Staff St Camille 7 mai 2015

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1 Staff St Camille 7 mai

2 Mai 2015 Clément Morin Service de médecine Interne Conflits d intérêts : aucun 2

3 Thromboses veineuses superficielles, profondes et embolies pulmonaires 75% des diagnostics d événements TE sont faits en ambulatoire Nécessité d obtenir un diagnostic de certitude (Risque hémorragique de l anticoagulation curative) Incidences annuelles : TVS (0,6/1000?), EP (0,9/1000), TVP (1,2/1000, 1% après 75 ans) TVP ou EP concomitantes d une TVS dans 29% des cas Prescription d HBPM au cabinet chez 40% des patients suspects de TVP avant l échographie (2006, Le Gal, France, J Throm Haemost) Durée moyenne d une hospitalisation pour EP : 6 jours Score de probabilité clinique validés Prescription de ddimères si risque faible ou modéré (VPN 97,3%, seuil «traditionnel» fixé à 500µg/L) Données issues des articles présentés aujourd hui 3

4 Quel traitement prescrivez-vous devant la découverte d un premier épisode de thrombose veineuse superficielle? 4

5 2009 5

6 135 RBP ( ) 86% des RBP valident à 3 ans Souvenez-vous du staff de janvier dernier! «Médiane de survie» de 5 ans (IC95% 51-69M) Avis d experts 6

7 2015 Étude de cohorte rétrospective (10973 vs patients) National Danish Registry (patients hospitalisés et ambulatoires) 1980 à er épisode de TVS sans TVP ou EP concomitantes ni traitement anticoagulant Critères de jugements : TVS, TVP, EP, IDM, AVC, décès Ajustement sur les facteurs confondants (parfois transitoires) : grossesse, fracture, chirurgie, cancer, MAI Suivi médian de 7 ans 60% de femme, âge médian : 61,7 ans Limites : rétrospective, données manquantes (CO), classification/erreurs dg 7

8 Incidence TVP d EP 12,8/1000 vs 1,2/1000 4,5/1000 vs 0,9/1000 Dans les 3 mois : 2.5% Dans les 3 mois : 0.9% 8

9 Ce risque décroit mais perdure jusqu à 5 ans (au moins) 9

10 Davantage de récidives chez les hommes Application pratique - Traitement? Plutôt oui (surtout si patient homme avec FDR, attention au risque hémorragique) - Quelle durée? Uniquement 45 jours? (Risque élevé dans les 3 mois, durée de l essai cf diapo suivante) - Quelle molécule? Uniquement fondaparinux? HBPM? AVK? 10

11 NEJM événement hémorragique majeur dans chaque groupe 11

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13 Cas clinique 1 Une femme de 66 ans vous consulte pour une dyspnée inhabituelle évoluant depuis plusieurs jours. Ancienne coiffeuse, elle n a pas d antécédents médicaux hormis une thrombose veineuse profonde juste après un accouchement et un tabagisme sevré. Le dernier bilan biologique réalisé il y a quelques mois était normal. A l examen, elle n'a ni fièvre, ni douleur thoracique ou toux. L auscultation cardio-pulmonaire est normale. FC : 98 bpm, TA : 135/80, Fréquence respiratoire 18/ min. Pas d'œdème ou de douleurs dans les membres inférieurs. Question 1: Quelle est la probabilité clinique que cette patiente ait une embolie pulmonaire? Question 2: Quel premier examen paraclinique proposez-vous? 13

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15 Envoi d un questionnaire de 11 questions et 2 cas cliniques à des médecins généralistes français (Haute Seine : Vanves, Issy les Moulineaux) 808 questionnaires envoyés, 155 réponses (taux de réponses de 30,5%) Résultats : 55% connaissent les scores cliniques 42% savent que l interprétation des ddimères dépend du score clinique 26% de bonnes réponses aux 2 cas cliniques 15

