VOTRE DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ

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1 VOTRE DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ La présente demande de règlement sert à réclamer des prestations en vertu de votre police d assurance invalidité individuelle ou au titre de l exonération des primes aux termes de votre police d assurance-vie. À la Great-West, votre demande de règlement est importante. Si vous devez remplir une demande de règlement, les renseignements suivants nous aideront à vous assurer d un service rapide et efficace. LA DEMANDE DE RÈGLEMENT La première et la plus importante chose à faire consiste à dûment remplir la demande de règlement. Vous devez remplir la partie de la demande de règlement intitulée Déclaration initiale du demandeur et le médecin que vous avez consulté en premier pour votre état doit remplir la partie de la demande intitulée Déclaration initiale du médecin. Les deux formulaires doivent être remplis et envoyés au siège social de la Great-West. Bien que ceux-ci puissent être soumis séparément, nous avons besoin des deux formulaires pour évaluer votre demande. Vous devez aviser la Great-West de votre état dans les 30 jours suivant le début de votre invalidité et soumettre une preuve à l appui de celle-ci dans les 90 jours. La responsabilité d obtenir les formulaires médicaux nécessaires à l évaluation de votre demande de règlement sans frais pour la Great-West vous incombe. NOTRE PREMIER CONTACT Environ deux jours suivant la réception de votre Déclaration initiale du demandeur au siège social de la Great-West, votre rédacteur Sinistres vous fera parvenir un accusé de réception sur lequel figurera son numéro de téléphone au cas où vous auriez des questions au sujet de votre demande. Par la suite, le rédacteur sinistres évaluera votre demande une fois qu il aura reçu votre déclaration initiale et celle du médecin. Nos formulaires de demande de règlement sont des plus complets et dans la plupart des cas, il n est pas nécessaire de demander des renseignements supplémentaires. Si toutefois, c était le cas, le rédacteur Sinistres communiquerait avec vous directement. DÉCISION INITIALE Une décision initiale sera prise dans les 30 jours suivant la réception de votre demande au service des règlements de la Great-West. Il peut s agir de l une des quatre possibilités suivantes : Votre demande est acceptée sur la preuve présentée. 1. Si les renseignements sur votre demande de règlement sont complets et suffisants et que toutes les exigences relatives au paiement des indemnités sont satisfaites, un premier chèque sera émis 30 jours après la période d attente Exemple : Votre invalidité totale a commencé le 27 juin et aux termes de votre police, le service des prestations commence après une période d attente de 31 jours. Un premier chèque sera émis le 26 août pour la période du 27 juillet au 26 août. Les chèques subséquents seront postés tous les 30 jours tant que vous êtes admissible aux prestations aux termes de votre police. Votre demande est acceptée et le paiement d autres prestations est en suspens dans l attente de renseignements supplémentaires. Le rédacteur Sinistres peut verser des prestations pour un mois et le paiement d autres prestations est suspendu dans l attente de renseignements médicaux supplémentaires. Habituellement, ce genre de décision est pris lorsque l invalidité se prolonge au-delà de la période de rétablissement normale. Il faut demander des renseignements supplémentaires avant de considérer l acceptation ou le rejet de votre demande. Certaines polices prévoient la coordination de prestations avec la Commission de la santé et de la sécurité du travail ou une assurance automobile sans égard à la responsabilité. Dans ce cas, le rédacteur a besoin de savoir le montant de la rente auquel vous avez droit en provenance de ces deux sources. 