RÈGLEMENT MUTUALISTE MUTUELLE NATIONALE DES HOSPITALIERS ET DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ ET DU SOCIAL

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1 RÈGLEMENT MUTUALISTE MUTUELLE NATIONALE DES HOSPITALIERS ET DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ ET DU SOCIAL ÉDITION JANVIER 2015

2 SOMMAIRE Règlement mutualiste adopté conformément aux nouvelles dispositions du code de la mutualité (ordonnance du 19 avril 2001 et des textes règlementaires d application). Article I : Préambule Chapitre I : Obligations des adhérents envers la mutuelle Section I Dispositions générales relatives aux cotisations Section 2 Cotisations Chapitre II : Obligations de la mutuelle envers ses adhérents Section I Dispositions générales relatives aux prestations Section 2 - Prestations accordées par la mutuelle Chapitre III : Action sociale Chapitre IV : Délais d attente lors de l adhésion à la mutuelle Chapitre V : Autres services proposés aux adhérents Chapitre VI : Mutation - Démission - Radiation - Exclusion Dispositions Particulières Annexes Prestations complémentaires à celles servies par la Sécurité sociale Allocations et participations diverses La garantie MNH Choisya

3 RÈGLEMENT MUTUALISTE Article I : PRÉAMBULE Le présent règlement mutualiste définit le contenu des engagements contractuels existant entre le membre participant ou honoraire et la mutuelle, notamment en ce qui concerne les cotisations et les prestations. Il est adopté par l assemblée générale sur proposition du conseil d administration. Toute personne qui souhaite être membre de la MNH fait acte d adhésion dans le respect des conditions définies dans le présent règlement mutualiste. Chaque membre participant reçoit, par ailleurs, un exemplaire des statuts et du règlement mutualiste. Les modifications statutaires et réglementaires sont portées à sa connaissance. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions statutaires et des droits et obligations définis par le règlement. Le présent règlement mutualiste ne concerne pas les membres participants qui adhèrent dans le cadre d un contrat collectif de complémentaire santé. Les membres participants de la Mutuelle nationale des hospitaliers et des professionnels de la santé et du social sont répartis en quatre catégories : = = Catégorie I : Membres participants visés par les dispositions de l article 6 a) à g) et i) des statuts, adhérant à titre individuel. = = Catégorie II : Membres participants adhérant à titre individuel ou collectif visés à l article 6 h) des statuts. = = Catégorie III : Membres participants visés aux articles 6 j), k) et l) et 9 des statuts. = = Catégorie IV : Membres participants adhérant dans le cadre d un contrat collectif de complémentaire santé. Ces membres participants peuvent bénéficier des garanties suivantes : = = Garanties MNH Bonsaï Primo, MNH Bonsaï, MNH Evolya et MNH Evolya Seniors (niveaux 1 à 4) : catégories I et III = = Garantie MNH Choisya : catégories I et III = = Garantie MNH Quiétude : catégorie I = = Garantie MNH Evolya Libéraux de santé (niveaux 1 à 4) : catégorie II. Les prestations assurées par la mutuelle varient selon la garantie souscrite par le membre participant. Elles s imposent à tous les ayants droit du membre participant inscrits à la mutuelle, Sauf : lorsqu un membre participant de la catégorie I ou III change de catégorie et passe en catégorie IV. Dans ce cas les ascendants, déjà inscrits, conservent la garantie souscrite antérieurement. lorsqu un membre participant opte pour la garantie MNH Choisya. Dans ce cas, possibilité est offerte aux ayants droit inscrits (conjoints, enfants et ascendants) d opter pour des modules et/ou choix différents de ceux du membre participant. Toutefois lorsque plusieurs enfants sont inscrits à la MNH, le choix retenu pour le premier enfant s impose à tous les enfants inscrits. lorsqu un membre participant ou un ayant droit bénéficie de MNH Evolya Seniors. Dans ce cas, seules les personnes remplissant les conditions énoncées à l article 23 bénéficient de MNH Evolya Seniors, tandis que leurs enfants ayants droit bénéficient nécessairement de MNH Evolya au même niveau que celui du membre participant inscrit en MNH Evolya ou MNH Evolya Seniors. 3

4 CHAPITRE I OBLIGATIONS DES ADHÉRENTS ENVERS LA MUTUELLE Section 1 - Dispositions générales relatives aux cotisations Article 2 : PAIEMENT DE LA COTISATION Les membres participants s engagent au paiement d une cotisation annuelle qui est affectée à la couverture des prestations assurées directement par la mutuelle. 1,80 % de cette cotisation nette des taxes en vigueur, est reversée à MNH Prévoyance, mutuelle dédiée créée par la MNH. Cette cotisation est appelée mensuellement ou trimestriellement par avance. Cette cotisation est précomptée sur leur rémunération ou sur leur pension CNRACL*, prélevée sur le compte bancaire, postal ou de Caisse d Epargne ou réglée par tout autre moyen. Les membres participants peuvent opter pour le paiement mensuel de leurs cotisations à condition d autoriser la mutuelle à prélever leurs cotisations sur un compte bancaire, postal ou de Caisse d Epargne ou sur leur pension CNRACL. A cette cotisation s ajoutent les cotisations spéciales destinées à des organismes supérieurs (Fédérations et Unions) cotisations dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par les statuts ou règlements de ces organismes. Pour percevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations. Aucune dispense de cotisation ne peut être accordée en dehors des cas prévus aux articles 6 et 7 du présent règlement mutualiste. *CNRACL : caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales. Article 3 : En cas de réadhésion à la mutuelle dans un délai qui n excède pas 2 ans à partir de la démission ou de la radiation, il est tenu compte, pour la détermination du coefficient de contribution à appliquer, tel que prévu aux articles 9, 10 et 11 du présent règlement mutualiste, de l ancienneté acquise à la date de la démission ou de la radiation. Article 4 : Pour être recevable, toute réclamation portant sur des cotisations appelées ou précomptées doit parvenir au bureau du conseil d administration dans un délai de 2 ans à compter de la date d appel ou de la date du précompte des cotisations. De même, les régularisations de cotisations demandées par la mutuelle, pour quelque motif que ce soit, ne peuvent concerner une période antérieure de plus de 2 ans au jour de la demande. Article 5 : Il n est pas fixé de cotisations maximales pour les membres honoraires. Les membres honoraires paient une cotisation dont le minimum est fixé à 0,76 par an. Article 6 : Pour les retraités bénéficiant d une faible pension mensuelle ou trimestrielle et non imposables sur le revenu, les cotisations peuvent être prises en charge en tout ou en partie, sur demande des intéressés, par le service d entraide prévu à l article 28, sur décision du conseil d administration après examen de la situation de chaque cas particulier. Article 7 : Le membre participant est dispensé, s il le souhaite et sur présentation d un justificatif, pour lui-même ainsi éventuellement que pour ses ayants droit du paiement de ses cotisations pendant la durée du service civique ou autres formes de volontariat prévues par le code du service national, ou d un séjour prolongé à l étranger (de 3 mois minimum). Il n a pas droit, pendant cette période, aux avantages accordés par la mutuelle. Ses éventuels ayants droit peuvent continuer de bénéficier de tous les avantages statutaires, moyennant le paiement d une cotisation réduite du fait de son absence. Article 8 : Le membre participant qui a effectué un service civique ou autres formes de volontariat prévues par le code du service national ou un séjour prolongé à l étranger, bénéficie de plein droit, dès son retour, des avantages accordés par la mutuelle pourvu qu il s acquitte à partir de cette date de ses obligations statutaires. Les ayants droit des membres participants qui ont effectué un service civique ou autres formes de volontariat prévues par le code du service national ou un séjour prolongé à l étranger, bénéficient de plein droit, dès leur retour, des avantages de la mutuelle, sous réserve qu ils remplissent encore à ce moment les conditions statutaires et que le paiement de leurs cotisations soit repris. Section 2 - Cotisations Article 9 : RÈGLES APPLICABLES AUX MEMBRES PARTICIPANTS RELEVANT DE LA CATÉGORIE I a) GARANTIES MNH EVOLYA ET MNH EVOLYA SENIORS (niveaux 1 à 4), MNH CHOISYA, MNH QUIÉTUDE. ASSIETTE DES COTISATIONS 4

