LES MUTUELLES DE SANTE : ACTEUR ET PARTENAIRE DE LA COUVERTURE SANTE UNIVERSELLE

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1 LES MUTUELLES DE SANTE : ACTEUR ET PARTENAIRE DE LA COUVERTURE SANTE UNIVERSELLE Document politique de Masmut & du groupe de travail «protection sociale» de Be-cause Health

2 Les membres de la Plateforme belge MASMUT DGD* Direction Générale de la Coopération au Développement CTB Agence Belge de développement Pouvoirs Publics UNMS Union Nationale des Mutualités Socialistes UNML Union Nationale des Mutualités Libres ANMC Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes AIM Association Internationale de la Mutualité Mutualités IMT Institut de Médecine Tropicale HIVA Hoger Instituut voor de Arbeid, Katholieke Universiteit Leuven Ecole de Santé Publique Université Libre de Bruxelles CES Centre d Economie Sociale, Université de Liège Centres academiques WSM Solidarité Mondiale MEMISA FOS Fonds voor Ontwikkelingssamenwerking Socialistische Solidariteit Louvain coopération au Développement SOLSOC - FC&D Solidarité Socialiste Formation, Coopération & Développement CDI-Bwamanda-Belgique BRS Fondation Raiffeisen Belge - la banque et les assurances solidaires Ong s * Membre observateur. Pour plus d informations: Site : Tel : +32 (0) Masmut est la plateforme belge Micro assurance santé/mutuelles de santé qui regroupe des représentants d ONG, de mutualités, d institutions de recherche et de la coopération belge au développement. Son objectif est de promouvoir une collaboration entre les organisations membres et de bénéficier de leur complémentarité afin de renforcer la pertinence des systèmes de micro-assurance santé et des mutuelles de santé dans les pays du Sud. Be-cause Health est la plate-forme belge sur les problématiques internationales de santé informelle et pluraliste, ouverte à des membres institutionnels ou individuels, actifs et intéressés par les problématiques de santé internationale et publique. 2

3 LES MUTUELLES DE SANTE : ACTEUR ET PARTENAIRE DE LA COUVERTURE SANTE UNIVERSELLE 3

4 Préambule L accessibilité aux soins de santé est l un des principaux défis auquel doivent répondre la plupart des pays à travers le monde et plus particulièrement ceux à faible et moyen revenu. L objectif d accroitre la part des budgets nationaux consacrée à la santé et d améliorer l efficacité des systèmes de santé fait partie de l agenda tant des organisations internationales (OMS, BIT, G20, ONGs) que des politiques nationales de divers Etats. La dernière initiative des Nations Unies, adoptée le 5 avril 2009, concerne la création d un socle universel de protection sociale dont l un des objectifs est l accès pour tous aux biens et services sociaux tels que la santé, l eau, l éducation, l alimentation, le logement [1]. Parvenir à mettre en place une couverture de santé universelle est un défi immense et complexe. Quelles que soient les stratégies adoptées, toutes celles-ci doivent avoir un objectif commun : intégrer et couvrir le plus de personnes possibles en pesant notamment sur les déterminants sociaux autres que les soins médicaux car ils influencent également beaucoup l état de santé des populations. L enjeu est de trouver les solutions qui permettent à la fois de donner accès à des soins de santé aux travailleurs et populations de l'économie formelle et d'étendre cette accessibilité aux populations de l'économie informelle en prenant en compte dans les deux cas, les personnes pauvres et les différentes catégories d'exclus. Parmi l'ensemble des solutions, les mutuelles de santé constituent l un des moyens d accès aux soins de santé. Elles interviennent comme catalyseurs du financement de la santé par la population tout en garantissant aux individus un meilleur accès, plus équitable et financièrement beaucoup moins lourd que pour des individus isolés. Elles répondent bien à des solutions d'extension de la protection sociale dans le secteur de l'économie informelle mais elles sont également largement adoptées par les travailleurs de l'économie formelle lorsque ceux-ci ne disposent pas d'autres alternatives organisées par les pouvoirs publics et leurs employeurs ou, lorsque celles-ci sont déficientes. Par ailleurs, un de leur gros avantage aux yeux des assurés est que ces organisations sont contrôlées par ceux-là même qui en paient et financent les services. Enfin, elles disposent d une capacité de transformation de la société notamment grâce à la participation active des membres (empowerment). Cependant, le modèle mutualiste connaît des limites de plusieurs ordres. D une part, l inscription reste volontaire : ceci est un obstacle à une affiliation plus massive dans un contexte où le pouvoir d achat des ménages, confrontés à des multiples besoins, reste très limité. De plus, la qualité de l offre de soins dans beaucoup de pays du Sud laisse à désirer ce qui ne constitue pas un grand incitant à investir une partie de leur maigres ressources dans les cotisations auprès d une mutuelle. Enfin, la mise en place du modèle mutualiste a aussi souffert d un manque de flexibilité et de créativité et sa complexité a été sous-estimée. Trop souvent, des modèles relativement standards (du «copier-coller») ont été mis en place avec une prise en compte insuffisante des réalités et contraintes sociales, culturelles, économiques et politiques locales. Conscients du potentiel que représentent les mutuelles de santé mais également de leurs difficultés actuelles, la plate-forme belge pour la micro assurance et les mutuelles de santé (Masmut) et le groupe de travail protection sociale de Be-cause Health ont pris l initiative de rédiger ce document qui explique en 9 questions/réponses la plus-value des mutuelles et leur rôle clé comme partenaires et actrices dans la réalisation de la couverture santé universelle. 4 [1] Conclusions concerning the recurrent discussion on social protection (social security)» adopté à la CIT, juin 2011.