4. Dans d autres cas, la partie de la demande de règlement remplie par le médecin ne donne pas suffisamment de renseignements à l appui de l invalidité. Le rédacteur peut alors devoir écrire directement au médecin. Demande rejetée Cela arrive lorsque le rédacteur Sinistres établit qu une disposition de la police n a pas été satisfaite. Il envoie ensuite une lettre d explications. S21A(GW)(f)-2/04 ❶

2 DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX SUPPLÉMENTAIRES S il y a lieu, le rédacteur Sinistres écrira directement au médecin afin d obtenir les renseignements nécessaires. S il n obtient pas de réponse après un mois, une lettre de rappel est envoyée au médecin. Au même moment, vous et votre représentant d assurance êtes avisés de ce fait par courrier. Selon votre état de santé, nous vous demanderons d être suivi régulièrement par un médecin. La fréquence des visites médicales varie selon la nature de votre maladie ou blessure. Nous pouvons avoir besoin des renseignements suivants : - une demande de règlement remplie régulièrement par vous et votre médecin - un rapport narratif du votre médecin traitant - des rapports de consultation des spécialistes consultés - les antécédents d hospitalisation et les rapports sommaires des soins - un examen médical effectué par un spécialiste indépendant (payé par la Great-West) C est à vous qu il incombe de présenter les preuves médicales attestant de votre admissibilité à des prestations d invalidité. Ces renseignements doivent être fournis par votre médecin qui peut exiger des frais pour ce faire. Le cas échéant, vous devez assumer les frais exigés en contrepartie de ces renseignements. Lorsque la Great-West demandera des renseignements directement à votre médecin, elle lui fera parvenir un montant à titre de courtoisie. PERSONNE-RESSOURCE Si vous avez des questions en ce qui concerne votre demande de règlement, n hésitez pas à communiquer avec votre rédacteur Sinistres : - par téléphone - par courrier ou télécopieur : a/s du La Great-West, compagnie d assurance-vie Demandes de règlement, Protection du vivant Case postale 6000 Winnipeg (Manitoba) R3C 3A5 Téléphone : (204) Télécopieur : (204) PROTECTION DE VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS À La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), nous reconnaissons et nous respectons l importance de la protection de la vie privée. Lorsque vous remplissez une proposition, les renseignements personnels vous concernant sont consignés dans un dossier confidentiel qui est conservé dans les bureaux de la Great-West ou dans ceux d une organisation autorisée par cette dernière. Nous limitons l accès aux informations consignées à votre dossier aux membres du personnel de la Great-West ou aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, aux personnes à qui vous avez accordé un droit d accès et aux personnes autorisées en vertu de la loi. Nous recueillons, utilisons et divulguons ces renseignements personnels pour traiter cette proposition et, si celle-ci est approuvée, pour vous offrir les produits et services financiers demandés, pour vous informer des produits et services aux fins de la planification de votre sécurité financière, pour évaluer les demandes de règlement ainsi que pour créer et mettre à jour les dossiers relatifs à nos rapports. ❷