5 = = Membre participant, conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe et veuf ou veuve : Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er juillet de l année N-2. = = Enfants Enfants salariés ou non, à la charge des membres participants, enfants orphelins, ainsi que les personnes à charge des membres participants atteintes d une infirmité les mettant dans l impossibilité d exercer un travail : plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er juillet de l année N-2 affecté d un coefficient : Pour la garantie MNH Evolya : niveau 1 niveau 2 niveau 3 niveau 4 Pour la garantie MNH Choisya 0,94 pour un enfant, 2 fois 0,94 pour 2 enfants et plus, 0,96 pour un enfant, 2 fois 0,96 pour 2 enfants et plus, 0,92 pour un enfant, 2 fois 0,92 pour 2 enfants et plus, 0,92 pour un enfant, 2 fois 0,92 pour 2 enfants et plus, 1,00 pour un enfant, 2 fois 1,00 pour 2 enfants et plus. = = Ascendants Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er juillet de l année N-2, affecté d un coefficient : 2,76 par ascendant inscrit pour le niveau 1 des garanties MNH Evolya et MNH Evolya Seniors. 2,83 par ascendant inscrit pour le niveau 2 des garanties MNH Evolya et MNH Evolya Seniors. 2,70 par ascendant inscrit pour le niveau 3 des garanties MNH Evolya et MNH Evolya Seniors. 2,70 par ascendant inscrit pour le niveau 4 des garanties MNH Evolya et MNH Evolya Seniors. 2,76 par ascendant inscrit pour la garantie MNH Choisya. TAUX DE GARANTIE Un taux de garantie s applique à l assiette déterminée aux alinéas précédents, égal à : = = garanties MNH Evolya et MNH Evolya Seniors : niveau 1 : 0,705 % niveau 2 : 0,814 % niveau 3 : 1,094 % niveau 4 : 1,296 % = = garantie MNH Choisya (hors modules) : 0,697 % modules de la garantie MNH Choisya : (voir tableau p. 25) = = garantie MNH Quiétude : 0,155 %, réservée aux membres participants démissionnaires, adhérant seuls sans ayant droit inscrit. Les mutualistes, relevant de l application de la loi du 27 juillet 1999 instituant la couverture maladie universelle, qui choisissent de bénéficier d un niveau de garantie supérieur à celui prévu par ladite loi, se voient appliquer un taux de garantie dite surcomplémentaire déterminé ainsi qu il suit : = = garanties MNH Evolya et MNH Evolya Seniors : niveau 1 : 0,109 % niveau 2 : 0,135 % niveau 3 : 0,268 % niveau 4 : 0,317 % COEFFICIENT DE CONTRIBUTION Un coefficient de contribution s applique au produit du taux de garantie par l assiette définie ci-dessus pour le membre participant et son conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe, à l exception de celle retenue pour les modules de la garantie MNH Choisya. Il résulte de la combinaison entre : - le coefficient d évolution des prestations, qui est déterminé en fonction de l âge du membre participant ou de son conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe, - la bonification à l ancienneté, qui est déterminée par l ancienneté d adhésion à la mutuelle du membre participant ou de son conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe. L âge est calculé par différence de millésime entre l année civile au cours de laquelle la cotisation est due et l année de naissance. Il est défini un âge de référence de 18 ans auquel est affecté un coefficient d évolution des prestations de référence d une valeur de 1,00. Le coefficient d évolution des prestations applicable chaque année est égal au coefficient de référence majoré d une valeur égale à la différence entre l âge de référence et l âge calculé multiplié par 0,05 point. Ce coefficient cesse d évoluer après : 41 ans d adhésion en ans d adhésion en ans d adhésion en ans d adhésion en ans d adhésion à compter de L ancienneté d adhésion est calculée par différence de millésime entre l année civile au cours de laquelle la cotisation est due et l année d adhésion ou l année au cours de laquelle l âge de 18 ans est atteint, si l adhésion a eu lieu avant cet âge. Une minoration de 0,50 % est accordée par année d ancienneté dans la limite du niveau atteint au 1 er janvier L ancienneté d adhésion est réputée être au minimum de : 6 ans pour le niveau 1des garanties MNH Evolya et MNH Evolya Seniors 8 ans pour le niveau 2 des garanties MNH Evolya et MNH Evolya Seniors 10 ans pour le niveau 3 des garanties MNH Evolya et MNH Evolya Seniors. b) GARANTIES MNH BONSAÏ PRIMO ET MNH BONSAÏ ASSIETTE DES COTISATIONS = = Membre participant, conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe, enfants, ascendants : Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er juillet de l année N-2. 5

6 TAUX DE GARANTIE Des taux de garantie s appliquent à l assiette ci-dessus et permettent d obtenir le montant de la cotisation annuelle. = = Membre participant et conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe et ascendant : 6 MNH Bonsaï Primo Âge Taux Âge Taux 18/24 5,1664 % 50/54 10,7960 % 25/29 6,8068 % 55/59 12,4778 % 30/34 7,5229 % 60/64 14,9234 % 35/39 7,7073 % 65/69 18,2623 % 40/44 8,6098 % 70/74 21,5477 % 45/49 9,3544 % 75/79 25,6710 % MNH Bonsaï 80 et + 31,5225 % Âge Taux Âge Taux 18/24 6,7925 % 53 14,5329 % 25/29 7,6700 % 54 14,3870 % 30/34 9,0641 % 55 16,2838 % 35/39 10,4445 % 56 16,1380 % 40/44 11,6885 % 57 15,9922 % 45/49 13,0732 % 58 15,8420 % 50 14,9747 % 59 15,6962 % 51 14,8287 % 60/64 25,3331 % 52 14,6783 % 65 et + 24,2285 % = = Enfants : - Pour la garantie MNH Bonsaï Primo : pour 1 enfant : 4,3314 % pour 2 enfants et plus : 2 fois 4,3314 % - Pour la garantie MNH Bonsaï : pour 1 enfant : 6,1408 % pour 2 enfants et plus : 2 fois 6,1408 % c) BÉNÉFICIAIRES DU RÉGIME LOCAL DE L ASSU- RANCE MALADIE OBLIGATOIRE D ALSACE MOSELLE Pour les bénéficiaires du régime local de l Assurance maladie obligatoire d Alsace Moselle, inscrits à la mutuelle en qualité de membres participants ou d ayants droit, les cotisations déterminées dans les conditions ci-dessus, à l exception de celles définies pour les modules de la garantie MNH Choisya, sont affectées d un coefficient de 0,60. Cette disposition particulière s applique sous réserve exclusive de la production annuelle par les intéressés de la justification de leur appartenance au régime local de l Assurance maladie obligatoire d Alsace Moselle. Elle ne concerne pas les adhérents inscrits dans la garantie MNH Quiétude. d) AGENTS TITULAIRES ET STAGIAIRES DE L AS- SISTANCE PUBLIQUE-HÔPITAUX DE PARIS Pour les agents titulaires, stagiaires, élèves et étudiants de l Assistance publique-hôpitaux de Paris, inscrits à la MNH en qualité de membres participants ou de conjoints, les cotisations déterminées dans les conditions ci-dessus, à l exception de celles définies pour la garantie MNH Quiétude et pour les modules de la garantie MNH Choisya, sont affectées d un coefficient de 0,90. L application de ce coefficient est soumise au maintien du décret n du 11 août 1977 et de la convention de délégation D conclue entre l APHP et la MNH en date du 26 juillet Article 10 : RÈGLES APPLICABLES AUX MEMBRES PARTICIPANTS RELEVANT DE LA CATÉGORIE II GARANTIE MNH EVOLYA LIBÉRAUX DE SANTÉ (NIVEAUX 1 À 4) ASSIETTE DES COTISATIONS = = Membre participant, conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe et veuf ou veuve : Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er juillet de l année N-2. = = Enfants Enfants salariés ou non, à la charge des membres participants, enfants orphelins, ainsi que les personnes à charge des membres participants atteintes d une infirmité les mettant dans l impossibilité d exercer un travail : plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er juillet de l année N-2 affecté d un coefficient : niveau 1 : 0,94 pour un enfant, 2 fois 0,94 pour 2 enfants et plus, niveau 2 : 0,96 pour un enfant, 2 fois 0,96 pour 2 enfants et plus, niveau 3 : 0,92 pour un enfant, 2 fois 0,92 pour 2 enfants et plus, niveau 4 : 0,92 pour un enfant, 2 fois 0,92 pour 2 enfants et plus. = = Ascendants Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er juillet de l année N-2, affecté d un coefficient : 2,76 par ascendant inscrit au niveau 1 2,83 par ascendant inscrit au niveau 2 2,70 par ascendant inscrit au niveau 3 2,70 par ascendant inscrit au niveau 4 TAUX DE GARANTIE Un taux de garantie s applique à l assiette déterminée aux alinéas précédents égal à : = = MNH Evolya Libéraux de santé niveau 1 : 0,705 % niveau 2 : 0,814 % niveau 3 : 1,094 % niveau 4 : 1,296 %