5 Aperçu des différentes questions Q1. Explique dans quelle mesure les mutuelles peuvent être une plus-value dans la mise en place et la pérennisation de la couverture santé universelle. Q2. Explore la compatibilité des valeurs et principes mutualistes avec l intérêt général des pouvoirs publics. Q3. Met en lumière la potentielle complémentarité des mutuelles avec certaines modalités d exemption tarifaire ou d abolition du paiement pour les usagers. Q4. Illustre quelques mécanismes de subventionnement intelligent de mutuelles. Q5. Met en évidence la nécessité d articuler les régimes obligatoires d assurance maladie et les mutuelles. Q6. Explore le rôle de la mutuelle dans le secteur informel. Q7. Explique que les mutuelles sont plus qu un mécanisme de prise charge du risque maladie de la population. Q8. Défend le rôle des pouvoirs publics dans le renforcement des capacités institutionnelles et organisationnelles de la mutuelle. Q9. Cadre la force de proposition de la mutuelle. Comment utiliser ce document? Si vous êtes pressé, vous n'avez qu'à choisir la question de votre choix. Si vous avez un peu plus de temps, le document entier vous fournira une introduction aux rôles importants que les mutuelles remplissent et peuvent remplir. Si vous avez un vif intérêt et un peu plus de temps, nous vous conseillons de le lire comme une partie intégrée de la note technique Couverture universelle (IMT 2011). Les références données peuvent servir de documentation complémentaire. Toutefois, il est recommandé de les adapter soigneusement à la situation particulière rencontrée dans un pays et aux besoins spécifiques de ce dernier. 5

