Plan Stratégique de Développement des Mutuelles de Santé au Sénégal

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1 République du Sénégal Un Peuple un But une Fi Ministère de la Santé CAS/PNDS/Partenariat Plan Stratégique de Dévelppement des Mutuelles de Santé au Sénégal Juillet 2004

2 SOMMAIRE INTRODUCTION...3 PREMIERE PARTIE : DIAGNOSTIC DE LA MUTUALITE DANS LE SECTEUR DE LA SANTE AU SENEGAL... 6 I. Cntexte de l émergence des mutuelles de santé au Sénégal Cntexte sci-démgraphique, écnmique et plitique Cntexte spécifique des systèmes de santé et de prtectin sciale Prblématique de l accessibilité financière aux sins de santé... 9 II. Situatin des mutuelles de santé au Sénégal Définitin et typlgie Histrique Panrama des mutuelles de santé Paramètres fndamentaux des mutuelles de santé III. Prmtin de la mutualité dans le secteur de la santé Rôle de l Etat Structures internes d appui Structures externes d appui IV. Changements de l envirnnement V. Frces et faiblesses des mutuelles de santé Frces des mutuelles de santé Faiblesses des mutuelles de santé DEUXIEME PARTIE : PLAN QUINQUENNAL DE DEVELOPPEMENT DES MUTUELLES DE SANTE I. But et bjectifs du plan But Objectif général Objectifs spécifiques Résultats attendus II. Stratégies Stratégie générale du plan Axes d interventin Axes d interventin et cntenu III Activités IV. Justificatif du budget V Administratin et Gestin du Plan Système d administratin et de gestin du secteur de la santé Les principaux partenaires Gestin du plan Exécutin du plan Suivi/évaluatin ANNEXES Suivi et Evaluatin Matrices des Objectifs, Résultats Attendus et Indicateurs Synthèse du budget Annualisatin du budget Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 2

3 INTRODUCTION La dégradatin des cnditins écnmiques des années 80, s est accmpagnée dans les pays en dévelppement, d une détériratin de l état de santé de la ppulatin, ntamment des cuches les plus pauvres. La réductin des dépenses publiques dans le secteur de la santé du fait de l applicatin des plitiques d ajustement structurel, a eu des cnséquences négatives imprtantes sur la dispnibilité et la qualité des sins fferts à la ppulatin (Kamdun, 1994 ; Hugn, 1989). En effet, l exigence pur ces pays de réaliser des équilibres macrécnmiques et macr-financiers, suite à un recurs excessif aux capitaux extérieurs, a entraîné nécessairement des cûts sciaux très élevés. Ces cûts sciaux qui snt intervenus principalement à curt terme, c est-à-dire au début de la mise en œuvre de ces plitiques, n nt pu être cmpensés à myen et lng terme par les effets financiers générés par ce prcessus. Cette situatin a cnnu une certaine exacerbatin suite à la dévaluatin du franc CFA qui s est traduite par un renchérissement des cûts des services sciaux de base, réduisant de façn cnsidérable aussi bien les pssibilités des Etats que celles des ppulatins. Dans ce cntexte, la recherche de surces de financement viables devient une urgence particulièrement pur les préférences nn slvables. Cette situatin pèse plus lurdement sur les acteurs du secteur infrmel qui cnstituent plus de 80% de la ppulatin active dans les pays en dévelppement. C est dans ce cntexte qu il faut cmprendre l initiatin et l impulsin de la mutualité dans la dynamique du financement du secteur de la santé au Sénégal. C est à ce niveau également qu il faut situer l émergence actuelle de nuvelles mdalités de financement des sins de santé basées sur le système d assurance. Les systèmes de micr-assurance santé permettent de cntribuer à faire face aux prblèmes de financement de la santé. Au Sénégal, l avènement de la mutualité dans le dmaine de la santé, tut au mins dans sa frmule cmmunautaire actuelle, est relativement récent. Le recensement effectué en 1995, a dénmbré seulement un peu plus d une dizaine de mutuelles en fnctinnement et quelques autres en curs de cnstitutin (Faure et Sakh, 1996). En fin 2003, le Sénégal cmpte 79.mutuelles de santé fnctinnelles. Cependant, un cnstat est fait : à l état actuel de leur dévelppement, les mutuelles de santé n attirent pas une base d adhésin suffisante par manque d identificatin des besins priritaires des adhérents ptentiels, de leurs chix de prestataires de sins u de leurs particularités écnmiques, sciales u culturelles. La prmtin de la mutualité dans le secteur de la santé a bénéficié du sutien plitique par la mise en place par le Ministère de la santé d un prgramme d appui au dévelppement des mutuelles de santé depuis Ce présent plan stratégique a tenu cmpte des enseignements issus de ce qui précède, et a été élabré de manière cnsensuelle avec la participatin des principaux acteurs impliqués dans la plitique de prmtin des mécanismes de facilitatins de l accès aux sins de santé et particulièrement des mutuelles de santé. Ces derniers étaient représentés par les crdinatins réginales des mutuelles de santé (Unin des Mutuelles de Santé de Dakar, Crdinatin Réginale des Mutuelles de santé de Thiès, Crdinatin Réginale des Mutuelles de Santé de Diurbel, Crdinatin Réginale des Mutuelles de Santé de Kalack), les mutuelles de santé d envergure natinale (Multi-Assistance de l Educatin, Mutuelle des Frces Armées, Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 3

4 Mutuelle de la Duane, Mutuelle de la Gendarmerie Natinale, Mutuelle de l Administratin Pénitentiaire, Mutuelle des Vlntaires et Maîtres Cntractuels, Mutuelle de Santé de l UDEN, Mutuelle de Santé du SUDES), les structures d appui au dévelppement des mutuelles de santé (BIT\STEP, PROMUSAF, PHRplus, ENDA GRAF, GRAIM, EPOS) et les services cmpétents du Ministère de la Santé (CAMICS) La réalisatin de ce plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé s inscrit dans le cadre de la phase II du Prgramme de Dévelppement Intégré de la Santé du Plan Natinal de Dévelppement Sanitaire (PNDS\PDIS II). La phase II du PDIS intervient dans un envirnnement ù le muvement mutualiste dans le secteur de la santé s est élargi sur l ensemble du pays. Il s est enrichi d une diversité d expériences sutenues par une multiplicité d acteurs, en même temps que les mdes d interventin et les cadres d appui au dévelppement des mutuelles de santé snt entrain de se structurer. Ce plan est structuré en deux grandes parties : La première partie fait le diagnstic de la situatin de la mutualité dans le secteur de la santé La réalisatin du diagnstic a tiré prfit des cntributins de l ensemble des acteurs dnt les dcuments de base nt servi de supprt aux débats vers le cnsensus sur la situatin actuelle et les axes stratégiques clés du dévelppement des mutuelles de santé. Le cadre natinal de cncertatin a cntribué un dcument de base sur la situatin générale des mutuelles de santé dans le pays. Les respnsables des mutuelles de santé d envergure natinale suscitées nt également élabré individuellement une analyse de la situatin de leur mutuelle respective. Les crdinatins réginales de Dakar, de Thies, de Diurbel et de Kalack nt préparé chacune une analyse de la situatin des mutuelles de santé dans leur régin respective 1. Enfin, les structures d appui nt furni un dcument sur leurs prgrammes et mdes d interventin dans le pays. Pur appuyer l élabratin de ces différentes cntributins, un canevas articulé sur six champs et leurs questins-clés a été prpsé aux différents acteurs. La partie diagnstic de la situatin de la mutualité dans le secteur de la santé est structurée en cinq sectins : La première sectin résume le cntexte général et le cntexte spécifique des systèmes de santé et de prtectin sciale d ù émergent les mutuelles de santé au Sénégal. La deuxième sectin résume le dévelppement et la diversité des mutuelles de santé ; le chemin parcuru par la mutualité dans le secteur de la santé au curs des dernières années dans l ensemble et les différentes régins du pays est résumé; enfin, le panrama actuel des mutuelles de santé est dressé. La trisième sectin discute du rôle de l Etat et cuvre la descriptin des prmteurs actuels des mutuelles de santé, des mdes d interventin et des cadres de cncertatin des acteurs de la mutualité dans le pays ; 1 Ces quatre régins snt les seules qui dispsent d un cadre u d une unité de crdinatin des mutuelles de santé au niveau réginal. Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 4