16 Cas Clinique 2 Un patient hypertendu de 72 ans, opéré il y a 21 jours d une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate vous consulte pour une douleur latero thoracique droite. Son traitement actuel comprend de l'amlodipine et de la triptoréline. À l'examen: pas de fièvre, FC : 78 bpm, TA 145/65, fréquence respiratoire 19/min, auscultation cardipulmonaire normale, sans œdème aux membres inférieurs. Sa fonction rénale est normale. Question 1. Quelle est la probabilité clinique que le patient ait une embolie pulmonaire? Réponse attendue : forte, probable, haute, 70% Question 2. Quels examens proposeriez-vous? Réponse attendue: angioscanner, edvmi, scintigraphie ventilationperfusion 16

17 Scores uniquement validés en milieu hospitalier (et alors?) 17

18 CN de pneumologie Pas de dosage des ddimères Sujet d un prochain staff prévu pour la rentrée 18

19 Algorithme TVP A partir du score de Wells Pas de dosage des ddimères Sujet d un prochain staff prévu pour la rentrée 19

20 2012 «Cohorte de médecine générale» Prospective Introduction d HBPM au cabinet (avant l échographie) si probabilité forte? 20

21 Étude hollandaise Revue de la littérature puis méta analyse EP non grave 2013 Critères : récidive TE à 3M, hémorragie sévère, décès 13 études ambulatoires (< 24h d H) : 1657 patients 3 études «RAD rapide» (< 72h) : 256 patients 5 études avec prise en charge hospitalière complète (383 patients) 21

22 2013 Existe-t-il un bénéfice à l hospitalisation d une EP non grave (hors comorbidités, non adhérence au traitement )? 22

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24 Un dosage de ddimères positifs au terme d'une anticoagulation curative pour un épisode thromboembolique inexpliqué (TVP ou embolie pulmonaire) est-il un bon facteur prédictif de récidive à l'arrêt du traitement? 24

25 Qui n a pas «tremblé» en arrêtant une anticoagulation curative pour EP ou TVP après un premier épisode «idiopathique»? Hypothèse : 2 dosages négatifs de ddimères au terme d'une anticoagulation curative pour un épisode thromboembolique inexpliqué (TVP ou embolie pulmonaire) est-il un bon facteur prédictif d absence de récidive à l'arrêt du traitement? Etude de cohorte, prospective, multicentrique TVP ou EP idiopathique (définition pas assez précise) 410 adultes (< 75 ans) dont 319 patients avec 2 ddimères négatifs (à l arrêt du traitement et à un mois) 5 mois d anticoagulation (3 à 7 M) 2,2 ans de suivi 25

26 Récurrence : 6,7%! (Objectif < 7%) Valeurs différentes selon la méthode de dosage Inutilisable chez les hommes Intéressant chez la femme? 26

27 Le seuil retenu pour le dosage positif des ddimères est-il le même quel que soit l âge du patient? 27

28 2014 /4420 patients, dont 766 > 75 ans Nouveau seuil : 10x l âge après 50 ans Internationale, prospective, , multicentrique, suivi de 3 mois patients admis aux urgences pour suspicion d EP 28

29 Principaux messages Risque élevé de TVP ou d EP dans les 3 mois suivant une TVS («indication» à un traitement anticoagulant : fondaparinux) Prescription de ddimères si probabilité faible ou modérée d EP ou de TVP Il existe un nouveau seuil de ddimères (VPN) adapté à l âge du patient (10x l âge après 50 ans) Il existe un score de probabilité clinique de TVP adapté à la médecine générale (Validité à confirmer ) Des dosages de ddimères négatifs ne semblent pas être un bon facteur prédictif d absence de récidive à l'arrêt du traitement anticoagulant Une embolie pulmonaire non grave peut être prise en charge en ville 29

30 Merci de votre attention! 30

31 Merci à Zohra, Hélène, Mathieu, Aurélie, Marie Laure, aux secrétaires du 3 ème et à tous ceux qui nous aident à préparer ce staff. 31