6 Q1 : Dans quelle mesure les mutuelles peuvent être une plus-value dans la mise en place et la pérennisation de la couverture santé universelle? L objectif de couverture universelle en santé est que tout un chacun ait accès aux soins de santé de qualité en cas de besoin et de manière équitable. Selon l OMS, il y a trois dimensions à considérer lors de la progression vers une couverture universelle. Tout d abord, «l élargissement» de la couverture, qui sous-entend l extension de la couverture à des groupes qui jusqu à présent restaient exclus des soins de santé. Deuxièmement, «l approfondissement» de la couverture implique la progression des services/prestations (des soins primaires vers des soins plus spécialisés et en qualité). Enfin, «l augmentation» de la couverture implique la réduction du paiement direct auquel les gens sont trop souvent confrontés lorsqu ils utilisent les soins [2]. Déclarée objectif politique [3], la couverture universelle est loin d être une réalité dans le monde. La plupart des systèmes de santé recourent toujours au mode de financement le plus inéquitable : le paiement direct. Aujourd hui plus d un milliard de personnes sont privées des soins dont elles ont besoin ; chaque année plus de 100 millions sombrent dans la misère suite à leurs dépenses de santé. En elle-même, la couverture universelle ne suffit pas à assurer la santé pour tous ni l équité des prestations, mais elle en constitue le fondement indispensable [4] : une politique de protection sociale globale en est la garantie organique. Étendre aux personnes non couvertes Réduire la participation aux coûts et aux frais Fonds actuellement mis en commun Population: qui est couvert? Inclure d autres services Services: quels services sont couvert? Coûts directs: proportion des coûts couverts Les principaux modes de financement des soins de santé sont les impôts (directs ou indirects), les assurances (sociales et privées) et le paiement direct. Selon l OMS, le seul moyen de réduire significativement le recours au paiement direct est que les gouvernements encouragent la mutualisation du risque et une approche de prépaiement [5]. Pour progresser vers la couverture universelle, il convient donc de combiner les mécanismes qui appliquent ces principes clés : mise en commun des ressources payées à l avance et fixées en fonction des ressources de chacun et utilisation de ces fonds pour assurer des prestations accessibles et des soins de qualité pour ceux qui en ont besoin. Dans les pays où la couverture universelle a été mise en place, cela n a été possible que grâce aux actions des mouvements sociopolitiques, notamment celles des mutuelles de santé. Plusieurs caractéristiques intrinsèques aux mutuelles de santé expliquent pourquoi il y a une réelle plus-value à les considérer comme actrices et partenaires dans la progression vers la couverture universelle. D une part, les mutuelles de santé sont composées de structures de participation et de gestion démocratiques qui reposent entièrement sur leurs membres, ce qui implique un processus actif et constant de sensibilisation et de concertation avec eux. Cela leur donne aussi une proximité sociale unique qui leur permet de suivre de près les besoins des populations [6]. D autre part, les mutuelles de santé n ont pas de but lucratif et réinvestissent leurs recettes dans la prise en charge et les services aux membres. Dans l optique de la couverture universelle, elles jouent donc un rôle sur les trois dimensions : la largeur, parce que plus de membres veut dire plus de gens protégés par une assurance maladie ; la profondeur car elles négocient une gamme de services étendus et de qualité vis-à-vis des prestataires et en développent d autres qui sont complémentaires et enfin la hauteur car elles défendent le droit des populations à accéder à des services de qualité à prix abordable. Pour assurer la couverture universelle de manière pérenne, les mutuelles de santé doivent investir de manière continue dans cette triple mutation : extension des services, accroissement du nombre de bénéficiaires et augmentation de sa capacité financière. Tôt ou tard, la mise à l échelle inclura forcément l implication active de l Etat, et probablement une modalité d adhésion obligatoire. Le passage à l échelle des mutuelles oblige aussi à une réflexion sur les subsides pour garantir l accès financier aux plus pauvres [7][8]. 6 [2] OMS, Rapport sur la santé dans le monde, Le financement des systèmes de santé le chemin vers une couverture universelle, 2010, p. 14. [3] Assemblée mondiale de la santé (2005) Résolution Genève : OMS. [4] Organisation mondiale de la santé (2010) Rapport santé dans le monde Genève : OMS. [5] OMS, Rapport sur la santé dans le monde, Le financement des systèmes de santé le chemin vers une couverture universelle, 2010,p.44 [6] Soors W, Devadasan N, Durairaj V & Criel B (2010) Community health insurance and universal coverage: multiple paths, many rivers to cross. Document de référence nº48 du Rapport santé dans le monde Genève : OMS. [7] Waelkens M-P & Criel B (2004) Les mutuelles de santé en Afrique sub-saharienne : état des lieux et réflexions sur un agenda de recherché. HNP discussion paper. Washington : Banque mondiale. [8] Preker A, Carrin G, Dror D, Jakab M, Hsiao W & Arhin-Tenkorang D (2002) Effectiveness of community health financing in meeting the cost of illness. HNP discussion paper. Washington : Banque mondiale.