5 La quatrième sectin discute des défis et des pprtunités assciés aux changements récents dans l envirnnement du dévelppement des mutuelles dnt les prcessus d apprfndissement de la démcratie et de la décentralisatin administrative et plitique, et la lutte cntre la pauvreté. Enfin, la cinquième sectin résume les frces et les faiblesses des mutuelles de santé et du dévelppement des mutuelles de santé. La deuxième partie du dcument prte sur le plan prprement dit à travers sn but à lng terme, ses bjectifs, les stratégies de mise en œuvre, les activités, les ressurces à mbiliser et les prcédures de gestin. Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 5

6 PREMIERE PARTIE : DIAGNOSTIC DE LA MUTUALITE DANS LE SECTEUR DE LA SANTE AU SENEGAL I. Cntexte de l émergence des mutuelles de santé au Sénégal 1.1 Cntexte sci-démgraphique, écnmique et plitique La ppulatin du Sénégal est estimée à 9,2 millins d habitants en 2000, répartis sur une superficie d envirn km 2, sit une densité myenne de 46 habitants au km². La densité de la ppulatin varie largement entre les régins, d envirn 8 habitants au km² dans la régin de Tambacunda à habitants au km² à Dakar. La cmpsitin ethnique et religieuse de la ppulatin est relativement hmgène avec 5 principaux grupes ethniques et 95% de la ppulatin de cnfessin musulmane. L hmgénéité religieuse et les relatins traditinnelles de cusinage entre les principaux grupes ethniques participent au renfrcement de la chésin sciale et de la vivacité des traditins et valeurs de slidarité et d entraide mutuelle dans le cadre des transitins sciales que vit la sciété sénégalaise. La dynamique et la structure de la ppulatin du Sénégal snt typiques d une ppulatin engagée dans une phase de transitin démgraphique. La dynamique de la ppulatin a été sutenue au curs des dernières décennies par la baisse de la mrtalité et les débuts d une baisse significative de la fécndité. La ppulatin sénégalaise est relativement jeune (47% a mins de 15 ans). Cependant, n nte un taux de crissance élevé malgré la baisse de la fécndité: la ppulatin s accrît au rythme de 2,7%, sit un temps de dublement de 25 ans envirn. Cette dynamique interne de la ppulatin s accmpagne d un dynamisme externe assez spécifique au Sénégal. Le rythme d urbanisatin du pays a été très rapide au curs des dernières décennies avec un taux de crissance urbaine de 5% sutenu par un exde rural massif. Actuellement, 41% de la ppulatin vit dans les znes urbaines, plaçant le Sénégal parmi les pays les plus urbanisés de l Afrique subsaharienne. Par ailleurs, l émigratin étrangère, vers les autres pays Africains, les pays Eurpéens et les Etats-Unis, s est intensifiée au curs des deux dernières décennies. L imprtance de l exde rurale, de l émigratin étrangère et de l urbanisatin cntribue nn seulement au changement de la dynamique interne de la ppulatin, mais aussi aux transfrmatins sci-plitiques en curs dans le pays. Depuis le milieu des années 70s, les prcessus de démcratisatin, de décentralisatin du puvir plitique, du dévelppement de la liberté d expressin, du muvement assciatif et de la sciété civile snt entrain de renfrcer les bases d une culture de participatin dans le pays. Cette culture de participatin a été sutenue durant les années 80 et 90 par la densificatin du tissu assciatif qui est entrain de redéfinir les bases sciales et cadres de la slidarité, de l entraide mutuelle, et de la cpératin sciale. Elle se manifeste à travers le fisnnement des assciatins sci-prfessinnelles, des grupements de femmes, des assciatins sciculturelles de jeunes, des assciatins cnfessinnelles, etc. Depuis 1997, l apprfndissement de la décentralisatin administrative et plitique est venue renfrcer cette culture de participatin et la démcratisatin dans les cmmunautés de base du pays. La cmbinaisn des cadres familiaux et de visinage, l rganisatin des cnfréries musulmanes, Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 6

7 la densificatin du tissu assciatif, les réfrmes de décentralisatin administrative et plitique et la culture de participatin est entrain de cntribuer au renfrcement du capital scial dans le pays. En plus des facteurs culturels et plitiques, ces transitins sciales résultent aussi de l adaptatin de la sciété sénégalaise a un envirnnement écnmique cntraignant. L écnmie sénégalaise est basée essentiellement sur l agriculture sus pluie qui, cmme l élevage, a suffert de la récurrence des années de sécheresse. Si les secteurs de la pêche, du turisme et des services se snt dévelppés et ccupent une part grandissante dans l écnmie, le dynamisme du secteur industriel a été faible et n a pas pu prfiter de la dévaluatin du F CFA en Enfin, en raisn de l imprtance de l émigratin étrangère, les transferts des migrants juent un rôle de plus en plus imprtant dans l augmentatin et la diversificatin des surces de revenus des ménages et le financement de l écnmie du pays. Après une lngue péride de stagnatin, l'écnmie sénégalaise a renué avec la crissance suite à la dévaluatin du FCFA en Le Prduit Intérieur Brut (PIB) a crû en termes réels légèrement au-dessus de 5% par an sur la péride Ainsi la tendance négative du PIB par habitant, bservée au curs de la décennie 80, a été renversée. Ces gains écnmiques récents, cependant, n nt pas été largement partagés. Ainsi, le Sénégal reste un pays pauvre avec un PIB par tête d envirn 600 US$ en 2002 et 54% de la ppulatin vivant au dessus du seuil de pauvreté. Plus de 50% de la ppulatin active est tujurs emplyée dans le secteur de l agriculture alrs qu elle ne cntribue que pur 10% du PIB ; la créatin d emplis est restée faible dans le secteur mderne au curs de la dernière décennie ; en cntraste, le secteur infrmel est resté dynamique et est devenu une surce imprtante d emplis et de revenus dans l écnmie du pays Cntexte spécifique des systèmes de santé et de prtectin sciale Le Sénégal a hérité de la péride clniale d un système de santé centralisé, urbain et biaisé vers les sins curatifs, ù les fnctins de prestatin de sins de santé, de financement et de régulatin étaient cnfndues, et supprtées exclusivement par le financement public. Cette structure a été renfrcée jusqu au milieu des années 70s en faveur de l idélgie de la cnstructin natinale et du centralisme étatique. Depuis cette péride, cependant, les effets cmbinés des crises écnmiques et fiscales (crises pétrlières, années récurrentes de sécheresse), la crissance démgraphique, l urbanisatin et les prgrammes successifs d ajustement structurel nt transfrmé le système de santé. L ffre des sins de santé s est diversifiée en faveur du dévelppement du secteur privé : Les interventins publiques dans le secteur de la santé durant les deux premières décennies d indépendance nt renfrcé l ffre publique de sins de santé en général, l infrastructure hspitalière urbaine en particulier. A partir du milieu des années 70, cependant, l interventin publique dans la santé est rérientée sur la base de la stratégie des sins de santé primaires dnt la mise en œuvre s articule sur le renfrcement des interventins préventives et prmtinnelles et l extensin de la cuverture des services de santé de base. Par ailleurs, à partir des années 80, les surces d ffre de sins se snt rapidement diversifiées avec le dévelppement du secteur privé dans la prestatin des sins (cliniques et cabinets privés) et la distributin des prduits pharmaceutiques dans les znes urbaines du pays : à titre illustratif, près de la mitié des médecins du Sénégal snt emplyés dans le secteur Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 7

