellules, ce qui etraîe ue hypophosphatémie, ue hypokaliémie et ue hypomagésémie importates ( ). Ue alimetatio spécifique au cours de la phase de trasitio pour passer d u alimet thérapeutique à base de lait vers u autre (trasitio du F-75 au F-100) est d ores et déjà utilisée das de ombreuses uités de traitemet et fait partie de plusieurs protocoles atioaux pour la prise e charge des efats atteits de malutritio aiguë sévère. L approche décrite das u documet atérieur de l OMS (2) semble être efficace pour la prise e charge de cette phase de trasitio, tout e réduisat le risque de voir apparaître u sydrome de reutritio. Les doées dispoibles e permettet cepedat i de savoir s il est possible d améliorer cette approche recommadée par l OMS, i de savoir commet appliquer au mieux ces mêmes pricipes pour ue trasitio vers des alimets thérapeutiques prêts à l emploi ou vers d autres alimets thérapeutiques qui e se présetet pas sous forme liquide. Aucu phéomèe physiologique e laisse peser que la fréquece d apparitio d u sydrome de reutritio serait différete avec des alimets thérapeutiques prêts à l emploi qu avec du F-100. Compte teu de la fréquece et de la gravité du sydrome de reutritio, et compte teu du risque de dépasser la capacité d absorptio de l itesti et de provoquer ue diarrhée osmotique, il est prudet d augmeter letemet l apport e éergie lors de la trasitio du F-75 vers le F-100 ou vers les alimets thérapeutiques prêts à l emploi, au momet du passage de la phase de stabilisatio à la phase de récupératio utritioelle (122, 123). Compte teu de l absece de doées directes permettat d examier de faço critique la pratique d ue alimetatio au cours de la phase de trasitio, aucu tableau de GRADE a été préparé. 42

51 RECOMMANDATION N 0 5 Discussio Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté qu aucue étude a comparé les alimets thérapeutiques figurat das les recommadatios de l OMS atérieures (2) avec d autres approches d alimetatio. Il est doc difficile d evisager de modifier les itervetios recommadées (2, 10). Il existait aucue doée publiée apportat des iformatios utiles pour formuler des recommadatios sur l alimetatio au cours de la phase de trasitio. Pour élaborer des recommadatios, le groupe d élaboratio des liges directrices a examié des doées d expériece programmatique tirées de situatios très diverses. Il a été costaté qu il existait aucue doée empirique suggérat que l utilisatio d alimets thérapeutiques prêts à l emploi était associée à ue augmetatio de l icidece de la diarrhée ou à ue aggravatio de la diarrhée chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère. L expériece des membres du groupe d élaboratio des liges directrices suggère que les alimets thérapeutiques prêts à l emploi e sot i plus dagereux i mois efficaces que le F-100 chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue diarrhée. Cepedat, il est importat de meer de toute urgece des travaux de recherche pour cofirmer ou réfuter les doutes sur l efficacité et sur l iocuité des alimets thérapeutiques prêts à l emploi, otammet e comparat les résultats obteus e utilisat ces alimets avec les résultats obteus e utilisat du F-100. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cosidéré qu u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue diarrhée doit recevoir des alimets thérapeutiques prêts à l emploi de la même faço qu u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui e présete pas de diarrhée, même si aucue étude a été meée de faço explicite das cette populatio. Compte teu des différets alimets thérapeutiques et des différetes approches utilisés au cours de la phase de récupératio utritioelle (soit e hospitalisatio, soit e ambulatoire), le groupe d élaboratio des liges directrices a examié commet faire ue trasitio d u alimet thérapeutique à base de lait vers u alimet thérapeutique prêt à l emploi chez u efat pris e charge e hospitalisatio. Il a été coveu qu ue augmetatio rapide de la cosommatio d éergie au cours de cette phase où l efat est potetiellemet vulérable pourrait être dagereuse. Il a été costaté qu au cours de cette phase, il est importat de surveiller l apparitio de chagemets otables das le pouls et la respiratio, ceux-ci pouvat idiquer la présece de chagemets physiologiques délétères. Les approches d alimetatio utilisées au cours de la phase de trasitio doivet cepedat être réalisables, e particulier das les situatios où le persoel dispoible pour superviser l apport alimetaire et suivre l état cliique des efats est peu ombreux. Das ces situatios e particulier, les approches d alimetatio au cours de la phase de trasitio doivet être défiies clairemet et éocées sous la forme de chagemets simples à meer étape par étape et pouvat être mis e œuvre e toute sécurité et de maière simple au cours des sois de routie. Il a été oté que le persoel médical, la mère ou la persoe qui s occupe d u efat atteit de malutritio aiguë sévère e doivet jamais forcer celui-ci à mager. S il e mage pas les alimets thérapeutiques, l efat doit être examié pour rechercher des siges d ifectios ou d autres complicatios cliiques. Le groupe a cofirmé les pricipes éocés das la déclaratio cojoite des Natios Uies de 2007 (10) stipulat qu u efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge à domicile peut cosommer des alimets thérapeutiques prêts à l emploi directemet das l emballage, à importe quelle heure du jour ou de la uit. Même si, au cours de la phase de récupératio utritioelle, u efat peut mager des alimets thérapeutiques prêts à l emploi sas supervisio, e se basat simplemet sur so appétit, la mère ou toute autre persoe s occupat de cet efat doit l alimeter activemet et l ecourager à mager. U efat e doit cepedat jamais être ourri de force. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cherché à fourir des orietatios appropriées sur la base des doées dispoibles, mais il a égalemet souligé la écessité de meer des travaux de recherche das lesquels les régimes actuellemet recommadés par l OMS seraiet iclus à titre de comparaiso, afi de cofirmer les recommadatios et d apporter des réposes à d autres questios cliiques importates. 43

52 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Il a été costaté qu il existe aucue doée permettat de décrire quelles sot les réposes physiologiques (otammet au iveau des foctios itestiales, réales, hormoales et immuologiques) et quelle est la récupératio du tissu maigre chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge avec des alimets thérapeutiques prêts à l emploi. De même, il existe aucue doée permettat de savoir si les chagemets physiologiques diffèret e foctio de l âge ou des mesures athropométriques de référece de l efat. Il a été costaté que les travaux de recherche ayat établi l efficacité des alimets thérapeutiques prêts à l emploi ot été réalisés e grade partie das u cotexte africai. Les alimets thérapeutiques prêts à l emploi sot peu dispoibles e Asie du Sud, e particulier pour ue utilisatio das les programmes de prise e charge ambulatoire. Cocerat l Asie du Sud, il existe ue iquiétude quat à l ifluece que les itérêts commerciaux pourraiet avoir sur la décisio d utiliser u alimet thérapeutique prêt à l emploi plutôt qu u autre. À cet égard, le groupe a oté l importace d évaluer l efficacité de différets alimets thérapeutiques prêts à l emploi basés sur des igrédiets différets mais coservat la même compositio utritioelle et la même approche de formulatio recommadées. Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté qu il existait aucue doée sur les coûts permettat d évaluer si l alimetatio thérapeutique à base d alimets thérapeutiques prêts à l emploi avait ou o u rapport coût/efficacité plus favorable que l alimetatio thérapeutique à base de F-100, mais qu il existait des doées comparat les coûts de la prise e charge e hospitalisatio et les coûts de la prise e charge ambulatoire. L OMS recommade que tout efat qui présete ue diarrhée reçoive dès que possible du zic afi de réduire la durée et la gravité de l épisode de diarrhée aisi que le risque de déshydratatio. Le groupe d élaboratio des liges directrices a fait remarquer que la prise de 10 à 20 mg de zic par jour pedat 10 à 14 jours recommadée das les liges directrices de 2005 de l OMS pour le traitemet de la diarrhée (77) est iférieure à la quatité déjà apportée par le F-75 ou par les alimets thérapeutiques prêts à l emploi. Par coséquet, si u efat atteit de malutritio aiguë sévère est hospitalisé et reçoit pour so traitemet du F-75 puis des alimets thérapeutiques prêts à l emploi, ou s il est pris e charge e ambulatoire et reçoit dès le début des alimets thérapeutiques prêts à l emploi, il e faut alors pas lui admiistrer de supplémets de zic par voie orale e plus du F-75 ou des alimets thérapeutiques prêts à l emploi. Le groupe d élaboratio des liges directrices a idiqué que cela devait être précisé das les futures recommadatios. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cosidéré que les rares doées relatives à l effet des probiotiques sur les résultats relatifs à la diarrhée chez l efat bie ourri e permettaiet pas d extrapoler de coclusios pour l efat atteit de malutritio aiguë sévère. La seule étude cotrôlée radomisée meée chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère a motré qu ils avaiet aucu effet (108). Recommadatios existates restat valides Il a été cofirmé que certaies recommadatios de l OMS faisat partie de documets existats sot toujours pertietes. Elles se trouvet das les documets suivats : La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, 1999 (2) ; Prise e charge commuautaire de la malutritio aiguë sévère Déclaratio commue des Natios Uies, 2007 (10) ; The treatmet of diarrhoea : a maual for physicias ad other seior health workers, 2005 (77). Il s agit otammet des recommadatios suivates : e l absece de complicatios médicales, u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui a de l appétit peut être pris e charge e ambulatoire avec des alimets thérapeutiques prêts à l emploi, et les quatités admiistrées doivet être ajustées e foctio du poids afi de fourir les apports éergétiques recommadés pour la récupératio ; das la majorité des cas, les efats atteits de malutritio aiguë sévère idetifiés par u dépistage actif ou passif (par exemple lors d u dépistage das la commuauté, lorsque les commuautés accèdet à des services décetralisés ou lorsque des agets de saté idetifiet des cas au cours de services réguliers ou d autres cotacts) ot pas besoi d ue prise e charge e hospitalisatio et peuvet être traités e ambulatoire ; 44

53 RECOMMANDATION N 0 5 ces efats peuvet être traités avec des alimets thérapeutiques prêts à l emploi jusqu à récupératio complète ; u efat qui e répod pas au traitemet ou qui développe des complicatios médicales doit être examié par u aget de saté expérimeté et dirigé sur ue prise e charge e hospitalisatio ; u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue diarrhée doit recevoir la même prescriptio de zic qu u efat qui est pas atteit de malutritio sévère. Même s il présete ue diarrhée, u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui reçoit du F-75, du F-100 ou des alimets thérapeutiques prêts à l emploi coformes aux spécificatios de l OMS e doit pas recevoir de supplémets de zic e plus, car ces alimets thérapeutiques cotieet au miimum la quatité de zic recommadée pour la prise e charge de la diarrhée ; les alimets thérapeutiques prêts à l emploi e coteat pas d eau, de l eau potable doit être proposée à voloté à l efat. L allaitemet au sei doit être poursuivi et proposé à voloté ; le suivi des efats pris e charge e ambulatoire, otammet le suivi de leur répose au traitemet aisi que les ouvelles distributios d alimets thérapeutiques prêts à l emploi, doit si possible être réalisé chaque semaie par u aget de saté qualifié das u dispesaire situé à proximité ou au sei même de la commuauté. Recommadatios 5.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue diarrhée aiguë ou persistate peut recevoir des alimets thérapeutiques prêts à l emploi de la même faço qu u efat sas diarrhée, qu il soit pris e charge e hospitalisatio ou e ambulatoire. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 5.2 Das les situatios de prise e charge e hospitalisatio où des alimets thérapeutiques prêts à l emploi sot admiistrés comme alimet thérapeutique au cours de la phase de récupératio utritioelle (après l admiistratio de F-75 au cours de la phase de stabilisatio). Ue fois qu u efat est stabilisé, a de l appétit et que ses œdèmes ot dimiué, et qu il est doc prêt à passer à la phase de récupératio utritioelle, il doit faire ue trasitio du F-75 vers des alimets thérapeutiques prêts à l emploi. Cette trasitio doit se faire sur 2 à 3 jours, e foctio de sa tolérace. L apport éergétique recommadé au cours de cette phase est de 100 à 135 kcal/kg/jour. L approche optimale pour réaliser cette trasitio est pas coue et peut dépedre du ombre et des compéteces des agets de saté dispoibles pour superviser l alimetatio et suivre l efat au cours de sa récupératio. Pour faire passer u efat du F-75 à des alimets thérapeutiques prêts à l emploi, 2 optios de trasitio sot proposées : a. commecer l alimetatio e doat à l efat des alimets thérapeutiques prêts à l emploi comme prévu pour la phase de trasitio. Laisser l efat boire de l eau à voloté. Si l efat e pred pas la quatité d alimets thérapeutiques prêts à l emploi prescrite, compléter alors l alimetatio avec du F-75. Augmeter la quatité d alimets thérapeutiques prêts à l emploi sur 2 à 3 jours jusqu à ce que l efat reçoive la quatité totale prévue d alimets thérapeutiques prêts à l emploi ; ou b. doer à l efat la quatité d alimets thérapeutiques prêts à l emploi prescrite pour la phase de trasitio. Laisser l efat boire de l eau à voloté. Si l efat e pred pas au mois la moitié de la quatité prescrite d alimets thérapeutiques prêts à l emploi au cours des 12 premières heures, arrêter alors de doer les alimets thérapeutiques prêts à l emploi et doer à ouveau du F-75. Recommecer la même approche après 1 à 2 jours jusqu à ce que l efat pree la quatité appropriée d alimets thérapeutiques prêts à l emploi pour répodre à ses besois e éergie. 45

54 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 5.3. Das les situatios de prise e charge e hospitalisatio où du F-100 est admiistré comme alimet thérapeutique au cours de la phase de récupératio utritioelle U efat atteit de malutritio aiguë sévère avec complicatios hospitalisé et chez qui le gai de poids est rapide alors qu il reçoit du F-100 doit passer à des alimets thérapeutiques prêts à l emploi et être surveillé pour vérifier qu il accepte ce ouveau régime avat d être dirigé sur u programme de prise e charge ambulatoire. Recommadatio forte, doées de très faible qualité Justificatio Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté que les doées étaiet de très faible qualité, mais a pourtat coveu que les recommadatios devaiet être fortes. Il a estimé que les recommadatios étaiet essetiellemet des précisios apportées aux sois de qualité à admiistrer plutôt que la défiitio de ouvelles itervetios, et qu il était très peu probable que des essais cliiques radomisés soiet coçus et fiacés pour répodre aux questios relatives à ces aspects de la prise e charge cliique. Le groupe d élaboratio des liges directrices a pesé qu il était préférable de fourir des coseils pratiques plutôt que de rester vague et de laisser les décisios être prises par des agets de saté ayat peu d expériece cliique. Il existe pas de doées apportat des iformatios sur les répercussios e termes de coûts. Das l esemble, le groupe d élaboratio des liges directrices était covaicu que de telles orietatios apporteraiet des avatages importats aux efats et éviteraiet les évetuels effets délétères de mauvaises pratiques de prise e charge. Implicatios pour les futurs travaux de recherche Les discussios etre les membres du groupe d élaboratio des liges directrices et les parteaires ot mis e évidece u maque de doées das les domaies prioritaires figurat ci-dessous. Quelles sot l efficacité théorique et l efficacité réelle de différets alimets thérapeutiques prêts à l emploi coformes aux spécificatios de l OMS et fabriqués à partir de différets igrédiets das différetes régios du mode (e comparat avec des alimets thérapeutiques prêts à l emploi dispoibles das le commerce)? Quelle est l efficacité comparative réelle des alimets thérapeutiques prêts à l emploi et du F-100 pour la récupératio utritioelle chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet ue diarrhée? Autres questios de recherche (sas ordre particulier) Quelles sot les approches les plus efficaces pour réaliser avec succès ue trasitio du F-75 ou du F-100 vers des alimets thérapeutiques prêts à l emploi chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère avat qu il e sorte de l hôpital pour poursuivre so traitemet e ambulatoire? Quel est l impact des différetes approches d alimetatio pour la prise e charge de la malutritio aiguë sévère das les services itégrés de prise e charge de la malutritio aiguë sévère? Quelle est l efficacité comparative théorique (e termes de récupératio physiologique et immuologique et de récupératio de la compositio corporelle) et quelle est l efficacité comparative réelle des alimets thérapeutiques à base de produits locaux et des alimets thérapeutiques prêts à l emploi pour la prise e charge ambulatoire des efats atteits de malutritio aiguë sévère? Quels chagemets de compositio corporelle et quels chagemets physiologiques fot suite à ue prise e charge de la malutritio aiguë sévère, e foctio de différetes durées d admiistratio des alimets thérapeutiques prêts à l emploi, des différetes traches d âge et de différets critères pour l arrêt des alimets thérapeutiques prêts à l emploi (se référer aux recommadatios)? Quel est le rapport coût/efficacité relatif de la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez les efats pris e charge e hospitalisatio et chez ceux pris e charge das la commuauté, e teat compte de la couverture et de l efficacité réelle des services à grade échelle? 46

55 RECOMMANDATION N 0 5 Quels sot les idicateurs clés de performace des services itégrés de prise e charge de la malutritio aiguë sévère? Commet défiir u système de rapport coût/efficacité approprié permettat de maière miimale et stadardisée d assurer u suivi et d établir des rapports sur la performace de services itégrés de prise e charge de la malutritio aiguë sévère? Commet défiir u système itégré approprié et d u bo rapport coût/efficacité pour le suivi de ces services (couverture, barrières et utilisatio)? Commet défiir u système d u bo rapport coût/efficacité pour itégrer la prise e charge de la malutritio aiguë sévère das les systèmes de saté de routie et faire le suivi de cette itégratio à l aide d ue approche de reforcemet du système de saté? 47

56 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 6. Gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère U efat atteit de malutritio aiguë sévère présete de profodes perturbatios physiologiques, otammet des déséquilibres électrolytiques et ue modificatio de la distributio des fluides. Chez u efat qui présete des œdèmes bilatéraux preat le godet, la cocetratio itracellulaire e sodium est gééralemet élevée, ce qui favorise la rétetio de liquides. Le potassium itracellulaire passe quat à lui das le compartimet extracellulaire et le potassium corporel total est souvet effodré. Ces chagemets au iveau cellulaire fot partie des mesures d adaptatio globales face aux ifectios répétées et aux lésios des membraes cellulaires par les radicaux libres. U efat atteit d émaciatio sévère mais sas œdèmes présete égalemet ue déplétio e potassium itracellulaire et u potassium corporel total effodré, et il coaît aussi des chagemets physiologiques d adaptatio avec par exemple ue dimiutio de so débit réal et de so débit cardiaque. Il est doc sujet à la rétetio de liquides et sesible aux variatios das les fluides corporels, e présetat e particulier ue faible tolérace aux variatios rapides de volémie. Pour ces différetes raisos, la gestio des apports liquidies chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère est complexe et l OMS recommade das ce domaie ue approche prudete, otammet chez l efat qui présete ue diarrhée. Chez u efat sévèremet malutri, il est souvet très difficile d évaluer et de détermier l état d hydratatio et la volémie. 6.1 Gestio des apports liquidies chez u efat atteit de malutritio sévère et de déshydratatio sas état de choc Préambule Les taux de mortalité chez l efat ot fortemet reculé das le mode au cours des 10 derières aées, y compris das de ombreux pays à ressources limitées. Les décès auels dus à la diarrhée chez l efat ot dimiué pour passer de plus de 2 millios e 1990 à eviro e 2011 (1, 124, 125). Cela est très probablemet ue coséquece de la réductio importate de l icidece de la diarrhée persistate, du choléra et de la dyseterie observée au cours de la même période. Les recommadatios de l OMS pour la prise e charge de l efat atteit de diarrhée ot évolué, avec otammet l admiistratio de la solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS (coteat 75 mmol/l de sodium), de zic et, e cas de dyseterie, de suspicio de choléra et d ifectio symptomatique à Giardia duodealis cofirmée par le laboratoire, d atibiotiques appropriés (77). Chez l efat atteit de choléra, la solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite est tout aussi sûre, et au mois aussi efficace, que la solutio de réhydratatio orale stadard recommadée précédemmet par l OMS. U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete égalemet ue diarrhée et ue déshydratatio doit recevoir des liquides supplémetaires pour traiter la déshydratatio. Les efats atteits de malutritio aiguë sévère ayat tedace à la rétetio de sodium, l admiistratio par voie orale d ue solutio de réhydratatio, même à osmolarité réduite, pourrait augmeter chez eux de maière importate le risque de surcharge e sodium, et doc le risque de surcharge hydrique. Das le documet de l OMS de 1999 La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, qui a été écrit avat la mise au poit de la solutio de réhydratatio orale modifiée à osmolarité réduite, il était recommadé d utiliser ue solutio de sels de réhydratatio orale pour les efats atteits de malutritio sévère (e aglais oral rehydratio salts solutio for severely malourished childre, soit ReSoMal) coteat 45 mmol/l de sodium et 40 mmol/l de potassium (2). Le ReSoMal est cepedat pas adapté pour l efat déshydraté atteit de malutritio aiguë sévère qui présete u choléra ou ue diarrhée aqueuse profuse. Lors de l utilisatio de la ouvelle solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS (coteat 75 mmol/l de sodium) : 48

57 RECOMMANDATION N 0 6 dissoudre u sachet das 2 litres d eau propre ; ajouter 40 ml de chlorure de potassium (tirés d ue solutio mère coteat 10 g de KCl/L) ou d ue solutio d électrolytes ou ue cuillère-mesure rase d u mélage de miéraux et de vitamies ; et ajouter et dissoudre 50 g de saccharose (77). À la lumière de ces questios cotextuelles, le groupe d élaboratio des liges directrices a examié les doées dispoibles afi de fourir des orietatios sur le poit suivat : Quelle est l approche la plus efficace et la plus sûre e matière de gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère chez qui u diagostic de déshydratatio sas état de choc est posé? Résumé des doées dispoibles Ue revue systématique a examié les doées dispoibles relatives à la prise e charge des efats atteits de malutritio aiguë sévère et de déshydratatio due à ue diarrhée sas état de choc (96). La recherche bibliographique a permis d idetifier 5 essais cotrôlés radomisés moocetriques meés etre 1997 et 2004 e Ide ( ) et au Bagladesh (130, 131). Das l u de ces essais, la présece d ue malutritio sévère était défiie par u rapport poids/âge iférieur à 70 % de la médiae de la référece NCHS (126) et das 2 autres de ces essais soit par u rapport poids/taille (debout ou couché) iférieur à 70 % de la médiae de la référece NCHS, soit par la présece d œdèmes bilatéraux au iveau des pieds (129, 130). Das l u des essais, les efats iclus présetaiet ue malutritio sévère défiie par u rapport poids/âge iférieur à 60 % de la médiae de la référece de Harvard et e présetaiet pas d œdèmes (127). Efi, u autre essai (128) portait sur des efats qui présetaiet différets iveaux de malutritio selo le système de classificatio de 1972 de l Idia Academy of Pediatrics. Deux essais (126, 127) ot évalué ue solutio de réhydratatio orale hypo-osmolaire (avec ue cocetratio réduite e sodium, e chlorures et e glucose) et u essai (129) a évalué le ReSoMal, la solutio de réhydratatio orale pour efat atteit de malutritio modifiée (avec ue cocetratio réduite e sodium, e chlorures et e citrate, et ue cocetratio élevée e potassium et e glucose, aisi qu e certais autres miéraux) avec la solutio orale de réhydratatio stadard précédete de l OMS (sodium = 90 mmol/l). Das le quatrième essai (128), les efats recevaiet, e plus de la solutio orale de réhydratatio stadard précédete de l OMS, soit u sirop avec u supplémet de zic, soit u sirop de placebo. Le ciquième essai (130) a évalué 3 solutios de réhydratatio orale différetes, auxquelles étaiet ajoutés du glucose ou du glucose plus de l amido résistat à l amylase ou de la poudre de riz. Ces 5 essais ot été meés sur des efats hospitalisés et suivaiet des critères d iclusio similaires. E résumé, l u des essais a trouvé aucue différece sigificative e termes de durée de la diarrhée (126), et, das u autre essai, la durée de la diarrhée était sigificativemet plus courte chez les efats recevat ue solutio de réhydratatio orale hypo-osmolaire que chez ceux recevat la solutio stadard de l OMS [41,5 h, écart type (ET) = 25,1 h, = 32, cotre 66,4 h, ET = 32,3 h, = 32 ; p = 0,001] (127). L ajout d ue supplémetatio e zic était associé à ue dimiutio sigificative de la durée de la diarrhée (70,4 h, ET = 10,0 h, = 44 cotre 103,4 h, ET = 17,1 h, = 36 ; p = 0,0001) (128). Das l essai ayat comparé la solutio de réhydratatio orale de glucose avec ue solutio à laquelle était ajouté de l amido résistat à l amylase ou de la poudre de riz, aucue différece sigificative a été observée etre les différets groupes e termes de durée de la diarrhée (130). Seul le deuxième essai metioé ci-dessus (127) a permis d observer ue différece sigificative das la durée de récupératio ou de réhydratatio chez les efats recevat la solutio de réhydratatio orale hypo-osmolaire par rapport à la durée observée chez ceux recevat la solutio stadard de réhydratatio orale (36 h cotre 53 h ; p = 0,001). Aucue autre différece sigificative a été observée etre les différets autres groupes de l esemble des autres essais. 49