3 DÉCLARATION INITIALE DU DEMANDEUR C.P WINNIPEG (MANITOBA) R3C 3A5 DEMANDES DE RÈGLEMENT, PROTECTION DU VIVANT NOM DE NAISSANCE NUMÉRO D ASSURANCE SOCIALE ADRESSE N O(S) DE POLICE(S) CODE POSTAL NUMÉRO DE TÉLÉPHONE ( ) REMARQUE AU DEMANDEUR : VOUS ÉVITEREZ DES DÉLAIS INUTILES DANS L ÉVALUATION DE VOTRE DEMANDE EN DONNANT DES RENSEIGNEMENTS COMPLETS. LE FAIT QUE LA COMPAGNIE FOURNISSE LE PRÉSENT FORMULAIRE OU D AUTRES DU GENRE NE SIGNIFIE PAS QU ELLE RECONNAÎT SA RESPONSABILITÉ NI QU ELLE RENONCE À SES DROITS. RÈGLEMENT DEMANDÉ : INVALIDITÉ TOTALE DU / / AU / / INVALIDITÉ PARTIELLE OU PROPORTIONNELLE DU / / AU / / BLESSURE MALADIE DE L ACCIDENT / / HEURE : AM PM QUAND LES PREMIERS SYMPTÔMES / / SONT-ILS APPARUS? S AGIT-IL D UN ACCIDENT DE TRAVAIL? NON OUI DÉCRIVEZ LA NATURE ET LES DÉTAILS RELATIFS À LA MALADIE. COMMENT ET OÙ L ACCIDENT EST-IL SURVENU? DÉCRIVEZ LES BLESSURES SUBIES : AVEZ-VOUS EU LA MÊME MALADIE OU UNE MALADIE SEMBLABLE PAR LE PASSÉ? NON OUI DANS L AFFIRMATIVE, PRÉCISEZ : AVEZ-VOUS SUBI LA MÊME BLESSURE OU LE MÊME GENRE DE BLESSURE PAR LE PASSÉ? NON OUI DANS L AFFIRMATIVE, PRÉCISEZ : DANS LE CAS D UNE INVALIDITÉ METTANT EN COUSE L ÉPAULE, LE BRAS OU LA MAIN. ÊTES-VOUS DROITIER GAUCHER TRAITEMENT NOM(S) ET ADRESSE(S) DES MÉDECINS TRAITANTS : DE LA PREMIÈRE CONSULTATION () / / / / / / SI VOUS N AVEZ PAS CONSULTÉ UN MÉDECIN À LA DE L ACCIDENT OU À LA D APPARITION DES PREMIERS SYMPTÔMES, EXPLIQUEZ : ÊTES-VOUS TOUJOURS SOUS TRAITEMENT? NON OUI, INDIQUEZ LA NATURE ET LA FRÉQUENCE DES SOINS. AVEZ-VOUS ÉTÉ HOSPITALISÉ? NON OUI DU / / AU / / NOM DE L HOPITAL OU DES HOPITAUX ❸

4 EMPLOI : ÊTES-VOUS UN TRAVAILLEUR AUTONOME? NON NOM DE L EMPLOYEUR ADRESSE OUI NUMÉRO DE TÉLÉPHONE ( ) NUMÉRO ET RUE VILLE PROVINCE CODE POSTAL RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS TITRE DE VOTRE EMPLOI NATURE DE L ENTREPRISE NOMBRE D HEURES DE TRAVAIL PAR SEMAINE AVANT L INVALIDITÉ REVENU MENSUEL AVANT L INVALIDITÉ $ BRUT $ NET TRAVAILLEUR AUTONOME : NOMBRE D ASSOCIÉS NOMBRE D EMPLOYÉS À TEMPS PLEIN NOMBRE D EMPLOYÉS À TEMPS PARTIEL L ENTREPRISE FONCTIONNE-T-ELLE ENCORE? NON OUI, INDIQUEZ LE NOM DE LA(DES) PERSONNE(S) QUI S OCCUPE(NT) DE L EXPLOITATION DE CELLE-CI? AVEZ-VOUS ENGAGÉ UNE PERSONNE POUR VOUS REMPLACER? NON OUI FONCTIONS PROFESSIONNELLES DÉCRIVEZ EN DÉTAIL VOS FONCTIONS PROFESSIONNELLES AVANT LE DÉBUT DE L INVALIDITÉ : QUEL EST LE POURCENTAGE DE TEMPS CONSACRÉ AUX TÂCHES SUIVANTES : ADMINISTRATIVES/TRAVAIL DE BUREAU % MANUELLES/PHYSIQUES % SUPERVISION % AUTRES % VENTE % FORCE : OUI NON NOMBRE DE HEURES DANS LE CADRE DE VOTRE TRAVAIL, DEVEZ-VOUS FOIS PAR JOUR PAR JOUR A) SOULEVER OU TRANSPORTER 5 À 25 LIVRES (2,5 À 11 KILOS)? UNE CHARGE DE : SUPÉRIEURE À 25 LIVRES (11 KILOS)? B) POUSSER OU TIRER UNE 5 À 25 LIVRES (2,5 À 11 KILOS)? CHARGE DE : SUPÉRIEURE À 25 LIVRES (11 KILOS)? MOBILITÉ : DANS VOTRE TRAVAIL, VOUS ASSEOIR? DEVEZ-VOUS : VOUS TENIR DEBOUT? MARCHER? MONTER DES ESCALIERS? CONDUIRE? ❹ DEMEURER DANS UNE POSITION PENDANT PLUS D UNE HEURE? ATTEINDRE DES OBJETS AU-DESSUS DE LA HAUTEUR DE L ÉPAULE? À LA HAUTEUR DE L ÉPAULE? VOUS TOURNER DE CÔTÉ OU D AUTRE? VOUS PENCHER OU VOUS ACCROUPIR? VOUS AGENOUILLER OU RAMPER? VOUS TENIR EN ÉQUILIBRE?