8 privé en 2002; par ailleurs, la majrité des pharmaciens et dentistes snt emplyés dans le secteur privé. Les surces et les mécanismes de financement des services de santé nt aussi changé vers le renfrcement du financement privé et du paiement direct par les usagers : Lngtemps dminés par les surces et mécanismes de financement public, les schémas des surces et des mécanismes de financement de la santé se snt transfrmés en faveur des crises fiscales des années 80s, de la mise en œuvre des prgrammes d ajustement structurel, de l adptin et la généralisatin de l Initiative de Bamak dans le secteur public au début des années 90s, le dévelppement de l ffre privée de sins de santé et du secteur pharmaceutique. Les ménages snt devenus depuis la fin des années 80s la première surce de financement de la santé ; par ailleurs, le paiement direct par les usagers est devenu un des premiers mécanismes d allcatin des ressurces dans la santé. L rganisatin et les cadres de gestin des services de santé nt aussi changé vers des cadres plus décentralisés et une plus grande implicatin des ppulatins dans la gestin : Depuis l émergence des assciatins de prmtin de la santé et des cmités de santé dans le département de Pikine dans les années 70s, la mise en œuvre de la stratégie des sins de santé primaires dans les années 80s et de l Initiative de Bamak dans les années 90s, les ppulatins snt de plus en plus impliquées dans la gestin des structures publiques de santé. Cette tendance a été renfrcée par le transfert de la cmpétence de la santé aux cllectivités lcales dans le cadre des refrmes de décentralisatin administrative et plitique en 1997 et l érectin des hôpitaux publics en établissements publics de santé dirigées par des cnseils d administratin avec la représentatin des ppulatins depuis l initiatin de la refrme hspitalière en Ces changements dans le système de santé se snt pérés sans des transfrmatins majeures dans les systèmes de prtectin sciale depuis la fin des années 70s. Seule une minrité de la ppulatin sénégalaise bénéficie d une cuverture sciale pur la prise en charge de ses frais médicaux ; sit à travers un système bligatire u un système facultatif. Systèmes bligatires Le régime bligatire des fnctinnaires et agents cntractuels de la fnctin publique ainsi que leurs familles est régi par le décret N du 7 mars 1972 relatif à la sécurité sciale des fnctinnaires. Ce système est financé par le budget de l Etat (imputatin budgétaire) qui permet une prise en charge partielle (80%) des sins médicaux ; les médicaments snt à la charge du malade. Envirn bénéficiaires ( agents et leurs ayant-drits) snt cuverts à travers ce système. La prtectin des salariés permanents des entreprises privées et publiques, ainsi que leurs familles, est assurée dans le cadre des Institutins de Prévyance Maladie (IPM), régies par la li du 30 avril 1975 relative aux Institutins de Prévyance Sciales et le décret N du 14 aût 1975 prtant rganisatin des IPM d entreprise u interentreprise. Les IPM assurent la prise en charge des sins médicaux et des médicaments pur les bénéficiaires dans une furchette autrisée de prise en charge de 40 à 80% du mntant des prestatins. Envirn bénéficiaires (dnt salariés) snt cuverts à travers le mécanisme d assurance sciale des IPM. Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 8

9 Enfin les retraités qui nt ccupé des emplis salariés et leurs familles bénéficient par le canal de l Institutin de Prévyance Retraite au Sénégal (IPRES) mise en place par décret en 1975, d une cuverture médicale cntributive. Dans ce régime, une ctisatin maladie est régulièrement prélevée sur les pensins et en cntre partie l IPRES cuvre partiellement les frais médicaux de ses bénéficiaires. Systèmes facultatifs Une très faible partie de la ppulatin, dnt les cadres d entreprise et les prfessins libérales et leur dépendants (envirn bénéficiaires), snt cuverts par l assurance privée. Les catégries de la ppulatin cuvertes par ces systèmes bligatires et ces systèmes facultatifs représentent mins de 20% de la ppulatin du pays ; par ailleurs, la cuverture dnt elles bénéficient n est que partielle (50% à 80% des frais liés à la maladie). Le dispsitif prévu pur la prise en charge des cas sciaux u des indigents n a réellement jamais fnctinné. Parmi les facteurs assciés à ce résultat, n peut cité la cmbinaisn de l inefficience administrative du prcessus d identificatin des indigents et le financement (u manque de financement) de leur prise en charge, et le régime d incitatin asscié à l imprtance prise par les ressurces prpres dans le financement des frmatins sanitaires publiques. Parallèlement à ces frmes institutinnalisées de cuverture maladie, différents systèmes traditinnels de slidarité permettent aux ménages de faire face aux dépenses de santé. Il s agit des assciatins d entraide et de crédit, de la slidarité familiale, des systèmes de prépaiement auprès des structures de santé Prblématique de l accessibilité financière aux sins de santé Le niveau de dévelppement et la structure de l écnmie du Sénégal nt des implicatins imprtantes sur le financement de la santé et la prtectin sciale. Le faible niveau du PIB par tête et la faiblesse des capacités fiscales cntraignent le financement public du secteur de la santé. Par ailleurs, la structure de l écnmie, la faiblesse de l empli dans le secteur frmel en particulier, cntraignent la prtectin sciale dans la santé à travers des mdalités et des mécanismes de l assurance sciale. En cnséquence des crises fiscales et de leur traductin dans les changements du système de santé et des faiblesses de la cuverture des systèmes de prtectin sciale, ces cntraintes se snt traduites depuis la fin des années 80s par une part de plus en plus prédminante du financement de la santé qui est prise en charge par les ménages à travers des mécanismes de paiement direct par les usagers. Un fardeau de plus en plus lurd du financement de la santé est supprté directement par les ménages à travers des mécanismes qui cntraignent l accessibilité financière aux sins de santé. Les cntraintes d accessibilité financière aux sins de santé se manifestent sus diverses frmes d exclusin : exclusin tempraire, exclusin saisnnière, u exclusin partielle. Ainsi, cnçu pur participer à la prtectin des ppulatins cntre les risques sciaux, le système de santé, mal prtégé dans le cadre des prgrammes successifs d ajustement structurel, est devenu une surce de risques financiers, d endettement et d appauvrissement des ménages en cas de sins catastrphiques pur leurs membres. Ces risques se snt accrus pur les catégries de la ppulatin cuvertes par les systèmes Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 9