58 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Das u essai (127), la cosommatio de solutio de réhydratatio orale était sigificativemet plus faible das le groupe recevat ue solutio hypo-osmolaire, mais cette différece a pas été observée das l autre essai (126) ; ue réductio de 38 % était observée das le groupe recevat de la solutio de réhydratatio orale de glucose avec de la poudre de riz par rapport au groupe recevat de la solutio de réhydratatio orale à laquelle était ajouté de l amido résistat à l amylase (130). La revue systématique a permis d idetifier aucue étude ayat comparé directemet différetes formulatios de solutios de réhydratatio orale pour utilisatio e cas de malutritio aiguë sévère et de diarrhée das le cadre d ue prise e charge ambulatoire. Certais résultats motraiet que le ReSoMal permet de corriger l hypokaliémie mais pas l hypoatrémie (130). U essai plus acie meé au Bagladesh suggère que l admiistratio d ue solutio de réhydratatio orale avec ue réalimetatio immédiate permet d obteir ue réhydratatio et de réduire le risque d hypoglycémie chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère et de diarrhée (131). Les doées dispoibles ot été jugées comme état globalemet de faible qualité pour la guériso de la diarrhée et la réhydratatio. O trouvera des iformatios sur le GRADE des doées au Tableau 3 de l aexe 1. Discussio Chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete u certai degré de déshydratatio, u traitemet avec la solutio orale de réhydratatio stadard précédete de l OMS (90 mmol/l de sodium) peut apporter ue quatité trop importate de sodium et ue quatité isuffisate de potassium. Ces préoccupatios ot été à l origie des recommadatios stipulat que la solutio de réhydratatio orale stadard de l OMS doit être diluée ou que l efat doit boire de l eau e plus, et qu il faut lui admiistrer des supplémets de potassium. C est aisi que l OMS a iclus l admiistratio du ReSoMal das ses liges directrices de 1999 figurat das le documet La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet (2). L utilisatio de ReSoMal cotiue d être recommadée chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue déshydratatio, même si la teeur e sodium de la solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite recommadée par l OMS a été dimiuée de 90 mmol/l à 75 mmol/l. Le groupe d élaboratio des liges directrices a fait remarquer qu il existait aucue doée motrat avec certitude l existece d u risque de surcharge e sodium lorsqu u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue déshydratatio est pris e charge avec prudece e lui admiistrat de la solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite de l OMS (75 mmol/l de sodium). Das le cotexte d ue alimetatio avec du F-75 ou avec u alimet thérapeutique prêt à l emploi, il est peut-être mois importat d ajouter du potassium, du zic et du magésium à ue solutio de réhydratatio orale (comme cela se fait par exemple avec du ReSoMal), ces miéraux et ces oligoélémets état coteus e quatité suffisate das ces alimets thérapeutiques. Le groupe d élaboratio des liges directrices a fait remarquer que les pertes e sodium das les selles d u efat atteit de choléra dépasset gééralemet 90 mmol/l. Le ReSoMal est pas adapté pour fourir la quatité de sodium écessaire pour corriger ces pertes e cas de choléra ou de diarrhée aqueuse profuse. Il est doc pas souhaitable d utiliser du ReSoMal, ou de tester so efficacité, pour la prise e charge de la déshydratatio chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère et de choléra ou de diarrhée aqueuse profuse similaire à celle observée e cas de choléra. Si le groupe d élaboratio des liges directrices a émis des doutes cocerat l iocuité et l efficacité de l utilisatio sas dilutio supplémetaire de la solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite, il a égalemet fait remarquer que les agets de saté ot pas écessairemet la capacité d évaluer avec précisio l état d hydratatio d u efat atteit de malutritio aiguë sévère, otammet quad le temps dot ils disposet et les iformatios que leur apporte la persoe qui s occupe de l efat e sot pas suffisats. De même, les compéteces des agets de saté pour surveiller les chagemets de volémie ue fois le traitemet commecé sot égalemet des facteurs détermiats de la survie de l efat traité. 50

59 RECOMMANDATION N 0 6 Pour ces différetes raisos, il serait utile que les agets de saté travaillat das des situatios où les ressources e sot pas suffisates disposet d orietatios pratiques sur les siges permettat de suivre au mieux la répose à l admiistratio de liquides. Efi, le groupe d élaboratio des liges directrices a fait remarquer que lorsque le ReSoMal est pas dispoible, la solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite est courammet utilisée sas dilutio supplémetaire pour la réhydratatio d efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet u certai iveau de déshydratatio ou ue déshydratatio sévère. Recommadatios existates restat valides Il a été cofirmé que certaies recommadatios de l OMS faisat partie de documets existats sot toujours pertietes. Elles se trouvet das les documets suivats : La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, 1999 (2) ; WHO traiig course o the maagemet of severe malutritio, 2002 (50) ; Diarrhoea treatmet guidelies for cliic-based healthcare workers, 2005 (132) ; The treatmet of diarrhoea : a maual for physicias ad other seior health workers, 2005 (77) ; Sois hospitaliers pédiatriques Prise e charge des affectios courates das les petits hôpitaux, 2005 (42). Il s agit otammet des recommadatios suivates : u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete u certai iveau de déshydratatio ou ue déshydratatio sévère, mais qui est pas e état de choc, doit recevoir 5 ml/kg de ReSoMal toutes les 30 miutes au cours des 2 premières heures. Esuite, s il est toujours déshydraté, il doit recevoir 5 à 10 ml/kg/h de ReSoMal e alterace ue heure sur 2 avec du F-75, pedat u maximum de 10 h ; la présece de siges d amélioratio de l état d hydratatio et de siges d hyperhydratatio doit être recherchée toutes les demi-heures au cours des 2 premières heures, puis toutes les heures ; le ReSoMal peut être préparé soit avec u sachet prêt à être dilué (e suivat les istructios du fourisseur), soit e diluat u sachet de solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite de l OMS avec 2 litres d eau et e ajoutat 50 g de sucre et 40 ml d u mélage de miéraux ou ue mesure rase d u mélage de miéraux et de vitamies ; du zic (10 à 20 mg par jour) doit être admiistré à chaque efat jusqu à l arrêt de la diarrhée ; il devrait dimiuer la durée et la sévérité de la diarrhée, et par là même le risque de déshydratatio. Le fait de cotiuer la supplémetatio e zic pedat 10 à 14 jours permet égalemet de dimiuer le risque de surveue de ouveaux épisodes de diarrhée au cours des 2 à 3 mois qui suivet. (Remarque : les alimets thérapeutiques recommadés par l OMS cotieet déjà des quatités adéquates de zic ; il est doc pas écessaire d admiistrer des quatités supplémetaires de zic à u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui reçoit du F-75, du F-100 ou des alimets thérapeutiques prêts à l emploi se référer à la sectio 5.) Recommadatios 6.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete u certai iveau de déshydratatio ou ue déshydratatio sévère, mais qui est pas e état de choc, doit être réhydraté letemet, par voie orale ou par sode asogastrique, e utilisat ue solutio de réhydratatio orale pour efat atteit de malutritio (5 à 10 ml/kg/h pedat u maximum de 12 h). Recommadatio forte, doées de faible qualité 6.2 La solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS o diluée (75 mmol/l de sodium) e doit pas être utilisée pour la réhydratatio orale ou par sode asogastrique chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete u certai iveau de déshydratatio ou ue déshydratatio sévère. Das ce cas, et sauf s il est atteit de choléra ou de diarrhée aqueuse profuse, l efat doit recevoir soit du ReSoMal, soit de la solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite de l OMS diluée de moitié à laquelle est ajoutée du potassium et du glucose. 51

60 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Dissoudre u sachet de solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS das 2 litres d eau (au lieu de 1 litre). Ajouter ue mesure rase d u mélage de miéraux et de vitamies du commerce 1 ou 40 ml d ue solutio de mélage de miéraux (5), et ajouter et dissoudre 50 g de sucre. Das certais pays, les sachets dispoibles doivet ormalemet être dilués das 500 ml pour obteir ue solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS. Das ce cas, la dilutio doit être chagée pour ajouter 1 litre d eau et il faut y ajouter la moitié de la quatité des autres élémets décrits ci-dessus. Recommadatio forte, doées de faible qualité 6.3 E cas de suspicio de choléra ou e cas de diarrhée aqueuse profuse, 2 l efat e doit pas recevoir de ReSoMal 3 (ou de ReSoMal préparé localemet e utilisat la solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS). Il doit recevoir ue solutio de réhydratatio orale à osmolarité réduite stadard de l OMS préparée ormalemet, c est-à-dire sas dilutio supplémetaire. Recommadatio forte, doées de faible qualité Justificatio Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté que les doées étaiet de faible qualité, mais il a coveu que les recommadatios devaiet être fortes. Il a cosidéré que ces recommadatios apportaiet des précisios das des domaies de la prise e charge cliique qui étaiet jusqu alors implicites das les documets et das le matériel de formatio de l OMS existats, mais qui étaiet pas formulées e recommadatios. L esemble des doées dispoibles veaiet appuyer ces recommadatios et plusieurs domaies pertiets pour la recherche ot été idetifiés. Ue réhydratatio par voie orale est gééralemet coseillée pour la prise e charge d u efat qui présete u certai iveau de déshydratatio ou ue déshydratatio sévère, et il doit être possible de préciser de la même maière la coduite à teir pour u efat atteit de malutritio aiguë sévère. Les recommadatios e devraiet pas avoir de coséqueces égatives e ce qui cocere les troubles électrolytiques. Elles devraiet cotribuer à éviter les risques d hyperhydratatio et d hypoatrémie. 6.2 Gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère et e état de choc Préambule La déshydratatio, qui est gééralemet le résultat d ue diarrhée aqueuse profuse, 2 est souvet difficile à diagostiquer chez u efat atteit de malutritio, car les siges cliiques servat gééralemet à poser le diagostic de déshydratatio sot semblables à ceux observés e cas d émaciatio sévère sas déshydratatio. Das le documet de l OMS de 1999 La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet (2), il est expliqué que le traitemet de la déshydratatio doit être meé avec prudece, compte teu du risque d hyperhydratatio et de précipitatio de la surveue d u œdème pulmoaire, d u œdème iterstitiel, d u œdème cérébral et d ue isuffisace cardiaque. Il est particulièremet importat de préveir les risques d hyperhydratatio lorsque l accès à la radiographie, aux diurétiques, aux agets iotropes et aux autres élémets des sois itesifs, par ailleurs habituellemet dispoibles là où les ressources sot suffisates, est difficile ou est pas immédiat. Ce poit fait l objet d ue attetio plus importate (133) depuis la publicatio des résultats de l essai multicetrique FEAST (pour Fluid Expasio as Supportive Therapy) (134) motrat ue augmetatio de la mortalité chez des efats d Afrique atteits d ue maladie grave hospitalisés qui recevaiet des bolus de liquides. Les efats atteits de malutritio aiguë sévère et de gastro-etérite étaiet cepedat expressémet exclus de la participatio à cette étude. Au total, si la diarrhée s accompagat de déshydratatio reste u problème qui complique la prise e charge des efats malutris, il faut cepedat isister sur le fait que 1 U mélage spécial d électrolytes et de microutrimets dot la formule est coforme aux spécificatios de l OMS pour l utilisatio das le traitemet des efats atteits de malutritio aiguë sévère. 2 Présece de selles aqueuses au mois 3 fois par 24 h pedat ue période qui e dépasse pas 14 jours. 3 Le ReSoMal est ue poudre pour la préparatio d ue solutio de réhydratatio orale à utiliser exclusivemet pour la réhydratatio par voie orale ou par sode asogastrique de persoes atteites de malutritio aiguë sévère. Il doit être utilisé exclusivemet sous surveillace médicale e hospitalisatio, et e doit pas être doé pour ue utilisatio libre par la mère ou par la persoe qui s occupe de l efat. 52

61 RECOMMANDATION N 0 6 l utilisatio de solutios de réhydratatio orale comme le ReSoMal pour le traitemet de la déshydratatio chez l efat atteit de malutritio permet de dimiuer les risques iatrogèes d admiistratio excessive de liquides et que le traitemet itraveieux doit être réservé aux efats e état de choc léthargiques ou icosciets (ou à ceux qui e peuvet pas être alimetés par voie orale ou par sode asogastrique) (2). Ce pricipe a fait l uaimité, mais d importates questios restet cepedat sas répose : Quels sot les types de liquide les plus appropriés (pour être admiistrés par voie orale et pour être admiistrés par voie itraveieuse)? Quel volume admiistrer et avec quelle vitesse d admiistratio? Quelle est la meilleure faço d évaluer l état iitial d hydratatio? Quelle est la meilleure faço de surveiller la répose à l admiistratio de liquides? Lors de la réaimatio d u efat e état de choc qui est pas atteit de malutritio, des liquides de perfusio isotoiques sot gééralemet admiistrés par voie itraveieuse pour augmeter la volémie. Das le documet de l OMS de 1999 La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet (2), il est recommadé d utiliser pour la réaimatio d u efat atteit de malutritio aiguë sévère et e état de choc de la solutio de Darrow diluée de moitié avec 5 % de dextrose, du soluté de lactate de Riger avec 5 % de dextrose ou du soluté semi-physiologique à 0,45 % avec 5 % de dextrose (à la vitesse de perfusio iitiale de 15 ml/kg/h, tout e surveillat l apparitio de siges d hyperhydratatio et d isuffisace cardiaque cogestive, puis e chageat pour des liquides admiistrés par voie orale ou par sode asogastrique lorsque le pouls est mieux frappé). Parmi ces 3 optios, l optio préférée était l admiistratio de la solutio de Darrow diluée de moitié avec 5 % de dextrose, car sa teeur e sodium est mois élevée et sa teeur e potassium plus élevée que celle des 2 autres optios. Das de ombreux pays, la solutio de Darrow diluée de moitié est actuellemet raremet dispoible. L utilisatio de la solutio de Darrow diluée de moitié est pas recommadée pour la réaimatio d u efat qui e présete pas de malutritio aiguë sévère e raiso du risque de surveue d ue hypoatrémie. Ue autre complicatio fréquemmet recotrée chez l efat hospitalisé pour malutritio aiguë sévère est l aémie sévère, souvet associée à ue bactériémie, à des épisodes fréquets de paludisme, à ue akylostomiase, à ue ifectio à VIH ou à des careces e microutrimets (135, 136). Les sois prodigués à u patiet sévèremet malutri atteit d aémie doivet répodre à différets besois cotradictoires. Ces besois compreet d ue part la écessité d écoomiser les produits saguis dispoibles e faible quatité lorsque les ressources sot limitées, d éviter le risque de trasmissio du VIH, des virus de l hépatite B et de l hépatite C et d autres agets pathogèes véhiculés par le sag, aisi que d éviter le risque d atteite de la foctio cardiaque et de la foctio pulmoaire lorsque des liquides sot admiistrés e trop grades quatités (par exemple au cours d ue perfusio itraveieuse de liquides pour traiter la déshydratatio) et, d autre part, la écessité d éviter le risque de lésios physiologiques et de mortalité résultat de la dimiutio de la perfusio e oxygèe des tissus ayat ue activité métabolique. Les liges directrices les plus récetes pour l efat hospitalisé atteit de malutritio aiguë sévère et d aémie (42, 137) recommadet ue trasfusio saguie lorsque le taux d hémoglobie est iférieur à 4 g/dl, ou si le taux d hémoglobie est iférieur à 6 g/dl et que l efat présete ue détresse respiratoire. U efat atteit de malutritio aiguë sévère présetat ce taux d hémoglobie e doit recevoir ue trasfusio saguie qu au cours des 24 premières heures suivat so hospitalisatio. Ue trasfusio saguie est égalemet recommadée si u efat sévèremet malutri est hospitalisé e état de choc (septique) et que so état e s améliore pas après 1 h de traitemet avec l admiistratio de liquides par voie itraveieuse. Des précautios doivet être prises, car la détresse respiratoire peut aussi être u sige d isuffisace cardiaque, ue trasfusio saguie iappropriée pouvat alors aggraver l isuffisace cardiaque et etraîer la mort. Il reste importat de détermier le moye le plus sûr et le plus efficace d admiistrer ue trasfusio à u efat atteit de malutritio aiguë sévère, otammet s il est e état de choc. Le groupe d élaboratio des liges directrices a examié les doées dispoibles afi de fourir des orietatios sur le poit suivat cocerat la prise e charge cliique : Quelle est l approche la plus efficace et la plus sûre e matière de gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère? 53

62 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Résumé des doées dispoibles Ue revue systématique a examié l efficacité de l admiistratio de différets liquides de réaimatio pour le traitemet d u choc hypovolémique chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère (138). U essai cliique cotrôlé radomisé a été idetifié (139). Cet essai a comparé des schémas thérapeutiques stadards de l OMS d admiistratio de liquides de réaimatio e utilisat soit de la solutio de Darrow diluée de moitié avec 5 % de dextrose (solutio hypotoique), soit du soluté de lactate de Riger (solutio isotoique). Le taux global de mortalité était élevé et il y avait pas de différece statistiquemet sigificative etre les groupes e termes de mortalité et de durée avat le décès. Quel que soit le liquide admiistré, l état de choc était pas corrigé etièremet e fi de traitemet. L icidece de l oligurie et de la tachycardie était statistiquemet sigificativemet plus élevée chez les efats ayat reçu de la solutio de Darrow diluée de moitié avec 5 % de dextrose que chez ceux ayat reçu du soluté de lactate de Riger isotoique. La recherche bibliographique a permis d idetifier aucue étude ayat comparé différetes approches relatives aux volumes de liquides admiistrés (e admiistrat le même type de liquide) ou différetes méthodes d évaluatio de la répose à l admiistratio de liquides. Elle a permis d idetifier aucu essai cliique prospectif ayat étudié la trasfusio de sag ou de plasma pour le traitemet d u état de choc chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère. Sept études d observatio ou de séries de cas ot fouri des doées ayat ue certaie pertiece. Aucue était spécifiquemet coçue pour évaluer l efficacité et l iocuité des perfusios ou des trasfusios pour le traitemet d u état de choc chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère. Le pricipe selo lequel les perfusios et les trasfusios doivet être réservées aux efats atteits de malutritio aiguë sévère les plus malades, et que celles-ci doivet être admiistrées das les 24 premières heures suivat l hospitalisatio, est e coformité avec les doées d aées d expériece das la prise e charge d efats hospitalisés qui e présetaiet pas de malutritio, e particulier das les situatios où il est pas possible de faire ue surveillace hémodyamique rapprochée ou d iterveir de faço éergique e cas d œdème pulmoaire, d œdème cérébral, d isuffisace cardiaque ou de surcharge liquidiee. Des doées limitées suggèret que l admiistratio iappropriée de perfusios itraveieuses à u efat atteit de malutritio aiguë sévère sas déshydratatio sévère ou à u efat pouvat tolérer ue réhydratatio par voie orale, e particulier après les 24 premières heures d hospitalisatio, aisi que la trasfusio saguie iappropriée à u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui e présete pas d aémie sévère (taux d hémoglobie iférieur ou égal à 4 g/dl) ou d état de choc, sot associées à ue augmetatio de la probabilité de décès. La dimiutio de la fréquece de ces perfusios et ces trasfusios iappropriées pourrait doc dimiuer les taux de mortalité et permettre d écoomiser des ressources limitées. Les doées dispoibles ot été jugées comme état globalemet de faible qualité. O trouvera des iformatios sur le GRADE des doées au Tableau 4 de l aexe 1. Discussio Les recommadatios de l OMS pour le choix des liquides de perfusio à admiistrer aux efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet u état de choc figurat das le documet de l OMS de 1999 La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet (2) étaiet fodées sur l hypothèse que ces efats présetet ue surcharge e sodium et u déficit e potassium. Cette hypothèse est cofirmée par des doées solides chez les efats qui présetet des œdèmes bilatéraux preat le godet. L aalyse d échatillos de tissus et de cadavres et la mesure du potassium total das le corps motret qu elle est égalemet cofirmée chez les efats qui présetet ue émaciatio sévère sas œdèmes. Ces résultats pourraiet avoir des implicatios pour les stratégies d admiistratio de liquides das différetes populatios. Das les liges directrices iteratioales pour la prise e charge des efats e état de choc qui e présetet pas de malutritio aiguë sévère, il est recommadé d admiistrer par voie itraveieuse des liquides isotoiques comme du soluté de lactate de Riger. Ces liquides sot gééralemet admiistrés par voie itraveieuse sous la forme d u bolus de 10 à 15 ml/kg, répété après 15 à 20 miutes. Là où les ressources 54

63 RECOMMANDATION N 0 6 sot limitées, les agets de saté disposet raremet d équipemets permettat de surveiller l état cardiorespiratoire des efats et sot fréquemmet obligés de dépedre uiquemet de l évaluatio cliique. Leur tâche est souvet redue ecore plus ardue par le maque de persoel et parce qu ils doivet admiistrer des sois à u grad ombre d efats e même temps. Les résultats de l étude FEAST ot été examiés, même si les efats atteits de malutritio aiguë sévère étaiet expressémet exclus de cette étude. Das cette étude, l admiistratio par voie itraveieuse d u bolus rapide de liquides était associée à ue augmetatio de la mortalité chez les efats qui présetaiet u état de choc qui était pas dû à ue déshydratatio. Le groupe d élaboratio des liges directrices a coclu qu il était difficile, à partir des résultats obteus das cette populatio, d extrapoler des coclusios pour les efats atteits de malutritio aiguë sévère. E ce qui cocere le choix des liquides à admiistrer par voie itraveieuse lors de la réaimatio d u efat atteit de malutritio aiguë sévère, le groupe d élaboratio des liges directrices a fait remarquer que de ombreux pays e disposet pas de solutio de Darrow diluée de moitié. E outre, l ajout de la quatité correcte de glucose pour obteir du soluté de lactate de Riger coteat 5 % de dextrose (soluté égalemet recommadé pour la réaimatio) est complexe, e particulier das des situatios d urgece. Les doées dispoibles e permettet pas de détermier si ue stratégie d admiistratio des liquides plus éergique ou mois éergique préseterait plus d avatages pour le traitemet d u état de choc chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère. Le groupe d élaboratio des liges directrices a fait remarquer que les efats atteits de malutritio aiguë sévère e état de choc présetet u risque de mortalité très élevé. Il est doc extrêmemet difficile de meer des études comparatives de qualité chez ces efats. Le groupe a recou que, pour la même raiso, u ombre ettemet plus importat d efats pourraiet être sauvés e iterveat plus tôt pour éviter l apparitio d ue déshydratatio sévère au lieu d être cotrait de predre e charge des efats e état de choc. Il a égalemet été oté que les futures liges directrices de l OMS devraiet mettre l accet sur d autres pricipes gééraux de réaimatio, e particulier l admiistratio d oxygèe et l amélioratio de la foctio respiratoire. Le groupe d élaboratio des liges directrices a souligé l importace de traiter ue aémie très sévère chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère, surtout s il est e état de choc. Chez u efat sévèremet malutri qui présete ue aémie sévère et u état de choc et dot l état e s améliore pas après l admiistratio des premiers 15 ml/kg de liquide par voie itraveieuse, il est recommadé de faire ue trasfusio de sag total au cours des 24 premières heures d hospitalisatio, même si le taux d hémoglobie est pas mesuré. Aucue étude ayat comparé l utilisatio d autres optios d approche de réaimatio chez l efat atteit de malutritio sévère a été idetifiée. Le groupe d élaboratio des liges directrices a idiqué que le sag destié aux trasfusios doit être cotrôlé pour rechercher la présece du VIH, des virus de l hépatite B et de l hépatite C aisi que d autres agets pathogèes véhiculés par le sag. L assurace de services de trasfusio saguie sûrs doit être ue priorité das toutes les situatios, afi de réduire les risques de trasmissio accidetelle de ces différets agets pathogèes. Il a été costaté que, das de ombreuses situatios où les ressources sot limitées, le maque de persoel qualifié pour gérer e toute sécurité les apports liquidies par voie orale et par voie itraveieuse costitue u obstacle importat à la qualité des sois. Si des protocoles clairs sot importats pour la prise e charge des patiets, il est égalemet essetiel de disposer de persoel qualifié et d équipemets adéquats e ombre suffisat pour predre e charge correctemet les efats atteits de malutritio aiguë sévère et réduire leur taux de mortalité. 55