7 Les mutualistes, relevant de l application de la loi du 27 juillet 1999 instituant la couverture maladie universelle, qui choisissent de bénéficier d un niveau de garantie supérieur à celui prévu par ladite loi, se voient appliquer un taux de garantie dite surcomplémentaire déterminé ainsi qu il suit : = = MNH Evolya Libéraux de santé niveau 1 : 0,109 % niveau 2 : 0,135 % niveau 3 : 0,268 % niveau 4 : 0,317 % COEFFICIENT DE CONTRIBUTION Un coefficient de contribution s applique au produit du taux de garantie par l assiette définie ci-dessus pour le membre participant et son conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe. Il résulte de la combinaison entre : le coefficient d évolution des prestations, qui est déterminé en fonction de l âge du membre participant ou de son conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe, la bonification à l ancienneté, qui est déterminée par l ancienneté d adhésion à la mutuelle du membre participant ou de son conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe. L âge est calculé par différence de millésime entre l année civile au cours de laquelle la cotisation est due et l année de naissance. Il est défini un âge de référence de 18 ans auquel est affecté un coefficient d évolution des prestations de référence d une valeur de 1,00. Le coefficient d évolution des prestations applicable chaque année est égal au coefficient de référence majoré d une valeur égale à la différence entre l âge de référence et l âge calculé multiplié par 0,05 point. Ce coefficient cesse d évoluer après : 41 ans d adhésion en ans d adhésion en ans d adhésion en ans d adhésion en ans d adhésion à compter de L ancienneté d adhésion est calculée par différence de millésime entre l année civile au cours de laquelle la cotisation est due et l année d adhésion ou l année au cours de laquelle l âge de 18 ans est atteint, si l adhésion a eu lieu avant cet âge. Une minoration de 0,50 % est accordée par année d ancienneté dans la limite du niveau atteint au 1 er janvier L ancienneté d adhésion est réputée être au minimum de : 6 ans pour MNH Evolya Libéraux de santé niveau 1 8 ans pour MNH Evolya Libéraux de santé niveau 2 10 ans pour MNH Evolya Libéraux de santé niveau 3 BÉNÉFICIAIRES DU RÉGIME LOCAL DE L AS- SURANCE MALADIE OBLIGATOIRE D ALSACE MOSELLE Idem catégorie 1. Article 11 : RÈGLES APPLICABLES AUX MEMBRES PARTICI- PANTS RELEVANT DE LA CATÉGORIE III a) GARANTIES MNH EVOLYA (niveaux 1 à 4), MNH EVOLYA SENIORS (niveaux 1 à 4), MNH CHOISYA ASSIETTE DES COTISATIONS = = Membre participant, conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe et veuf ou veuve : Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er juillet de l année N-2. = = Enfants Même assiette que pour les enfants des membres participants relevant de la catégorie I. = = Ascendants Même assiette que pour les ascendants des membres participants relevant de la catégorie I. TAUX DE GARANTIE Idem catégorie 1. COEFFICIENT DE CONTRIBUTION Idem catégorie 1. b) GARANTIES MNH BONSAÏ PRIMO ET MNH BONSAÏ Idem catégorie 1. c) BÉNÉFICIAIRES DU RÉGIME LOCAL DE L AS- SURANCE MALADIE OBLIGATOIRE D ALSACE MOSELLE Idem catégorie 1. Article 12 : MINORATION DE COTISATIONS Une minoration de cotisations est accordée aux adhérents des catégories I et III, remplissant les conditions définies ci-après, sur présentation d un justificatif fiscal. Les situations familiales ci-après s entendent situations familiales fiscales. En ce qui concerne les revenus, est pris en compte le revenu fiscal de référence figurant sur l avis d imposition. Pour les concubins ou compagnons de même sexe, et/ou enfants inscrits à la MNH en qualité d ayants droit, s ils effectuent séparément leur déclaration de revenus, il est nécessaire de présenter également leur avis d imposition. 7

8 Les cotisations dues par les ascendants ne bénéficient d aucune minoration. Personne seule Moins de à moins de à Les seuils de revenus définis dans ce barème sont revalorisés chaque année en fonction de l évolution annuelle du salaire minimum de la fonction publique constatée au 1 er juillet de l année précédente. Article 13 : Pour toute nouvelle adhésion prenant effet à compter du 1 er janvier 2003 une majoration de cotisations est appliquée au membre participant et/ou à son conjoint ou concubin ou compagnon de même sexe âgé de 55 ans ou plus au moment de l adhésion. Elle sera fixée comme suit : CHAPITRE II OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS SES ADHÉRENTS Section 1 - Dispositions générales relatives aux prestations Article 14 : Barème pour minoration de cotisations (base 2015) Personne seule + enfant(s) Couple Moins de à moins de à Âge à l adhésion Moins de à moins de à Couple + enfant(s) Moins de à moins de à Taux 55 à 59 ans 10 % 60 à 64 ans 15 % 65 à 69 ans 20 % 70 à 74 ans 25 % 75 ans et plus 30 % Minoration Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l adhérent. De même, le montant des allocations complémentaires pour perte de salaire ne peut être supérieur à la perte de revenu subie par l adhérent. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant en vertu des présents statuts que par une caisse d Assurance maladie obligatoire ou par d autres organismes publics ou privés, aboutirait à un remboursement supérieur au montant total des dépenses réelles, les prestations accordées par la mutuelle seraient réduites à due concurrence. 25 % 15 % 5 % Article 15 : Les demandes de prestations présentées par les mutualistes ou les factures présentées par les établissements publics ou privés, accompagnées des justifications prévues dans le présent règlement doivent, sous peine de prescription, être produites dans un délai maximum de deux ans à compter : soit de la date d établissement du relevé de prestations de l organisme d Assurance maladie obligatoire, soit de la date d achat des produits pharmaceutiques, soit de la date d acquit de la facture, soit de l acte médical ou chirurgical, soit enfin de la date de l événement (de l accouchement, de l adoption, du mariage, du PACS ou du décès). Pour être recevable, toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit parvenir au bureau du conseil d administration dans un délai de six mois à compter soit du paiement, soit de la décision de refus de paiement desdites prestations. Les réclamations portant sur les prestations doivent être obligatoirement formulées par écrit. Le point de départ du délai de recevabilité des réclamations est fixé, soit à la date d encaissement effectif de la ou des prestations en cause, soit à la date de réception de la lettre de refus de paiement. Article 16 : Pour l ensemble des produits pharmaceutiques, ne sont en aucun cas remboursés les produits : non remboursés par l Assurance maladie obligatoire et/ou non prévus dans le tableau des prestations, non prescrits par ordonnance médicale. À la demande de prestations doit être joint, soit : le relevé de remboursement de soins de l Assurance maladie obligatoire, la facture délivrée par le pharmacien. Article 17 : En ce qui concerne les prestations médicales, la demande de prestations doit être accompagnée, soit du relevé de remboursement de soins de la Sécurité sociale, soit de l ordonnance médicale, soit de la ou des factures dûment acquittées. Article 18 : En ce qui concerne les prestations hospitalisation, la demande de remboursement doit être accompagnée soit : de l avis des sommes à payer acquitté ou accompagné d une attestation de paiement, de la facture acquittée ou accompagnée d un reçu de paiegggment. Article 19 : L intervention de la mutuelle pour les prestations pharmaceutiques, médicales et hospitalisation, revenant aux membres ayant la qualité d agents hospitaliers, ne se substitue pas aux dispositions du statut de la fonction publique hospitalière applicables en l espèce aux agents intéressés et qui ont un caractère obligatoire pour les établissements employeurs. 8