5 UTILISATION DE MATÉRIEL FAITES UNE LISTE DE TOUT VÉHICULE, MACHINE, OUTIL OU TOUT AUTRE MATÉRIEL UTILISÉ DANS VOTRE TRAVAIL : NOMBRE DE TYPE FOIS/JOUR HEURES/JOUR SITUATION ACTUELLE ÊTES-VOUS RETOURNÉ AU TRAVAIL? NON DE RETOUR AU TRAVAIL PRÉVUE? TEMPS PARTIEL / / TEMPS PLEIN / / OUI / / PLEIN TEMPS TEMPS PARTIEL HEURES/SEMAINE EMPLOI HABITUEL AUTRE EMPLOI QUELLES SONT LES TÂCHES DE VOTRE TRAVAIL QUE VOUS ÊTES EN MESURE D EFFECTUER ACTUELLEMENT? AUTRE ASSURANCE ÊTES-VOUS ADMISSIBLE À RECEVOIR D AUTRES PRESTATIONS (QUE VOTRE DEMANDE FAIT ÉTÉ ACCEPTÉE OU NON)? D EFFET DU MONTANT MENSUEL/ PAIEMENT HEBDOMADAIRE COMMISSION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL ASSURANCE AUTOMOBILE INDIQUEZ LE NUMÉRO DE LA POLICE OU DE LA DEMANDE D INDEMNISATION, LE NOM DE L ASSUREUR AUTOMOBILE, LE NOM DU RÉDACTEUR SINISTRES, ETC. AUTRES POLICES D ASSURANCE ACCORDANT UNE RENTE D INVALIDITÉ Y COMPRIS L INVALIDITÉ DE COURTE ET DE LONGUE DURÉE REMPLISSEZ LA PARTIE CI-DESSOUS. NOM DE L ASSUREUR NUMÉRO DE D EFFET MONTANT DÉLAI DE PÉRIODE FRAIS GÉNÉRAUX LA POLICE D ÉTABLISSEMENT DE LA RENTE DE LA RENTE CARENCE D INDEMNISATION PERSONNELLE DE BUREAU DE LA POLICE AUTORISATIONS ET DÉCLARATIONS JE DÉCLARE QUE J AI LU ET QUE JE COMPRENDS/NOUS DÉCLARONS QUE NOUS AVONS LU ET QUE NOUS COMPRENONS LE CONTENU DE LA PARTIE INTITULÉE PROTECTION DE VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS. J AUTORISE LA GREAT-WEST, TOUT FOURNISSEUR DE SOINS DE SANTÉ, D AUTRES COMPAGNIES D ASSURANCE, LES GESTIONNAIRES D UN RÉGIME DE L ÉTAT, D AUTRES ORGANISATIONS OU FOURNISSEURS DE SERVICES QUI TRAVAILLENT AVEC LA GREAT-WEST À ÉCHANGER DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS À MON ÉGARD LORSQUE CELA EST NÉCESSAIRE À L ÉVALUATION DE MA DEMANDE DE RÈGLEMENT. LA PRÉSENTE AUTORISATION DEMEURERA VALIDE JUSQU À CE QUE JE LA RÉVOQUE PAR ÉCRIT SOUS RÉSERVE DES RESTRICTIONS LÉGALES ET CONTRACTUELLES POUVANT S APPLIQUER. JE RECONNAIS ÊTRE AU COURANT DES RAISONS MOTIVANT MON CONSENTEMENT À FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS DE MÊME QUE DES AVANTAGES ET DES RISQUES DU REFUS D Y CONSENTIR. JE CONFIRME QU UNE PHOTOCOPIE OU UNE COPIE ÉLECTRONIQUE DE LA PRÉSENTE PARTIE INTITULÉE AUTORISATIONS ET DÉCLARATIONS EST AUSSI VALIDE QUE L ORIGINAL. JE DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS CONTENUS DANS LA PRÉSENTE DÉCLARATION INITIALE DU DEMANDEUR ET DANS TOUTE DÉCLARATION FAITE LORS DE TOUTE RENCONTRE PERSONNELLE OU PAR TÉLÉPHONE EN CE QUI CONCERNE LA PRÉSENTE DEMANDE DE RÈGLEMENT SONT VÉRIDIQUES ET COMPLETS. J ACCEPTE QUE TOUTES CES DÉCLARATIONS CONSTITUENT LA BASE DE TOUTE PROTECTION APPROUVÉE PAR SUITE DE LA PRÉSENTE DEMANDE DE RÈGLEMENT. NOM EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE SIGNATURE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE J AUTORISE, (NOM DE L HÔPITAL) À REMETTRE TOUS LES DOSSIERS CONCERNANT MON HOSPITALISATION DU / / AU / / À LA GREAT-WEST, COMPAGNIE D ASSURANCE-VIE. UNE COPIE DE LA PRÉSENTE AUTORISATION EST AUSSI VALIDE QUE L ORIGINAL. SIGNATURE DU DEMANDEUR ➎

