Activités Sportives et Jeunesse Accueil de Loisirs Petites et Grandes Vacances

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1 Si vous avez rempli un dossier périscolaire pour l année , ne pas remplir la partie ci-dessous, passez directement à la fiche enfant Qualité : Père Mère Tuteur Nom et prénom :... Adresse :... Tel Domicile :... Portable :...Professionnel :... Adresse mail :... Profession :... Nom et adresse de l employeur :... Qualité : Père Mère Tuteur Conjoint Nom et prénom :... Adresse :... Tel Domicile :... Portable :...Professionnel :... Adresse mail :... Profession :... Nom et adresse de l employeur :... Situation de famille : Marié(s) Vie maritale Pacsés Séparé(s) Divorcé(s) Célibataire Veuf(ve) En cas de divorce ou de litiges familiaux : Quel(s) parent(s) a la garde de l enfant/des enfants*: Le père La mère *fournir un justificatif (jugement de divorce ou de séparation) Renseignements CAF : Personnes légalement responsables de(s) l enfant(s) Caisse d allocations familiales de : Meurthe et Moselle Autre N allocataire CAF* :... Régime général Autres régimes (MSA, frontaliers) J autorise la commune de Saint-Max à consulter mes informations sur CAFPRO (quotient familial) Oui Non Mode de facturation Conjointe ou exclusive Nom(s) et prénom(s) du redevable légal :... (facture établie au nom du redevable légal) Partagée entre les deux responsables légaux (50 % du montant à chaque responsable) * *fournir une autorisation signée par les deux redevables légaux

2 Alternée en fonction du calendrier de garde* *fournir le calendrier de garde ainsi que l autorisation signée par les deux redevables légaux Je soussigné(e) déclare exacts les renseignements portés sur la fiche, m engage à respecter les modalités d inscription de fonctionnement du service extrascolaire, et autorise la Ville de Saint-Max à prendre, le cas échéant, toutes mesures d urgence (appel des secours, hospitalisation, etc ) rendues nécessaires par l état de mon enfant/ mes enfants. A Saint-Max, le... Signature : Liste des documents obligatoires pour l inscription o Formulaire d inscription dûment complété o Justificatif de domicile du responsable légal/ des responsables légaux o Attestation d assurance responsabilité civile extrascolaire au nom du/des enfant(s) o 1 Fiche de renseignements par enfant inscrit Situation particulière : o Attestation CAF avec quotient familial (si QF 800 ) o Jugement de divorce ou de séparation o Autorisation du mode de facturation du responsable légal/ des responsables légaux o Calendrier de garde alternée o Protocole d Accueil Individualisé (PAI) o Photocopie des vaccins TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ Dossier à remettre au Service Extrascolaire de la Ville de Saint Max 37 avenue Carnot

3 Tout changement de situation (état-civil, CAF, adresse, téléphone, etc ), portant modification des renseignements ci-dessus, devra être signalé au service extrascolaire dans les plus brefs délais. Fiche Enfant (une fiche par enfant) Nom... Prénom... Date de naissance :... Sexe : Féminin Masculin Ecole... Classe... Régime alimentaire particulier : Aucun Autre :... Est-il allergique à certains aliments*? Oui Non *Si oui joindre obligatoirement un PAI (Projet d Accueil Individualisé)- disponible en mairie, à remplir avec le médecin traitant de l enfant Personnes à contacter en cas d urgence Parents : Autres : Personne(s) autorisée(s) à venir chercher l enfant *autres que les parents - Nom... Prénom... Tel fixe :... Tel port. :... - Nom... Prénom... Tel fixe :... Tel port. :... Nom... Prénom...

4 Si Quotient familial inférieur ou égal à 800 : document AIDES AUX TEMPS LIBRES transmis par la CAF à apporter aux services extrascolaire dans les plus brefs délais Calendrier des inscriptions valable pour l ALSH, les activités sportives et jeunesse Vacances de la Toussaint : Du Jeudi 20 octobre au mercredi 2 novembre 2016 Calendrier disponible pour les inscriptions du lundi 26 septembre au lundi 10 octobre inclus. Vacances de Noël : Du lundi 19 décembre 2016 au lundi 2 janvier 2017 Calendrier disponible pour les inscriptions du 28 novembre au 09 décembre 2017 Vacances d hiver : Du lundi 13 février au vendredi 24 février 2017 Calendrier disponible pour les inscriptions du lundi 23 janvier au 03 février 2017 Vacances de printemps : Du lundi 10 avril au vendredi 21 avril 2017 Calendrier disponible pour les inscriptions du 20 mars au 31 mars 2017 Vacances d été 2017 : Du lundi 10 juillet au vendredi 01 septembre 2017 Calendrier disponible pour les inscriptions du lundi 05 juin au vendredi 23 juin 2017 INSCRIPTIONS PETITES VACANCES ALSH Bât D - Ecole Pierre et Marie CURIE 44 av, G Leclerc Saint-Max o Accueil du matin : 7h30-8h30 o Journée : 8h30-9h00 à 17h00-17h30 o Temps d Accueil du soir : 17h30-18h30

5 INSCRIPTIONS GRANDES VACANCES ALSH Jean Rostand Chemin d Amance Saint-Max o Accueil du matin : 7h30-8h30 o Journée : 8h30-9h00 à 17h00-17h30 o Temps d Accueil du soir : 17h30-18h30 Activités physiques Son état de santé nécessite-t-il des aménagements dans les activités physiques? Oui Non Si oui lesquels*?... * Joindre certificat médical Je soussigné(e) M., Mme.... que mon enfant... ne présente aucune contre indication à la pratique du sport. que mon enfant sait nager. Droit à l image Je soussigné(e) M., Mme.... accepte que mon (mes) enfant(s)... soit pris en photo dans le cadre des activités extrascolaires organisées par la Ville de Saint-Max lors de l année scolaire J autorise les services de celle-ci ou les quotidiens locaux à utiliser ces images pour illustrer d éventuels articles, bulletins, plaquettes, expositions, affiches, diaporamas ou films le représentant. Je déclare en outre n intenter aucun recours ni réclamation, ne solliciter aucune demande de dédommagement envers la Ville de Saint-Max ou les quotidiens pour l utilisation de ces images. Autorisation de sortie (à partir du CP) Je soussigné(e) M., Mme... autorise mon (mes) enfant(s) à rentrer seul à la maison. Oui Non

6 La Ville de Saint-Max décline toute responsabilité, en cas d accident de l enfant sur le trajet école/domicile. Autorisation de transport Je soussigné(e) M., Mme... autorise mon (mes) enfant(s)... à utiliser les transports nécessaires mis en place par la commune de Saint-Max. A Saint-Max, le :... Signature :

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