10 bligatires en raisn des tensins nées du déphasage des changements dans le système de santé et la rigidité des mécanismes de prtectin sciale; ils snt plus imprtants, cependant, pur la majrité de la ppulatin qui ne bénéficie d aucune cuverture frmelle, dnt les secteurs les plus pauvres de la ppulatin. C est dans ce cntexte qu émerge la mutualité dans le secteur de la santé au Sénégal en faveur de la dynamique du muvement assciatif depuis la fin des années 80. Dans ce cadre, l émergence de la mutualité se fnde sur le capital scial en curs de renfrcement dans les znes urbaines et rurales du pays à travers la recnfiguratin des bases sciales et cadres de slidarité, d entraide mutuelle, et de cpératin sciale, dnt l expressin la plus immédiate est bservée dans le fisnnement des assciatins sci-prfessinnelles, des grupements féminins, des assciatins sciculturelles de jeunes et des assciatins cnfessinnelles. II. Situatin des mutuelles de santé au Sénégal 2.1. Définitin et typlgie La mutuelle de santé est un système d assurance vlntaire, à but nn lucratif, élabrée sur la base d une éthique d aide mutuelle, de slidarité et de prise en charge cllective des risques sanitaires et dnt les membres participent effectivement à la gestin et au fnctinnement. Les mutuelles de santé remplissent les mêmes fnctins d intermédiatin (fnctins de cllecte de revenus et d achat des sins de santé) et de cuverture cntre les risques financiers assciés à la maladie (fnctin d assurance) pur leurs membres que les autres systèmes traditinnels d assurance maladie (assurance sciale, assurance cmmerciale). Quatre critères, cependant, les distinguent de ces systèmes traditinnels : (i) ce snt des rganisatins basées sur l assciatin vlntaire, (ii) à but nn lucratif, (iii) qui mettent en œuvre la slidarité qui se traduit par la fixatin des drits d adhésin, des primes et des ctisatins sur une base cmmunautaire et nn individuelle, (iv) qui snt gérées par leurs membres. Les mutuelles de santé empruntent leur structure rganisatinnelle des mdes d rganisatin et de fnctinnement du muvement assciatif et des principes de l écnmie sciale. La mutuelle est fndée et cntrôlée par les membres bénéficiaires eux-mêmes, pur répndre à leurs besins en matière de santé; les membres des rganes de gestin snt élus seln les règles démcratiques. A l image de tutes autres frmes d rganisatin du muvement assciatif, les mutuelles de santé dispsent de structures cmme l assemblée générale, le cnseil d administratin et un bureau avec différentes cmmissins. Leurs ressurces snt presque exclusivement cmpsées des drits d adhésin et des ctisatins des membres. Les acteurs lcaux de la mutualité au Sénégal utilisent plusieurs critères pur identifier différents types de mutuelles de santé : les mutuelles dites cmplémentaires versus les mutuelles au premier franc; les mutuelles sciprfessinnelles, les mutuelles uninistes versus les mutuelles cmmunautaires ; etc 2. Les mutuelles de santé dites cmplémentaires se snt créées pur assurer une cuverture des prestatins nn prises en charge par le régime bligatire. La mutuelle FAGGU des retraités de l IPRES, la mutuelle des Frces Armées Sénégalaises, la mutuelle de la Gendarmerie Natinale, la mutuelle de la Duane Sénégalaise, la mutuelle des emplyés de SOCOCIM industrie, la mutuelle des enseignants du supérieur snt des exemples types de mutuelles de santé cmplémentaires. 2 Les écnmistes de la santé utilisent une typlgie basée sur la dimensin des risques cuverts dans le paquet de bénéfices en distinguant les mutuelles à petits risques versus les mutuelles à grs risques. Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 10

11 Les mutuelles de santé dites «au premier franc» snt généralement rganisées sur une base territriale. Les mutuelles issues de cmmunautés villageises (Fissel, Fandène, Gandil Santé), de cmmunauté de quartier (Dimeli Yff, Thaily, Gxu Mbacc), u de regrupement de travailleurs du secteur infrmel (mutuelle des teinturières, mutuelles du réseau PROFEMU, mutuelles des transprteurs) snt des exemples types de mutuelles de santé au premier franc. Elles se dévelppent parmi les catégries de ppulatin ne bénéficiant pas de cuverture par les systèmes traditinnels d assurance bligatire u facultative Histrique L émergence des mutuelles de santé est très récente au Sénégal, mais déjà tris phases se distinguent dnt : une phase de naissance des premières expériences mutualistes avant 1994, une phase de diffusin cmprise entre 1994 et 1998, et une phase d engagement depuis 1998 qui vit l implicatin d un nmbre de plus en plus imprtant d acteurs issus de la cmmunauté natinale et de la cmmunauté internatinale dans la prmtin et le dévelppement des mutuelles de santé. La phase de naissance des premières expériences mutualistes est initiée en milieu urbain sénégalais avec la créatin en 1973 d une mutuelle de santé par les travailleurs de la SOCOCIM. Celle-ci sera dissute avec l avènement des IPM en 1975 : elle est entrain d être réactivée en 2003 avec l appui de la Mutualité Française. La secnde initiative en milieu urbain viendra des crps cnstitués avec la créatin en 1985 de la mutuelle de l Armée Sénégalaise. Il faudra attendre cinq ans après pur vir la naissance d une mutuelle de santé en milieu rural avec la créatin de la mutuelle de santé de Fandène, appuyée par le Dicèse de Thiès et l hôpital St Jean de Dieu. Celle-ci sera suivie entre 1990 et 1993 par l essaimage des mutuelles de santé dans la régin de Thiès, ù certaines cmmunautés, cnvaincues de l expérience de Fandène, nt essayé et réussi à mettre sur pied leur prpre mutuelle de santé (effet de démnstratin par les paires) La deuxième phase, entre 1994 et 1998, marque la diffusin de la mutualité vers les autres régins du pays ù cmmencent à naître des mutuelles et ù également d anciens systèmes de type cmmunautaire et fnctinnant sur des principes d entraide et de slidarité cmmencent à être cdifiés pur se transfrmer en mutuelles de santé. Cette phase est surtut marquée par les actins du prgramme ACOPAM/BIT qui s investit pur une meilleure cnnaissance et une diffusin plus large de l expérience mutualiste. Durant cette péride, le CESAG cmmence à dévelpper des études pur analyser ces systèmes afin de mieux faire cnnaître leur fnctinnement et leur prtée. Dans la régin de Dakar, l apprpriatin prgressive du principe de la mutualité se traduit par la mise en place de mutuelles en s appuyant sur le capital scial et les capacités d rganisatin du muvement assciatif : enseignants, assciatins cmmunautaires, grupement féminins, grupements d épargne et de crédit (schéma de micr-finance). Les mutuelles d enseignants nt jué le rôle de lcmtive du dévelppement mutualiste dans la régin de Dakar. Enfin la trisième phase faisant suite à la plate-frme d Abidjan à partir de Cette phase est marquée par un frt enguement des ppulatins et des rganismes de dévelppement natinaux et internatinaux vers les initiatives mutualistes, appuyé par une vlnté plitique de l Etat qui a mis en place une cellule d appui aux mutuelles de santé, la CAMICS. Depuis 1998, les prgrammes STEP/BIT, PHR, PROMUSAF, GTZ et ENDA-GRAFF nt frtement cntribué à la diffusin des cnnaissances en matière de mutualité à travers la publicatin de brchures d infrmatin, de manuels, l rganisatin d ateliers de frmatin et de jurnées de Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 11