64 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté qu il existe aucue doée démotrat que l admiistratio d albumie à u efat atteit de malutritio aiguë sévère e état de choc présete des avatages cliiques. Le groupe d élaboratio des liges directrices a costaté qu il est urget, e plus d établir quel est le type le plus efficace et le plus sûr de liquide à admiistrer par voie itraveieuse pour la réaimatio d u efat, de meer des travaux de recherche afi de détermier quel est le volume optimal de liquide à admiistrer, quelle est la meilleure faço d idetifier les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet ue déshydratatio sévère avat la surveue d u état de choc et quelle est la meilleure faço de surveiller la répose cliique à la réaimatio. Le groupe a égalemet établi qu il est urget de meer des travaux de recherche pour préciser le rôle des trasfusios saguies das la prise e charge des efats atteits de malutritio sévère, avec ou sas état de choc. Recommadatios existates restat valides Il a été cofirmé que certaies recommadatios de l OMS faisat partie de documets existats sot toujours pertietes. Elles se trouvet das les documets suivats : La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, 1999 (2) ; WHO traiig course o the maagemet of severe malutritio, 2002 (50) ; Diarrhoea treatmet guidelies for cliic-based healthcare workers, 2005 (132) ; The treatmet of diarrhoea : a maual for physicias ad other seior health workers, 2005 (77) ; Sois hospitaliers pédiatriques Prise e charge des affectios courates das les petits hôpitaux, 2005 (42). Il s agit otammet des recommadatios suivates : les pricipes gééraux de réaimatio, e particulier l admiistratio d oxygèe et l amélioratio de la foctio respiratoire, s appliquet de la même faço aux efats atteits de malutritio aiguë sévère ; la seule idicatio de perfusio itraveieuse chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère est le collapsus circulatoire provoqué par ue déshydratatio sévère ou par u choc septique lorsque l efat est léthargique ou icosciet (sauf e cas de choc cardiogéique) ; tout efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des siges de choc et qui est léthargique ou icosciet doit être traité pour u choc septique. Cela cocere e particulier les efats présetat des siges de déshydratatio mais pas d atécédets de diarrhée aqueuse, les efats présetat ue hypothermie ou ue hypoglycémie, et les efats qui présetet à la fois des œdèmes et des siges de déshydratatio ; lorsqu u efat est e état de choc et qu il est léthargique ou icosciet, la réhydratatio par voie itraveieuse doit être commecée immédiatemet, e admiistrat 15 ml/kg/h de l u des liquides de perfusio recommadés ; il est importat de faire u suivi rapproché de l efat e recherchat toutes les 5 à 10 miutes la présece de siges d hyperhydratatio et de siges d isuffisace cardiaque cogestive. E cas d apparitio de siges d hyperhydratatio ou de siges d isuffisace cardiaque cogestive, la réhydratatio par voie itraveieuse doit être arrêtée immédiatemet ; u efat atteit de malutritio aiguë sévère e état de choc qui e s améliore pas après 1 h de traitemet par voie itraveieuse doit recevoir ue trasfusio saguie (10 ml/kg trasfusé letemet sur u miimum de 3 h) ; u efat atteit de malutritio aiguë sévère doit recevoir ue trasfusio saguie s il présete ue aémie sévère, à savoir u taux d hémoglobie iférieur à 4 g/dl ou iférieur à 6 g/dl e cas de siges de détresse respiratoire ; u efat atteit de malutritio aiguë sévère e doit recevoir ue trasfusio saguie qu au cours des 24 premières heures suivat so hospitalisatio. 56

65 RECOMMANDATION N 0 6 Recommadatio 6.4 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des siges de choc ou ue déshydratatio sévère et qui e peut pas être réhydraté par voie orale ou par sode asogastrique doit être traité avec des liquides admiistrés par voie itraveieuse, à savoir : a. de la solutio de Darrow diluée de moitié avec 5 % de dextrose, ou b. du soluté de lactate de Riger avec 5 % de dextrose. Si aucue de ces 2 optios est dispoible, utiliser du soluté semi-physiologique à 0,45 % avec 5 % de dextrose. Recommadatio soumise à coditios, doées de très faible qualité Justificatio Le groupe d élaboratio des liges directrices a fait remarquer que la qualité des doées était très faible et a estimé que la recommadatio devait être soumise à coditios. Cette recommadatio mise à jour est ue révisio des orietatios figurat das le mauel de 1999 (2) et l ordre de préférece des liquides recommadés pour être admiistrés par voie itraveieuse a été modifié. Aucu ouveau type de liquide a été itroduit et aucu ouveau type de liquide a été omis. Bie que cette questio ait pas été examiée de faço formelle, cette ouvelle recommadatio e devrait pas avoir de coséquece sur les coûts i modifier les coûts d opportuité, car les 3 différets solutés de perfusio recommadés figuraiet déjà das les recommadatios précédetes. Les discussios ot fait ressortir les différeces physiologiques existat etre les efats e état de choc qui présetet ue malutritio aiguë sévère et ceux qui e présetet pas de malutritio aiguë sévère. Il était pas certai que les doées récetes sur la prise e charge d u état de choc chez des efats qui e présetaiet pas de malutritio aiguë sévère permettaiet d extrapoler des coclusios pour les efats atteits de malutritio aiguë sévère. Il a été coveu que cet aspect des sois est très complexe et que des travaux de recherche doivet être meés e urgece afi d apporter des iformatios utiles pour élaborer des recommadatios cliiques et détermier les sois à prodiguer. Implicatios pour les futurs travaux de recherche Les discussios etre les membres du groupe d élaboratio des liges directrices et les parteaires ot mis e évidece u maque de doées das les domaies prioritaires figurat ci-dessous. Quelles sot l efficacité et l iocuité du ReSoMal par rapport à ue solutio de réhydratatio orale à 75 mosmol/l chez l efat sévèremet malutri déshydraté qui présete ue diarrhée qui est pas d origie cholérique? Quels sot les moyes les plus efficaces pour évaluer et surveiller l état d hydratatio d u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des siges de déshydratatio (mais qui est pas e état de choc)? Quelle est la stratégie la plus appropriée pour les apports liquidies (type, volume, débit) et quelles sot les approches de suivi les plus appropriées pour la prise e charge des efats atteits de malutritio aiguë sévère, avec ou sas œdèmes, qui présetet ue déshydratatio sévère ou u état de choc? Commet améliorer le diagostic et l évaluatio de la gravité de la déshydratatio chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère et commet mieux recoaître les différets types d état de choc, e particulier le choc hypovolémique, le choc septique et le choc cardiogéique, afi d apporter des iformatios utiles pour détermier le traitemet le plus approprié à admiistrer? Quelle est la meilleure faço de faire le suivi de la répose cliique à la réaimatio e cas de déshydratatio sévère ou de choc chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère? Quel est le rôle de la trasfusio saguie das le traitemet des efats atteits de malutritio sévère, avec ou sas état de choc? 57

66 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 7. Prise e charge de l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère Préambule Les efats ifectés par le VIH présetet souvet ue malutritio aiguë modérée ou sévère (13). L émaciatio chez ces efats est probablemet liée à plusieurs facteurs, otammet à ue altératio du métabolisme du glucose et des lipides, à ue augmetatio du métabolisme de base, e particulier e cas d ifectios opportuistes, à différetes careces e microutrimets, à ue fréquece élevée de la diarrhée et de la malabsorptio, à ue fréquece élevée des co-ifectios aisi qu à des taux élevés d isécurité alimetaire et de pauvreté. La saté et la survie des efats ifectés par le VIH sot égalemet meacées lorsque leur mère est malade ou meurt et qu elle e peut pas s occuper d eux ormalemet. Du fait de leur immuodépressio, les efats ifectés par le VIH présetet des taux de mortalité élevés, même s ils e présetet pas de complicatio supplémetaire sous la forme d ue malutritio aiguë sévère (140). E cas de malutritio aiguë sévère, le taux de mortalité au cours du traitemet de récupératio utritioelle est presque 3 fois plus élevé chez les efats ifectés par le VIH que chez ceux qui e sot pas ifectés (13). Les efats ifectés par le VIH présetet fréquemmet des taux élevés de diarrhée persistate et d ifectios opportuistes comme la tuberculose, la cryptosporidiose, la cadidose dissémiée et la cryptococcose. Cepedat, malgré ces tableaux cliiques bie cous, les travaux de recherche sur la prise e charge des efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère sot peu ombreux. Il existe pourtat des raisos d espérer, car le traitemet atirétroviral permet de réduire la fréquece des ifectios opportuistes et d améliorer de maière cosidérable la survie de l adulte et de l efat ifecté par le VIH. Das les pays où l ifectio à VIH pose ue problème, l OMS recommade de mettre e route u traitemet atirétroviral chez tout efat âgé de mois de 24 mois, quel que soit so état cliique, et chez tout efat âgé de 24 mois ou plus si, etre autres critères, il présete ue malutritio iexpliquée (141). Si u efat présete des siges cliiques compatibles avec ue ifectio à VIH, l OMS recommade doc de réaliser u dépistage pour détermier so statut par rapport au VIH, et de faire des tests pour évaluer s il remplit les critères pour recevoir u traitemet atirétroviral. Chez u efat présetat ue malutritio aiguë sévère et dot o sait qu il a été exposé au VIH, u dépistage doit être réalisé afi de détermier so statut par rapport au VIH, aisi que des tests pour savoir s il remplit les critères pour recevoir u traitemet atirétroviral. Das les situatios où l ifectio à VIH est fréquete (prévalece de l ifectio à VIH supérieure à 1 %), u test de dépistage du VIH doit être réalisé chez tout efat atteit de malutritio afi d établir so statut par rapport à cette ifectio et de détermier s il a besoi de recevoir u traitemet atirétroviral. Pour l admiistratio des atirétroviraux chez l efat, l OMS fourit des schémas posologiques simplifiés basés sur des itervalles de poids. Das de ombreuses situatios, les persoes et les familles ifectées ou affectées par le VIH sot la cible de stratégies commerciales pour les ecourager à acheter des produits sesés offrir des avatages spécifiques aux persoes ifectées par le VIH. L efficacité de ces produits, qui sot souvet des produits utritioels, a gééralemet pas été démotrée. Das ce cotexte, il est importat de préciser quelles sot les itervetios qui offret des avatages cliiques aux adultes et aux efats ifectés par le VIH (142). Cocerat la prise e charge des efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère, il a été jugé écessaire d élaborer des orietatios sur 4 questios clés : Quel est le meilleur momet pour mettre e route u traitemet atirétroviral, et quelles sot les doses les plus appropriées à admiistrer? Quels sot les régimes alimetaires les plus adaptés chez l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère, et sot-ils différets de ceux utilisés chez l efat o ifecté atteit de malutritio aiguë sévère? Quelle est la valeur (efficacité et iocuité) de la supplémetatio e vitamie A? Quelles sot les stratégies thérapeutiques les plus efficaces pour la prise e charge de la diarrhée? 58

67 RECOMMANDATION N 0 7 Résumé des doées dispoibles Ue revue systématique des doées dispoibles a été meée pour examier ces aspects relatifs au traitemet de l efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère (143). La recherche bibliographique a permis d idetifier aucu essai cotrôlé radomisé meé chez des efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère où l ue de ces questios prioritaires aurait été étudiée directemet. Des doées idirectes ot été obteues à partir d autres essais radomisés et d autres études d observatio et compreaiet des résultats cocerat des efats ifectés par le VIH souffrat de déutritio, dot certais présetaiet ue malutritio sévère. Les mesures athropométriques pertietes étaiet cepedat gééralemet pas eregistrées et il était doc pas possible de détermier si certais de ces efats remplissaiet les critères de l OMS défiissat la malutritio aiguë sévère. Neuf études d observatio disposaiet de résultats sur des efats ifectés par le VIH ayat commecé u traitemet atirétroviral à vie. U faible rapport poids/âge était associé à ue augmetatio de la mortalité ( ) et à la surveue d u sydrome iflammatoire de restauratio immuitaire (147). Das ue étude rétrospective meée sur des efats malutris admis das u programme d alimetatio thérapeutique, la récupératio utritioelle était meilleure lorsque le traitemet atirétroviral était mis e route das les 21 jours suivat l hospitalisatio que lorsqu il était commecé de maière plus tardive ou que l efat e remplissait pas les critères pour commecer ce traitemet (148). Il existait pas de doées sur les résultats de l utilisatio de différets traitemets atirétroviraux chez des efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère. Deux études disposaiet de doées pharmacociétiques sur des efats ifectés par le VIH. Aucu sous-dosage était observé lorsque la posologie était basée sur des tableaux d itervalles de poids e comparaiso des posologies basées sur u calcul de la surface corporelle (149). Das ue étude meée e Ide, la cocetratio sérique résiduelle et la cocetratio à 2 h de la évirapie étaiet comparables chez les efats dot le rapport poids/âge était iférieur à -2 scores Z et chez les efats dot le rapport poids/âge était supérieur ou égal à -2 scores Z, mais la médiae de la cocetratio à 2 h de la évirapie était sigificativemet iférieure chez les efats qui présetaiet u retard de croissace par rapport à celle observée chez ceux qui e présetaiet pas de retard de croissace (150). La recherche bibliographique a pas permis d idetifier d essai comparatif cotrôlé meé chez des efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère et comparat l effet des différetes approches d alimetatio thérapeutique recommadées par l OMS à l effet obteu avec d autres alimets thérapeutiques. Ue guériso cliique avec l admiistratio d alimets thérapeutiques prêts à l emploi a été sigalée das des études d observatio (151, 152), mais ces études ot pas fait de comparaiso avec les résultats obteus avec d autres alimets thérapeutiques comme le F-100. Ue étude radomisée a examié l effet de l ajout d ue associatio de prébiotique et de probiotique das ue approche d alimetatio thérapeutique. Aucu avatage a été observé das le groupe chez qui cette associatio a été ajouté (89). Aucue étude a testé directemet la valeur de la vitamie A das la prise e charge des efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère. L aalyse de doées idirectes issues d études ayat évalué l effet de supplémets de vitamie A ( UI tous les 4 mois) chez des efats ifectés par le VIH âgés de 15 à 36 mois sas malutritio aiguë sévère motre ue meilleure croissace et ue dimiutio de la mortalité toutes causes cofodues chez les efats recevat régulièremet ces supplémets (153). Aucu effet idésirable de la vitamie A a été sigalé chez les efats ifectés par le VIH et il y a e fait aucue raiso de croire que la vitamie A pourrait avoir des effets idésirables chez l efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère. Bie que la diarrhée soit fréquete chez les efats ifectés par le VIH et chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère, la recherche bibliographique a trouvé aucue étude cotrôlée ayat étudié directemet des stratégies de diagostic ou des itervetios cliiques chez des efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet ue diarrhée. Des doées idirectes suggèret que le Cryptosporidium est u pathogèe courat causat la diarrhée et que l itolérace aux disaccharides est fréquete. Si ue étude a bie examié les résultats cliiques de l alimetatio thérapeutique soit avec u régime élémetaire à base de lait, soit avec u régime à base de lait de soja et de lait écrémé, il existe même pas de doées idirectes sur l utilisatio du F-100 chez l efat ifecté par le VIH qui présete ue diarrhée. 59

68 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT De la même maière, il existe aucue doée directe sur l effet de l admiistratio de supplémets de zic chez l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue diarrhée. L iocuité de l admiistratio de zic a été démotrée chez l efat ifecté par le VIH sas malutritio aiguë sévère (153). Cepedat, l effet du zic pour la prévetio ou la prise e charge de la diarrhée chez l efat ifecté par le VIH, avec ou sas malutritio aiguë sévère, reste à établir. Aucu effet idésirable ayat été sigalé lors de l admiistratio de zic à des efats ifectés par le VIH, il semble doc y avoir aucue raiso de e pas admiistrer de zic lors de la prise e charge systématique des efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère. Du fait de leur maque de précisio et de leur caractère idirect, les doées dispoibles ot été jugées comme état globalemet de très faible qualité. Aucue étude ayat fouri directemet des résultats d itérêt pour les efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère, aucu tableau de GRADE a été préparé. Discussio Les aciees liges directrices de l OMS sur la malutritio sévère (2) e comportaiet aucue recommadatio relative à la réalisatio d u dépistage du VIH chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère, même e cas de forte prévalece de cette ifectio. À cette époque, il existait que peu de doées d expériece sur l utilisatio des atirétroviraux chez l efat et la couverture des atirétroviraux e tat qu itervetio était faible. Le cotexte a maiteat beaucoup chagé. Des doées de boe qualité motret que le traitemet atirétroviral améliore de maière importate la survie des efats ifectés par le VIH. L OMS recommade la réalisatio d u dépistage du VIH chez u efat dot o sait qu il a été exposé à ce virus ou qui présete des siges cliiques compatibles avec cette ifectio, e particulier das u cotexte de forte prévalece (141). E cas de malutritio aiguë sévère, il est largemet justifié de réaliser systématiquemet u dépistage du VIH chez chaque efat afi d idetifier la populatio qui bééficierait d ue itervetio très efficace, à savoir d u traitemet atirétroviral. Il existe peu de doées directes sur la prise e charge des efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère. Les questios idetifiées par le groupe d élaboratio des liges directrices restet e grade partie sas répose et les recommadatios sot pricipalemet fodées sur des extrapolatios à partir de doées issues d autres populatios et de doées d expériece persoelle. Plusieurs études actuellemet e cours portet sur la pharmacociétique des atirétroviraux chez l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère. Ces études sot égalemet coçues pour étudier certais des mécaismes et des facteurs de risque impliqués das l apparitio d u sydrome iflammatoire de restauratio immuitaire chez l efat. Cepedat, d autres questios importates e fot actuellemet l objet d aucue étude, et des travaux de recherche doivet être meés de toute urgece pour y répodre. À part la priorité accordée à la mise e route du traitemet atirétroviral, le groupe d élaboratio des liges directrices a estimé que rie, que ce soit sur la base de doées idirectes ou sur la base d ue plausibilité biologique, e permettait de recommader ue approche de prise e charge chez les efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère qui soit fodametalemet différete de celle recommadée pour les efats qui e sot pas ifectés. Recommadatios existates restat valides Il a été cofirmé que certaies recommadatios de l OMS faisat partie de documets existats sot toujours pertietes. Elles se trouvet das les documets suivats : La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, 1999 (2) ; Diarrhoea treatmet guidelies for cliic-based healthcare workers, 2005 (132) ; Guidelies for a itegrated approach to the utritioal care of HIVifected childre (6 moths 14 years), 2009 (142) ; Traitemet atirétroviral de l ifectio à VIH chez le ourrisso et l efat, 2010 (141) ; Directives pour l itesificatio du dépistage de la tuberculose et l admiistratio du traitemet prévetif à l isoiazide chez les persoes vivat avec le VIH das u cotexte de ressources limitées, 2011 (154). Il s agit otammet des recommadatios suivates : 60

69 RECOMMANDATION N 0 7 u dépistage du VIH doit être réalisé chez tout ourrisso et chez tout efat exposés au VIH (otammet e cas de malutritio aiguë sévère) pour détermier leur statut par rapport à cette ifectio ; das les situatios où l ifectio à VIH est fréquete (prévalece de l ifectio à VIH supérieure à 1 %), u test de dépistage du VIH doit être réalisé chez tout efat atteit de malutritio afi d établir so statut par rapport à cette ifectio et de détermier s il a besoi de recevoir u traitemet atirétroviral ; u traitemet atirétroviral à vie doit être mis e route chez tout ourrisso et chez tout efat ifectés par le VIH âgés de mois de 24 mois, quel que soit leur stade cliique (otammet e cas de malutritio aiguë sévère) et quel que soit leur ombre de CD4. Ue prophylaxie par le cotrimoxazole doit égalemet être mise e route ; u traitemet atirétroviral à vie doit être mis e route chez tout efat ifecté par le VIH âgé de 24 mois ou plus et âgé de mois de 5 as e foctio de so ombre de CD4 (iférieur ou égal à 750 cellules/mm 3 ) ou de so pourcetage de CD4 (iférieur ou égal à 25 %) ou s il présete u stade cliique de l OMS 3 ou 4 (otammet e cas de malutritio aiguë sévère). Ue ouvelle recommadatio doit être publiée e 2013 ; u efat vivat avec le VIH qui présete l u des symptômes suivats prise de poids isuffisate, fièvre, toux actuelle ou atécédet de cotact avec u cas de tuberculose peut préseter ue tuberculose et doit bééficier d ue évaluatio afi de rechercher ue tuberculose et d autres pathologies. Recommadatios 7.1 U efat atteit de malutritio aiguë sévère ifecté par le VIH et qui remplit les critères pour recevoir u traitemet atirétroviral à vie doit commecer ce traitemet dès que possible après la stabilisatio des complicatios métaboliques et de l ifectio. Cette stabilisatio est habituellemet idiquée par le retour de l appétit et par la résolutio des œdèmes sévères. Les efats ifectés par le VIH et atteits de malutritio aiguë sévère doivet recevoir les mêmes schémas de traitemet atirétroviral admiistrés aux mêmes doses que les efats vivat avec le VIH qui e présetet pas de malutritio aiguë sévère. U efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère qui a commecé u traitemet atirétroviral doit être surveillé étroitemet (que ce soit e hospitalisatio ou e ambulatoire) au cours des 6 à 8 premières semaies suivat la mise e route du traitemet atirétroviral afi de rechercher la présece de complicatios métaboliques précoces et d ifectios opportuistes. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 7.2 U efat atteit de malutritio aiguë sévère qui est ifecté par le VIH doit être pris e charge e suivat les mêmes approches d alimetatio thérapeutique que celles utilisées chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui est pas ifecté par le VIH. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 7.3 U efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère doit recevoir ue forte dose de vitamie A au momet de so admissio (de UI à UI e foctio de so âge) aisi que du zic pour la prise e charge de la diarrhée, comme cela est idiqué pour les autres efats atteits de malutritio aiguë sévère. Cette supplémetatio est iutile s il reçoit déjà du F-75, du F-100 ou des alimets thérapeutiques prêts à l emploi coformes aux spécificatios de l OMS, ceux-ci coteat déjà des quatités suffisates de vitamie A et de zic. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 7.4 U efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère chez qui ue diarrhée persistate subsiste sous prise e charge stadard doit bééficier d exames afi d exclure ue itolérace aux glucides aisi que des causes ifectieuses, celles-ci pouvat écessiter ue prise e charge différete, par exemple ue modificatio des apports e liquide et e alimets ou u traitemet atibiotique. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 61

70 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Justificatio Le groupe d élaboratio des liges directrices a coveu que les recommadatios devaiet être fortes, tout e faisat remarquer que les doées dispoibles étaiet de très faible qualité. Aucue étude a fouri de doées sur l effet du momet de la mise e route du traitemet atirétroviral sur la mortalité. Il a cepedat été oté que la mise e route d u traitemet atirétroviral avait ue ifluece sur le taux de récupératio utritioelle et sur le gai de poids. Il est d ores et déjà recommadé de mettre e route u traitemet atirétroviral chez u efat ifecté par le VIH qui présete ue malutritio aiguë sévère diagostiquée sur la base de critères cliiques. La première recommadatio ci-dessus vise à préciser avec quelle rapidité mettre e route le traitemet, mais e vise pas à expliquer si celui-ci doit être ou o mis e route. Le groupe d élaboratio des liges directrices a estimé qu il est possible de commecer u traitemet atirétroviral quad l appétit reviet et que, même si aucue doée sur les coûts a été présetée et que les coûts ot pas été estimés de faço formelle, ce momet de la mise e route du traitemet e devrait pas avoir d implicatios importates e termes de coûts par rapport à ue mise e route 1 à 2 semaies plus tard. Le groupe a estimé que les autres recommadatios viset à préciser quels sot les sois pertiets à prodiguer et à favoriser la cohérece des sois pour les 3 populatios, à savoir les efats ifectés par le VIH, les efats atteits de malutritio aiguë sévère et les efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère. Le groupe a jugé que l harmoisatio des recommadatios des liges directrices présetait de grads avatages, par exemple e termes de formatio et de gestio de la chaîe logistique, et peu de risques d effets délétères. Implicatios pour les futurs travaux de recherche Les discussios etre les membres du groupe d élaboratio des liges directrices et les parteaires ot mis e évidece u maque de doées das les domaies prioritaires figurat ci-dessous. Chez l efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère, la mise e route précoce d u traitemet atirétroviral (sitôt la stabilisatio des complicatios métaboliques obteue et les ifectios traitées) amélioret-elle les résultats et réduit-elle la surveue d évéemets idésirables comme le sydrome iflammatoire de restauratio immuitaire et la dyslipidémie, par rapport à ue mise e route plus tardive? Les caractéristiques pharmacociétiques de l efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère chez qui est mis e route u traitemet atirétroviral sot-elles différetes de celles d u efat ifecté par le VIH qui e présete pas de malutritio aiguë sévère? Est-il écessaire de modifier la dose des atirétroviraux admiistrés aux efats ifectés par le VIH qui présetet ue malutritio sévère, que ce soit pour éviter u risque de toxicité ou pour garatir que les taux thérapeutiques sot atteits? Les caractéristiques pharmacociétiques de l efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère recevat d autres médicamets, par exemple de l isoiazide, sot-elles différetes de celles d u efat ifecté par le VIH qui e présete pas de malutritio aiguë sévère? Quelle est la posologie optimale du traitemet atirétroviral chez u efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère permettat d optimiser la récupératio cliique et la suppressio virale et d éviter l apparitio de complicatios telles que le sydrome iflammatoire de recostitutio immuitaire? Quelle est l approche d alimetatio thérapeutique la plus efficace pour les efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet ue diarrhée persistate? Les aomalies physiopathologiques que présetet les efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère, avec ou sas œdèmes, sot-elles les mêmes que celles que présetet les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui e sot pas ifectés par le VIH? 62