9 Article 20 : Conformément aux dispositions de l article L du code de la Sécurité sociale, les maladies, blessures ou infirmités résultant d une faute intentionnelle d un membre participant ou de l un de ses ayants droit ne peuvent donner lieu à aucune prestation de la part de la mutuelle à l exception, éventuellement, des aides exceptionnelles non remboursables. Article 21 : À l occasion du versement des prestations de quelque nature qu elles soient, la mutuelle peut faire appel en vue d un contrôle sur place ou sur pièces à un médecin autre que le médecin traitant de l intéressé. La décision de recours à un praticien appartient au bureau du conseil d administration. Section 2 - Prestations accordées par la mutuelle Les contrats responsables et solidaires Les prestations ci-dessous énumérées s appliquent aux membres participants des catégories I, II et III. La mutuelle assure, dans le cadre de contrats responsables et solidaires, le versement des prestations en nature, complémentaires à celles servies au titre de la législation sur la Sécurité sociale en tenant compte, pour l ensemble des garanties, du respect ou non par l adhérent et/ou ses ayants droit du parcours de soins coordonnés*. Elle prend également en charge, conformément à la législation, le ticket modérateur pour trois actes de prévention dans chacune des garanties. Pour toutes les garanties : vaccin contre la coqueluche vaccin contre la rubéole détartrage dentaire (hormis pour la garantie MNH Bonsaï sssprimo) ostéodensitométrie Pour ce dernier acte, est également versé le forfait indiqué dans le tableau des prestations en annexe (hormis pour les garanties MNH Choisya, MNH Bonsaï et MNH Bonsaï Primo). Traitement de substitution nicotinique : en complément du forfait versé par l Assurance maladie obligatoire, la mutuelle prend en charge, dans la limite de la dépense réelle et pour certaines garanties, le forfait indiqué dans le tableau des prestations, hormis pour les garanties MNH Bonsaï Primo et MNH Bonsaï. Pour la garantie MNH Choisya, la MNH verse en outre aux bénéficiaires ayant choisi le module autres soins et prévention un forfait annuel pour : les contraceptifs non remboursés par l Assurance maladie obligatoire, les vaccins non pris en charge par l Assurance maladie obligatoire. Le montant de ce forfait est indiqué dans le tableau des prestations en annexe. En parcours de soins coordonnés ou situations assimilées*, et sous réserve de la présentation du dossier médical personnalisé, les prestations prévues aux articles 22 et 24 du présent règle- ment s appliquent comme énoncées dans chacune des garanties. Hors parcours de soins coordonnés, qu il s agisse de soins ambulatoires, de soins externes ou d hospitalisations, la mutuelle ne prend pas en charge les éventuelles majorations du ticket modérateur et les dépassements d honoraires. Les dépassements d honoraires encadrés en application de l article 56 de la loi n du 21 décembre 2011 de financement de la Sécurité sociale pour 2012 sont pris en charge par la mutuelle. Par ailleurs, la mutuelle ne prend en charge ni la participation forfaitaire prévue par la loi, ni la franchise annuelle laissée à la charge de l assuré prévue par l article L III du code de la Sécurité sociale. *Conformément à la loi du 13 août 2004 portant réforme de l Assurance maladie et à la convention médicale du 12 janvier Article 22 : PRÉSENTATION GÉNÉRALE DES GARANTIES = = MNH Bonsaï Primo, MNH Bonsaï, MNH Evolya et MNH Evolya Seniors (niveaux 1 à 4), MNH Choisya : réservées aux membres participants, à l exception de ceux qui exercent à titre libéral une activité médicale ou paramédicale. = = MNH Quiétude : réservée aux membres participants de la catégorie 1 démissionnaires, adhérant seuls sans ayant droit inscrit et remplissant les conditions pour bénéficier des allocations complémentaires pour perte de salaire. S agissant d une garantie de maintien, MNH Quiétude n est pas proposée aux nouveaux adhérents. Elle offre les prestations suivantes : Les allocations complémentaires : 25 % au maximum du zz salaire de base ou 40 % au maximum du salaire de base inférieur ou égal à celui correspondant à l indice minimum de la fonction publique. Autres prestations décrites dans le règlement mutualiste MNH Prévoyance (naissance, adoption, mariage et participation aux frais funéraires). = = MNH Evolya Libéraux de santé (niveaux 1 à 4) : réservée aux membres participants qui exercent à titre libéral une activité médicale ou paramédicale. Article 23 : PARTICULARITÉS DES GARANTIES MNH CHOISYA, MNH EVOLYA, MNH EVOLYA SENIORS ET MNH EVOLYA LIBÉRAUX DE SANTÉ = = Garantie MNH Choisya : Cette garantie est composée d un tronc commun et de quatre modules : "dentaire", "optique", "honoraires et hospitalisation", "autres soins et prévention". Le tronc commun peut être choisi seul ou complété par un ou plusieurs modules. Les modules ne peuvent être choisis qu en complément du tronc commun de la garantie MNH Choisya. 9

10 = = Garanties MNH Evolya et MNH Evolya Seniors : Tout membre participant ou ayant droit (conjoint, enfant handicapé ou ascendant), adhérant à MNH Evolya (niveaux 1 à 4) bénéficie automatiquement de MNH Evolya Seniors (niveaux 1 à 4) dès lors qu il informe la MNH de sa condition de retraité. Les enfants ayants droit sont inscrits ou maintenus à MNH Evolya au même niveau que le membre participant qu il soit inscrit en MNH Evolya ou MNH Evolya Seniors. = = Garanties MNH Evolya Libéraux de santé : Tout membre participant qui informe la MNH de sa condition de retraité sera transféré en catégorie III et bénéficiera automatiquement de MNH Evolya Seniors (niveaux 1 à 4).Ses ayants droit (conjoint, enfant ou ascendant) bénéficieont de MNH Evolya ou MNH Evolya Seniors s ils remplissent les conditions. Article 24 : RÈGLES DE REMBOURSEMENT Les taux et montants des remboursements accordés par la MNH figurent dans le tableau des prestations en annexe, en fonction de la garantie souscrite. Précisions concernant certaines prestations : = = Ostéopathie, chiropractie, diététique, psychologie : Donnent lieu au versement du forfait prévu dans certaines garanties, les séances effectuées exclusivement par : Des ostéopathes diplômés et membres du Registre des Ostéopathes de France, des chiropracteurs de l Association Française de Chiropractie, des diététiciens diplômés d Etat, des psychologues diplômés inscrits au répertoire Adeli. = = Prestations optique : Les forfaits prévus s entendent par année civile : bénéficiaires âgés de 18 ans et plus : une monture et 2 verres par an ; bénéficiaires âgés de moins de 18 ans : une monture et 4 verres par an. Les forfaits lentilles peuvent être versés en une ou plusieurs fois. Les lunettes, fournitures et lentilles sans participation Sécurité sociale, inscrites sur la liste des produits et des prestations remboursables (LPPR) doivent être délivrées par un opticien agréé par la Sécurité sociale pour que la participation MNH prévue dans certaines garanties soit versée. Le forfait chirurgie réfractive est versé sur présentation de la facture acquittée avec identification du praticien et précisant l œil opéré. = = Prothèses dentaires : La MNH complète les remboursements de la Sécurité sociale et intervient dans certaines garanties au-delà de la base de remboursement de l Assurance maladie obligatoire, et dans la limite de euros par an et par bénéficiaire. = = Implantologie dentaire et parodontologie : Les forfaits prévus dans les niveaux 3 et 4 des garanties MNH Evolya, MNH Evolya Seniors et MNH Evolya Libéraux de santé et dans le module «dentaire» de la garantie MNH Choisya s entendent par année civile et sont subordonnés à un accord préalable du dentiste conseil de Ligne claire. = = Allocations complémentaires : Dans le cas de perte de salaire, totale ou partielle, par maladie ou accident de travail, les allocations complémentaires peuvent être servies aux membres participants ou ayants droit des garanties MNH Bonsaï, MNH Evolya (niveaux 1 à 4), MNH Choisya ou MNH Quiétude répondant aux conditions ci-après précisées. Aucune allocation complémentaire pour perte de salaire n est accordée en garantie MNH Bonsaï Primo et MNH Evolya Seniors (niveaux 1 à 4). Bénéficient exclusivement de cette prestation les membres participants et ayants droit, personnels des services et établissements visés à l article 6 a) à g) et i) des statuts : en activité, en détachement ou en disponibilité d office par maladie ou accident de travail, en disponibilité pour suivre des études et qui perçoivent soit une bourse, soit une allocation d études, à condition que ces études soient en rapport avec l une des fonctions hospitalières, en disponibilité pour tout autre motif que ceux précités et qui, en cours de congé, ont repris une activité dans l un des établissements et services visés à l article 6 a) à e), g), i), j) et l) des statuts. Les justificatifs ci-après doivent être fournis à l issue de chaque mois au cours duquel a été enregistrée la perte de salaire : imprimé "demande d allocations complémentaires pour perte de salaire" dûment complété par le bénéficiaire concerné, attestation remplie par l établissement employeur à raison d une attestation par mois à indemniser, bulletins de paie du mois précédant celui au cours duquel a lieu la perte de salaire et du mois au cours duquel a lieu la perte de salaire. Le cas échéant : relevé d indemnités journalières de l Assurance maladie obligatoire relatif à la période à indemniser, décision du comité médical, périodes indemnisées par le Comité de gestion des œuvres sociales, relevés de prestations de même nature effectués par un organisme autre que la mutuelle, bulletin de salaire sur lequel figurent les indemnités de la Caisse de prévoyance, copie du contrat de travail. Les allocations complémentaires sont servies : à compter du 1 er jour non indemnisé par le Comité de gestion des œuvres sociales ou tout autre organisme, pendant une période de 9 mois, continue ou discontinue, renouvelable tous les 2 ans. Les arrêts de travail démarrés antérieurement à la date d adhésion ne sont pas pris en charge. Cette prestation est calculée sur le salaire de base et répartie à raison de 1/30 e par jour de maladie à indemniser. Les allocations à caractère familial et les indemnités fonctionnelles et professionnelles n entrent pas dans la détermination du revenu. Le montant des allocations complémentaires ne peut être supérieur à la perte de revenu subie par l adhérent. A ce titre, les éventuelles prestations de même nature servies par d autres organismes, tels que l Assurance maladie obligatoire, les Comités de gestion des œuvres sociales, les caisses de prévoyance, etc., peuvent être déduites de la participation de la mutuelle. 10