12 sensibilisatin, en appui à la plitique définie par le Guvernement du Sénégal. Cette phase marque le début d un prcessus de structuratin du muvement mutualiste au Sénégal avec le dévelppement de systèmes de supprt pur appuyer la prmtin, la mise en place et la gestin des mutuelles de santé. Elle s est traduite par l accélératin du dévelppement des mutuelles de santé : par exemple, dans la régin de Dakar, le nmbre de mutuelles passant de 12 en 1999 à 52 en 2003, sit une multiplicatin par 4 en quatre ans ; dans la régin de Thiès, 20 des 39 mutuelles de santé que cmpte la régin nt été mises en place entre 2000 et Quelles leçns peut-n tirer de l histire récente du dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal: La légitimité des prmteurs des mutuelles de santé est imprtante pur l acceptabilité et le dévelppement des mutuelles de santé (actins de l hôpital St Jean de Dieu et du Dicèse de Thiès) ; L effet de démnstratin par les paires peut servir de mécanisme efficace d apprentissage pur la fndatin de nuvelles mutuelles de santé et l extensin des mutuelles de santé (essaimage des mutuelles de santé dans la régin de Thiès se fndant sus le mdèle de Fandène); Le leadership du dévelppement des mutuelles peut émerger des rganisatins du muvement assciatif lcal (rôle de lcmtive des mutuelles d enseignants dans la régin de Dakar) ; Les études, la recherche et l assistance technique peuvent juer un rôle catalyseur dans la prmtin et le dévelppement des mutuelles de santé Panrama des mutuelles de santé Le tableau 1 ci-dessus résume l évlutin et la situatin actuelle des mutuelles de santé au Sénégal. De 19 mutuelles de santé fnctinnelles répertriées lrs de l inventaire de 1997, le nmbre de mutuelles de santé fnctinnelles est passé à 28 en 2000, à 79 en En d autres termes, le nmbre de mutuelles de santé fnctinnelles a été multiplié par 4 en l espace de 6 ans ; la fndatin des mutuelles de santé s est accélérée entre 2000 et 2003, le nmbre de mutuelles fnctinnelles étant multiplié par 3 en l espace de 3 ans. En plus des 79 mutuelles de santé fnctinnelles répertriées en 2003, 30 mutuelles de santé étaient en curs de gestatin au mment de l inventaire de 2003, 18 mutuelles de santé à l état de prjet, et 9 mutuelles de santé en difficulté. Ainsi, il peut être attendu qu en 2004, le nmbre de mutuelles de santé fnctinnelles sera prté à plus de 120 mutuelles de santé. Entre 2000 et 2003, l étendue gégraphique des mutuelles de santé s est élargie. Des mutuelles de santé fnctinnelles n étaient répertriées que dans quatre régins du Sénégal en 2000 : Thiès, Dakar, St Luis et Kalack. En 2003, des initiatives mutualistes snt recensées dans tutes les régins du pays à l exceptin de Klda (vir tableau 1). Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 12

13 Tableau 1 : Situatin des Mutuelles de Santé au Sénégal en 2003 Mutuelles Situatin en 2003 (Inventaire) Régin Fnctinnelles Fnctinnelle Gestatin Prjet Difficulté Ttal Dakar Diurbel Fatick Kalack Klda 1 1 Luga St Luis Tambacunda Thiès Ziguinchr Sénégal Surces : Inventaires Cncertatin MS Afrique 1997, 2000, 2003 Régin de Thiès. La régin de Thiès cmpte 27 mutuelles fnctinnelles, 2 mutuelles en difficulté, 6 mutuelles en gestatin et 4 prjets de mutuelle. L ensemble des mutuelles de santé identifiées dans cette régin snt de type cmmunautaire (sauf celle des retraités de l IPRES qui est de type crpratif). Il imprte également de nter que la plupart des mutuelles de santé de la régin de Thiès snt fnctinnelles. Ces mutuelles dnt la plupart cuvrent des frais de sins hspitaliers nt une cnventin avec l hôpital privé cathlique Saint Jean de Dieu. Le site d incubatin de la mutualité dans la régin de Thiès reste le département de Thiès, qui cmpte 19 mutuelles de santé. Cependant, au curs des dernières années, la mutualité s est répandue dans les départements de Tivauane, qui cmpte 9 mutuelles de santé, et de Mbur, qui cmpte aussi 9 mutuelles de santé. Il est estimé qu envirn bénéficiaires snt cuverts par les mutuelles de la régin, sit un taux de pénétratin de 5,38% à l échelle réginale. Régin de Dakar. La régin de Dakar cmpte 23 mutuelles fnctinnelles, 13 mutuelles de santé en gestatin, 01 mutuelles en difficulté. On y dénmbre également beaucup de prjets de mutuelles. Sit au ttal 56 mutuelles. Les mutuelles de la régin de Dakar snt essentiellement de type urbain. On y retruve beaucup de mutuelle de type crpratif (mutuelles uninistes, mutuelles des crps cnstitués), dnt la majrité est cnstituée de mutuelles de santé cmplémentaires. Cet enguement des travailleurs du secteur mderne vers les mutuelles de santé témigne des limites du système d assurance maladie qui les cuvre. La lcalisatin des mutuelles de santé mntre qu en dehrs des mutuelles de santé de type crpratif, qui pur la plupart nt leur siége à Dakar, le reste est cmpsé de mutuelles de santé cmmunautaires se retruvant dans les quartiers ppuleux u dans la banlieue qui, de façn générale cnstituent les znes de résidence des cuches les plus démunies. Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 13