71 RECOMMANDATION N Idetificatio et prise e charge des ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère Préambule Il est de plus e plus admis qu u ourrisso âgé de mois de 6 mois peut préseter ue malutritio aiguë sévère (155). E plus des étiologies telles que le faible poids de aissace, la diarrhée persistate, les ifectios récidivates ou l existece d ue maladie chroique ou d ue aomalie cogéitale sous-jacetes, l apparitio d ue malutritio aiguë sévère das cette trache d âge s explique souvet par des pratiques o optimales d alimetatio, e particulier e ce qui cocere les pratiques d allaitemet au sei. Pour bééficier d ue utritio optimale et de la meilleure protectio cotre les ifectios, u ourrisso âgé de mois de 6 mois doit être allaité exclusivemet au sei. Pourtat, das le mode etier, les taux d allaitemet au sei exclusif restet désespérémet bas, avec seulemet eviro 25 à 31 % des ourrissos âgés de 2 à 5 mois allaités exclusivemet au sei (7). La malutritio aiguë sévère est souvet associée à ue mortalité plus élevée chez le jeue ourrisso que chez le ourrisso plus âgé et chez l efat (24). Bie que cela e soit pas surpreat, compte teu de la grade vulérabilité des jeues ourrissos et des différetes pathologies qui peuvet être sous-jacetes ou cotribuer à la morbidité, l ampleur de ce risque de surmortalité et la proportio de la mortalité qui est évitable e sot pas coues. Seules quelques études ot examié les facteurs de risque associés à l apparitio d ue malutritio aiguë sévère chez le jeue ourrisso ; de même, il existe peu de documets décrivat les approches à suivre pour la prise e charge de la malutritio aiguë sévère das cette trache d âge. Les facteurs de risque associés à ue augmetatio de la mortalité compreet vraisemblablemet la perte récete de poids, l absece de prise de poids, l icapacité à s alimeter efficacemet et la présece d œdèmes bilatéraux (24). À ce jour, la prise e charge de la malutritio aiguë sévère das cette trache d âge a isisté pricipalemet sur la mise ou la remise e route de l allaitemet au sei exclusif ; lorsque cela était pas possible, certais documets fot état de l utilisatio de la préparatio pour ourrissos et de l itroductio précoce d alimets complémetaires pour traiter ces ourrissos (24). Il existe cepedat des différeces physiologiques importates etre les jeues ourrissos et les efats plus âgés, ces différeces justifiat que la prise e charge de la malutritio aiguë sévère pour cette trache d âge fasse l objet d ue étude séparée. Avat l âge de 6 mois, les processus physiologiques, otammet la thermorégulatio aisi que la foctio réale et la foctio gastro-itestiale, sot relativemet immatures par rapport à ceux observés chez l efat plus âgé, ce qui pourrait écessiter que les approches de prise e charge et les itervetios cliiques soiet modifiées. Les siges cliiques d ifectio et d aomalies de l état d hydratatio peuvet aussi être plus difficiles à idetifier et à iterpréter chez le jeue ourrisso. E coséquece, les critères d admissio et les critères de sortie des ourrissos atteits de malutritio aiguë sévère ot pas été suffisammet précisés. E outre, il est difficile de savoir si les critères et les méthodes de prise e charge pour les efats plus âgés atteits de malutritio aiguë sévère, y compris la prise e charge ambulatoire, peuvet être appliqués de maière appropriée à cette populatio. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cherché à fourir des orietatios sur les questios suivates : Quels sot les critères de défiitio de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois? Quels sot les critères d hospitalisatio chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère? Quelles sot les itervetios essetielles, otammet les approches d alimetatio, à utiliser chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère? Quels sot les critères pour trasférer vers ue prise e charge ambulatoire u ourrisso âgé de mois de 6 mois qui a été traité e hospitalisatio pour ue malutritio aiguë sévère, et quels sot les critères de sortie de traitemet? 63

72 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Résumé des doées dispoibles Des revues systématiques des doées dispoibles ot été réalisées pour examier les critères d admissio pour ue prise e charge et les critères de sortie de prise e charge pour les ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère (156), aisi que le traitemet e hospitalisatio de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois (157). Aucue étude ayat examié directemet les critères d admissio et les critères de sortie e utilisat les ormes de croissace OMS (8) a été idetifiée. La recherche bibliographique a permis de trouver aucue publicatio revue par des pairs ayat fait état de résultats d études ayat utilisé chez des ourrissos sévèremet malutris âgés de mois de 6 mois les recommadatios de l OMS relatives à l alimetatio thérapeutique destiées aux efats âgés de plus de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère. Quelques études portat sur les approches d alimetatio thérapeutique ot iclus des ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère ( ). Du fait de la taille réduite de l échatillo ou d u maque d iformatios sur le traitemet reçu par ce sous-groupe, il a toutefois pas été possible de réaliser des aalyses de sous-groupes. U essai cotrôlé radomisé meé e République démocratique du Cogo (37, 162) a recruté 161 ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère défiie comme u rapport poids/taille (couché) iférieur à 70 % de la médiae de la référece NCHS et qui e présetaiet pas d œdèmes. Toutefois, les ourrissos qui e preaiet pas de poids à domicile ou qui étaiet trop faibles pour téter, et ceux pour lesquels il était sigalé que la mère était das l icapacité d allaiter au sei, étaiet égalemet iclus. Les ourrissos étaiet radomisés pour recevoir soit du lait thérapeutique F-100 dilué (73,11 kcal/100 ml), soit ue préparatio pour ourrissos géérique stadard isocalorique (76,7 kcal/100 ml). Tous les ourrissos recevaiet par ailleurs le même traitemet, qui compreait u soutie à la poursuite de l allaitemet au sei, l utilisatio d ue méthode de relactatio e apportat des supplémets de lait à l aide d ue sode d allaitemet e cas de besoi et des vitamies, de l acide folique et des atibiotiques. Les volumes de supplémets de F-100 dilué ou de préparatio pour ourrissos géérique étaiet dimiués de moitié ue fois que le ourrisso preait au mois 20 g/jour pedat 3 jours cosécutifs, puis ces supplémets étaiet complètemet arrêtés lorsque le poids du ourrisso augmetait régulièremet de 10 g/jour. Le gai de poids, la durée totale du traitemet et le résultat du traitemet (décès, récupératio utritioelle ou perdu de vue) étaiet similaires das les 2 groupes. Ue thèse de doctorat a cepedat fouri des résultats sur l utilisatio chez des ourrissos âgés de mois de 6 mois de protocoles d alimetatio thérapeutique de l OMS destiés aux efats âgés de 6 à 59 mois. Des ourrissos de 13 pays d Afrique qui présetaiet u rapport poids/taille iférieur à 70 % de la médiae de la référece (NCHS) étaiet admis pour u traitemet de la malutritio aiguë sévère. Le taux de mortalité était plus élevé chez les ourrissos âgés de mois de 6 mois, otammet chez ceux qui étaiet pas allaités au sei, que chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui étaiet plus âgés et traités selo le même protocole. Les tetatives de mettre les ourrissos au sei jusqu à 24 fois par jour ot été abadoées e raiso d ue perte rapide de poids (107). Ue méthode de relactatio e apportat des supplémets de lait à l aide d ue sode d allaitemet a été itroduite avec succès par la suite pour alimeter ces ourrissos (38). L augmetatio de la mortalité a été attribuée à ue élévatio de la charge osmotique des substaces filtrées par le rei lors de l utilisatio de F-100 o dilué. Aucue étude a examié les approches d alimetatio utilisées au cours de la phase de trasitio et pedat la phase de récupératio utritioelle au cours du traitemet de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois. Das les liges directrices de certais pays, les sois pour ces ourrissos compreet la méthode de tétée apportat u supplémet de lait, ces supplémets état dimiués progressivemet et arrêtés au bout d u certai temps, ue fois que l état du ourrisso s est amélioré et que la quatité de lait materel produite est redeveue ormale (24). Cette pratique a cepedat pas été désigée comme état ue «trasitio» vers ue phase de récupératio utritioelle. Il a été trouvé aucue référece fourissat des résultats sur l utilisatio d ue tasse ou d ue cuillère pour l alimetatio de jeues ourrissos atteits de malutritio aiguë sévère, alors que l efficacité de cette pratique a été démotrée das d autres cotextes chez le jeue efat qui e présete pas de malutritio aiguë sévère. Du fait de leur maque de précisio et de leur caractère idirect, les doées dispoibles ot été jugées comme état globalemet de très faible qualité. Aucue étude publiée et revue par des pairs répodat aux questios spécifiques établies par le groupe d élaboratio des liges directrices ayat été idetifiée, il a pas été possible de préparer des tableaux de GRADE pour évaluer les doées. 64

73 RECOMMANDATION N 0 8 Discussio Il existe peu de doées empiriques apportat des iformatios pouvat servir à l élaboratio de recommadatios sur la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cepedat recou l importace d apporter des orietatios programmatiques aux agets de saté qui traitet les cas de malutritio aiguë sévère chez des ourrissos de cette trache d âge. Il existe cepedat u récapitulatif d études de cas sur la faço dot des ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère sot pris e charge das certaies situatios (24). Le groupe d élaboratio des liges directrices a jugé qu il était importat de mettre e évidece les pricipes gééraux de l alimetatio du ourrisso et de l allaitemet au sei, aisi que leur applicatio chez le jeue ourrisso atteit de malutritio aiguë sévère. Il a égalemet été coveu qu il était raisoablemet possible d étedre aux ourrissos atteits de malutritio aiguë sévère les pricipes gééraux de la prise e charge des ouveau-és et des ourrissos malades, comme l idetificatio des ourrissos gravemet malades pour d autres raisos et leur orietatio sur des services spécialisés. Le groupe a souligé la pertiece et l importace d autres recommadatios existates, même si elles e sot pas explicitemet destiées aux efats atteits de malutritio aiguë sévère. Celles-ci figuret das les documets de l OMS Pricipes directeurs pour l alimetatio des efats de 6 à 24 mois qui e sot pas allaités au sei, 2005 (163), et Ifat ad youg child feedig cousellig : a itegrated course, 2006 (164). L utilisatio des ormes de vitesse de croissace de l OMS récemmet publiées e 2011 (8) et l évaluatio de la vitesse de croissace (poids) ot été cosidérées comme aussi importates, voire plus importates, que l utilisatio d ue valeur uique du rapport poids/taille (couché). Cela soulige l importace de teir à jour et d examier au iveau des sois de saté primaires les courbes de surveillace de la croissace pour les ourrissos et les jeues efats. Comme chez l efat plus âgé, les cas de malutritio aiguë sévère chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois peuvet être séparés e deux groupes : malutritio aiguë sévère «sas complicatios» (à predre e charge e ambulatoire) et malutritio aiguë sévère «avec complicatios» (à predre e charge e hospitalisatio). Les avatages potetiels d ue prise e charge e hospitalisatio doivet être examiés soigeusemet et mis e balace avec ses risques potetiels, otammet avec le risque d ifectios osocomiales. Le groupe d élaboratio des liges directrices a recou que de la préparatio pour ourrissos géérique pouvait être fourie sas dager das certais cotextes e hospitalisatio. La persoe qui s occupe du ourrisso (sa mère ou ue autre persoe) et qui est cesée lui doer de la préparatio pour ourrissos après sa sortie de l hôpital doit recevoir des orietatios claires pour préparer et utiliser de faço sûre ces alimets de remplacemet. Ces iformatios figuret das le cours itégré de l OMS sur l alimetatio du ourrisso et du jeue efat (Ifat ad youg child feedig cousellig : a itegrated course) (164). Le groupe d élaboratio des liges directrices a égalemet souligé que lorsqu u programme fourit de la préparatio lactée pour ourrissos das le cadre de la prise e charge d efats atteits de malutritio aiguë sévère, la mise e œuvre de cette itervetio doit se faire de maière appropriée e preat soi de e pas redre iitelligible ou mois efficace le message plus large de saté publique cocerat l allaitemet au sei exclusif pour les ourrissos âgés de mois de 6 mois. Il existe qu ue expériece et des doées limitées sur l évaluatio de la prise e charge de ourrissos âgés de mois de 6 mois qui présetet des œdèmes bilatéraux, otammet e ce qui cocere l utilisatio du F-75 et du F-100 dilué. Cette questio a été étudiée par les participats à ue réuio de l OMS qui s est teue e 2004 et où ot été examiés les doées programmatiques et les poits théoriques à predre e 65

74 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT cosidératio cocerat la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez le jeue ourrisso. Les participats avaiet coclu qu au cours de la phase de stabilisatio, u jeue ourrisso qui présete des œdèmes doit être alimeté avec du F-75 (164). E revache, les participats à cette même réuio ot coclu qu il est pas approprié d utiliser du F-75 chez u ourrisso atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue émaciatio sévère sas œdèmes (165). Il est das ce cas plus approprié et plus sûr d utiliser ue préparatio pour ourrissos géérique ou du F-100 dilué. Aucue doée a cepedat été présetée lors de la réuio pour veir étayer ces coclusios. Le rapport de la réuio doait ue descriptio de la diversité des avis émis sur la stratégie d alimetatio à suivre pedat la phase de récupératio utritioelle. Il y avait cepedat cosesus pour peser qu u ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère e doit pas recevoir de F-100 o dilué, so utilisatio s accompagat d ue élévatio de la charge osmotique des substaces filtrées par le rei et d u risque d apport isuffisat e eau et de déshydratatio hyperatrémique (165). Chez u ourrisso âgé de mois de 6 mois, le gai de poids quotidie est peu importat et e peut pas être évalué facilemet à l aide d ue balace de type peso stadard. Les agets de saté s occupat de ourrissos atteits de malutritio aiguë sévère doivet utiliser ue balace dot la précisio est au miimum de 20 g. Il a été oté que, das certais sites, des alimets thérapeutiques prêts à l emploi sot admiistrés à des efats âgés de 5 à 6 mois, ce qui costitue parfois ue répose pragmatique à des situatios où l allaitemet au sei exclusif est soit impossible, soit difficile, pour différetes raisos. Les participats ot recou qu il existe aucue expériece évaluée et aucue doée apportat des iformatios sur l efficacité et sur l iocuité de cette pratique. Comme c est le cas pour plusieurs autres aspects de la prise e charge, ue liste de priorités de recherche à meer e urgece a été préparée. Recommadatios existates restat valides Il a été cofirmé que certaies recommadatios de l OMS faisat partie de documets existats sot toujours pertietes. Elles se trouvet das les documets suivats : La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet, 1999 (2) ; Prise e charge de l efat atteit d ifectio grave ou de malutritio sévère. Prise e charge itégrée des maladies de l efat (PCIME), 2000 (16). Il s agit otammet des recommadatios suivates : chez u ourrisso âgé de 0 à 5 mois, la malutritio aiguë sévère est défiie par : u rapport poids/taille iférieur à -3 scores Z, ou la présece d œdèmes bilatéraux preat le godet ; u ourrisso idetifié comme ayat u gai de poids isuffisat et ayat pas répodu au coseil et au soutie utritioels (PCIME) doit être admis das ue structure de sois pour bééficier d exames complémetaires et d u traitemet ; tout ourrisso et tout efat qui présetet l u des siges gééraux de dager tels que défiis das la PCIME (16) 1 doit être admis das ue structure de sois pour recevoir u traitemet et des sois e urgece. 1 Siges de dager : icapacité à boire ou à téter ; vomit tout ce qu il reçoit ; a eu des covulsios (plus d ue crise ou covulsios prologées pedat plus de 15 miutes) ; efat léthargique ou icosciet ; covulsios au momet de l exame. 66

75 RECOMMANDATION N 0 8 Recommadatios 8.1 U ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère qui présete l ue des complicatios suivates doit être hospitalisé pour recevoir des sois : a. toute pathologie cliique et toute complicatio médicale graves, comme celles idiquées pour le ourrisso âgé de 6 mois ou plus atteit de malutritio aiguë sévère ; b. perte de poids récete ou icapacité à predre du poids ; c. allaitemet au sei iefficace (prise du sei, positioemet et succio) au cours d ue observatio directe de la tétée pedat 15 à 20 miutes, si possible das u edroit isolé et sous supervisio ; d. toute présece d œdèmes preat le godet ; e. tout problème d ordre médical ou social écessitat ue évaluatio plus e profodeur ou u soutie itesif (par exemple u hadicap, ue dépressio chez la persoe qui s occupe de l efat ou toute autre situatio sociale défavorable). Recommadatio forte, doées de très faible qualité 8.2 U ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère doit recevoir les mêmes sois médicaux gééraux 1 qu u ourrisso âgé de 6 mois ou plus atteit de malutritio aiguë sévère : a. u ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère hospitalisé doit recevoir des atibiotiques par voie paretérale pour traiter ue possible ifectio, et u traitemet approprié pour les autres complicatios médicales évetuelles comme la tuberculose, l ifectio à VIH, les pathologies écessitat ue itervetio chirurgicale ou u hadicap ; b. u ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère qui est pas hospitalisé doit recevoir u traitemet atibiotique à large spectre par voie orale, par exemple de l amoxicillie, à ue dose adaptée à so poids. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 8.3 Les approches d alimetatio pour u ourrisso âgé de mois de 6 mois et atteit de malutritio aiguë sévère doivet accorder la priorité à la mise ou à la remise e route d u allaitemet au sei exclusif efficace par la mère ou par la persoe qui s occupe de l efat. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 8.4 U ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère hospitalisé : a. doit si possible être allaité au sei, et la mère ou la persoe de sexe fémii qui s occupe de lui doit recevoir u soutie pour l allaiter. Si u ourrisso est pas allaité au sei, sa mère ou la persoe de sexe fémii qui s occupe de lui doit recevoir u soutie pour remettre e route l allaitemet. Si cela est pas possible, il faut ecourager le recours à ue ourrice ; 2 b. doit égalemet recevoir ue supplémetatio alimetaire : les méthodes de relactatio e apportat des supplémets de lait à l aide d ue sode d allaitemet doivet si possible être utilisées e priorité, u ourrisso atteit de malutritio aiguë sévère qui e présete pas d œdèmes doit recevoir du lait materel exprimé ; si cela est pas possible, il doit recevoir de la préparatio du commerce pour ourrissos (géérique) ou du F-75 ou du F-100 dilué, 3 soit seul, soit comme supplémetatio alimetaire avec du lait materel, u ourrisso atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes doit recevoir de la préparatio pour ourrissos ou du F-75 e supplémet du lait materel ; 1 Les recommadatios cocerat l admiistratio de vitamie A, de zic et d autres microutrimets ot pas été examiées au cours du processus d élaboratio de ces liges directrices. 2 Toute femme pouvat jouer le rôle de ourrice doit faire u dépistage du VIH. 3 Le F-100 dilué doit être préparé e y ajoutat 30 % d eau. 67

76 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT c. e doit jamais recevoir de F-100 o dilué (car sa cosommatio s accompage d ue élévatio de la charge osmotique des substaces filtrées par le rei et d u risque de déshydratatio hyperatrémique) ; d. lorsque les possibilités d u allaitemet au sei sot pratiquemet iexistates, doit recevoir des alimets de remplacemet appropriés et adéquats, par exemple de la préparatio pour ourrissos du commerce (géérique), accompagés d u soutie approprié pour permettre leur préparatio et leur utilisatio e toute sécurité, y compris à domicile après la sortie de l hôpital. E outre : e. L évaluatio de la saté physique et metale de la mère ou de la persoe qui s occupe du ourrisso doit être ecouragée, et u traitemet ou u appui adapté doit être fouri. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 8.5 U ourrisso âgé de mois de 6 mois qui a été hospitalisé peut être trasféré pour ue prise e charge ambulatoire lorsque : a. toutes les pathologies cliiques et les complicatios médicales, y compris les œdèmes, sot guéries ; et b. le ourrisso a bo appétit, se porte bie sur le pla cliique et est alerte, etc. Le gai de poids avec u allaitemet au sei exclusif ou avec ue alimetatio de substitutio est satisfaisat, par exemple supérieur à la médiae des ormes de vitesse de croissace de l OMS ou supérieur à 5 g/kg/jour pedat au mois 3 jours cosécutifs ; et d. l admiistratio des vacciatios et des autres itervetios de routie a été vérifiée ; et e. la mère ou la persoe qui s occupe de ce ourrisso est iformée de la maière de bééficier du suivi et du soutie écessaires au iveau de la commuauté. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 8.6 U ourrisso âgé de mois de 6 mois peut sortir du programme de sois quad : a. il est allaité correctemet au sei ou s alimete bie avec ue alimetatio de substitutio ; et b. so gai de poids est suffisat ; et c. so rapport poids/taille (couché) est supérieur ou égal à -2 scores Z. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 8.7 Cocerat le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère qui a pas besoi d être hospitalisé (recommadatio 8.1) ou dot la persoe qui s occupe de lui refuse l hospitalisatio pour ue évaluatio et u traitemet : a. u coseil et u soutie relatifs à l alimetatio optimale du ourrisso et du jeue efat doivet être fouris, sur la base des recommadatios géérales pour l alimetatio du ourrisso et du jeue efat, y compris pour le ourrisso de faible poids à la aissace ; b. le gai de poids doit être surveillé chaque semaie pour suivre les chagemets ; c. s il e pred pas de poids, ou perd du poids alors que sa mère ou la persoe qui s occupe de lui reçoit u soutie pour l allaitemet au sei, il doit alors être hospitalisé ; d. l évaluatio de la saté physique et metale de la mère ou de la persoe qui s occupe du ourrisso doit être ecouragée, et u traitemet ou u appui adapté doit être fouri. Recommadatio forte, doées de très faible qualité 68

77 RECOMMANDATION N 0 8 Justificatio Le groupe d élaboratio des liges directrices a fait remarquer que les doées étaiet de très faible qualité, mais a estimé d u commu accord que les recommadatios devaiet être fortes. La majorité des recommadatios décrivet des pratiques de sois gééralemet cosidérées comme des ormes de sois et figurat das d autres recommadatios de l OMS, e particulier das la PCIME (16) et das le Livre de poche pour sois hospitaliers pédiatriques de l OMS (42). D autres pratiques sot décrites das les revues systématiques des pratiques cliiques citées plus haut. Le groupe d élaboratio des liges directrices a égalemet fait remarquer qu aucue lige directrice a jamais été élaborée pour cette trache d âge spécifique de ourrissos atteits de malutritio aiguë sévère. Il est doc importat de cofirmer pour cette populatio des pricipes déjà admis pour d autres groupes, par exemple la mise e route d u allaitemet au sei exclusif efficace par la mère ou par ue autre persoe qui s occupe de l efat ou l évaluatio de la saté physique et metale de la mère. Le groupe d élaboratio des liges directrices a cosidéré que ces recommadatios costituaiet de grads pricipes de sois difficiles à évaluer par des essais cotrôlés radomisés. Il a estimé que le fait de recommader ces pratiques, même e l absece de doées cliiques ou de doées relatives aux coûts, serait bééfique aux ourrissos atteits de malutritio aiguë sévère, e e les exposat à aucu risque ou e les exposat à u risque très faible. Le groupe a espéré que le fait d attirer l attetio sur certais domaies des boes pratiques ferait ressortir le besoi de coduire des travaux de recherche das cette populatio de ourrissos, ce qui permettrait de commecer à établir ue base de doées sur les sois cliiques les plus adaptés, par exemple sur les approches d alimetatio thérapeutique les plus efficaces et les plus sûres (voir ci-dessous). Implicatios pour les futurs travaux de recherche Les discussios etre les membres du groupe d élaboratio des liges directrices et les parteaires ot mis e évidece u maque de doées das les domaies prioritaires figurat ci-dessous. Chez les ourrissos âgés de mois de 6 mois, quelle est la valeur prédictive des seuils établis e populatio du rapport poids/taille, du périmètre brachial et de la dimiutio de la vitesse de croissace (rapport poids/ âge) avec ou sas œdèmes pour idetifier ceux qui présetet u risque élevé de mortalité? Evisager ue aalyse des doées publiées et des autres doées existates. Étudier la faisabilité de chaque évaluatio. Quelles sot les approches d alimetatio thérapeutique les plus efficaces et les plus sûres, otammet les différetes «recettes» pour préparer des alimets à doer e plus de l allaitemet au sei, pour les ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère? Commet remettre e route de la maière la plus efficace possible l allaitemet au sei lorsque le ourrisso présete u faible rapport poids/taille ou u gai de poids isuffisat? Autres questios de recherche (sas ordre particulier) Les ourrissos âgés de mois de 6 mois chez qui le rapport poids/taille est iférieur à -3 scores Z présetetils égalemet ue dimiutio de la vitesse de croissace, et existe-t-il des différeces e foctio du cotexte épidémiologique, par exemple das les sites d Afrique, d Asie du Sud et d Asie du Sud-Est? Chez les ourrissos âgés de mois de 6 mois, quelles sot la faisabilité et la précisio de l utilisatio du rapport poids/taille, du périmètre brachial et de la dimiutio de la vitesse de croissace (rapport poids/âge) avec ou sas œdèmes pour idetifier ceux ayat besoi d ue prise e charge thérapeutique? Quels sot les critères qui permettet d idetifier de la maière la plus efficace possible les ourrissos âgés de mois de 6 mois qui présetet les aomalies ou les adaptatios métaboliques associées à la malutritio aiguë sévère observées chez les efats plus âgés? 69