7 Q2 : Les valeurs et les principes mutualistes sont-ils compatibles avec l intérêt général des pouvoirs publics? Réduire les inégalités en matière de santé et fournir des soins et services de santé de qualité à toute la population est un défi, mais aussi une obligation que doit remplir tout gouvernement. L équité en santé réalisée par des actions intersectorielles et ancrée dans la protection sociale repose sur la défense de l intérêt général et des valeurs publiques de solidarité, de participation, d autonomie et d universalité. Les valeurs et les principes mutualistes s y accordent : solidarité et dynamique sociale, prise de décision participative et absence de but lucratif. Mutualités et pouvoirs publics poursuivent ainsi un ensemble de valeurs et d objectifs communs. Pour les atteindre, la mutualité doit s appuyer sur un cadre régulateur adapté [9], une offre de santé adéquate et sur des politiques intersectorielles qui agissent sur les déterminants sociaux de la santé. Comme telle, la mutualité est une stratégie dont l efficacité et l efficience sont dépendantes du contexte, et de son adaptation à ce dernier. Le fait qu elle soit organisation de membres la distingue des autres structures de protection sociale et lui permet de s adapter constamment aux besoins de sa population cible [10], d émanciper et de défendre celle-ci. Plus qu une structure d assurance, la mutualité est donc aussi un levier d inclusion sociale et de citoyenneté à part entière. Cette dimension sociopolitique s exprime dans l accueil et le potentiel attendu de la mutualité chez ceux qui ne voient pas toujours leurs droits réalisés par les pouvoirs publics : les femmes, les travailleurs de l économie dite informelle, les pauvres. Non seulement la mutualité est compatible avec l intérêt général, mais elle fait partie intégrante de la mobilisation sociale qui conduit les pouvoirs publics vers plus d inclusion [11]. Si l'on estime que la justice sociale exige de rendre potentiellement accessible à tous et dans des conditions identiques la même qualité de soins, il faut nécessairement renforcer les mécanismes de solidarité. Cette dynamique de solidarité forte permet à chacun de participer et de bénéficier des prestations selon ses besoins. En partageant avec les pouvoirs publics les mêmes mécanismes de solidarité, la mutualité renforce la justice sociale et rend la société plus égalitaire. [9] Mathauer I & Carrin G (2010) The role of institutional design and organizational practice for health financing and universal coverage. World health report 2010 background paper 36. Geneva: WHO. [10] Soors W, Waelkens M-P & Criel B (2008) La micro-assurance santé en Afrique sub-saharienne : une opportunité pour améliorer l accès aux soins obstétricaux d urgence? Dans : Réduire les barrières financières aux soins obstétricaux dans les pays à faibles ressources [Richard F, Witter S & De Brouwere V, éditeurs]. Anvers : ITGPress, Studies in Health Services Organisation & Policy, 25, [11] Cornwall A & Coelho VS (2007) Spaces for change? Participation, inclusion and voice. Londres : Zed Books. 7