14 Ensemble, les mutuelles uninistes (MVCE, SUDES, MAE, MSOAP, etc..) et les mutuelles des crps cnstitués (Frces Armées, Duane, Administratin Pénitentiaire) représentent 14% des mutuelles de la régin de Dakar. Les mutuelles à base cmmunautaire, les plus nmbreuses, cmptent pur 60% des mutuelles de la régin. Enfin, les mutuelles basées sur des caisses d épargne et de crédit représentent 26% des mutuelles de la régin. Régin de Kalack. La régin cmpte 08 mutuelles de santé implantées dans tris lcalités: Kalack ((Thifack, Kundam, Bkk faj, Aar Sa Jabt, Oyfal Paj, MERE), Kaffrine (Amaznes) et Kungheul (Unin des Mutuelles de Kungheul). Ces mutuelles nt été pur la plupart mises en place par le Prgramme d Appui aux Mutuelles de Santé (CAMICS) entre 1996 et Il s agit essentiellement de mutuelles cmmunautaires. La Mutuelle MERE (Mutuelle des Enfants de la Rue et des Exclus) bien que s appuyant sur une assise cmmunautaire, fnctinne sur la base de parrainage. Les catégries sci-écnmiques cuvertes par ces mutuelles snt issues essentiellement du secteur infrmel et agricle avec une base urbaine à l exceptin de Oyfal Paj qui a étendu ses activités en milieu rural. En dehrs de la mutuelle de Thifack qui cnnaît actuellement des difficultés, tutes les autres mutuelles nt démarré les prestatins. Les risques cuverts snt essentiellement cnstitués par les sins de base à l exceptin des mutuelles MERE et Oyfal Paj qui prennent en charge les sins hspitaliers. Régin de Diurbel. La régin de Diurbel cmpte 12 mutuelles lcalisées dans les tris départements de la régin, Diurbel, Bambey, et Mbacké. Huit (8) de ces mutuelles nt été sutenues et mises sur pied par le prjet de réhabilitatin de l hôpital réginal de Diurbel. Seules les mutuelles de Tuba et celles de Ndndl et de Dalla dispsent d une réelle expérience dans les prestatins de service. Les autres mutuelles viennent pur la plupart d enregistrer leurs tutes premières prestatins. Régin de Ziguinchr : dans cette régin, l implantatin des mutuelles est appuyée par l ONG PACTE en cllabratin avec la régin médicale. Actuellement la régin cmpte tris mutuelles fnctinnelles ( mutuelle de Kandé, mutuelle des agents de dévelppement et la mutuelle des enseignants du privé cathlique), tris mutuelles en gestatin (la mutuelle de santé de Kandialan, la mutuelle de santé de Lyndiane et la mutuelle de santé de Peyrissac) et deux prjets de mutuelle (la mutuelle de santé des enfants parrainés par le CCF et la mutuelle de santé de l assciatin des diabétiques de Ziguinchr). A l exceptin des mutuelles des enseignants du privé cathlique et des agents de dévelppement qui snt de la catégrie sciprfessinnelle, tutes les autres snt des mutuelles de type cmmunautaire. Les risques cuverts cncernent les sins de base et les sins secndaires qui fnt l bjet de cnventins avec les pstes de santé et le centre de santé. Le prjet de mise en place d une mutuelle pur le cmpte de l assciatin des diabétiques de Ziguinchr cnstitue un champ nuveau. En effet, cette expérience n a jamais été répertriée par ailleurs, d ù l intérêt des résultats qui sernt issus de l étude de faisabilité en curs sur ce prjet. En l absence d une crdinatin réginale, l ONG PACTE cumule la fnctin de structure d appui et de crdinatin des activités des mutuelles en attendant l achèvement du prcessus de mise en place de la crdinatin. Autres régins. Des mutuelles et prjets de mutuelle nt été identifiés dans les régins de St Luis (Gxxu Mbajj, Dagana, Gandil Santé, de la sciété de gardiennage, de Thilene, de MAE, de Léna, de Eaux Claires, de Diamegeune, ), Tambacunda (Gulumbu), Fatick (Mutuelle Aar sa Jabt, Mutuelle de Diffir, Mutuelle de Fundiune) et Luga (Daru Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 14

15 Musty, Thilme Fall, Kel Gueye, Léna, Keur Mmar Sarr, Nguer Malal, Bk Yakar, Santiaba, FAFS). Dans ces régins, tutes les mutuelles de santé snt à base cmmunautaire Paramètres fndamentaux des mutuelles de santé Cllecte des revenus Les mutuelles parviennent à attirer un grand nmbre de membres qui payent effectivement leur ctisatin, si elles prennent en cmpte les préccupatins et les préférences des cnsmmateurs (chix, dispnibilité des médicaments, transprt, hspitalisatin, etc.), signent des cntrats avec les structures sanitaires qui nt une bnne renmmée en matière de qualité des sins et synchrnisent la cllecte des ctisatins avec la péridicité de revenus. Mais le plus suvent, les ressurces mbilisées snt mdestes et limitées par le faible taux de ctisatin, le faible taux de recuvrement des frais, le faible taux de cuverture et une faible capacité de marketing. Seln les études de faisabilité menées, les ppulatins snt suvent intéressées et nt la vlnté de payer un taux de ctisatin défini, mais lrsqu il s agit de cllecter ces ctisatins, nmbreux snt les ménages qui ne paient pas u qui payent en retard. Les perfrmances dans la cllecte de revenus snt cependant variables d un type de mutuelles à un autre. Les mutuelles de santé cmplémentaires, qui dispsent de base de transactin régulière, réalisent des niveaux de perfrmance élevés dans la cllecte des cntributins. De même, les mutuelles de santé assciées à des schémas de micr-finance, qui utilisent les cmptes des adhérents cmme base de transactin pur la cllecte des ctisatins, réalisent des perfrmances élevées. Les niveaux de perfrmance snt particulièrement faibles au niveau des mutuelles de santé à base cmmunautaire ù les taux de recuvrement dépassent rarement 60%. De plus en plus, les prmteurs de la mutualité snt entrain d asscier les initiatives mutualistes avec des activités génératrices de revenus et les schémas de micrcrédit qui cntribuent au renfrcement de la fnctin de cllecte de revenus dans les mutuelles de santé Mise en cmmun des risques La mise en cmmun des risques peut être appréciée sus un premier angle sur la base de la taille des pls des adhérents des mutuelles de santé. Dans cette perspective, le premier cnstat qui peut être fait est que la taille des pls des adhérents varie largement d une mutuelle à une autre (tableau 2). Les mutuelles de santé dnt la taille du pl des adhérents varie de 100 à 400 snt cependant les plus nmbreuses. Un nmbre nn négligeable de mutuelles de santé (24 sur 81) dispsent de pls d adhérents dnt la taille est supérieure à 400 adhérents. Par ailleurs, plus la mutuelle est jeune, plus la taille des pls est faible. Ainsi, en cnséquence de la jeunesse du muvement mutualiste, les mutuelles de santé au Sénégal snt cnfrntées au duble défi de la jeunesse et de la petite taille et leur implicatin sur la capacité financière des mutuelles de santé et les faiblesses des capacités institutinnelles. Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 15

16 Tableau 2 : Distributin des mutuelles de santé fnctinnelles du Sénégal seln le nmbre d adhérents en 2003 et le nmbre d années depuis la date de la prise en charge des bénéficiaires Date de la Nmbre d Adhérents Actuels prise en charge < Ttal < 1 an ans ans et Ttal Surce : Inventaire 2003 de la Cncertatin MS Afrique La mise en cmmun des risques peut être appréciée aussi sus l angle de la structure des paquets de bénéfices fferts par les mutuelles de santé (tableau 3). La majrité des mutuelles de santé cuvrent des petits risques pris en charge au niveau des pstes et des centres de santé : 58 des mutuelles de santé fnctinnelles ne cuvrent que des petits risques. Cependant, près de 23 mutuelles de santé cuvrent des grs risques liés à l hspitalisatin et aux interventins chirurgicales au niveau des structures hspitalières. En plus de l accélératin de la fndatin de nuvelles mutuelles de santé, la dynamique de la mutualité se manifeste qualitativement nn seulement dans les changements des schémas des paquets de bénéfices, mais aussi dans les innvatins dans le cadre de l implicatin dans les activités préventives de santé et la prise en charge des indigents. Les changements qualitatifs dans la régin pinnière de Thiès illustrent bien cette dynamique. Tableau 3 : Distributin des mutuelles de santé fnctinnelles du Sénégal seln la structure du paquet de bénéfices en 2003 et le nmbre d années depuis la date de la prise en charge des bénéficiaires Date de la prise en charge Petits Risques pris en charge au niveau des Pstes et des Centres de Santé Cmpsitin du Paquet de Bénéfices Petits Risques plus Hspitalisatin inclue, chirurgie exclue Petits Risques Plus Hspitalisatin et chirurgie inclues < 1 an ans ans et Ttal Surce : Inventaire 2003 de la Cncertatin MS Afrique Ttal Au curs des premières années d émergence des mutuelles de santé dans la régin de Thiès, les paquets de bénéfices des initiatives mutualistes étaient fcalisés dans la prise en charge des hspitalisatins, pur inclure ensuite la chirurgie, la maternité et très récemment les analyses et les radi. Devenue une alternative d'accès aux services et sins de santé, les mutuelles de santé se dévelppent maintenant dans différentes lcalités pur assurer la prise en charge des frais de sins primaires et des sins hspitaliers. Actuellement, sur l'ensemble des mutuelles de santé de la régin de Thiès, 31 prennent en charge les cnsultatins primaires curatives ; 22, les services de santé maternelle dans les pstes de santé (cnsultatins prénatales et pstnatales, accuchement). Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 16