78 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Quelles sot l efficacité et la tolérabilité des alimets thérapeutiques prêts à l emploi utilisés comme adjuvat à l allaitemet au sei chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère, et ces alimets thérapeutiques peuvet-ils être utilisés e toute sécurité? Étudier des sous-groupes particuliers, par exemple les ourrissos qui présetet des œdèmes, les ourrissos âgés de 4 à 6 mois et les ourrissos qui présetet ue maladie sous-jacete comme ue ifectio à VIH. Quelle est la supplémetatio e acide folique recommadée pour u ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère? La posologie et le choix des médicamets doivet-ils être chagés pour la prise e charge du ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère? Y a-t-il des raisos de peser que l efficacité de la supplémetatio e vitamie A soit différete chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère et chez le ourrisso âgé de 1 à 5 mois qui e présete pas de malutritio aiguë sévère? 70

79 Diffusio, adaptatio et mise e œuvre Diffusio Ces liges directrices serot diffusées par voie électroique, par exemple sous la forme de présetatios de diapositives ou de CD-ROM et e les mettat à dispositio sur Iteret, que ce soit par l itermédiaire des listes de diffusio du Groupe de travail sur la utritio du Comité modial permaet iterorgaisatios (e aglais Global Iter-Agecy Stadig Committee Nutritio Cluster Workig Group) ou du Comité permaet des Natios Uies sur la utritio (http :// ou sur le site Web Nutritio de l OMS (http :// Le Départemet Nutritio pour la saté et le développemet de l OMS a créé ue bibliothèque électroique de doées factuelles pour les itervetios utritioelles (e aglais e-library of Evidece for Nutritio Actios, soit elena ; http :// Cette bibliothèque a pour but de rassembler et de mettre à dispositio les différetes liges directrices de l OMS relatives à la utritio, aisi que des documets complémetaires tels que des revues systématiques et d autres documets disposat de doées apportat des iformatios utiles pour l élaboratio de liges directrices et pour détermier leurs fodemets biologiques et comportemetaux, aisi que d autres ouvrages de référece produits par des États Membres et des parteaires du mode etier. Adaptatio et mise e œuvre Ces liges directrices actuelles, aisi que d autres liges directrices mises à jour relatives à la saté de l efat, servirot de base pour la mise à jour du mauel de l OMS (2) et du documet WHO traiig course o the maagemet of severe malutritio (50). Les pays ot demadé ue mise à jour de ces orietatios afi de réviser leurs protocoles atioaux relatifs à la malutritio sévère et pour améliorer leurs capacités de prise e charge de la malutritio sévère. Suivi et évaluatio de la mise e œuvre des liges directrices L impact de ces liges directrices et de leurs produits dérivés (le mauel et le cours de formatio) peut être évalué au sei des pays (par u suivi et ue évaluatio des programmes mis e œuvre à l échelle atioale ou régioale) et das l esemble des pays (par l adoptio et l adaptatio de ces liges directrices à l échelle modiale). Pour faciliter ue évaluatio à l échelle modiale, le Départemet Nutritio pour la saté et le développemet de l OMS dispose d ue plate-forme cetralisée permettat de partager les iformatios dispoibles sur les itervetios utritioelles mises e œuvre das la pratique de la saté publique das le mode etier. E permettat de partager des iformatios programmatiques, les adaptatios spécifiques réalisées au iveau des pays aisi que les eseigemets que les pays e ot tirés, cette plate-forme fourira des exemples d applicatio de ces liges directrices ayat doé lieu à la mise e place d itervetios utritioelles. 71

80 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Processus d élaboratio des liges directrices Ce guide a été élaboré e coformité avec les procédures de l OMS pour l élaboratio de liges directrices sur la base de doées probates, comme idiqué das le documet WHO hadbook for guidelie developmet (3). E résumé, ce processus a suivi les étapes suivates : 1. Idetificatio des questios prioritaires et des résultats. U Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio a été costitué. Il compreait des spécialistes des sujets traités, des spécialistes des questios méthodologiques aisi que des représetats des parties preates potetielles et des utilisateurs (aexe 3). Ces persoes se sot recotrées à Geève (Suisse) du 2 au 4 jui 2010 et ot formulé les questios à examier au moye de revues systématiques. Le groupe a établi des priorités das les domaies des sois cliiques pour lesquels ue mise à jour des orietatios était écessaire, ot détermié quelles doées étaiet cruciales pour la prise de décisios et quelles autres doées étaiet importates mais pas cruciales pour la prise de décisios. 2. Commades de revues systématiques. Des revues systématiques ot esuite été commadées afi de collecter les doées pertietes pour servir de base à l élaboratio des liges directrices. Des groupes uiversitaires ayat de l expériece das l extractio, l évaluatio et la sythèse de doées ot été idetifiés. Chaque auteur pricipal a fouri ue déclaratio d itérêts. 3. Évaluatio des doées idetifiées au cours des revues systématiques pour u résultat doé. E quelques mots, la détermiatio d u profil de GRADE a permis de classifier la qualité des doées : doées de boe qualité, de qualité moyee, de faible qualité ou de très faible qualité. Ces scores de qualité ot été attribués aux esembles de doées évalués pour répodre à ue questio PICO, 1 et o pas à des études idividuelles. E gééral, les doées issues d essais cotrôlés radomisés reçoivet u score de qualité élevé et les résultats issus d études d observatio reçoivet u score de qualité faible. Ces évaluatios iitiales de la qualité des doées peuvet être ajustées e foctio des facteurs suivats : les limites de l étude, par exemple selo si les itervetios sot dissimulées, selo si l étude est faite ou o e aveugle, selo le type d aalyse ; la cohérece des résultats, à savoir si les résultats sot similaires et si l effet obteu va das la même directio das les différetes études réalisées sur le sujet ; le caractère direct des doées, à savoir si la populatio, l itervetio ou le comparateur sot les mêmes pour les doées dispoibles et pour la lige directrice e cours d exame ; l imprécisio, à savoir si les doées provieet d ue populatio de petite ou de grade taille ; le biais de publicatio, à savoir s il existe ue sous-estimatio ou ue surestimatio systématique de l effet bééfique ou de l effet délétère sous-jacet e raiso de la publicatio sélective d études ou de la commuicatio sélective de résultats. 1 PICO est u acroyme qui décrit les élémets d ue questio cliique bie formulée. Ces élémets compreet le patiet/la populatio, l itervetio, le cotrôle, les résultats. 72

81 PROCESSUS D ÉLABORATION DES LIGNES DIRECTRICES D autres facteurs pris e cosidératio sot égalemet importats, par exemple l existece d u gradiet doserépose, la directio vers laquelle ted à faire aller u biais possible et l ampleur de l effet. Des commetaires relatifs aux différets domaies étudiés et apportat des iformatios utiles pour évaluer la qualité des doées pour chaque résultat sot présetés das les tableaux de GRADE respectifs. Les résultats sur les travaux de recherche idetifiés e suivat ce processus ot été récapitulés sous la forme de tableaux de GRADE (aexe 1). Ces tableaux de GRADE ot été préparés que pour les résultats ayat été jugés essetiels par le Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio. Les doées relatives aux résultats importats ot été résumées das le texte. Compte teu de la rareté des doées issues d essais radomisés et de l hétérogééité des défiitios utilisées et des itervetios étudiées, il a raremet été possible de réaliser des méta-aalyses des résultats. Au lieu de cela, les résultats des études pertietes ot été iclus das les tableaux. Formulatio des recommadatios, y compris des futures priorités de recherche Ue versio prélimiaire des recommadatios a été préparée par le persoel de l OMS. Après ue présetatio des revues systématiques, le Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio a examié cette versio prélimiaire des recommadatios et détermié si chacue était étayée par des doées probates. Ce travail a été réalisé lors de réuios des membres du Groupe et de persoes-ressources exteres qui se sot teues du 2 au 4 jui 2010, du 14 au 16 mars 2011 et du 1 er au 3 février E outre, le Groupe a étudié : i) les effets souhaités et les effets o souhaités de chaque itervetio ; ii) la qualité des doées dispoibles ; iii) les valeurs et les préféreces relatives à chaque itervetio das différets cotextes ; et iv) les coûts. Le coût des différetes optios dispoibles pour les agets de saté das différets cotextes a pas été évalué de faço formelle, car les doées primaires dispoibles das la littérature ou ailleurs sur le sujet étaiet pas suffisates. Le Groupe a cepedat teu compte au cours des discussios géérales des implicatios que pouvaiet avoir les coûts. Les publicatios examiées e compreaiet pas de doées primaires sur les coûts ; les observatios ot doc été faites qu à partir de doées d expériece persoelle et d extrapolatios basées sur des cosidératios géérales sur les coûts de programmes. Le Groupe a égalemet attribué ue force à chaque recommadatio (recommadatio forte ou recommadatio soumise à coditios), et cette force a été idiquée das les liges directrices. Les différets groupes cosultatifs E 2010, u Comité d orietatio de l OMS sur l élaboratio des liges directrices relatives à la utritio a été créé (aexe 2). Il était piloté par le Départemet Nutritio pour la saté et le développemet et comptait des représetats de chaque départemet de l OMS coceré par la fouriture d avis scietifiques e rapport avec la utritio. Ce comité d orietatio a dirigé l élaboratio de ces liges directrices et a assuré la supervisio géérale du processus suivi pour ce faire. Le sous-groupe sur la utritio au cours de la vie et sur la déutritio du Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio (aexe 3) compreait des experts apparteat à différets paels d experts de l OMS ayat rapport avec la déutritio et avec d autres domaies d expertise, e assurat ue représetatio équilibrée des sexes et des différetes Régios de l OMS. Ue attetio particulière a été apportée pour assurer la présece de spécialistes des sujets traités, de spécialistes des questios méthodologiques aisi que de représetats des parties preates potetielles (par exemple des resposables de programmes et des agets de saté impliqués das le processus de sois de saté) et des utilisateurs. Aucu représetat d orgaisatios commerciales e peut être membre d u groupe d élaboratio des liges directrices de l OMS. Le rôle du groupe d élaboratio des liges directrices était de coseiller l OMS sur le choix des résultats importats pour la prise de décisios et pour l iterprétatio des doées. Le groupe d experts extérieurs et les pricipales parties preates (aexe 4) ot été idetifiés grâce à u appel public lacé e vue d obteir des commetaires. Ces persoes ot fait des observatios sur la formulatio des recommadatios et ot été ivitées à sigaler les doées dispoibles qui avaiet pas été utilisées. 73

82 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Champ d applicatio des liges directrices, évaluatio des doées et prise de décisios Lors d ue réuio orgaisée e jui 2010 à Geève (Suisse), le Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio a accordé u degré de priorité élevé à la mise à jour des liges directrices sur la prise e charge des efats atteits de malutritio sévère. Le poit de départ essetiel pour la formulatio des recommadatios a été la préparatio d ue première liste de questios à traiter das les liges directrices ; ue versio prélimiaire de ces questios a été rédigée par le persoel techique du Départemet Nutritio pour la saté et le développemet et par le Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio, e collaboratio avec le Programme alimetaire modial, l UNICEF et le Bureau du Haut Commissariat des Natios Uies pour les réfugiés, sur la base des besois e orietatios politiques et programmatiques exprimés par les États Membres et par leurs parteaires. Ce travail a été réalisé e suivat u format d aalyse des risques et des avatages (aexe 5). Deux autres réuios du Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio se sot teues à Geève (Suisse) du 14 au 16 mars 2011 et du 1 er au 3 février 2012 pour examier les doées dispoibles et débattre de la versio prélimiaire des recommadatios, e teat compte : i) des effets souhaités et des effets o souhaités de chaque itervetio ; ii) de la qualité des doées dispoibles ; iii) des valeurs et des préféreces relatives à chaque itervetio das différets cotextes ; et iv) des coûts des optios à la dispositio des admiistrateurs de programmes das différets cotextes (aexe 5). L obtetio d u cosesus était défiie comme u accord à la majorité simple etre les membres du Groupe d élaboratio des liges directrices (aexe 3). Le persoel de l OMS préset à la réuio et les experts techiques extérieurs impliqués das la collecte et das l exame des doées étaiet pas autorisés à voter. Aucu désaccord profod a été oté etre les membres du Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio. U appel public a été lacé pour obteir des commetaires sur la derière versio prélimiaire des liges directrices. Toutes les parties preates itéressées sot deveues membres d u pael d experts extérieurs et des parties preates ; elles étaiet autorisées qu à faire des commetaires sur la versio prélimiaire des liges directrices après avoir rempli et sigé u formulaire de déclaratio d itérêts. Les persoes qui ot répodu devaiet se proocer sur la clarté des recommadatios, sigaler les évetuelles doées supplémetaires o prises e compte et vérifier que chaque recommadatio était bie e accord avec les doées probates dispoibles. Vigt parties preates et experts extérieurs ot trasmis leurs observatios. Le persoel de l OMS a esuite fialisé les liges directrices et les a soumises à l OMS pour approbatio avat qu elles e soiet publiées. Gestio des coflits d itérêts Selo les règles figurat das les WHO basic documets (166), chaque expert participat à ue réuio de l OMS doit déclarer avat sa participatio tout itérêt pouvat être pertiet pour la réuio. Les déclaratios d itérêts de chacu des membres du Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio ot été examiées par le resposable techique et par les départemets compétets avat la fialisatio de la compositio du Groupe et le lacemet des ivitatios à assister à ue réuio du Groupe. Avat chaque réuio sur l élaboratio des liges directrices, chaque membre du Groupe et chaque participat ot soumis ue déclaratio d itérêts et ue copie de leur curriculum vitae. E outre, ils ot égalemet fait ue déclaratio par voie orale de tout coflit d itérêts possible au début de chaque réuio. Les procédures de gestio des coflits d itérêts ot suivi de maière stricte les idicatios figurat das le documet de l OMS Guidelies for declaratio of iterests (WHO experts) (167). Les coflits d itérêts potetiels déclarés par les membres du groupe d élaboratio des liges directrices sot résumés ci-dessous. Le Dr Paluku Bahwere est u médeci ayat plus de 20 as d expériece das les domaies de la saté publique, de la pédiatrie, de la utritio et de l ifectio à VIH et du sida. Il a déclaré avoir été le resposable chargé des activités de l orgaisatio Valid Iteratioal jusqu e août Grâce à des travaux de recherche opératioelle et à l élaboratio et à la mise e œuvre d approches fodées sur des bases factuelles, Valid Iteratioal est egagé à accroître l impact de l actio humaitaire. Valid Iteratioal met à dispositio des coseillers spécialisés pour aider à la mise e œuvre de programmes, pour évaluer l impact de programmes et pour meer des travaux de recherches ayat trait à l aide humaitaire et au développemet. Le Dr Bahwere 74

83 PROCESSUS D ÉLABORATION DES LIGNES DIRECTRICES a été impliqué persoellemet das u large évetail de projets de recherche, otammet sur l itégratio de cetres de traitemet commuautaires et d autres stratégies de survie de l efat, sur l utilisatio d alimets prêts à l emploi chez l adulte ifecté par le VIH et sur l utilisatio de cetres de traitemet commuautaires pour fourir des services e rapport avec l ifectio à VIH et avec la prise e charge de la malutritio chez l efat et chez l adulte ifecté par le VIH. Le Dr Bahwere a précisé que, das le cadre de so travail avec Valid Iteratioal, il etretiet aucu lie avec l orgaisatio humaitaire Valid Nutritio, basée e Irlade, qui fabrique différets alimets thérapeutiques prêts à l emploi e Afrique et qui est liée à Valid Iteratioal. Il a été cosidéré que le travail du Dr Bahwere avec Valid Iteratioal figurerait das ces liges directrices. Le Dr Adré Bried possède ue vaste expériece e tat que chercheur, admiistrateur de programmes et pédiatre. Il a été u membre du persoel techique du Départemet Saté et développemet de l efat et de l adolescet de l OMS jusqu e 2010 et travaille actuellemet comme cosultat idépedat. Le Dr Bried a été impliqué das la mise au poit du brevet de l alimet thérapeutique prêt à l emploi Plumpy ut. Il e possède cepedat pas de droits sur ce produit et e reçoit aucue redevace. Le brevet du produit appartiet à Nutriset et à l Istitut de recherche pour le développemet. Il a été coveu que ces iformatios figurerot das les liges directrices. Le Dr Mark Maary est professeur de pédiatrie à St Louis School of Medicie de Washigto Uiversity (États- Uis d Amérique). Il est égalemet Directeur de Global Harvest Alliace, ue joit-veture etre St Louis Childre s Hospital et Doald Daforth Plat Sciece Ceter. Les cetres d itérêt du Dr Maary e matière de recherche portet sur différets aspects de la utritio das les populatios de pays e développemet, e particulier au Malawi (Afrique). Il a déclaré avoir travaillé au cours des 3 derières aées das le secteur uiversitaire et être le fodateur de l orgaisatio o gouveremetale Peaut Butter, qui produit des alimets thérapeutiques prêts à l emploi pour ue utilisatio das des programmes au Malawi et e Sierra Leoe. Peaut Butter est u projet de biefaisace, qui ved des alimets thérapeutiques prêts à l emploi à prix coûtat aux gouveremets et aux orgaisatios qui les distribuet gratuitemet aux efats atteits de malutritio. Il a été cosidéré que le travail du Dr Maary sur le projet humaitaire Peaut Butter figurerait das ces liges directrices. Les persoes-ressources exteres ot été ivitées aux réuios e qualité d observateurs et pour apporter ue cotributio techique, mais ils ot pas participé au processus de prise de décisios. 75

84 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Mise à jour des liges directrices Il est prévu que les recommadatios figurat das ces liges directrices modiales serot examiées e Si de ouvelles iformatios sot dispoibles à ce momet, u groupe d exame des liges directrices se réuira pour évaluer les ouvelles doées dispoibles et réviser les recommadatios. Le Départemet Nutritio pour la saté et le développemet au Siège de l OMS à Geève sera resposable, avec ses parteaires iteres, de la coordiatio de la mise à jour des liges directrices e suivat les procédures figurat das le documet WHO hadbook for guidelie developmet (3). L OMS accueillera favorablemet toute suggestio cocerat des questios supplémetaires à évaluer das les liges directrices quad le momet sera veu de les mettre à jour. 76

85 Référeces 1. Uited Natios Iteragecy Group for Child Mortality Estimatio. Levels ad treds i child mortality. Report New York, Fods des Natios Uies pour l eface, La prise e charge de la malutritio sévère : mauel à l usage des médecis et autres persoels de saté à des postes d ecadremet. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; WHO hadbook for guidelie developmet. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; 2010 ( page cosultée le 17 décembre 2014). 4. WHO child growth stadards : legth/height-for-age, weight-for-age, weight-for-legth, weight-for-height ad body mass idex-forage : methods ad developmet. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; Directives pour le traitemet hospitalier des efats sévèremet malutris. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; Documet A65/11. Nutritio - La utritio chez la mère, le ourrisso et le jeue efat : projet de pla d applicatio exhaustif. Das : Soixate-Ciquième Assemblée modiale de la Saté, Geève, mai Résolutios et décisios. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; 2012 (A65/11 : it/gb/ebwha/pdf_files/wha65/a65_11-fr.pdf, page cosultée le 17 décembre 2014). 7. Black R et al. Materal ad child uderutritio ad overweight i low-icome ad middle-icome coutries. Lacet, 2013 ;382 : WHO Multicetre Growth Referece Study Group. WHO child growth stadards : methods ad developmet. Growth velocity based o weight, legth ad head circumferece. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; 2009 ( page cosultée le 17 décembre 2014). 9. Normes de croissace OMS et idetificatio de la malutritio aiguë sévère chez l efat Déclaratio commue de l Orgaisatio modiale de la Saté et du Fod des Natios Uies pour l eface. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; Prise e charge commuautaire de la malutritio aiguë sévère Déclaratio commue de l Orgaisatio modiale de la Saté, du Programme alimetaire modial, du Comité permaet de la utritio du Système des Natios Uies et du Fods des Natios Uies pour l eface. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté/Programme alimetaire modial/comité permaet de la utritio du Système des Natios Uies/ Fods des Natios Uies pour l eface ; Fishma S et al. Childhood ad materal uderutritio I : Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL, editors. Comparative quatificatio of health risks : global ad regioal burde of diseases attributable to selected major risk factors, vol. 1. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; 2004 : Programme commu des Natios Uies sur le VIH/sida. AIDS epidemic update. Geève : Programme commu des Natios Uies sur le VIH/sida ; Fergusso P, Tomkis A. HIV prevalece ad mortality amog childre udergoig treatmet for severe acute malutritio i Sub-Sahara Africa : a systematic review ad meta-aalysis. Tras. R. Soc. Trop. Med. Hyg ;103 : Amadi B et al. Itestial ad sytemic ifectio, HIV ad mortality i Zambia childre with persistet diarrhea ad malutritio. J. Pediatr. Gastroeterol. Nutr ;325 :

86 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 15. Ashworth A, Khaum S, Jackso A, Schofield C. Directives pour le traitemet hospitalier des efats sévèremet malutris. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté, Départemet Saté et développemet de l efat et de l adolescet, Orgaisatio modiale de la Saté. Prise e charge de l efat atteit d ifectio grave ou de malutritio sévère Directives de sois pour les cetres de trasfert de premier iveau das les pays e développemet. Prise e charge itégrée des maladies de l efat. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; 2000 (WHO/FCH/CAH/00.1). 17. Food hygiee provisios. I : Report of the thirty third sessio of the Codex Committee of Nutrito ad Foods for Special Dietary Uses, Bad Soem am Taaus, Germay, November Rome : Codex Alimetarius Commissio ; 2011 : Severe malutritio : report of a cosultatio to review curret literature, 6 7 September Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; Ashworth A. Efficacy ad effectiveess of commuity-based treatmet of severe malutritio. Food Nutr. Bull ;27 :S24 S Ber C, Nathaail L. Is mid-upper-arm circumferece a useful tool for screeig i emergecy settigs? Lacet, 1995 ;345 : Trowbridge F, Staehlig N. Sesitivity ad specificity of arm circumferece idicators i idetifyig malourished childre. Am. J. Cli Nutr ;33 : Ng T. The use of mid-arm circumferece for screeig malutritio i preschool childre. Med. J. Malaysia, 1984 ; 9 : Myatt M, Duffield A, Seal A, Pasteur F. The effect of body shape o weight-for-height ad mid-upper arm circumferece based case defiitios of acute malutritio i Ethiopia childre. A. Hum. Biol. 2009,36 : Bried A, Maire B, Fotaie O, Garee M. Mid-upper arm circumferece ad weight-for-height to idetify high-risk malourished uder-five childre. Mater. Child Nutr ;8 : Myatt M, Khara T, Collis S. A review of methods to detect cases of severely malourished childre i the commuity for their admissio ito commuity-based therapeutic care programs. Food Nutr. Bull ; 27 :S Golde M, Grellety Y, Schwartz H, Tchibidat F. Report of a meetig to harmoise the criteria for moitorig ad evaluatio of the treatmet of acute malutritio i West ad Cetral Africa. Dakar, Seegal. 30th November 1st December 2010 ( page cosultée le 17 décembre 2014). 27. Roberfroid D et al. Backgroud review. Utilizatio of mid-upper arm circumferece versus weight-for-height i utritioal rehabilitatio programmes ( updates_maagemet_sam_ifatadchildre_review1.pdf?ua=1, page cosultée le 17 décembre 2014). 28. Bekele Y, Goosses S, Harczi G, Mietti A, Ouaes M, Loretxu P. Activity report of a commuity-based therapeutic feedig program with MUAC as exclusive admissio criteria. Geève : Médecis sas frotières ; Nielse J Valetier-Brath P, Martis C, Cabral F, Aaby P. Malourished childre ad supplemetary feedig durig the war emergecy i Guiea-Bissau i Am. J. Cli. Nutr ;80 : Ciliberto M et al. Compariso of home-based therapy with ready-to-use therapeutic food with stadard therapy i the treatmet of malourished Malawia childre : a cotrolled, cliical effectiveess trial. Am. J. Cli. Nutr. 2005,81 : Luque Feradez M, Delchevalerie P, Va Herp M. Accuracy of MUAC i the detectio of severe wastig with the ew WHO growth stadards. Pediatrics, 2010 ;126 :e195 e Berkley J, et al. Assessmet of severe malutritio amog hospitalized childre i rural Keya : compariso of weight for height ad mid upper arm circumferece. JAMA, : Defoury I et al. A large-scale distributio of milk-based fortified spreads : evidece for a ew approach i regios with high burde of acute malutritio. PLoS Oe, 2009 ;4 :e