11 Article 24 bis : ACTION PRÉVENTION Une ou plusieurs actions "prévention" en liaison avec le programme de promotion de la santé peuvent être menées au bénéfice des adhérents. La nature et le montant de ces actions, valables un an, sont définies chaque année par le conseil d administration dans le cadre d une délégation accordée par l assemblée générale. Article 25 : LIGNE CLAIRE Ligne claire est un centre d appels téléphoniques mis à disposition des adhérents. Elle permet aux personnes d obtenir rapidement et simplement une réponse aux questions qui concernent leur santé. Elle fournit par ailleurs des informations d ordre général sur la santé. Ce service apporte une aide aux adhérents pour leur permettre de trouver des professionnels de santé et/ou des établissements de santé selon des critères géographiques et qualitatifs. Grâce à Ligne claire, les adhérents ont accès à quatre services : Le service d analyse des devis optique, dentaire et prothèses auditives qui donne aux adhérents un avis motivé sur la nature, la qualité, le prix des prestations qui leur sont proposées. Les avis de Ligne claire visent simplement à aider l adhérent à prendre sa décision. Le service d orientation dans le domaine de la santé, qui aide les adhérents à trouver des professionnels et des établissements de santé selon des critères géographiques ou qualitatifs. Le service d orientation et l accompagnement dans le secteur social, qui permet aux adhérents de trouver une assistante sociale, les aiguille vers l association ou l organisme compétent, leur propose un accompagnement dans leur demande et facilite leurs démarches. Le service de prévention et d information santé, qui permet de sensibiliser les adhérents et de répondre à leurs questions sur les grands domaines concernant : l alimentation, le tabagisme, l alcoolisme, la pédiatrie, la gérontologie CHAPITRE III ACTION SOCIALE Article 26 : ACTION SOCIALE Il est créé au sein de la mutuelle un fonds d action sociale alimenté des dotations décidées chaque année par le vote de l assemblée générale de la mutuelle et correspondant au maximum à 2 % du montant global des recettes issues des cotisations des adhérents. L action sociale de la mutuelle pourra, par exemple, prendre la forme de bourses d études, d aides au profit des handicapés, de secours exceptionnels, etc. En aucun cas, le fonds d action sociale ne pourra servir à créer des prestations nouvelles, ou à majorer des prestations existantes. L attribution de ces aides nécessite, obligatoirement et au préalable, la constitution d un dossier spécifique. Tout dossier fera l objet d une étude particulière et sera à ce titre systématiquement traité par une commission ad hoc qui se prononcera sur la délivrance ou non de l aide. Article 27 : BOURSES D ÉTUDES OU D APPRENTISSAGE Une bourse d études ou d apprentissage peut être attribuée chaque année, jusqu à l âge de 30 ans maximum, depuis l entrée dans le secondaire jusqu à la fin des études ou de l apprentissage, à tout enfant orphelin de père et de mère et dont l un au moins des parents a souscrit, avant son décès, les garanties MNH Evolya, MNH Evolya Seniors, MNH Evolya Libéraux de santé (niveaux 1 à 4) ou MNH Choisya. Le montant de cette bourse varie en fonction du niveau des études et des ressources personnelles et/ou de celles du foyer d accueil. Le montant de la bourse est réévalué à partir de l indice des prix à la consommation fixé par l INSEE au mois de janvier de chaque année. Les tranches du quotient familial mensuel sont réexaminées chaque année par le conseil d administration en fonction de l évolution de la valeur de l indice de la fonction publique. Article 28 : LE SERVICE D ENTRAIDE ET LE SERVICE DU HANDICAP = = Aides exceptionnelles non remboursables Des aides exceptionnelles non remboursables peuvent être accordées par le conseil d administration aux membres participants et à leurs ayants droit pour des besoins urgents, notamment en cas de maladie, blessures, accidents, décès ou lorsque des circonstances indépendantes de leur volonté les ont empêchés d effectuer le paiement des cotisations pour couvrir le montant de celles-ci. Certains membres participants retraités peuvent bénéficier du service d entraide dans les conditions prévues à l article 6 du présent règlement. Les aides exceptionnelles non remboursables ne peuvent être accordées qu aux seuls membres participants et à leurs ayants droit. Les aides exceptionnelles non remboursables comprennent notamment la participation éventuelle de la Mutuelle aux frais restant à la charge de ses membres, en matière de prestations et d hospitalisations. Les demandes d aides exceptionnelles non remboursables sont transmises au siège social par le président départemental qui consignera son avis motivé. = = Aides exceptionnelles remboursables (AER) 1) Le service des aides exceptionnelles remboursables est destiné exclusivement aux membres participants et à leurs ayants droit régulièrement inscrits à la mutuelle. 2) Le montant maximum des aides exceptionnelles remboursables pouvant être consenti à un membre participant ou à un ayant droit, au titre d une année déterminée, est limité à par foyer. 11