17 Les actins de santé préventive s'intègrent timidement dans les paquets de bénéfices des mutuelles de santé. Si au niveau de la régin de Thiès par exemple, un prgramme cmmun n'est pas encre mis en œuvre pur la lutte cntre les maladies, au sein des mutuelles, il y a une cnscience sur le prblème et des actins snt menées: campagne de chlrquinisatin, cmmercialisatin des mustiquaires imprégnées, participatin aux campagnes de PEV, frmatin de relais cmmunautaires, intégratin de prgrammes de préventin. La crdinatin réginale a négcié et btenu de sa jumelle la mutualité de Verviers un prgramme de vulgarisatin des mustiquaires imprégnés au prfil des mutuelles de la régin. Le prgramme prévit un fnds pur l'achat de mustiquaires, une subventin pur la frmatin de relais de marketing et un budget pur le suivi. Par ailleurs, Avec le GRAIM, un prgramme test est en curs dans le dmaine de la préventin des maladies : des relais nt reçu une frmatin prtant sur les différentes maladies (diabète, IST/SIDA, paludisme). De telles initiatives snt entrain de se dévelpper sus l impulsin des crdinatins réginales dans les régins de Diurbel et de Dakar. Des initiatives snt en curs pur prmuvir la prise en charge des indigents à travers les mutuelles de santé. Ainsi, dans la mutuelle de Faggu, les excédents annuels sernt utilisés pur prendre en charge les indigents. Dans la mutuelle de Lalane Diassap, les indigents snt parrainés par d'autres adhérents u des persnnes des lcalités pur régulariser la situatin des familles en difficulté de ctisatin. A And Fagaru, dans le quartier de Médina Fall les membres du cmité de santé et le persnnel nt chacun parrainé des indigents Relatins avec les prestataires de sins Les relatins des mutuelles avec les prestataires de sins revêtent tris frmes qui snt intimement liées à l rigine même de l rganisatin mutualiste : (i) l implicatin des agents de santé dans la créatin et l implantatin de mutuelles de santé, (ii) la signature de cnventins entre les différentes mutuelles et les structures sanitaires, (iii) la créatin u l établissement d une cnventin avec les dépôts pharmaceutiques. Au Sénégal, les relatins entre mutuelles et prestataires snt imprtantes pur la survie de ces rganisatins. Elles snt matérialisées sus frmes de cnventins qui snt des accrds cnclus entre prestataires de sins et mutualistes. Ces accrds peuvent cmprendre: la définitin des services cuverts, les tarifs à appliquer, les mdes de paiement, les incitatins accrdées et la garantie des sins de qualité. Cependant, certaines relatins de partenariat mutuelles et prestataires snt régies par un acte d agrément, ctryé en quelque srte par l établissement et puvant par cnséquent être suspendu unilatéralement u dénncé par le partenaire prestataire. Un des aspects imprtants des relatins entre les prestataires et les mutualistes est matérialisé par le mde de tarificatin des prestataires. Il peut être nté le recurs à la frfaitisatin de la tarificatin à travers le paiement par épisde de maladie et le paiement par jurnée d hspitalisatin dans quelques cas. Dans plusieurs mutuelles de santé cependant, les mdalités de rembursement des prestataires snt basées sur une tarificatin à l acte, qui incite les prestataires à multiplier les actes et ffre peu de pssibilité de cntrôle à la mutuelle. La prévalence de telles relatins cntractuelles suggère qu à l état actuel, les mutuelles n utilisent pas encre leur puvir de négciatin en faveur de la prmtin de la stabilité financière de leur rganisatin. Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 17

18 La cllabratin des prestataires avec les mutuelles de santé ne s arrête pas à l ffre de sins. Les prestataires encuragent la cntributin des mutuelles à l effrt de santé en s engageant à leur côté dans les dmaines ntamment préventives et d accmpagnement. Précisément, les prestataires peuvent servir de cnseiller au niveau du cnseil d administratin, initier u participer à des séances d infrmatin/sensibilisatin prgrammées par la mutuelle, frmer des animateurs relais, intégrer le thème de la mutualité dans les prgrammes IEC menés par les structures sanitaires, aider les gérants dans la maîtrise des cûts (ratinalisatin des prescriptins), aider au démarrage de l initiative, faciliter l accès aux statistiques sanitaires nécessaires à l étude de faisabilité. De telles pratiques de prmtin de la mutualité par les prestataires, cependant, ne snt pas systématiques en raisn des fssés de cmpréhensin parmi les prestataires sur le rôle que les mutuelles de santé juent dans la prmtin sanitaire. Les mutuelles ne juent pas encre un rôle imprtant sur l améliratin de la qualité des sins en raisn des faiblesses de cmpétences des gérants des mutuelles. Bien que certaines mutuelles abrdent la questin de la qualité des sins lrsqu elles signent les cntrats avec les prestataires, l étude menée par Atim a démntré que beaucup de structures d assurance ne vérifient ni les prescriptins des prestataires, ni la qualité des sins administrés à leurs membres. Pur les gérants mutualistes, il est difficile de faire respecter les dispsitins en terme de qualité stipulées dans le cntrat, quand les prestataires ne respectent pas leurs engagements Dévelppement rganisatinnel Bien que les mutuelles nt la pssibilité d influencer l efficience dans le secteur de la santé, la majrité des structures n utilisent pas l éventail des instruments et des mécanismes dispnibles, tels que la référence mandataire, le c-paiement, les déductibles, le plafnd des bénéfices, la vérificatin stricte de l identité des membres u une plitique de médicaments essentiels et génériques (Atim 1998). En fait, plusieurs mutuelles suffrent d une mauvaise cnceptin et ne mettent pas en place des paquets cmpréhensifs de mesures pur gérer les risques assciés à l assurance maladie. Atim a décuvert que plusieurs aspects des mutuelles affectent directement u indirectement leur viabilité en tant qu institutin. Il a cnclu que, alrs que les mutuelles pssèdent certaines cmpétences de gestin et d administratin, il existe beaucup de prblèmes dans le dmaine du dévelppement institutinnel et des cmpétences nécessaires pur les tâches spécifiques des mutuelles. Ces tâches snt entre autres: fixatin des taux de ctisatin, déterminatin des paquets de bénéfices, le marketing et la cmmunicatin, l'utilisatin de système de gestin de l infrmatin, déterminatin de la ratinalité et l adéquatin des sins administrés et leur tarificatin, établissement de cntrats avec les prestataires, la cmptabilité et la tenue des livres cmptables, le suivi et l'évaluatin et la cllecte des ctisatins. Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 18