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90 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 94. James W. Jejual disaccharidase activities i childre with marasmus ad with kwashiorkor. Respose to treatmet. Arch. Dis. Child ;46 : James W. Sugar absorptio ad itestial motility i childre whe malourished ad after treatmet. Cli. Sci ;39 : Southampto Health Techology Assessmet Cetre. The effectiveess of itervetios to treat severe acute malutritio i youg childre : a systematic review. Southampto : Uiversity of Southampto ; Nurko S, García-Arada JA, Fishbei E, Pérez-Zúñiga MI. Successful use of a chicke-based diet for the treatmet of severely malourished childre with persistet diarrhoea : a prospective radomised study. J. Pediatr ;131 : Bhutta Z, Molla AM, Issai Z, Badruddi S, Hedricks K, Syder JD. Nutriet absorptio ad weight gai i persistet diarrhoea : compariso of a traditioal rice-letil/yoghurt/milk diet with soy formula. J. Pediatr. Gastroeterol. Nutr ;18 : Amadi B et al. Improved utritioal recovery o a elemetal diet i Zambia childre with persitat diarrhoea ad malutritio. J. Trop. Pediatr ;51 : Bhadari N et al. Substatial reductio i severe diarrheal morbidity by daily zic supplemetatio i youg orth Idia childre. Pediatrics. 2002,109 :e Sazawal S, Black RE, Bha MK, Bhadari N, Siha A, Jalla S. Zic supplemetatio i youg childre with acute diarrhea i Idia. N. Egl. J. Med ;333 : Roy S et al. Impact of zic supplemetatio o persistat diarrhoea i malourished Bagladeshi childre. Acta Paediatr ;87 : Roy S et al. Radomised cotrolled trial of zic supplemetatio i malourished Bagladeshi childre with acute diarrhoea. Arch. Dis. Child ;77 : Brow K, Nyiradutiye D, Jugjoha S. Maagemet of childre with acute malutritio i resource-poor settigs. Nat. Rev. Edocriol ;5 : Freima I, Pettifor J, Moodley G. Serum phosphorus i protei eergy malutritio. J. Pediatr. Gastroeterol. Nutr ;1 : Patrick J. Death durig recovery from severe malutritio ad its possible relatioship to sodium pump activity i the leucocyte. BMJ, 1977 ;23 : Grellety Y. Maagemet of severe malutritio i Africa. Aberdee : Uiversity of Aberdee ; Maary M, Treha I, Weisz A. Backgroud review. Systematic review of trasitio phase feedig of childre with severe acute malutritio as ipatiets ( updates_maagemet_sam_ifatadchildre_review5.pdf?ua=1, page cosultée le 17 décembre 2014) Ormerod C, Farrer K, Harper L, Lal S. Refeedig sydrome : a cliical review. Br. J. Hosp. Med ;71 : Kraft M, Btaiche I, Sacks G. Review of the refeedig sydrome. Nutr. Cli. Pract ;20 : Hayek M, Eiseberg P. Severe hypophosphatemia followig the istitutio of eteral feedigs. Arch. Surg ;124 : Crook M, Hally V, Patelli J. The importace of the refeedig sydrome. Nutritio, 2001 ;17 : Worley G, Claerhout S, Combs S. Hypophosphatemia i malourished childre durig refeedig. Cli. Pediatr ;37 : Koh M, Golde N, Sheker I. Cardiac arrest ad delirium : presetatios of the refeedig sydrome i severely malourished adolescets with aorexia ervosa. J. Adolesc. Health, 1998 ;22 : O Coor G, GoldiJ. The refeedig sydrome ad glucose load. It. J. Eat. Disord :

91 RÉFÉRENCES 116. Klei C, Staek G, Wiles C. Overfeedig macroutriets to critically ill adults : metabolic complicatios. J. Am. Diet. Assoc ;98 : Cahill G. Fuel metabolism i starvatio. Au. Rev. Nutr ;26 : Maary M, Hart C, Whyte M. Severe hypophosphatemia i childre with kwashiorkor is associated with icreased mortality. J. Pediatr ;133 : Byres M, Stagees J. Refeedig i the ICU : a adult ad pediatric problem. Curr. Opi. Cli. Nutr. Metab. Care, 2011 ;14 : de Meezes F, Leite HP, Feradez J, Bezecry SG, de Carvalho WB. Hypophosphatemia i childre hospitalized withi a itesive care uit. J. Itesive Care Med ;21 : Mezoff A, Gremse D, Farrell M. Hypophosphatemia i the utritioal recovery sydrome. America J. Dis. Child ;143 : Boateg A, Sriram K, Meguid MM, Crook M. Refeedig sydrome : treatmet cosideratios based o collective aalysis of literature case reports. Nutritio, : Gooda S, Wolfedale C, O Reilly J. The ifluece of feed rate o the risk of refeedig sydrome : a pilot study. J. Hum. Nutr. Diet ;22 : Orgaisatio modiale de la Saté. Global Health Observatory ( idex.html, page cosultée le 17 décembre 2014) Fods des Natios Uies pour l eface, Orgaisatio modiale de la Saté, Baque modiale, Divisio de la populatio de l ONU. Levels ad treds i child mortality. Report Estimatios préparées par le Groupe iterorgaisatios de l ONU pour l estimatio de la mortalité juvéile (IGME). New York : UNICEF ; Alam N, Afzal K, Maheshwari M, Shukla I. Cotrolled trial of hypo-osmolar versus World Health Orgaizatio oral rehydratio solutio. Id. Pediatr. 2000,37 : Dutta P et al. Double blid, radomised cotrolled cliical trial of hypo-osmolar oral rehydratio salt solutio i dehydratig acute diarrhoea i severely malourished (marasmic) childre. Arch. Dis. Child ;84 : Dutta P et al. Impact of zic supplemetatio i malourished childre with acute watery diarrhoea. J. Trop. Pediatr ;46 : Alam N, Hamadai JD, Dewa N, Fuchs GJ. Efficacy ad safety of a modified oral rehydratio solutio (ReSoMaL) i the treatmet of severely malourished childre with watery diarrhea. J. Pediatr ;143 : Alam N, Islam S, Sattar S, Moira S, Desjeux JF. Safety of rapid itraveous rehydratio ad comparative efficacy of 3 oral rehydratio solutios i the treamet of severely malourished childre with dehydratig cholera. J. Pediatr. Gastroeterol. Nutr ;48 : Ahmed T et al. Mortality i severely malourished childre with diarrhoea ad use of a stadardised maagemet protocol. Lacet, 1999 ;353 : USAID, UNICEF, OMS. Diarrhoea treatmet guidelies for cliic-based healthcare workers. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté, Southall P, Samuels M. Treatig the wrog childre with fluids will cause harm : respose to «Mortality after fluid bolus i Africa childre with severe ifectio». Arch. Dis. Child ;96 : Maitlad K et al. Mortality after fluid bolus i Africa childre with severe ifectio. N. Egl. J. Med ; 364 : Boele va Hesbroek M et al. Pathophysiological mechaisms of severe aaemia i Malawia childre. PLoS Oe, 2010 ;5 :e Calis J et al. Severe aemia i Malawia childre. N. Egl. J. Med ;358 : Maagemet of the child with a serious ifectio or severe malutritio : guidelies for care at the firstreferral level i developig coutries. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ;

92 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 138. Maary M, Treha I. Backgroud review. Systematic review of the role of fluid ifusios ad blood trasfusios i the care of hospitalized childre with severe acute malutritio ( it/utritio/publicatios/guidelies/updates_maagemet_sam_ifatadchildre_review6.pdf?ua=1, page cosultée le 17 décembre 2014) Akech S, Karisa J, Nakamya P, Boga M, Maitlad K. Phase II trial of isotoic fluid resusitatio i Keya childre with severe malutritio ad hypovolaemia. BMC Pediatr ;10 : Heikes G et al. Case maagemet of HIV-ifected severely malourished childre : challeges i the area of highest prevalece. Lacet, 2008 ;371 : Traitemet atirétroviral de l ifectio à VIH chez le ourrisso et l efat : vers u accès uiversel. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; Guidelies for a itegrated approach to the utritioal care of HIV-ifected childre (6 moths 14 years). Prelimiary versio for coutry itroductio. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; ( page cosultée le 17 décembre 2014) Maary M, Treha I, Willumse J. Backgroud review. Systematic review of the care of HIV-ifected childre with severe acute malutritio ( maagemet_sam_ifatadchildre_review7.pdf?ua=1, page cosultée le 17 décembre 2014) Naidoo R, Reert W, Lug A, Naidoo K, McKerrow N. The ifluece of utritioal status o the respose to HAART i HIV-ifected childre. Pediatr. Ifect. Dis. J ;29 : Calles S et al. Mortality ad associated factors after iitiatio of pediatric atiretroviral treatmet i the Democratic Republic of the Cogo. Pediatr. Ifect. Dis. J ;28 : Taye B, Shiferaw S, Equselassie F. The impact of malutritio i survival of HIV-ifected childre after iitiatio of atiretroviral treatmet (ART). Ethiop. Med. J ;48 : Wag M, Castillo ME, Motao SM, Zut JR. Immue recostitutio iflammatory sydrome i huma immuodeficiecy virus-ifected childre i Peru. Pediatr. Ifect. Dis. J ;28 : Kim M et al. Prompt iitiatio of ART with therapeutic food is associated with improved outcomes i HIV ifected Malawia childre with malutritio. J. Acquir. Immue Defic. Sydr ;59 : Pollock L et al. Pharmokietics of evirapie i HIV-ifected childre with ad without malutritio receivig divided adult fixed-dose combiatio tablets. J. Atimicrob. Chemother ;64 : Swamiatha S et al. Factors ifluecig plasma evirapie levels : a study i HIV-ifected childre o geeric atiretroviral treatmet i Idia. J. Atimicrob. Chemother ;66 : Sadler K, Bahwere P, Guerrero S, Collis S. Commuity-based therapeutic care i HIV-affected populatios. Tras. R. Soc. Trop. Med. Hyg ;100 : Ndekha M, Maary MJ, Ashor P, Bried A. Home-based therapy with ready-to-use thera-peutic food is of beefit to malourished, HIV-ifected malawia childre. Acta Paediatr ;94 : Irlam J, Visser MM, Rollis NN, Siegfried N. Microutriet supplemetatio i childre ad adults with HIV ifectio (review). Cochrae Database Syst. Rev (12) :CD Directives pour l itesificatio du dépistage de la tuberculose et l admiistratio du traitemet prévetif à l isoiazide chez les persoes vivat avec le VIH das u cotexte de ressources limitées. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; Kerac M et al. Prevalece of wastig amog uder 6-moth-old ifats i developig coutries ad implicatios of ew case defiitios usig WHO growth stadards : a secodary data aalysis. Arch. Dis. Child ;96 : Kerac M et al. Backgroud review. Admissio ad discharge criteria for the maagemet of severe acute malutritio i ifats aged uder 6 moths ( updates_maagemet_sam_ifatadchildre_review8.pdf?ua=1, page cosultée le 17 décembre 2014). 84

93 RÉFÉRENCES 157. Kerac M et al. Backgroud review. Ipatiet treatmet of severe acute malutritio i ifats <6 moths ( review9.pdf?ua=1, page cosultée le 17 décembre 2014) Nyeko R, Kalyesubula I, Mworozi E, Bachou H. Lactose itolerace amog severely malourished childre with diarrhoea admitted to the utritio uit, Mulago hospital, Ugada. BMC Pediatr ;10 : Kukuruzovic R, Brewster D. Milk formulas i acute gastroeteritis ad malutritio : a radomized trial. J. Paediatr.Child Health, 2002 ;38 : Vasquez-Garibay E, Médez-Estrada C, Romero-Velarde E, García-Iglesias MT, Campollo- Rivas O. Nutritioal support with ucleotide additio favors immue respose i severely malourished ifats. Arch. Med. Res. 2004,35 : Hossai M, Hassa MQ, Rahma MH, Kabir AR, Haa AH, Rahma AK. Hospital maagemet of severely malourished childre : compariso of locally adapted protocol with WHO protocol. Id. Pediatr. 2009,46 : Wilkiso C, Isaaka S. Diluted F100 vs Ifat Formula i treatmet of severely malourished ifats <6 moths. Field Exchage, 2009 ;37 :8 ( page cosultée le 17 décembre 2014) Pricipes directeurs pour l alimetatio des efats de 6 à 24 mois qui e sot pas allaités au sei. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; Ifat ad youg child feedig cousellig : a itegrated course. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; Severe malutritio : report of a cosultatio to review curret literature, 6 7 September Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; Documets fodametaux, 48e éd. Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ; 2014 ( gb/bd/, page cosultée le 17 décembre 2014) Guidelies for declaratio of iterests (WHO experts). Geève : Orgaisatio modiale de la Saté ;

94 86 Aexe 1. Tableaux récapitulatifs des résultats de l évaluatio GRADE TABLEAU 1 Questio : u efat atteit de malutritio aiguë sévère sas complicatios doit-il recevoir des atibiotiques (amoxicillie/cefdiir)? Cotexte : commuauté Nombre d études Structure Risque de biais Icohérece Évaluatio de la qualité Nombre (%) de patiets Effet Caractère idirect Mortalité jusqu à 6 semaies (durée médiae de suivi de 6 semaies) 1 Essais radomisés Durée jusqu à la guériso 1 Essais radomisés Gai de poids (g/kg/jour) 1 Essais radomisés Importat a Importat a Importat a Pas d icohérece grave Pas d icohérece grave b Pas d icohérece grave b Pas de caractère idirect importat Pas de caractère idirect importat Pas de caractère idirect importat Mortalité jusqu à 12 semaies (durée médiae de suivi de 12 semaies) 1 Études d observatio Très importat c Pas d icohérece grave b Pas de caractère idirect importat Guériso à 12 semaies (durée médiae de suivi de 12 semaies) 1 Études d observatio Très importat c, e Pas d icohérece grave b Pas de caractère idirect importat Imprécisio Pas d imprécisio importate Pas d imprécisio importate Pas d imprécisio importate Autres élémets pris e cosidératio Atibiotiques (amoxicillie/ cefdiir) Témois Aucu 82/1847 (4,4) 68/920 (7,4) Aucu Aucu Importate d Aucu 13/498 (2,6) 34/1955 (1,7) Pas d imprécisio importate Relatif (IC à 95 %) RR 1,46 (1,19 à 1,80) Absolu 34 de plus pour 1000 (de 14 de plus à 59 de plus) DM 0,50 ( 2,11 à 1,11) DM 0,55 (0,18 à 0,92) Aucu 417/498 (83,7) 1673/1955 (85,6) RR 1,50 (0,80 à 2,82) RR 0,98 (0,94 à 1,02 Qualité +++ MOYENNE +++ MOYENNE +++ MOYENNE + TRÈS FAIBLE + TRÈS FAIBLE IC : itervalle de cofiace ; RR : risque relatif ; DM : différece moyee. a Étude e double aveugle meée e situatio de forte prévalece de l ifectio à VIH et la plupart des efats présetaiet u kwashiorkor, ces deux facteurs pouvat modifier la répose aux atibiotiques. b Ue seule étude. c Comparaiso de 2 cohortes différetes das 2 régios différetes du Malawi. Il existait égalemet des différeces sigificatives das les caractéristiques de base de ces 2 cohortes. d Évèemets peu ombreux et itervalles de cofiace larges. e Les participats et les chercheurs étaiet au courat des itervetios reçues. Importace ESSENTIELLE ESSENTIELLE ESSENTIELLE ESSENTIELLE ESSENTIELLE LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT

95 TABLEAU 2 Questio : u efat atteit de malutritio aiguë sévère doit-il recevoir des supplémets de fortes doses de vitamie A ou des supplémets de faibles doses de vitamie A Cotexte : hôpital Nombre d études Structure Risque de biais Évaluatio de la qualité Nombre (%) de patiets Effet Icohérece Caractère idirect Imprécisio Autres élémets pris e cosidératio Supplémets de fortes doses de vitamie A Supplémets de faibles doses de vitamie A Relatif (IC à 95 %) Absolu Qualité Importace Mortalité 3 Essais radomisés Importat a Pas d icohérece grave Pas de caractère idirect Importate a Aucu 86/1034 (8,3) 92/1038 (8,9) importat a RR 1,11 (0,84 à 1,47) 10 de plus pour 1000 (de 14 de mois à 42 de plus) ++ FAIBLE ESSENTIELLE Diarrhée (durée e jours) 3 Essais radomisés Importat b, c Pas d icohérece grave Importat a, b, c Importate a, c Aucu No calculé No calculé + TRÈS FAIBLE ESSENTIELLE Icidece des ifectios des voies respiratoires basses 2 d f g Aucu + TRÈS FAIBLE ESSENTIELLE IC : itervalle de cofiace ; RR : risque relatif a Des critères différets ot été utilisés pour défiir le degré de malutritio das les populatios des études ; les supplémetatios e vitamie A ot été admiistrées pedat des durées différetes das les essais. b Les doées provieet d études meées uiquemet par deux ivestigateurs. c Les auteurs ot utilisé différetes classificatios du type de diarrhée et les doées ot pas été fouries e foctio de défiitios prédéfiies. Des précisios sur la maière dot les doées ot été utilisées se trouvet das le texte. d Pour ce résultat, les doées provieet d études (deux essais) meées par u seul ivestigateur. e Das les deux études, l auteur a utilisé des défiitios différetes pour les résultats pour les ifectios des voies respiratoires basses. f Le ombre de cas est pas idiqué ; les auteurs ot simplemet idiqué das la publicatio qu il existait pas de différece sigificative etre les groupes. ANNEXE 1 87

96 88 TABLEAU 3 Questio : chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete ue déshydratatio, faut-il utiliser ue solutio de réhydratatio orale de faible osmolarité ou ue solutio de réhydratatio orale d osmolarité stadard? Cotexte : hôpital Nombre d études Structure Réhydratatio das les 12 h 4 Essais radomisés Guériso de la diarrhée (h) 3 Essais radomisés Risque de biais Importat a Importat a Icohérece Pas d icohérece grave Pas d icohérece grave Évaluatio de la qualité Nombre (%) de patiets Effet Caractère idirect Pas de caractère idirect importat Pas de caractère idirect importat Imprécisio Autres élémets pris e cosidératio Solutio de réhydratatio orale de faible osmolarité Solutio de réhydratatio orale d osmolarité stadard Importate b Aucu 219/233 (94) 273/294 (92,9) Importate c Aucu IC : itervalle de cofiace ; RR : risque relatif ; DM : différece moyee. a L ue des études icluses a pas été meée e aveugle. b L hétérogééité statistique était de modérée à forte (56 %), mais les résultats étaiet cohérets etre les différetes études. c L hétérogééité statistique était élevée (78 %), mais les résultats étaiet cohérets etre les différetes études. Relatif (IC à 95 %) RR 1,01 (0,96 à 1,07) DM 12,00 (-21,27 à -2,73) Absolu 9 de plus pour 1000 (de 37 de mois à 65 de plus) Qualité ++ FAIBLE ++ FAIBLE Importace ESSENTIELLE ESSENTIELLE LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT

97 TABLEAU 4 Questio : chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère e état de choc, faut-il utiliser de la solutio de Darrow diluée de moitié avec 5 % de dextrose ou du lactate de Riger? Cotexte : hôpital Nombre d études Structure Risque de biais Évaluatio de la qualité Nombre (%) de patiets Effet Icohérece Caractère idirect Imprécisio Autres élémets pris e cosidératio Solutio de Darrow diluée de moitié Lactate de Riger Relatif (IC à 95 %) Absolu Qualité Importace Mortalité jusqu à la fi de l hospitalisatio 1 Essais radomisés Très importat a Pas d icohérece grave b Pas de caractère idirect importat Importate c Aucu 15/26 (57,7) 13/29 (44,8) RR 1,29 (0,76 à 2,17) 130 de plus pour 1000 (de 108 de mois à 524 de plus) + TRÈS FAIBLE ESSENTIELLE État de choc persistat à 8 h 1 Essais radomisés Très importat a, d Pas d icohérece grave b Pas de caractère idirect importat Importate c Aucu 15/22 (68,2) 14/25 (56) RR 1,22 (0,78 à 1,91) 123 de plus pour 1000 (de 123 de mois à 510 de plus) + TRÈS FAIBLE ESSENTIELLE État de choc persistat à 24 h 1 Essais radomisés Très importat a, d Pas d icohérece grave b Pas de caractère idirect importat Importate c Aucu 14/18 (77,8) 14/25 (56) RR 1,39 (0,91 à 2,13) 218 de plus pour 1000 (de 50 de mois à 633 de plus) + TRÈS FAIBLE ESSENTIELLE Oligurie à 8 h 1 Essais radomisés Très importat a, d Pas d icohérece grave b Pas de caractère idirect importat Très importate e Aucu 9/22 (40,9) 3/25 (12) RR 3,41 (1,05 à 11,03) 289 de plus pour 1000 (de 6 de plus à 1000 de plus) + TRÈS FAIBLE ESSENTIELLE Oligurie à 24 h 1 Essais radomisés Très importat a, d Pas d icohérece grave b Pas de caractère idirect importat Importate c Aucu 8/18 (44,4) 6/25 (24) RR 1,85 (0,78 to 4,41) 204 de plus pour 1000 (de 53 de mois à 818 de plus) + TRÈS FAIBLE ESSENTIELLE ANNEXE 1 89

98 90 TABLEAU 4. Suite Tachycardie à 8 h 1 Essais radomisés Tachycardie à 24 h 1 Essais radomisés Très importat a, d Très importat a, d Pas d icohérece grave b Pas d icohérece grave b Pas de caractère idirect importat Pas de caractère idirect importat Très importate e Aucu 7/22 (31,8) 2/25 (8) Très importate e Aucu 8/14 (57,1) 4/25 (16) RR 3,98 (0,92 à 17,18) RR 3,57 (1,31 à 9,77) 238 de plus pour 1000 (de 6 de mois à 1000 de plus) 411 de plus pour 1000 (de 50 de plus à 1000 de plus) + TRÈS FAIBLE + TRÈS FAIBLE ESSENTIELLE ESSENTIELLE IC : itervalle de cofiace ; RR : risque relatif. a L étude présete plusieurs limites : a pas été meée e aveugle ; échatillo de petite taille (61 efats) ; évaluatio meée uiquemet au cours de l hospitalisatio, sas suivi après la sortie. L u des bras de l étude a été abadoé. b Ue seule étude. c Les itervalles de cofiace sot larges. d Les résultats e sot fouris que pour les patiets ayat survécu et pas pour l esemble des patiets radomisés. e Les itervalles de cofiace sot très larges. LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT

99 Aexe 2. Membres du Comité d orietatio de l OMS sur l élaboratio des liges directrices relatives à la utritio Saté de la mère, du ouveau-é, de l efat et de l adolescet Dr Elizabeth Maso Directeur Maladies chroiques et promotio de la saté Dr Ala Alwa Directeur par itérim, CHP Éthique, équité et droits de l homme Dr Ruediger Krech Directeur, ETH Sécurité saitaire des alimets, zoooses et maladies d origie alimetaire Dr Maged Youes Directeur, FOS Programme modial de lutte atipaludique Dr Sergio Spiaci Directeur adjoit, GMP Itervetios saitaires e cas de crise M. Peter Morris Bureau du Directeur gééral adjoit Élaboratio des politiques de saté et services de saté Dr Willem Va Lerberghe Directeur, HDS VIH/sida Dr Gottfried Hirschall Directeur, VIH/sida Vacciatio, vaccis et produits biologiques Dr Jea-Marie Okwo-Bele Directeur, IVB Cetre iteratioal de Recherche sur le Cacer Dr Isabelle Romieu Directeur, Nutritio Departmet, CIRC Nutritio pour la saté et le développemet Dr Fracesco Braca Directeur, NHD Saté et recherche géésiques Dr Michael Mbizvo Directeur, RHR Politique et coopératio e matière de recherche Dr Tikki Pagestu Directeur, RPC Programme modial de lutte atituberculeuse Dr Kut Loroth Médeci, Halte à la tuberculose 91