12 3) Les aides exceptionnelles remboursables sont consenties sans intérêt et doivent être remboursées en soixante mensualités constantes au plus, avec un différé de remboursement d un à six mois. Le nombre de mensualités et la durée du différé, s il y a lieu, sont déterminés en fonction de la situation du demandeur. 4) Les aides exceptionnelles remboursables sont accordées par décision nominative du bureau du conseil d administration de la mutuelle dans les cas limitativement énumérés ci-dessous : a) retard dans le versement à un membre participant ou à son conjoint régulièrement inscrit à la mutuelle, retraité ou en instance de retraite, réformé ou en instance de réforme, et ce, pour quelque motif que ce soit, de sa pension ou de sa rente, b) décès d un membre participant ou d un ayant droit entraînant, pour sa famille, une situation pécuniaire précaire, c) retard dans le versement à un ayant droit d un membre participant décédé, du capital-décès dû par l administration d origine ou par la Sécurité sociale ou encore dans le cadre du contrat d assurance collective éventuellement souscrit auprès de la Caisse des dépôts par l intermédiaire de la mutuelle, d) perte totale de salaire ou de rémunération, même en cas de maintien des allocations familiales, par suite de maladie ou d accident et au-delà du cinquième mois d absence, e) circonstances exceptionnelles mettant un adhérent en difficulté mais ne justifiant pas l attribution d une aide exceptionnelle non remboursable. 5) Un contrat comportant notamment les clauses faisant l objet du présent article est signé, pour chaque aide exceptionnelle remboursable, par l emprunteur d une part, et par le président du conseil d administration de la mutuelle d autre part. La MNH se réserve le droit d exiger le remboursement immédiat des sommes prêtées, sans formalités judiciaires ou extra-judiciaires, si l emprunteur cesse d appartenir à la MNH pour cause de démission, radiation ou exclusion. Les opérations financières relatives au service des aides exceptionnelles remboursables font l objet d une comptabilité spéciale tenue par le siège social. Il doit être prévu notamment, dans le budget prévisionnel de chaque exercice, une provision pour risque égale au dixième de la somme globale affectée, pour l exercice correspondant, au service des aides exceptionnelles remboursables. Pour l application du présent article, et à l occasion de toute demande d aide exceptionnelle remboursable transmise au siège social, les pièces ci-après doivent être fournies : imprimé modèle dûment rempli et comportant l avis du président départemental, lettre explicative du demandeur. Le président du conseil d administration peut, sur avis conforme du bureau, donner délégation de signature pour une période déterminée en ce qui regarde la conclusion des contrats individuels d aide exceptionnelle remboursable. CHAPITRE IV DELAIS D ATTENTE Article 29 : Le droit aux prestations prend effet le premier jour du mois qui suit le paiement de la première cotisation, pour toutes les prestations couvertes par la MNH. Les délais d attente prévus au présent article courent à partir du premier jour du mois qui suit le paiement de la première cotisation. a) Délai d attente lors de l adhésion à la mutuelle Un délai d attente de 12 mois s applique pour le cautionnement des prêts immobiliers de la Banque française mutualiste, de la Caisse d Epargne, de la Banque postale et du Crédit foncier prévu au chapitre V. b) Délai d attente lié à un changement de garantie Règles applicables aux changements entre les garanties MNH Bonsaï Primo, MNH Bonsaï, MNH Evolya et MNH Evolya Seniors (niveaux 1 à 4) : le choix pour un membre participant et ses ayants droit de l une de ces garanties ou niveaux s impose pour une durée minimale de 2 ans sauf en cas de passage à une garantie ou un niveau supérieur. Lorsqu un membre participant choisit une garantie ou un niveau inférieur, étant entendu qu il est présent depuis 2 ans au moins dans la garantie ou le niveau initial, celle-ci prend effet au 1 er jour du mois qui suit le paiement de la nouvelle cotisation. Règles applicables aux changements de niveau dans MNH Evolya Libéraux de santé : pour les membres participants et ayants droit relevant de la catégorie II, les règles définies ci-dessus s appliquent en cas de changement de niveau. Règles applicables aux changements liés à la garantie MNH Choisya : le choix de la garantie MNH Choisya s impose pour une durée minimale de 3 ans. Le changement vers une autre garantie est toutefois possible à tout moment avant cette période de 3 ans si le membre participant et ses éventuels ayants droit n ont opté pour aucun module. Le membre participant et ses éventuels ayants droit peuvent à tout moment compléter leur couverture par un module supplémentaire. La durée de conservation de chaque module doit être au minimum de 3 ans. Aucun changement de choix à l intérieur d un module ne peut intervenir avant une période de 3 ans. Article 30 : Les enfants nouveau-nés d un membre participant ou adoptés par lui deviennent ayants droit dès leur naissance ou leur entrée au foyer à condition que leur inscription soit effectuée par leurs parents dans les trois mois qui suivent la naissance ou l entrée au foyer, et que la première cotisation soit payée à la fin du deuxième mois qui suit le mois de la naissance ou de l entrée au foyer. = = Le service du handicap Des aides spécifiques au profit des handicapés peuvent être accordées aux membres participants et à leurs ayants droit handicapés. 12

13 CHAPITRE V AUTRES SERVICES PROPOSÉS AUX ADHÉRENTS Article 31 : = = Le contrat décès/invalidité Complétant la couverture santé, ce contrat permet de garantir aux bénéficiaires désignés des ressources en cas de décès. Il prévoit le versement d un capital aux bénéficiaires désignés en cas de décès ou au souscripteur lui-même en cas d invalidité permanente et absolue. La MNH propose le contrat de la Caisse nationale de prévoyance (CNP), organisme régi par le code des assurances. = = Le contrat rapatriement des corps Ce contrat garantit aux adhérents et à leur famille la prise en charge notamment des frais et des formalités de rapatriement des corps en cas de décès des personnes assurées survenant dans un département français ou dans un des pays européens visé par le contrat. Les conditions d adhésion ainsi que le détail des garanties sont précisées dans le contrat. La MNH propose le contrat de la Société mutualiste des originaires des départements d outre-mer (Smodom), organisme régi par le code de la mutualité. = = La garantie responsabilité civile Ce contrat est destiné aux adhérents de la MNH en cours de formation ou exerçant une profession paramédicale ou de sagefemme/maïeuticien dans un cadre statutaire hospitalier ou salarié. Il leur permet de bénéficier d un ensemble de garanties d assurance de responsabilité civile professionnelle et de protection juridique. Ce contrat a été conclu avec Panacea, société du Groupe Pasteur Mutualité. = = MNH présence Service d assistance à domicile conçu pour aider les membres participants domiciliés en France métropolitaine et départements d outre-mer ainsi que les personnes vivant sous leur toit (conjoint de droit ou de fait, enfants fiscalement à charge, enfants handicapés sans limite d âge, petits-enfants placés définitivement ou temporairement sous leur responsabilité, ascendants fiscalement à charge) à retrouver un rythme normal de vie lorsqu un événement imprévu survient (immobilisation à domicile de plus de 5 jours, enfant malade ou victime d un accident, décès), en cas d hospitalisation programmée ou non, en cas de séjour en maternité de plus de 5 jours, en cas de naissance multiple et/ou naissance de grands prématurés (naissance entre la 28 e semaine et la 32 e semaine d aménorrhée + 6 jours), ou bien en cas de traitement médical de l adhérent ou de son conjoint de droit ou de fait nécessitant des séances de radiothérapie ou de chimiothérapie. MNH présence est un contrat IMA Assurances. = = Le cautionnement des emprunts immobiliers La MNH peut, sous certaines conditions et par l intermédiaire de la Mutualité fonction publique (MFP) régie par le code de la mutualité, proposer la caution solidaire délivrée par MFPrécaution pour les emprunts immobiliers souscrits auprès de la BFM (Banque française mutualiste), de la Caisse d Épargne, de la Banque postale et du Crédit foncier de France, par tous les adhérents, quelle que soit leur catégorie d appartenance, ce qui leur permet d être dispensés du paiement des frais d hypothèque. = = MNH Autonomie Ce contrat facultatif, souscrit par la MNH auprès de MNH Prévoyance, permet aux adhérents de bénéficier de prestations complémentaires en cas de dépendance. CHAPITRE VI MUTATION, DÉMISSION, RADIATION, EXCLUSION Article 32 : Les règles concernant la mutation, la démission et l exclusion sont précisées aux articles 13, 14 et 16 des statuts. Concernant la radiation, l article 15 des statuts renvoie à l article L du code de la mutualité repris ci-après : «À défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La mutuelle a le droit de résilier la garantie dix jours après l expiration du délai de trente jours prévu à l alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation de la garantie. La garantie non résiliée reprend effet pour l avenir, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation, les fractions de cotisation ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension, ainsi qu éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement». Article 33 : Les membres quittant la Mutuelle pour quelque cause que ce soit doivent restituer au siège social leur carte mutualiste et celle(s) de leur(s) ayant(s) droit. 13

14 DISPOSITIONS PARTICULIÈRES Article 34 : La mutuelle ne peut instituer, en faveur de certains membres participants, aucun avantage particulier qui ne serait pas justifié, notamment par les risques apportés, les cotisations fournies ou la situation de famille des intéressés. Article 35 : SUBROGATION Article 35-1 La mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Pour l application du présent article, tout accident survenant à un membre participant de la mutuelle ou à l un de ses ayants droit, doit être signalé sans délai au siège social. Article 35-2 Par le présent article, les agents titulaires et stagiaires de l Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) en activité, adhérents de la MNH, autorisent cette dernière à se subroger automatiquement dans leurs droits aux fins de recouvrer auprès de l AP-HP le versement des prestations à la charge de celle-ci en application de la réglementation en vigueur et conformément à la convention passée à cet effet entre l AP-HP et la MNH. Article 36 : Les prestations, les taux et les montants des cotisations prévus dans le présent règlement mutualiste sont adaptés de manière à assurer l économie des systèmes prestations/cotisations. Article 37 : En cas de litige entre l adhérent et la mutuelle, et après extinction des voies de recours internes, le médiateur de la Fédération nationale de la mutualité française peut être saisi. La demande de saisine du médiateur de la FNMF peut être adressée à la mutuelle qui la transmet à la FNMF, ou transmise directement à la FNMF, 255 rue de Vaugirard, PARIS. L avis du médiateur de la FNMF ne préjuge pas du droit de l adhérent à saisir la justice. La décision du médiateur s impose à la mutuelle. 14