6 C.P WINNIPEG (MANITOBA) R3C 3A5 DEMANDES DE RÈGLEMENT, PROTECTION DU VIVANT DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN REMARQUE AU MÉDECIN : LORS DE L ÉVALUATION D UNE DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ, IL IMPORTE DE FAIRE LA DISTINCTION ENTRE LES PRINCIPES DE DÉFICIENCE ET D INVALIDITÉ. L ÉVALUATION D UNE DÉFICIENCE CONSISTE, EN PRATIQUE, À EFFECTUER UN EXAMEN ET POSER UN DIAGNOSTIC PUIS À DÉTERMINER, D UN POINT DE VUE MÉDICAL OU PSYCHIATRIQUE, LES FONCTIONS QUE LE DEMANDEUR EST ENCORE CAPABLE D ACCOMPLIR ET CELLES QU IL NE PEUT PLUS EFFECTUER. L ÉVALUATION DE L INVALIDITÉ QUANT À ELLE, A POUR BUT DE DÉTERMINER L AMPLEUR DE LA DÉFICIENCE DU DEMANDEUR À LA LUMIÈRE DE SA DESCRIPTION DE TÂCHES, DU LIBELLÉ DU CONTRAT ET DE FACTEURS PERSONNELS COMME L INSTRUCTION, LA FORMATION, L EXPÉRIENCE, ETC. LA DÉCISION QUANT À L INVALIDITÉ SERA PRISE PAR LA GREAT-WEST. CEPENDANT, AFIN DE NOUS AIDER À PRENDRE UNE DÉCISION, NOUS VOUS SAURIONS GRÉ DE NOUS FAIRE PARVENIR UN RAPPORT SUR LA DÉFICIENCE DU DEMANDEUR. NOM DU DEMANDEUR DE NAISSANCE J AUTORISE LA DIVULGATION DES RENSEIGNEMENTS À L ÉGARD DE LA PRÉSENTE DEMANDE D INDEMNISATION À LA GREAT-WEST, COMPAGNIE D ASSURANCE-VIE. SIGNATURE DU DEMANDEUR 1. DIAGNOSTIC A. INDIQUEZ LES PROBLÈMES MÉDICAUX PAR ORDRE D IMPORTANCE. B. DE L ACCIDENT OU D APPARITION DES PREMIERS SYMPTÔMES / / C. FAITS MÉDICAUX OBJECTIFS (Y COMPRIS LES RÉSULTATS DE TOUTES LES ÉPREUVES DIAGNOSTIQUES ET DES RADIOGRAPHIES). SI VOUS PRÉFÉREZ, VOUS POUVEZ SOUMETTRE UNE COPIE DES RÉSULTATS. D. DE MANIÈRE SPÉCIFIQUE, DE QUELLE FAÇON LES TROUBLES PHYSIQUES OU MENTAUX AFFECTENT LA CAPACITÉ DE TRAVAILLER DU DEMANDEUR? E. SI L INVALIDITÉ EST CAUSÉE PAR LA GROSSESSE, QUELLE EST LA PRÉVUE DE L ACCOUCHEMENT? / / INCLURE UNE COPIE DU DOSSIER PRÉNATAL. 2. TRAITEMENT A. DE LA PREMIÈRE CONSULTATION / / B. DE LA DERNIÈRE CONSULTATION / / C. FRÉQUENCE HEBDOMADAIRE MENSUELLE AUTRE D. QUELLE EST LA NATURE ET LA FRÉQUENCE DES TRAITEMENTS ACTUELS (Y COMPRIS LES MÉDICAMENTS ET LA POSOLOGIE, LE TYPE ET LA FRÉQUENCE DE LA THÉRAPIE; L INTERVENTION CHIRURGICALE EFFECTUÉE OU ENVISAGÉE)? E. SI LE DEMANDEUR A DÛ CONSULTER UN SPÉCIALISTE, INDIQUEZ LE NOM ET LA DE LA PREMIÈRE CONSULTATION. VEUILLEZ ANNEXER LES COPIES DE TOUS LES RAPPORTS DE CONSULTATION. ➐

7 3. ÉTAT DE SANTÉ ACTUEL A. L ÉTAT DE SANTÉ DU DEMANDEUR S EST-IL AMÉLIORÉ? DANS L AFFIRMATIVE, DANS QUELLE MESURE? B. LE DEMANDEUR EST-IL RETOURNÉ AU TRAVAIL? NON OUI / / TEMPS PARTIEL TEMPS PLEIN C. SI LE DEMANDEUR N EST PAS RETOURNÉ AU TRAVAIL, VEUILLEZ INDIQUER TOUT RENSEIGNEMENT SUPPLÉMENTAIRE SUSCEPTIBLE DE NOUS AIDER DANS L ÉVALUATION DE LA PRÉSENTE DEMANDE. 4. RÉTABLISSEMENT A. LE DEMANDEUR POURRAIT-IL OCCUPER UN EMPLOI POUR UNE PÉRIODE D ESSAI? SON EMPLOI HABITUEL? OUI NON TOUT AUTRE EMPLOI? OUI NON B. QUAND POURRAIT-IL COMMENCER CET EMPLOI POUR UNE PÉRIODE D ESSAI? EMPLOI DU DEMANDEUR / / TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL TOUT AUTRE EMPLOI / / TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL C. LE DEMANDEUR POURRAIT-IL PARTICIPER À UN PROGRAMME DE RÉADAPTATION? OUI NON NOM DU MÉDECIN (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) SIGNATURE ADRESSE CODE POSTAL TÉLÉPHONE : ( ) ❽