100 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Aexe 3. Membres du Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio Sous-groupe sur la utritio au cours de la vie et sur la déutritio, persoesressources exteres, Secrétariat de l OMS et bureaux régioaux de l OMS A. Membres du Groupe cosultatif sur les orietatios relatives à la utritio Sous-groupe sur la utritio au cours de la vie et sur la déutritio Dr Tahmeed Ahmed Nutritio Program Iteratioal Cetre for Diarrhoeal Disease Research, Bagladesh Dhaka, Bagladesh Recherche sur la malutritio sévère Dr Beatrice Amadi Uiversity Teachig Hospital Lusaka, Zambie Gestio de programmes, pédiatrie Dr Paluku Bahwere Idépedat Belgique Gestio de programmes, pédiatrie Dr Adré Bried Idépedat Paris, Frace Recherche sur la malutritio Mme Hedwig Decoick Nutritio Adviser for Food ad Nutritio Techical Food ad Nutritio Techical Assistace II Projet (FANTA-2), Motpellier, Frace Gestio de programmes Professeur Ala Jackso Iteratioal Malutritio Task Force Uiversity of Southampto, Southampto, Royaume-Ui de Grade-Bretage et d Irlade du Nord Malutritio sévère, pédiatrie Dr Marzia Lazzerii Istitute for Child Health, IRCCS BurloGarofolo Trieste, Italie Recherche sur la malutritio Dr Mark Maary St Louis Childre s Hospital, St Louis, États-Uis d Amérique Recherche sur la malutritio, pédiatrie Dr Jeremy Shoham Emergecy Nutritio Network (ENN) Oxford, Royaume-Ui de Grade-Bretage et d Irlade du Nord Recherche sur la malutritio modérée B. Persoes-ressources exteres Dr Jay Berkley Cetre for Geographic Medicie Research Coast KEMRI/Wellcome Trust Research Programme Kilifi, Keya Professeur David Brewster School of Medicie, Uiversity of Botswaa Gaboroe, Botswaa Mme Valérie Captier Groupe de travail MSF sur la utritio Médecis sas frotières Geève, Suisse Mme Ilka Esquivel Nutritio Security/Emergecy Siège de l UNICEF New York, États-Uis d Amérique Mme Juliae Friedrich Commissio s Europea Commuity Humaitaria Office (ECHO) Nairobi, Keya 92

101 ANNEXE 3 Professeur Michael Golde Letterkey, Royaume-Ui de Grade-Bretage et d Irlade du Nord Dr Boureima Hamadou UNICEF Niger Niamey, Niger Dr Josephie Ippe Global Nutritio Cluster Siège de l UNICEF New York, États-Uis d Amérique Mme Ae-Domiique Israël Référet Secteur Nutritio-Saté Actio cotre la faim Paris, Frace Dr Marko Kerac UCL Cetre for Iteratioal Health ad Developmet Lodo, Royaume-Ui de Grade-Bretage et d Irlade du Nord Mme Lyda Kay Kiess Siège du Programme alimetaire modial Rome, Italie Dr Carlos Navarro Iteratioal Emergecy ad Refugee Health Brach Ceters for Disease Cotrol ad Prevetio (CDC) Atlata, États-Uis d Amérique Mme Mauree Philippo Office humaitaire de la Commuauté européee (ECHO) Bruxelles, Belgique Dr Domiique Roberfroid Istitut de médecie tropicale Uité de utritio et de la saté de l efat Départemet Saté publique Avers, Belgique Professeur Harshpal Sigh Sachdev Sitaram Bhartia Istitute of Sciece ad Research New Delhi, Ide Dr Idi Treha Blatyre, Malawi Mme Ae Walsh Valid Iteratioal Agleterre, Royaume-Ui de Grade-Bretage et d Irlade du Nord Mme Carolie Wilkiso Public Health ad HIV Sectio Divisio of Operatioal Services Haut Commissariat des Natios Uies pour les réfugiés (UNHCR) Geève, Suisse Dr Noel Marie Zagre Bureau régioal de l UNICEF pour l Afrique de l Est et australe C. Secrétariat de l OMS Départemet Nutritio pour la saté et le développemet (NHD) Dr Carme Casaovas Resposable techique Evidece ad Programme Guidace Uit Dr Luz Maria De-Regil Épidemiologiste, Evidece ad Programme Guidace Chatal Gegout Resposable techique Evidece ad Programme Guidace Uit Jua Pablo Peña-Rosas Coordoateur, Evidece ad Programme Guidace Zita Weise Prizo Resposable techique Evidece ad Programme Guidace Uit Saté de la mère, du ouveau-é, de l efat et de l adolescet (MCA) Dr Beradette Daelmas Médeci Saté et développemet de l efat et de l adolescet Dr Lulu Muhe Médeci Saté et développemet de l efat et de l adolescet 93

102 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Dr Nigel Rollis Spécialiste scietifique Saté et développemet du ouveau-é et de l efat Dr Wilso Were Médeci, Appui à la mise e œuvre das les pays Saté et développemet de l efat et de l adolescet VIH/sida, tuberculose, paludisme et maladies tropicales égligées (HTM) Dr Eyerusalem Kebede Negussie Reforcemet des capacités et VIH 94

103 Aexe 4. Experts exteres et parties preates Professeur A Ashworth Lodo School of Hygiee ad Tropical Medicie Lodres, Royaume-Ui de Grade-Bretage et d Irlade du Nord Dr Salmeh Bahmapour Shiraz Uiversity of Medical Scieces Shiraz, Ira M. Eduard Baladia Dietary treatmet of overweight ad obesity. Life Log Learig, Uiversity of Barceloa Barceloe, Espage M. Julio Basulto Study ad Scietific Positio Statemet Group of the Spaish Associatio of Dietitias-Nutritioists Barceloe, Espage Mme Diae De Berardo Nutritio ad Food Security Departmet Iteratioal Medical Corps, From Relief to Self-Reliace Washigto, DC, États-Uis d Amérique Dr Gemma Cattaeo Medicus Mudi Italie Burkia Faso Mme Nicky Det Nutritioiste de saté publique Aecy, Frace Professeur Geert Tom Heikes College of Medicie, Uiversity of Malawi Global Health Profile, IBMG,UMCG Uiversity of Groige Groige, Pays-Bas Dr Reuka Jayatissa Departmet of Nutritio Medical Research Istitute Colombo, Sri Laka Mme Liliaa Ladio Meledez Javeriaa Uiversity Research Lie i Childre Nutritio of the Research Group i Gastroeterology, Hepatology ad Nutritio Pediatric GASTROHNUP Valle Uiversity, Bogotá, Colombie Mme Maemo Sepoga Lesiapeto Nutritio Rehabilitatio Cetre Gaboroe, Botswaa Mme Maria Maera Prevetive Medicie ad Health Promotio Nutritio Departmet of High Performace Sports Cetre St Cugat del Vallès, Barceloe, Espage M. Jacus S Nacis Food ad Nutritio Research Istitute Philippies Dr Fabia Schumacher Uiversity Childre s Hospital Brescia, Italie M. Mekoe Tesfamariam Child Health ad Nutritio Addis-Abeba, Éthiopie Dr Florece M Turyashemererwa Kampala, Ougada Dr Edgar M Vasquez Garibay Istitute of Huma Nutritio, Health Scieces Research Uit, Guadalajara, Jalisco, Mexique 95

104 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Aexe 5. Résumé des facteurs pris e cosidératio pour détermier la force des recommadatios 1. Critères d admissio et critères de sortie pour l efat âgé de 6 à 59 mois atteit de malutritio aiguë sévère Avatage ou effet souhaité Idetificatio des efats à haut risque et couverture large des services Possibilité de recherche active des cas, avec amélioratio de la couverture Dimiutio de la mortalité et d autres effets idésirables Résultat fortemet amélioré chez les efats vulérables Risques ou effets o souhaités potetiels Surdiagostic d efats atteits de malutritio aiguë sévère Sortie précoce et avec ue récupératio isuffisate des efats qui présetet des œdèmes ; ue durée miimale de séjour peut être précoisée Risque que des efats restet trop logtemps das le programme Autres valeurs/préféreces/acceptabilité Ils permettet que le traitemet de la malutritio aiguë sévère deviee ue itervetio de saté publique Élémets relatifs aux coûts à predre e cosidératio Augmetatio des coûts absolus de programme, e raiso de l augmetatio du ombre d efats idetifiés, mais aucu chagemet du rapport coût/efficacité des itervetios Écoomies potetielles, avec ue détectio plus précoce et ue dimiutio du ombre d efats hospitalisés pour malutritio aiguë sévère avec complicatios Faisabilité de la mise e œuvre E situatio de ressources limitées, des programmes mettet déjà e œuvre ces types d approches 96

105 ANNEXE 5 2. Où predre e charge u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes Avatage ou effet souhaité Permet d éviter les hospitalisatios iutiles et l expositio aux ifectios osocomiales pour les efats qui e écessitet pas d hospitalisatio Priorité accordée aux efats à haut risque de mortalité Risques ou effets o souhaités potetiels Certais efats qui présetet des œdèmes +++ e bééficiet pas des sois quad la persoe qui s occupe d eux refuse de suivre u traitemet e hospitalisatio, est pas capable de suivre ces sois ou e peut pas accéder à ces sois Autres valeurs/préféreces/acceptabilité Les recommadatios préciset où ces efats doivet être pris e charge et servet à compléter la recommadatio sur les efats qui présetet des œdèmes peu importats pris e charge e ambulatoire Élémets relatifs aux coûts à predre e cosidératio Dimiutio des coûts grâce à ue prise e charge ambulatoire des efats e écessitat pas d hospitalisatio Faisabilité de la mise e œuvre Possible, si des mesures sot prises cocerat l accessibilité aux structures de sois pour ue prise e charge e hospitalisatio 3. Utilisatio d atibiotiques das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge e ambulatoire Avatage ou effet souhaité Dimiutio de la mortalité chez les efats présetat u haut risque de mortalité Dimiutio du temps de récupératio et amélioratio de la croissace Risques ou effets o souhaités potetiels Risque plus élevé de l apparitio de résistaces aux atibiotiques das la commuauté Augmetatio du coût pour les programmes Autres valeurs/préféreces/acceptabilité Mise e évidece d u effet e cas de malutritio avec présece d œdèmes e situatio de forte prévalece de l ifectio à VIH Aucue doée dispoible sur l effet e cas d émaciatio Itervetio peu coûteuse (coût iférieur à US $1) dot ue étude bie meée a motré qu elle dimiuait la mortalité Ue seule étude Élémets relatifs aux coûts à predre e cosidératio Peu d implicatios e termes de coûts 97

106 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Faisabilité de la mise e œuvre Faisable, sauf das les pays à forte charge de cas L amoxicillie est déjà largemet dispoible Ne écessite que très peu d iteractios supplémetaires etre les agets de saté et les persoes s occupat des efats 4. Supplémetatio e vitamie A das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère Avatage ou effet souhaité Dimiutio de la mortalité précoce chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère Prévetio de la morbidité liée à la vitamie A, par exemple l apparitio d aomalies oculaires Prévetio de la toxicité potetielle associée à l admiistratio de trop de vitamie A Risques ou effets o souhaités potetiels Vitamie A o reçue si l efat reçoit des alimets thérapeutiques o coformes aux spécificatios de l OMS Autres valeurs/préféreces/acceptabilité Avatages de l harmoisatio des recommadatios etre les différetes liges directrices Élémets relatifs aux coûts à predre e cosidératio A de boes chaces de dimiuer les coûts, e évitat la répétitio de l admiistratio de la vitamie A Faisabilité de la mise e œuvre Doit être possible, car les itervetios (admiistratio de supplémets de vitamie A et admiistratio d alimets thérapeutiques) sot déjà e place ; permet ue meilleure ratioalisatio de la supplémetatio Nécessitera ue formatio pour doer des précisios sur les recommadatios 5. Les différetes approches d alimetatio thérapeutique das la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez l efat âgé de 6 à 59 mois Avatage ou effet souhaité Dimiutio de la mortalité, des coûts et du temps d hospitalisatio das u établissemet de saté Amélioratio de l acceptabilité Clarificatio et harmoisatio des recommadatios relatives aux alimets thérapeutiques das différetes populatios et pour différetes pathologies (par exemple e présece de diarrhée) Risques ou effets o souhaités potetiels Le processus de trasitio pour passer d u alimet thérapeutique à u autre peut sembler maquer de clarté Autres valeurs/préféreces/acceptabilité Il existe très peu de doées permettat de détermier l ampleur du problème posé par la phase de trasitio Dimiutio des taux de perdus de vue, amélioratio de l acceptabilité 98

107 ANNEXE 5 Élémets relatifs aux coûts à predre e cosidératio Les coûts sot similaires pour les deux approches d alimetatio de trasitio Faisabilité de la mise e œuvre Besoi de doées d expériece des programmes pour détermier quelle approche présete la meilleure faisabilité U aget de saté occupat u poste à resposabilité doit décider quelle approche utiliser das chacu des différets types d eviroemet 6. Gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère Avatage ou effet souhaité Dimiutio de la mortalité Prévetio des aomalies électrolytiques et de l hyperhydratatio Dimiutio de la durée de la diarrhée Risques ou effets o souhaités potetiels Possible présece d effets secodaires o souhaités Dager d ue prise e charge trop éergique à u stade trop précoce Difficulté de la recoaissace des cas de troubles métaboliques chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère Autres valeurs/préféreces/acceptabilité Boe acceptabilité Élémets relatifs aux coûts à predre e cosidératio Des liquides et de la solutio de réhydratatio orale sot gééralemet dispoibles pour les sois de tous les efats atteits de diarrhée et de déshydratatio ; les implicatios pour la chaîe d approvisioemet et e termes de coûts sot doc miimes Faisabilité de la mise e œuvre Très boe faisabilité ; il faut cepedat remarquer que, même pour les efats qui e présetet pas de malutritio, la couverture de la solutio de réhydratatio orale est pas optimale 7. Prise e charge de l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère Avatage ou effet souhaité Précisios sur les itervetios qui présetet le plus d avatages pour les efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère, otammet sur le momet le plus approprié pour mettre e route u traitemet atirétroviral et sur les différeces etre les approches de prise e charge pour les efats atteits de malutritio aiguë sévère et ifectés par le VIH et les approches de prise e charge pour les efats qui e sot pas ifectés 99

108 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Idetificatio rapide des efats ifectés par le VIH qui remplisset les critères pour recevoir u traitemet atirétroviral à vie et pour ue mise e route sas dager et appropriée du traitemet Dimiutio de la probabilité que des familles ou que des persoes s occupat d efats ifectés par le VIH soiet exploitées à des fis commerciales, otammet e apportat des précisios sur les itervetios qui présetet ue efficacité prouvée pour les efats ifectés par le VIH atteits de malutritio et sur celles qui apportet aucu avatage Idetificatio des pricipales lacues das les coaissaces qui doivet être comblées par des travaux de recherche Risques ou effets o souhaités potetiels Les recommadatios e tieet peut-être pas compte de maière appropriée des différeces importates pouvat exister das la physiopathologie de la malutritio aiguë sévère chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère ifecté par le VIH et chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère qui est pas ifecté Le maque de doées pharmacociétiques chez l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère peut coduire à la mise e route d u traitemet atirétroviral à des doses qui e sot pas appropriées ou à u momet pouvat exposer l efat à certais dagers Autres valeurs/préféreces/acceptabilité Les membres du groupe d élaboratio des liges directrices ot accordé ue valeur importate au potetiel que le traitemet atirétroviral apporte pour améliorer la survie des efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère. Les premières doées d expériece motret que le traitemet atirétroviral est bie toléré et apporte des avatages cliiques importats, sas causer plus d évéemets idésirables que chez les efats ifectés par le VIH qui e présetet pas de malutritio sévère Les doées directes e populatio e sot pas suffisates ; le groupe d élaboratio des liges directrices a fortemet recommadé de predre e cosidératio la liste des priorités de recherche Élémets relatifs aux coûts à predre e cosidératio Il existait aucue doée sur les élémets à predre e cosidératio e termes de coûts Faisabilité de la mise e œuvre Les recommadatios sot réalisables das toutes les situatios où la malutritio aiguë sévère est fréquete et elles sot adaptées pour toutes ces situatios, y compris e cas de forte prévalece de l ifectio à VIH 8. Idetificatio et prise e charge des ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère Avatage ou effet souhaité Dimiutio de la mortalité, et le traitemet précoce améliore les résultats e termes de croissace D ue grade importace, des doées épidémiologiques idiquat qu u grad ombre d efats atteits de malutritio aiguë sévère e sot pas idetifiés et pris e charge de faço appropriée pour leur âge (e preat e compte les différeces physiologiques qu ils présetet par rapport aux efats plus âgés) Apport d orietatios de base, aucue recommadatio atérieure état dispoible Risques ou effets o souhaités potetiels Peut être iterprétée comme portat atteite à la politique e faveur de l allaitemet au sei Peut idetifier à tort des bébés de faible poids à la aissace dot la croissace est appropriée 100

109 ANNEXE 5 Ue utilisatio sas précautio de la préparatio pour ourrissos peut s accompager d ue augmetatio de la mortalité et de la morbidité U grad ombre de ourrissos peuvet être idetifiés comme état atteits de malutritio sévère alors qu il existe pas de programme clair pour les traiter Risques d ifectios osocomiales e cas d hospitalisatio Autres valeurs/préféreces/acceptabilité U jeue efat risque de subir les effets délétères de sois o adaptés das les programmes, s il est par exemple traité de la même faço qu u efat atteit de malutritio aiguë sévère âgé de plus de 6 mois Problème actuellemet igoré ou pas accepté par la société Difficultés pour réaliser u test d appétit das cette trache d âge Élémets relatifs aux coûts à predre e cosidératio Coût du coseil et du soutie apporté aux mères/persoes qui s occupet des efats pour remettre e route l allaitemet au sei ou doer e toute sécurité de la préparatio pour ourrissos das le cadre des méthodes de relactatio e apportat des supplémets de lait à l aide d ue sode d allaitemet pour la prise e charge utritioelle Faisabilité de la mise e œuvre Nécessité d ue importate iitiative de formatio pour que les agets de saté disposet des compéteces écessaires pour la prise e charge de ce groupe d efats, même si les itervetios sot très simples 101

110 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Aexe 6. Questios sur la prise e charge de la malutritio aiguë sévère selo le format populatio, itervetios, cotrôle, résultats (PICO) 1 1. Critères d admissio et critères de sortie pour l efat âgé de 6 à 59 mois atteit de malutritio aiguë sévère Critères d admissio pour l efat âgé de 6 à 59 mois atteit de malutritio aiguë sévère Populatio : Efats atteits de malutritio aiguë sévère : Efats âgés de plus de 6 mois chez qui le rapport poids/taille est iférieur à -2 scores Z, ou Efats âgés de 6 à 59 mois, chez qui le périmètre brachial est iférieur à 125 mm Milieu urbai/milieu rural E camps de réfugiés/pas e camps de réfugiés Présece d œdèmes/absece d œdèmes Prévalece des œdèmes Situatio d urgece/pas de situatio d urgece Das la commuauté/das ue structure de saté Dépistage actif/dépistage passif Prévalece de l ifectio à VIH et de la tuberculose Statut idividuel par rapport au VIH et à la tuberculose Itervetio : Traitemet stadard ciblat les efats qui présetet u faible périmètre brachial Témois : Traitemet stadard ciblat les efats qui présetet u faible rapport poids/taille Résultats : Répose au traitemet évaluée par u résultat stadard pour la malutritio aiguë sévère et pour la malutritio aiguë modérée 1 Pour chacu des différets élémets, la umérotatio das la sectio Résultats correspod à u classemet par ordre de priorité, le résultat uméro 1 état le plus importat. 102

111 ANNEXE 6 Cotexte : E situatio programmatique das des populatios où la prévalece de la malutritio aiguë modérée est supérieure à 5 % Critères de sortie pour l efat âgé de 6 à 59 mois atteit de malutritio aiguë sévère Populatio : Efats âgés de plus de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère : Ifectés par le VIH/o ifectés par le VIH/statut par rapport au VIH icou Situatios où l ifectio à VIH est edémique/situatios où l ifectio à VIH est pas edémique Itervetio : Pour u programme utilisat le périmètre brachial : périmètre brachial supérieur ou égal à 125 mm ou tout autre critère de sortie Témois : Pour u programme utilisat le périmètre brachial : gai de poids de 15 % à 20 % après disparitio des œdèmes Pour u programme utilisat le rapport poids/taille : rapport poids/taille supérieur à -11 écart-type ou gai de poids de 15 % à 20 % après disparitio des œdèmes. Résultats : 1. Mortalité 2. Rechute 3. Effets idésirables 4. Coût du traitemet par efat traité Cotexte : Toutes les situatios 2. Où predre e charge u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes Populatio : Efats âgés de plus de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère : Œdèmes +/œdèmes ++/œdèmes +++/absece d œdèmes Itervetio : Bo appétit ou absece de complicatios médicales et œdèmes +/œdèmes ++ Kwashiorkor avec marasme Efats âgés de plus de 6 mois et dot le poids est iférieur à 4 kg Témois : Bo appétit ou absece de complicatios médicales avec ue prise e charge ambulatoire 103

112 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Résultats : 1. Mortalité à court terme 2. Taux de récupératio 3. Temps de récupératio 4. Gai de poids 5. Utilisatio des ressources 6. Effets idésirables 7. Gai de taille (debout ou couché) Cotexte : Prise e charge ambulatoire 3. Utilisatio d atibiotiques das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge e ambulatoire Populatio : Efats âgés de mois de 5 as atteits de malutritio aiguë sévère : Ifectés par le VIH/o ifectés par le VIH/statut par rapport au VIH icou Situatios où l ifectio à VIH est edémique/situatios où l ifectio à VIH est pas edémique Âgés de mois de 6 mois/âgés de plus de 6 mois Siges cliiques d ifectio (à défiir)/aucu sige cliique d ifectio Sesibilité locale Itervetio : Amoxicillie, ampicillie, céphalospories, chloramphéicol, ciprofloxacie, cotrimoxazole, getamicie, métroidazole Témois : Aucu atibiotique, ou Atibiotiques différets Résultats : 1. Taux de mortalité 2. Taux de récupératio 3. Effets idésirables ; rechute 4. Temps de récupératio ; gai de poids Cotexte : Pays à ressources limitées 104

113 ANNEXE 6 4. Supplémetatio e vitamie A das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère Efficacité et iocuité de la supplémetatio e vitamie A chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère Populatio : Efats âgés de mois de 5 as atteits de malutritio aiguë sévère : Présece d œdèmes/absece d œdèmes Présece de siges oculaires/absece de siges oculaires Ifectés par le VIH/o ifectés par le VIH/statut par rapport au VIH icou Situatios où l ifectio à VIH est edémique/situatios où l ifectio à VIH est pas edémique Prévalece de la carece e vitamie A das la populatio (+/- autres sources de vitamie A, par exemple les programmes atioaux/locaux de supplémetatio/ d erichissemet e vitamie A) Âgés de mois de 6 mois/âgés de plus de 6 mois Diagostic de rougeole (flambée épidémique) Itervetio : Mégadose uique de vitamie A : Admissio/récupératio utritioelle/sortie Témois : Faibles doses quotidiees (y compris das les alimets thérapeutiques) Résultats : 1. Taux de mortalité 2. Effets idésirables (à préciser) ; morbidité 3. Taux de récupératio 4. Rechute 5. Temps de récupératio ; gai de poids Cotexte : Pays à ressources limitées 105

114 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 5. Les différetes approches d alimetatio thérapeutique das la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez l efat âgé de 6 à 59 mois Alimetatio des efats atteits de malutritio aiguë sévère et de diarrhée pris e charge e ambulatoire Populatio : Efats âgés de mois de 5 as atteits de malutritio et de diarrhée aiguë sévère, défiie comme : Diarrhée diagostiquée à partir de ce dot se rappelle la mère ou sur d autres défiitios Avec vomissemets/sas vomissemets Présece d œdèmes/absece d œdèmes Âgés de mois de 6 mois/âgés de plus de 6 mois Diarrhée persistate défiie comme des selles molles ou liquides au mois 3 fois par jour pedat plus de 14 jours Ifectés par le VIH/o ifectés par le VIH/statut par rapport au VIH icou Situatios où l ifectio à VIH est edémique/situatios où l ifectio à VIH est pas edémique Allaitemet au sei/absece d allaitemet au sei Itervetio : Autres alimets Témois : Alimets thérapeutiques prêts à l emploi Résultats : 1. Orietatio sur u hôpital pour recevoir le traitemet 2. Récupératio de la diarrhée 3. Effets idésirables 4. Temps de récupératio de la diarrhée Cotexte : Prise e charge e ambulatoire Alimetatio des efats atteits de malutritio aiguë sévère et de diarrhée pris e charge e hospitalisatio Populatio : Efats âgés de 5 as atteits de malutritio et de diarrhée aiguë sévère, défiie comme : Diarrhée diagostiquée à partir de ce dot se rappelle la mère ou sur d autres défiitios Avec vomissemets/sas vomissemets Présece d œdèmes/absece d œdèmes Âgés de mois de 6 mois/âgés de plus de 6 mois 106