15 TAUX ET MONTANTS DES PRESTATIONS

16 MNH EVOLYA : PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES À CELLES SERVIES PAR LA NATURE DES PRESTATIONS Taux de remboursement S.S Base de remboursement de l Assurance maladie obligatoire MNH NIVEAU 1 TOTAL SS + MNH Consultations - visites (généralistes) 70 % 30 % Consultations - visites (spécialistes) et actes de chirurgie* 70 % 30 % Pharmacie 15% 30% 65% SOINS COURANTS CURES THERMALES DENTAIRE Imageries médicales 70 % 30 % Actes AM (Auxiliaires médicaux : kinésithérapeutes, infirmiers ) 60 % 40 % Actes SF (Sages-femmes) 70 % 30 % Soins externes - 65% 40% - 30 % Analyses 60 % 40 % Transport 65 % Ostéopathie - Chiropractie (forfait annuel - 20 e maxi/séance) - 20 e - Honoraires médicaux 70 % - 70 % Traitement thermal 65 % - 65 % Forfait Soins 70 % 30 % Prothèses dentaires (inscrites à la CCAM**) (7) 70 % 125 % (30+95) 195% Forfait annuel implantologie (sous conditions Ligne Claire) Forfait annuel compensatoire implantologie ( refus Ligne Claire) Orthodontie (acceptée Sécurité sociale) 70 % - 30% APPAREILLAGE Prothèses auditives (acceptées Sécurité sociale) 60 % 40% Forfait prothèse auditive (par oreille) Orthopédie - Prothèses 60 % 40% Forfait (prothèses acceptées Sécurité sociale) Prothèses capillaires - mammaires 60 % 40% Forfait (prothèses acceptées Sécurité sociale) Lunettes et fournitures OPTIQUE REMBOURSÉE SÉCURITÉ SOCIALE OPTIQUE NON REMBOURSÉE SÉCURITÉ SOCIALE HOSPITALISATION (TOUS ÉTABLISSE- MENTS ET RÉGIMES) Monture (forfait annuel) Verres (participation sur tarif LPPR**) (5) Forfait par verre simple (5) - 67,50 - Forfait par verre complexe (5) Lentillles (forfait annuel) Lunettes et fournitures (6) Lentillles (forfait annuel) Chirurgie réfractive (forfait annuel) % 300% Séjour* - - (1) Supplément chambre particulière - 70 /jour - Forfait journalier - Sans limitation de montant Forfait d entrée 80 % 20 % Pharmacie 80 % 20 % Frais de salle d opération (frais de séance et de soins ) 80 % 20 % Frais d accompagnant (enfant de moins de 12 ans inscrit à la MNH) (2) - 13 /jour - Honoraires 80 % 30 % (20+10) 110 % Forfait d accueil et suivi du patient 80 % 20 % Forfait d activité non programmée 80 % 20 % AMBULATOIRE Forfait d accueil et surveillance du patient 80 % 20 % Honoraires 80 % 30 % (20+10) 110 % Frais d accompagnant (enfant de moins de 12 ans inscrit à la MNH) (2) - 13 /jour - Supplément chambre particulière 25 /jour PRÉVENTION Vaccin coqueluche 65 % 35 % Vaccin rubéole 65 % 35 % Ostéodensitométrie (remboursée Sécurité sociale) 70 % 30 % Forfait ostéodensitométrie (remboursée ou non Sécurité sociale) Contraception (forfait annuel) (4) Détartrage 70 % 30 % Substitution nicotinique (forfait annuel) 50 (à minima) (à minima) * Prise en charge du ticket modérateur forfaitaire sur les actes lourds - ** CCAM : classification commune des actes médicaux - LPPR : liste des produits et prestations remboursables 16

17 SÉCURITÉ SOCIALE DANS LE CADRE DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS TAUX DE REMBOURSEMENT SUR LA BASE DE L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4 MNH TOTAL SS + MNH MNH TOTAL SS + MNH MNH TOTAL SS + MNH 30 % 55 % (3) (30+25) 125 % 105 % (3) (30+75) 175 % 30 % 80 % (3) (30+50) 150 % 130 % (3) (30+100) 200 % 30 % 30 % 30 % 40 % 40 % 40 % 30 % 30 % 30 % 40% - 30 % 40% - 30 % 40% - 30 % 40 % 40 % 40 % 40 e - 60 e - 80 e - 30 % 30 % 30 % 35 % 35 % 35 % % 30 % 30 % 190 % (30+160) % (30+235) % (30+330) 430% % 80% (30+50) 130% (30+100) 150 % 180% (30+150) 250% 250% 40% 40 % 40 % % (40+5) 105% 90 % (40+50) 90 % (40+50) % 40% 40% % 300% % 300% , /œil /œil /œil % 300% - (1) - (1) - (1) 70 /jour - 70 /jour - 70 /jour - et de durée - Sans limitation de montant et de durée - Sans limitation de montant et de durée 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 13 /jour - 16 /jour - 16 /jour - 30 % (20+10) 110 % 45 % (20+25) 125 % 70 % (20+50) 150 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 30 % (20+10) 110 % 45 % (20+25) 125 % 70 % (20+50) 150 % 13 /jour - 16 /jour - 16 /jour - 25 /jour 25 /jour 25 /jour 35 % 35 % 35 % 35 % 35 % 35 % 30 % 30 % 30 % % 30 % 30 % (à minima) (à minima) (à minima) (1) déduction faite des prestations servies par la Sécurité sociale et sur la base des taux en parcours de soins coordonnés - (2) sans limite d âge pour les enfants ou personnes à charge handicapés - (3) visites médicalement justifiées, sinon participation MNH = 30% - (4) forfait contraceptifs féminins et masculins (pilules, préservatifs ) - (5) limitation à 4 verres par an pour les moins de 18 ans et 2 verres par an pour les 18 ans et plus, sauf nécessité médicale et sur présentation d un justificatif - (6) Limitation à 1 monture et 4 verres par an pour les moins de 18 ans, 1 monture et 2 verres par an pour les 18 ans et plus, sauf nécessité médicale et sur présentation d un justificatif - (7) limitation à par an et par bénéficiaire. 17