19 III. Prmtin de la mutualité dans le secteur de la santé 3.1. Rôle de l Etat La vlnté plitique de prmuvir le dévelppement des mutuelles de santé s est cncrétisée par la créatin en 1998 de la cellule d appui aux mutuelles de santé, IPM et cmites de santé (CAMICS) au sein du Ministère de la Santé. La restructuratin du Ministère de la Santé intervenue en 2001 a rattachée la CAMICS à la Directin de la Préventin (Divisin du Partenariat) en maintenant les bjectifs qui lui snt assignées. Ces missins snt de (i) renfrcer les capacités d interventin de tus les grupements d aut prmtin intervenant dans le secteur de la santé, (ii) relever et élargir le niveau de la prtectin sciale afin de réduire les inégalités devant les risques sci-sanitaires, et (ii) dévelpper un nuveau type de partenariat entre structures de sutien mutuel et structures de santé. Pur remplir cette missin, la CAMICS s est dtée de tris instruments alignés sur ses tris cibles : le Prgramme d Appui aux Mutuelles de Santé, le Prgramme d Appui aux Cmités de Santé, et le Prgramme de Renfrcement et de Suivi des IPM. Dans le cadre de l appui aux mutuelles de santé, l interventin de l Etat s est évertuée à (i) favriser l émergence des mutuelles de santé, (ii) renfrcer les capacités gestinnaires des prmteurs et administrateurs de mutuelles de santé, (iii) accmpagner le dévelppement du muvement mutualiste, et (iv) déterminer la prblématique de la mutualité sénégalaise. Dans le cadre d une apprche multisectrielle, décentralisée, et participative, les interventins d appui aux mutuelles de santé se snt articulées autur de huit (8) axes stratégiques : plaidyer, marketing scial et cmmunicatin de masse, frmatin, appui-cnseil, études et recherches, vyages d études et participatin à des rencntres scientifiques, suivi-évaluatinmnitring, et élabratin et diffusin de supprts didactiques. Cadre de partenariat : dans sa missin d élargissement du niveau de la prtectin sciale en général et de prmtin des mutuelles de santé en particulier, la CAMICS s est appuyée sur les prmteurs (ONG, assciatins, etc.) qui interviennent dans différentes régins du Sénégal. Il s agit de : BIT/STEP, PHRplus, PROMUSAF, ENDA-ECOPOP. Elle cllabre, par ailleurs, avec d autres partenaires qui mènent des actins plus lcalisées dans leurs régins d implantatin cmme le Prjet de réhabilitatin de l hôpital de Diurbel (EPOS), le GRAIM de Thiès, et l ONG pacte de ziguinchr. Dans un suci d harmniser leurs interventins, ces différents acteurs nt mis en place un cadre natinal de cncertatin des prmteurs de mutuelles de santé au Sénégal. Crdnnée par la CAMICS, cette structure de cncertatin a pur bjectif de créer un espace d échanges pur favriser un dévelppement harmnieux des mutuelles de santé au Sénégal. de façn plus spécifique, il s agit de faciliter la crdinatin des interventins des différents prmteurs, mener un plaidyer pur permettre une meilleure cnnaissance des mutuelles de santé, mener des réflexins, études et recherches sur les grandes thématiques qui accmpagnent le dévelppement des mutuelles de santé (prcédures de recnnaissance, cûts des prestatins, frmes de mutuelles de santé adaptées aux réalités sci-écnmiques lcales, etc.), furnir et analyser les infrmatins sur la demande d appui en vue d rienter les interventins des prmteurs, élabrer et diffuser les supprts didactiques et de prmtin des mutuelles de santé, faciliter le renfrcement des capacités des différents acteurs, et dévelpper le partenariat avec les réseaux natinaux et internatinaux. Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 19

20 Bilan des réalisatins. Au curs des deux premières années d existence de la CAMICS, l accent a été mis sur l infrmatin, la sensibilisatin, la frmatin des ppulatins rganisées et le plaidyer auprès des autrités et des leaders d pinin. Ces actins cmbinées à celles des prmteurs intervenant au Sénégal nt permis une nette améliratin de la cuverture des mutuelles tant du pint de vue gégraphique que du pint de vue des persnnes prises en charge. De 1997 à ns jurs la mutualité sénégalaise est devenue une réalité, car de 7 mutuelles en début de prgramme, leur nmbre est passé à plus d une centaine. Du pint de vue de la cuverture, le nmbre de persnnes cuvertes est estimé à dnt pur les mutuelles cmplémentaires et pur les mutuelles au premier franc. En plus du vlet cmmunicatin à travers ses différentes dimensins, d autres réalisatins imprtantes nt été enregistrées. Il s agit de la réalisatin d études de faisabilité pur accmpagner la mise en place de mutuelles, ntamment à Diurbel avec l appui du prjet EPOS, à Thiès, dans le cadre du prjet de créatin de la mutuelle de l UNACOIS avec PHRplus, dans la cmmune de Khmble pur la mise en place de la mutuelle de la fédératin cmmunale des grupements de prmtin féminine, etc. Les activités de frmatin se snt fcalisées sur les parties prenantes clés de la mutualité. C est dans ce cadre que la frmatin des administrateurs de mutuelles fnctinnelles au mdule «gestin administrative et financière d une mutuelle de santé» a été assurée. Par ailleurs la frmatin a été ciblée sur les membres des équipes cadres de régin et de district au mdule «prcessus de mise en place d une mutuelle de santé». Ces dernières activités de frmatin, réalisées par la CAMICS au curs de l année 2002, avaient pur bjectif d infrmer et sensibiliser les respnsables des structures sanitaires sur les mutuelles de santé, de faciliter les relatins cntractuelles entre mutuelles de santé et structures sanitaires, de dévelpper chez les membres des équipes cadres de régin et de district des capacités leur permettant de cnduire un prjet de mise en place d une mutuelle de santé. Enfin, le 15 avril 2003, le Sénégal s est dté d un cadre juridique par l adptin de la li relative aux mutuelles de santé. Tutefis, ces résultats cnsidérés glbalement, semblent être l arbre qui cache la frêt. En effet, même si des cnvergences snt ntées dans le cnstat que la mutuelle est une vie privilégiée pur résudre les prblèmes d accès aux sins de santé, des difficultés ntées ça et là permettent de se rendre à l évidence que beaucup d effrts divent encre être déplyés pur le renfrcement du tissu mutualiste à l échelle natinale mais surtut pur la pérennisatin de celles déjà créées (vir sectin 6, Frces et Faiblesses des Mutuelles de Santé). Perspectives. A la lumière des prblèmes identifiés à la sectin 6, émaillant le dévelppement de la mutualité, les nuvelles missins du Ministère de la Santé assurant la tutelle de ces rganisatins purraient se décliner cmme suit : Un engagement sélectif de cntrôle des nrmes et d éventuelles prtcles ; Une fnctin de crdinatin intégrant : l impulsin, l appui, le suivi, la supervisin et l évaluatin. Plan stratégique de dévelppement des mutuelles de santé au Sénégal 20

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