115 ANNEXE 6 Diarrhée persistate défiie comme des selles molles ou liquides au mois 3 fois par jour pedat plus de 14 jours Ifectés par le VIH/o ifectés par le VIH/statut par rapport au VIH icou Situatios où l ifectio à VIH est edémique/situatios où l ifectio à VIH est pas edémique Allaitemet au sei/absece d allaitemet au sei Itervetio : Autres recettes (par exemple formulatio de F-75 sas lactose) Témois : F-75 à base de céréales cuites ou F-75 à base de polymère de glucose Résultats : 1. Utilisatio de liquides admiistrés par voie itraveieuse 2. Récupératio de la diarrhée ; durée de la diarrhée 3. Effets idésirables Cotexte : Prise e charge e hospitalisatio Alimetatio de l efat atteit de malutritio aiguë sévère au cours de la phase de trasitio Populatio : Efats âgés de 6 à 59 mois atteits de malutritio aiguë sévère avec retour de l appétit et disparitio complète/ presque complète des œdèmes : Présece d œdèmes/absece d œdèmes au momet de l hospitalisatio Ifectés par le VIH/o ifectés par le VIH/statut par rapport au VIH icou Situatios où l ifectio à VIH est edémique/situatios où l ifectio à VIH est pas edémique Itervetio : Combiaiso de F-75/d alimets thérapeutiques prêts à l emploi avec/sas restrictio des apports éergétiques, ou de F-100/les alimets thérapeutiques prêts à l emploi avec/sas restrictio des apports éergétiques, ou F-100 sas restrictio des apports éergétiques, ou alimets thérapeutiques prêts à l emploi avec/sas restrictio des apports éergétiques Témois : F-100 : 130 ml/kg/jour e augmetat de 10 ml/kg/repas si cosommé etièremet, jusqu à la prise de 200 ml/kg/ jour Résultats : 1. Taux de mortalité ; taux de récupératio 2. Gêe cardiaque 3. Effet idésirable (sydrome de reutritio) 4. Rechute Cotexte : Prise e charge e hospitalisatio 107

116 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 6. Gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère Prise e charge de la déshydratatio sas état de choc due à ue diarrhée (et à des vomissemets) chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère Populatio : Efats âgés de 5 as atteits de malutritio aiguë sévère : Déshydratatio diagostiquée à partir de ce dot se rappelle la mère de la surveue de la diarrhée aqueuse ou sur d autres défiitios Avec vomissemets/sas vomissemets Présece d œdèmes/absece d œdèmes Âgés de mois de 6 mois/âgés de plus de 6 mois Diarrhée aqueuse sévère (par exemple u choléra) sas siges d état de choc ou d hypoatrémie Itervetio : Traitemet avec différetes solutios de réhydratatio : Admiistratio par voie orale/admiistratio par voie paretérale/autre (F-75/allaitemet au sei) Témois : Traitemet avec du ReSoMal Résultats : 1. Utilisatio de fluides par voie itraveieuse 2. Récupératio de la déshydratatio 3. Temps de récupératio de la déshydratatio 4. Effets idésirables (covulsios, hypoatrémie, œdèmes, gêe cardiaque, état de choc) Cotexte : Toutes les situatios Prise e charge d u état de choc avec des liquides admiistrés par voie itraveieuse chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère Populatio : Efats âgés de mois de 5 as atteits de malutritio aiguë sévère et qui présetet u état de choc : E foctio de la défiitio de l état de choc, par exemple : Efat léthargique ou icosciet et mais froides plus soit u temps de recoloratio cutaée prologé, soit u pouls faible ou rapide Mais froides et temps de recoloratio cutaée supérieur à 3 s et pouls faible ou rapide Autres défiitios compreat différets siges de possible choc septique Présece d œdèmes/absece d œdèmes Âgés de mois de 6 mois/âgés de plus de 6 mois 108

117 ANNEXE 6 Itervetio : Traitemet par admiistratio de solutios isotoiques, de solutios colloïdes ou de solutios cristalloïdes : Quatité/kg/efat Vitesse d admiistratio Surveillace : fréquete/autres modes de surveillace Témois : Traitemet par admiistratio de solutios hypotoiques figurat das les liges directrices actuelles (2) Résultats : 1. Taux de létalité 2. Récupératio de l état de choc 3. Effets idésirables (covulsios, hypoatrémie, hypokaliémie, œdèmes, gêe cardiaque) 4. Temps de récupératio de l état de choc Cotexte : Toutes les situatios Trasfusio de sag ou de plasma chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère e état de choc après l échec de l admiistratio de liquides par voie itraveieuse Populatio : Efats âgés de mois de 5 as atteits de malutritio aiguë sévère e répodat pas au traitemet d u état de choc par l admiistratio de liquides par voie itraveieuse : E foctio de la défiitio de l état de choc, par exemple : Efat léthargique ou icosciet et mais froides plus soit u temps de recoloratio cutaée prologé, soit u pouls faible ou rapide Mais froides et temps de recoloratio cutaée supérieur à 3 s et pouls faible ou rapide Autres défiitios compreat différets siges de possible choc septique Présece d œdèmes/absece d œdèmes Âgés de mois de 6 mois/âgés de plus de 6 mois Itervetio : Traitemet par trasfusio de sag ou de plasma : Quatité/kg/efat Vitesse d admiistratio Témois : Pas de trasfusio saguie 109

118 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Résultats : 1. Taux de létalité 2. Récupératio de l état de choc 3. Effets idésirables (covulsios, hypoatrémie, œdèmes, gêe cardiaque) 4. Temps de récupératio de l état de choc Cotexte : Toutes les situatios 7. Prise e charge de l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère Quelles sot les coséqueces de la malutritio aiguë sévère sur la mise e route et sur la posologie du traitemet atirétroviral? Chez l efat ifecté par le VIH âgé de 0 à 59 mois atteit de malutritio aiguë sévère, à quel stade de la récupératio utritioelle faut-il mettre e route le traitemet atirétroviral? Populatio : Efats âgés de 0 à 14 as atteits de malutritio aiguë sévère : Les sous-groupes : Âgés de mois de 6 mois/âgés de plus de 6 mois Présece d œdèmes/absece d œdèmes Statut par rapport à la tuberculose : positif/égatif/icou Itervetio : Mettre e route simultaémet u traitemet utritioel plus u traitemet atirétroviral Témois : Mettre e route u traitemet utritioel et différer le traitemet atirétroviral de 1 semaie à 2 semaies (au cours de la phase de stabilisatio) Mettre e route u traitemet utritioel et différer le traitemet atirétroviral jusqu à la phase de récupératio utritioelle Résultats : 1. Mortalité 2. Marqueurs de l état utritioel : masse maigre, gai de taille, poids, rapport poids/taille, rapport poids/âge, idice de masse corporelle, périmètre brachial 3. Augmetatio du ombre de CD4 et du taux de CD4, dimiutio de la charge virale ; tolérace du traitemet atirétroviral (effets idésirables) 4. Observace du traitemet atirétroviral 110

119 ANNEXE 6 Caledrier : Depuis le momet de la mise e route des services et pedat les 6 premiers mois de traitemet La posologie des atirétroviraux utilisés chez l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère doit-elle être ajustée par rapport à la posologie des atirétroviraux utilisés chez l efat ifecté par le VIH qui e présete pas de malutritio aiguë sévère? Populatio : Efats âgés de 0 à 59 mois avec malutritio aiguë sévère : Les sous-groupes : Âgés de mois de 6 mois/âgés de plus de 6 mois Présece d œdèmes/absece d œdèmes Statut par rapport à la tuberculose : positif/égatif/icou Itervetio : Traitemet atirétroviral Comparateur : Comparaiso des doses stadards de traitemet atirétroviral chez des efats de même poids, certais atteits de malutritio aiguë sévère et d autres qui e présetet pas de malutritio aiguë sévère Comparaiso de la pharmacociétique (pics plasmatiques, clairace) des atirétroviraux utilisés pour le traitemet et admiistrés à des doses adaptées e foctio du poids chez des efats du même âge, certais atteits de malutritio aiguë sévère et d autres sas malutritio aiguë sévère Résultats : 1. Tolérace/effets idésirables du traitemet atirétroviral 2. Mortalité 3. Mesures pharmacociétiques 4. Mesures de l absorptio des atirétroviraux 5. Marqueurs de l état utritioel : poids, rapport poids/taille, rapport poids/âge, idice de masse corporelle, périmètre brachial 6. Chagemet du ombre de CD4 Caledrier : Au cours des 3 premiers mois de traitemet atirétroviral 111

120 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 8. Idetificatio et prise e charge des ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère Critères d admissio et critères de sortie pour le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère Populatio : Nourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère : Présece d œdèmes/absece d œdèmes Âgés de 0 à 2 mois/âgés de 2 à 6 mois Ifectés par le VIH/o ifectés par le VIH/statut par rapport au VIH icou Situatios où l ifectio à VIH est edémique/situatios où l ifectio à VIH est pas edémique Itervetio : Critères d admissio : différetes valeurs seuil du périmètre brachial, du périmètre thoracique, du périmètre crâie, de perte de poids, d échec de l allaitemet au sei et du rapport poids/taille (couché) Critères de sortie : critères différets de ceux utilisés pour les témois Témois : Critères d admissio : rapport poids/taille iférieur à -3 scores Z ou amaigrissemet visible et sévère (e l absece de méthode de référece, il est coseillé de comparer différets critères) Critères de sortie : il existe aucue orme pour cette trache d âge ; la recommadatio géérale est la suivate : Pour u programme utilisat le périmètre brachial : gai de poids de 15 % à 20 % après disparitio des œdèmes Pour u programme e utilisat le rapport poids/taille : rapport poids/taille supérieur à -1 score Z ou gai de poids de 15 % à 20 % après disparitio des œdèmes Résultats : 1. Mortalité à court terme 2. Taux de récupératio ; gai de poids 3. Effets idésirables 4. Temps de récupératio 5. Utilisatio des ressources 6. Utilisatio excessive de substitut du lait materel ; gai de taille (couché) Reprise d u allaitemet au sei exclusif efficace (résultat ajouté das u secod temps, e figurait pas das le classemet) Cotexte : Prise e charge e hospitalisatio 112

121 ANNEXE 6 Alimetatio du ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio sévère (ourrisso allaité ou o au sei) Populatio : Nourrissos âgés de mois de 6 mois : Âgés de 0 à 2 mois/âgés de 2 à 6 mois Accès à du lait materel/pas d accès à du lait materel Stabilisatio/récupératio utritioelle Présece d œdèmes/absece d œdèmes Ifectés par le VIH/o ifectés par le VIH/statut par rapport au VIH icou Situatios où l ifectio à VIH est edémique/situatios où l ifectio à VIH est pas edémique Itervetio : Différetes formulatios de F-75 (mise e route du traitemet), substitut du lait materel, substitut du lait materel spécial pour efat prématuré, F-100, F-100 dilué, lait materel exprimé, lait d origie aimale Méthode de tétée apportat u supplémet de lait/alimetatio à la tasse Témois : Lait materel (si accessible), sio substitut du lait materel Résultats : 1. Mortalité 2. Taux de récupératio ; gai de poids 3. Diarrhée 4. Reprise d u allaitemet au sei exclusif efficace 5. Temps de récupératio 6. Gai de taille (couché) 7. Effets idésirables 8. Productio de lait materel Cotexte : Prise e charge e hospitalisatio 113

122 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT Aexe 7. Priorités de recherche 1. Critères d admissio et critères de sortie pour l efat âgé de 6 à 59 mois atteit de malutritio aiguë sévère Questios prioritaires Préciser, par ue évaluatio des résultats du traitemet, les valeurs seuils du périmètre brachial permettat d idetifier l existece d ue malutritio aiguë sévère chez l efat âgé de 6 à 11 mois, chez l efat âgé de 12 à 23 mois et chez l efat âgé de 24 à 59 mois. Tester différetes stratégies destiées à améliorer le dépistage commuautaire actif et le dépistage systématique das les structures de saté, et examier les obstacles à l accès aux services et à leur utilisatio afi d améliorer la couverture du traitemet. Autres questios de recherche (sas ordre particulier) Évaluer la validité de l utilisatio des valeurs du périmètre brachial par rapport au score Z du rapport poids/ taille comme critère de sortie à la fi du traitemet (e termes de répose au traitemet, de rechute et de mortalité) et détermier les valeurs seuils appropriées. Évaluer la sesibilité et la spécificité de la mesure du périmètre brachial chez l efat das les valeurs iférieures et das les valeurs supérieures de la trache d âge comprise etre 6 et 59 mois, e teat compte du retard de croissace et de la présece d œdèmes. Établir les seuils de périmètre brachial permettat d idetifier ue malutritio aiguë sévère chez u ourrisso âgé de mois de 6 mois et chez u efat âgé de 5 as et plus. Évaluer la répose au traitemet e foctio des critères athropométriques iitiaux et des caractéristiques cliiques et biochimiques iitiales. Évaluer la corrélatio etre les idicateurs athropométriques et le risque de décès aisi que la corrélatio etre les idicateurs athropométriques et la répose au traitemet de la malutritio aiguë sévère chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois et chez l efat âgé de 5 as et plus, e particulier das le cotexte d ue prévalece de l ifectio à VIH élevée et d ue prévalece de l ifectio à VIH faible. 2. Où predre e charge u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des œdèmes Questio prioritaire Quelle est la valeur prédictive des différets degrés des œdèmes (+, ++ ou +++) pour le rétablissemet des efats atteits de malutritio aiguë sévère pris e charge e hospitalisatio et de ceux pris e charge e ambulatoire? 114

123 ANNEXE 7 3. Utilisatio d atibiotiques das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère pris e charge e ambulatoire Questios prioritaires Quels sot l effet cliique et le rapport coût/efficacité de l admiistratio d atibiotiques par voie orale aux ourrissos et aux efats atteits de malutritio aiguë sévère qui e écessitet pas de prise e charge e hospitalisatio : das les situatios où l émaciatio est prédomiate (par exemple e Afrique de l Ouest et e Asie du Sud) ; et e l absece d ifectio à VIH (essai cotrôlé radomisé où le critère de jugemet pricipal serait la mortalité)? Quel est l effet de l admiistratio d atibiotiques à large spectre aux ourrissos et aux efats atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios qui e écessitet pas de prise e charge e hospitalisatio sur : la prévalece de la résistace aux atimicrobies das la populatio ; l efficacité thérapeutique? Autres questios de recherche (sas ordre particulier) Quels algorithmes cliiques et quelles techiques utilisables sur le lieu de sois permettet d idetifier la présece d ifectios bactériees importates chez le ourrisso et chez l efat atteits de malutritio aiguë sévère sas complicatios? Quelles sot la valeur prédictive positive et la valeur prédictive égative du test d appétit pour idetifier les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet ue ifectio importate sur le pla cliique? Quels sot les atibiotiques les plus efficaces pour predre e charge les efats atteits de malutritio aiguë sévère avec complicatios pris e charge e hospitalisatio : avec ue stratificatio e foctio du statut par rapport au VIH, des complicatios, du type de malutritio aiguë sévère (malutritio avec œdèmes par rapport à émaciatio) et de l âge ; e preat e compte la résistace i vivo et la résistace i vitro par rapport à l efficacité? 4. Supplémetatio e vitamie A das le traitemet de l efat atteit de malutritio aiguë sévère Questios prioritaires Quelle est l efficacité de l admiistratio de faibles doses quotidiees de vitamie A par rapport à l admiistratio d ue forte dose uique de vitamie A das le traitemet des efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet des œdèmes bilatéraux preat le godet, ue diarrhée sévère ou ue shigellose? Quel est le moye le plus efficace pour améliorer le bila vitamiique A des efats atteits de malutritio aiguë sévère et pour le préserver ue fois qu ils sot sortis du traitemet? Existe-t-il des différeces régioales das la répose à la supplémetatio e vitamie A et das l iocuité de cette supplémetatio chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère? 115

124 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 5. Les différetes approches d alimetatio thérapeutique das la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez l efat âgé de 6 à 59 mois Questios prioritaires Quelles sot l efficacité théorique et l efficacité réelle de différets alimets thérapeutiques prêts à l emploi coformes aux spécificatios de l OMS et fabriqués à partir de différets igrédiets das différetes régios du mode (e comparat avec des alimets thérapeutiques prêts à l emploi dispoibles das le commerce)? Quelle est l efficacité comparative réelle des alimets thérapeutiques prêts à l emploi et du F-100 pour la récupératio utritioelle chez les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet ue diarrhée? Autres questios de recherche (sas ordre particulier) Quelles sot les approches les plus efficaces pour réaliser avec succès ue trasitio du F-75 ou du F-100 vers des alimets thérapeutiques prêts à l emploi chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère avat qu il e sorte de l hôpital pour poursuivre so traitemet e ambulatoire? Quel est l impact des différetes approches d alimetatio pour la prise e charge de la malutritio aiguë sévère das les services itégrés de prise e charge de la malutritio aiguë sévère? Quelle est l efficacité comparative théorique (e termes de récupératio physiologique et immuologique et de récupératio de la compositio corporelle) et quelle est l efficacité comparative réelle des alimets thérapeutiques à base de produits locaux et des alimets thérapeutiques prêts à l emploi pour la prise e charge ambulatoire des efats atteits de malutritio aiguë sévère? Quels chagemets de compositio corporelle et quels chagemets physiologiques fot suite à ue prise e charge de la malutritio aiguë sévère, e foctio de différetes durées d admiistratio des alimets thérapeutiques prêts à l emploi, des différetes traches d âge et de différets critères pour l arrêt des alimets thérapeutiques prêts à l emploi (se référer aux recommadatios)? Quel est le rapport coût/efficacité relatif de la prise e charge de la malutritio aiguë sévère chez les efats pris e charge e hospitalisatio et chez ceux pris e charge das la commuauté, e teat compte de la couverture et de l efficacité réelle des services à grade échelle? Quels sot les idicateurs clés de performace des services itégrés de prise e charge de la malutritio aiguë sévère? Commet défiir u système de rapport coût/efficacité approprié permettat de maière miimale et stadardisée d assurer u suivi et d établir des rapports sur la performace de services itégrés de prise e charge de la malutritio aiguë sévère? Commet défiir u système itégré approprié et d u bo rapport coût/efficacité pour le suivi de ces services (couverture, barrières et utilisatio)? Commet défiir u système d u bo rapport coût/efficacité pour itégrer la prise e charge de la malutritio aiguë sévère das les systèmes de saté de routie et faire le suivi de cette itégratio à l aide d ue approche de reforcemet du système de saté? 116

125 ANNEXE 7 6. Gestio des apports liquidies chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère Questios prioritaires Quelles sot l efficacité et l iocuité du ReSoMal par rapport à ue solutio de réhydratatio orale à 75 mosmol/l chez l efat sévèremet malutri déshydraté qui présete ue diarrhée qui est pas d origie cholérique? Quels sot les moyes les plus efficaces pour évaluer et surveiller l état d hydratatio d u efat atteit de malutritio aiguë sévère qui présete des siges de déshydratatio (mais qui est pas e état de choc)? Quelle est la stratégie la plus appropriée pour les apports liquidies (type, volume, débit) et quelles sot les approches de suivi les plus appropriées pour la prise e charge des efats atteits de malutritio aiguë sévère, avec ou sas œdèmes, qui présetet ue déshydratatio sévère ou u état de choc? Commet améliorer le diagostic et l évaluatio de la gravité de la déshydratatio chez l efat atteit de malutritio aiguë sévère et commet mieux recoaître les différets types d état de choc, e particulier le choc hypovolémique, le choc septique et le choc cardiogéique, afi d apporter des iformatios utiles pour détermier le traitemet le plus approprié à admiistrer? Quelle est la meilleure faço de faire le suivi de la répose cliique à la réaimatio e cas de déshydratatio sévère ou de choc chez u efat atteit de malutritio aiguë sévère? Quel est le rôle de la trasfusio saguie das le traitemet des efats atteits de malutritio sévère, avec ou sas état de choc? 7. Prise e charge de l efat ifecté par le VIH atteit de malutritio aiguë sévère Questios prioritaires Chez l efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère, la mise e route précoce d u traitemet atirétroviral (sitôt la stabilisatio des complicatios métaboliques obteue et les ifectios traitées) amélioret-elle les résultats et réduit-elle la surveue d évéemets idésirables comme le sydrome iflammatoire de restauratio immuitaire et la dyslipidémie, par rapport à ue mise e route plus tardive? Les caractéristiques pharmacociétiques de l efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère chez qui est mis e route u traitemet atirétroviral sot-elles différetes de celles d u efat ifecté par le VIH qui e présete pas de malutritio aiguë sévère? Est-il écessaire de modifier la dose des atirétroviraux admiistrés aux efats ifectés par le VIH qui présetet ue malutritio sévère, que ce soit pour éviter u risque de toxicité ou pour garatir que les taux thérapeutiques sot atteits? Les caractéristiques pharmacociétiques de l efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère recevat d autres médicamets, par exemple de l isoiazide, sot-elles différetes de celles d u efat ifecté par le VIH qui e présete pas de malutritio aiguë sévère? Quelle est la posologie optimale du traitemet atirétroviral chez u efat ifecté par le VIH et atteit de malutritio aiguë sévère permettat d optimiser la récupératio cliique et la suppressio virale et d éviter l apparitio de complicatios telles que le sydrome iflammatoire de recostitutio immuitaire? Quelle est l approche d alimetatio thérapeutique la plus efficace pour les efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère qui présetet ue diarrhée persistate? Les aomalies physiopathologiques que présetet les efats ifectés par le VIH atteits de malutritio aiguë sévère, avec ou sas œdèmes, sot-elles les mêmes que celles que présetet les efats atteits de malutritio aiguë sévère qui e sot pas ifectés par le VIH? 117

126 LIGNES DIRECTRICES : MISES À JOUR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE CHEZ LE NOURRISSON ET CHEZ L ENFANT 8. Idetificatio et prise e charge des ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère Questios prioritaires Chez les ourrissos âgés de mois de 6 mois, quelle est la valeur prédictive des seuils établis e populatio du rapport poids/taille, du périmètre brachial et de la dimiutio de la vitesse de croissace (rapport poids/âge) avec ou sas œdèmes pour idetifier ceux qui présetet u risque élevé de mortalité? Evisager ue aalyse des doées publiées et des autres doées existates. Étudier la faisabilité de chaque évaluatio. Quelles sot les approches d alimetatio thérapeutique les plus efficaces et les plus sûres, otammet les différetes «recettes» pour préparer des alimets à doer e plus de l allaitemet au sei, pour les ourrissos âgés de mois de 6 mois atteits de malutritio aiguë sévère? Commet remettre e route de la maière la plus efficace possible l allaitemet au sei lorsque le ourrisso présete u faible rapport poids/taille ou u gai de poids isuffisat? Autres questios de recherche (sas ordre particulier) Les ourrissos âgés de mois de 6 mois chez qui le rapport poids/taille est iférieur à -3 scores Z présetetils égalemet ue dimiutio de la vitesse de croissace, et existe-t-il des différeces e foctio du cotexte épidémiologique, par exemple das les sites d Afrique, d Asie du Sud et d Asie du Sud-Est? Chez les ourrissos âgés de mois de 6 mois, quelles sot la faisabilité et la précisio de l utilisatio du rapport poids/taille, du périmètre brachial et de la dimiutio de la vitesse de croissace (rapport poids/âge) avec ou sas œdèmes pour idetifier ceux ayat besoi d ue prise e charge thérapeutique? Quels sot les critères qui permettet d idetifier de la maière la plus efficace possible les ourrissos âgés de mois de 6 mois qui présetet les aomalies ou les adaptatios métaboliques associées à la malutritio aiguë sévère observées chez les efats plus âgés? Quelle sot l efficacité et la tolérabilité des alimets thérapeutiques prêts à l emploi utilisés comme adjuvat à l allaitemet au sei chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère, et ces alimets thérapeutiques peuvet-ils être utilisés e toute sécurité? Étudier des sous-groupes particuliers, par exemple les ourrissos qui présetet des œdèmes, les ourrissos âgés de 4 à 6 mois et les ourrissos qui présetet ue maladie sous-jacete comme ue ifectio à VIH. Quelle est la supplémetatio e acide folique recommadée pour u ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère? La posologie et le choix des médicamets doivet-ils être chagés pour la prise e charge du ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère? Y a-t-il des raisos de peser que l efficacité de la supplémetatio e vitamie A soit différete chez le ourrisso âgé de mois de 6 mois atteit de malutritio aiguë sévère et chez le ourrisso âgé de 1 à 5 mois qui e présete pas de malutritio aiguë sévère? 118

127

128 Pour plus d iformatios, cotacter : Départemet Nutritio pour la saté et le développemet Orgaisatio modiale de la Saté Aveue Appia 20, CH-1211 Geève 27, Suisse Télécopie : Courriel : utritio@who.it ISBN

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