18 MNH EVOLYA : PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES À CELLES SERVIES PAR LA LIBÉRAUX DE SANTÉ SOINS COURANTS CURES THERMALES DENTAIRE APPAREILLAGE NATURE DES PRESTATIONS Taux de remboursement S.S Base de remboursement de l Assurance maladie obligatoire MNH NIVEAU 1 TOTAL SS + MNH Consultations - visites (généralistes) 70 % 30 % Consultations - visites (spécialistes) et actes de chirurgie* 70 % 30 % Pharmacie Imageries médicales 70 % 30 % 15% 30% 65% Actes AM (Auxiliaires médicaux : kinésithérapeutes, infirmiers ) 60 % 40 % Actes SF (Sages-femmes) 70 % 30 % Soins externes - 65% 40% - 30 % Analyses 60 % 40 % Transport 65 % Ostéopathie - Chiropractie (forfait annuel - 20 e maxi/séance) - 20 e - Honoraires médicaux 70 % - 70 % Traitement thermal 65 % - 65 % Forfait Soins 70 % 30 % Prothèses dentaires (inscrites à la CCAM**) (7) 70 % 125 % (30+95) 195% Forfait annuel implantologie (sous conditions Ligne Claire) Forfait annuel compensatoire implantologie ( refus Ligne Claire) Orthodontie (acceptée Sécurité sociale) Prothèses auditives (acceptées Sécurité sociale) 60 % 40% Forfait prothèse auditive (par oreille) Orthopédie - Prothèses 60 % 40% Forfait (prothèses acceptées Sécurité sociale) Prothèses capillaires - mammaires 60 % 40% Forfait (prothèses acceptées Sécurité sociale) % - 30% OPTIQUE REMBOURSÉE SÉCURITÉ SOCIALE OPTIQUE NON REMBOURSÉE SÉCURITÉ SOCIALE HOSPITALISATION (TOUS ÉTABLISSE- MENTS ET RÉGIMES) AMBULATOIRE Lunettes et fournitures Monture (forfait annuel) % Verres (participation sur tarif LPPR**) (5) 300% Forfait par verre simple (5) - 67,50 - Forfait par verre complexe (5) Lentillles (forfait annuel) Lunettes et fournitures (6) Lentillles (forfait annuel) Chirurgie réfractive (forfait annuel) Séjour* - - (1) Supplément chambre particulière - 70 /jour - Forfait journalier - Sans limitation de montant Forfait d entrée 80 % 20 % Pharmacie 80 % 20 % Frais de salle d opération (frais de séance et de soins ) 80 % 20 % Frais d accompagnant (enfant de moins de 12 ans inscrit à la MNH) (2) - 13 /jour - Honoraires 80 % 30 % (20+10) 110 % Forfait d accueil et suivi du patient 80 % 20 % Forfait d activité non programmée 80 % 20 % Forfait d accueil et surveillance du patient 80 % 20 % Honoraires 80 % 30 % (20+10) 110 % Frais d accompagnant (enfant de moins de 12 ans inscrit à la MNH) (2) - 13 /jour - 18 PRÉVENTION Supplément chambre particulière 25 /jour Vaccin coqueluche 65 % 35 % Vaccin rubéole 65 % 35 % Ostéodensitométrie (remboursée Sécurité sociale) 70 % 30 % Forfait ostéodensitométrie (remboursée ou non Sécurité sociale) Contraception (forfait annuel) (4) Détartrage 70 % 30 % Substitution nicotinique (forfait annuel) 50 (à minima) (à minima) * Prise en charge du ticket modérateur forfaitaire sur les actes lourds - ** CCAM : classification commune des actes médicaux - LPPR : liste des produits et prestations remboursables

19 SÉCURITÉ SOCIALE DANS LE CADRE DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS TAUX DE REMBOURSEMENT SUR LA BASE DE L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4 MNH TOTAL SS + MNH MNH TOTAL SS + MNH MNH TOTAL SS + MNH 30 % 55 % (3) (30+25) 125 % 105 % (3) (30+75) 175 % 30 % 80 % (3) (30+50) 150 % 130 % (3) (30+100) 200 % 30 % 30 % 30 % 40 % 40 % 40 % 30 % 30 % 30 % 40% - 30 % 40% - 30 % 40% - 30 % 40 % 40 % 40 % 40 e - 60 e - 80 e - 30 % 30 % 30 % 35 % 35 % 35 % % 30 % 30 % 190 % (30+160) % (30+235) % (30+330) 430% % 80% (30+50) 130% (30+100) 150 % 180% (30+150) 250% 250% 40% 40 % 40 % % (40+5) 105% 90 % (40+50) 90 % (40+50) % 40% 40% % 300% % 300% , /œil /œil /œil % 300% - (1) - (1) - (1) 70 /jour - 70 /jour - 70 /jour - et de durée - Sans limitation de montant et de durée - Sans limitation de montant et de durée 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 13 /jour - 16 /jour - 16 /jour - 30 % (20+10) 110 % 45 % (20+25) 125 % 70 % (20+50) 150 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 30 % (20+10) 110 % 45 % (20+25) 125 % 70 % (20+50) 150 % 13 /jour - 16 /jour - 16 /jour - 25 /jour 25 /jour 25 /jour 35 % 35 % 35 % 35 % 35 % 35 % 30 % 30 % 30 % % 30 % 30 % (à minima) (à minima) (à minima) (1) déduction faite des prestations servies par la Sécurité sociale et sur la base des taux en parcours de soins coordonnés - (2) sans limite d âge pour les enfants ou personnes à charge handicapés - (3) visites médicalement justifiées, sinon participation MNH = 30% - (4) forfait contraceptifs féminins et masculins (pilules, préservatifs ) - (5) limitation à 4 verres par an pour les moins de 18 ans et 2 verres par an pour les 18 ans et plus, sauf nécessité médicale et sur présentation d un justificatif - (6) Limitation à 1 monture et 4 verres par an pour les moins de 18 ans, 1 monture et 2 verres par an pour les 18 ans et plus, sauf nécessité médicale et sur présentation d un justificatif - (7) limitation à par an et par bénéficiaire. 19

20 MNH EVOLYA : PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES À CELLES SERVIES PAR LA SENIORS SOINS COURANTS CURES THERMALES DENTAIRE APPAREILLAGE OPTIQUE REMBOURSÉE SÉCURITÉ SOCIALE OPTIQUE NON REMBOURSÉE SÉCURITÉ SOCIALE NATURE DES PRESTATIONS Taux de remboursement S.S Base de remboursement de l Assurance maladie obligatoire MNH NIVEAU 1 TOTAL SS + MNH Consultations - visites (généralistes) 70 % 30 % Consultations - visites (spécialistes) et actes de chirurgie* 70 % 30 % Pharmacie 15% 30% 65% Imageries médicales 70 % 30 % Actes AM (Auxiliaires médicaux : kinésithérapeutes, infirmiers ) 60 % 40 % Actes SF (Sages-femmes) 70 % 30 % Soins externes - 65% 40% - 30 % Analyses 60 % 40 % Transport 65 % Ostéopathie - Chiropractie (forfait annuel - 20 e maxi/séance) - 20 e - Honoraires médicaux 70 % 30% Traitement thermal 65 % Forfait (transport - hébergement) Soins 70 % 30 % Prothèses dentaires (inscrites à la CCAM**) (2) 70 % 125 % (30+95) 195% Forfait annuel implantologie (sous conditions Ligne Claire) Forfait annuel compensatoire implantologie ( refus Ligne Claire) Prothèses auditives (acceptées Sécurité sociale) 60 % 40% Forfait prothèse auditive (par oreille) Orthopédie - Prothèses 60 % 40% Forfait (prothèses acceptées Sécurité sociale) Prothèses capillaires - mammaires Forfait (prothèses acceptées Sécurité sociale) Forfait grand appareillage (fauteuil, lit médicalisé, chaise percée...) 60 % 40% Lunettes et fournitures Monture (forfait annuel) % Verres (participation sur tarif LPPR**) (5) 300% Forfait par verre simple (5) - 67,50 - Forfait par verre complexe (5) Lentillles (forfait annuel) Lunettes et fournitures (6) Lentillles (forfait annuel) Forfait annuel basse vision (ex. loupe) Chirurgie réfractive (forfait annuel) HOSPITALISATION (TOUS ÉTABLISSE- MENTS ET RÉGIMES) AMBULATOIRE PRÉVENTION Séjour* - - (1) Supplément chambre particulière - 70 /jour - Forfait journalier - Sans limitation de montant Forfait d entrée 80 % 20 % Pharmacie 80 % 20 % Frais de salle d opération (frais de séance et de soins ) 80 % 20 % Frais d accompagnant (hospitalisation seniors) (7) - 20 /jour - Honoraires 80 % 30 % (20+10) 110 % Forfait d accueil et suivi du patient 80 % 20 % Forfait d activité non programmée 80 % 20 % Forfait d accueil et surveillance du patient 80 % 20 % Honoraires 80 % 30 % (20+10) 110 % Frais d accompagnant (hospitalisation seniors) (4) - 20 /jour - Supplément chambre particulière 25 /jour Vaccin antigrippe (forfait annuel) - Frais réels - Vaccins voyage (forfait annuel) Vaccin coqueluche 65 % 35 % Vaccin rubéole 65 % 35 % Ostéodensitométrie (remboursée Sécurité sociale) 70 % 30 % Forfait ostéodensitométrie (remboursée ou non Sécurité sociale) Détartrage 70 % 30 % Substitution nicotinique (forfait annuel) 50 (à minima) (à minima) Pédicure/Podologue (forfait annuel 20 maxi/séance) * Prise en charge du ticket modérateur forfaitaire sur les actes lourds - ** CCAM : classification commune des actes médicaux - LPPR : liste des produits et prestations remboursables 20

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