8 Q3 : Le développement des mutuelles est-il compatible avec certains mécanismes d exemption tarifaire? La gratuité des soins (i.e. exemption ou abolition du paiement) est appliquée depuis une dizaine d années dans certains pays émergents. De nombreux acteurs et bailleurs de fonds défendent cette approche avec pour finalité l amélioration de l accès à des soins préventifs et curatifs de qualité. Souvent mise en avant comme solution miracle, elle occulte l existence de coûts inévitables pour sa prise en charge (financement des infrastructures, paiement du personnel ), et dans ce sens, elle constitue un leurre politique car, in fine, la santé doit être financée. L introduction de la gratuité des soins fait suite au constat d échec du paradigme introduit par l Initiative de Bamako [12] qui combinait recouvrement des coûts et participation/dialogue communautaire à travers l introduction de la participation financière des usagers. Deux conséquences essentielles et démontrées de l application de ce paradigme furent un appauvrissement surtout pour les plus vulnérables et démunis ainsi qu un impact négatif sur le taux de fréquentation des services sanitaires. D autre part, des études ont fait apparaître que ces paiements couvraient à peine 10% des dépenses totales des ménages pour la santé. Le concept de gratuité (largement galvaudé) recouvre des réalités différentes [13] : 1. des politiques de gratuité individuelle ciblée en direction des familles les plus vulnérables ; 2. des politiques de gratuité collective ciblée sur l âge (les personnes âgées et les enfants de moins de cinq ans) et le sexe ou le statut socio-économique (populations rurales) ; 3. des politiques de gratuité sectorielle ciblée sur des pathologies (VIH/Sida, malaria, tuberculose, suivi prénatal ) ; 4. une abolition totale de paiements. La gratuité produit rapidement un engouement de la demande mais comme elle est souvent organisée dans la précipitation et adoptée sans réelle étude d impact, la plupart des pays qui l ont adoptée n ont pas eu le temps de prendre les bonnes mesures pour sa gestion administrative et matérielle (qu elle soit centralisée ou décentralisée), ce qui a pour effet d essouffler progressivement les bénéficiaires autant que le personnel de santé qui étaient mal préparés. Ce changement de politique a créé des conflits entre acteurs et entraîné une chute significative de la qualité des prestations, voire de la fréquentation des services et n a pas pu prendre suffisamment en compte les déterminants culturels, humains et systémiques. Même si lever la barrière financière est un levier qui semble efficace, il n est pas suffisant pour un recouvrement de la demande par l offre. Sans établir des budgets dans la durée, la pérennité en souffre et produit à contrario des frustrations préjudiciables à la paix sociale. En conclusion, si la gratuité induit un recours plus précoce et un meilleur accès aux soins de santé, son mode de mise en place peut faire l objet de critiques [14], notamment quant à sa pérennité et à ses effets pervers sur la population [15]. La gratuité des soins a non seulement un coût mais elle est une réponse partielle car soit les programmes de gratuité s arrêtent faute de financements externes, soit les personnes ne rentrent plus dans les conditions de la gratuité. La grande question reste donc le financement de ces mesures d exemption de paiement et leur articulation pour une action durable et efficace. Comment l assurer de manière pérenne et comment éviter les effets pervers et transformer les bénéficiaires en acteurs responsables et porteurs de choix [16]? Le développement du modèle mutualiste peut cependant se voir enrichi par une politique volontariste ciblée de gratuité des soins bien réfléchie et dont la transition est gérée intelligemment. En tant que porteuse de la demande de santé, la mutuelle s adresse à l ensemble de la population. Des mécanismes de gratuité peuvent venir compléter l action mutualiste en intervenant en priorité sur des groupes/catégories de personnes vulnérables (femmes, enfants) ou démunies, par exemple à travers des fonds d indigence adjacents à des mutuelles de santé. Le financement de la couverture universelle, pour être pérenne, doit reposer sur l articulation des mécanismes de solidarité à tous les niveaux, tant à l échelle nationale qu internationale. 8 [12] L'Initiative de Bamako (IB), a été adoptée par l OMS en septembre 1987 à Bamako. Elle a 3 objectifs essentiels: (i) encourager les initiatives de mobilisation sociale visant à promouvoir la participation de la collectivité aux décisions relatives aux médicaments essentiels et à la santé maternelle et infantile au niveau du district, (ii) assurer un approvisionnement régulier en médicaments essentiels de bonne qualité, au prix le plus bas, pour appuyer la mise en oeuvre de la stratégie des soins de santé primaires' et (iii) concevoir et mettre en place un mécanisme d'autofinancement des soins de santé primaires au niveau du district, grâce en particulier à la création d'un fonds auto-renouvelable pour les médicaments essentiels. «Santé : une occasion manquée?» Joseph Brunet-Jailly, Afrique Contemporaine, Etudes, N 162, 2ème trimestre 1992 [13] Médecins du Monde (2008), L accès gratuité de santé primaire: une stratégie payante, Appel au G8, Gleneagles. [14] Ridde V & Morestin F (2011) A scoping review of the literature on the abolition of user fees in health care services in Africa. Health Policy and Planning 26(1) [15] Fofanah M (2010), Promesse non tenue de la gratuité des soins, Freetown, 27 octobre. [16] Renforcer la protection sociale par l institutionnalisation des mutuelles de santé au Bénin, Rapports sur les droits économiques, sociaux et culturels, N 1, WSM, Bruxelles, Juin 2009, p

9 Q4 : Quels peuvent être les mécanismes de subventionnement des mutuelles? L histoire du mouvement mutualiste en Europe occidentale [17] rappelle qu un appui financier complémentaire aux cotisations des membres fut une décision politique décisive en termes d accès aux soins et de protection sociale des populations. L autofinancement est une utopie dans tous les cas de figure (faible couverture pour les mutuelles communautaires, faible degré de couverture des risques, etc ). Une politique de subventionnement est nécessaire pour couvrir le mandat et le fonctionnement de mutuelles mais également pour assurer le financement d un paquet minimum de soins de base. Même pendant la phase de démarrage d une mutuelle, l appui financier limité mais indispensable est le plus souvent assuré par des structures d appui externes. Une politique intelligente de subventionnement nécessite d éviter les effets pervers qui risqueraient de détruire la dynamique sociale en déresponsabilisant la communauté bénéficiaire locale. A cet égard, il convient de rappeler que les mutuelles de santé sont généralement mises en place là où existaient déjà des mécanismes de solidarité traditionnelle visant notamment à préserver les ménages des coûts liés à l éducation et aux risques sociaux [18]. Il ne s agit donc pas de les supprimer ou de les remplacer mais de les renforcer sur le plan spécifique de la santé et de la protection sociale. Par ailleurs, ce type de politique doit également s inscrire en cohérence avec la dynamique propre à la mutuelle de renforcement de la participation de la population à la vie sociale et, à ce titre, lui permettre de rester maître de ses choix. Le subventionnement peut s opérer de diverses manières et par différents acteurs (Etat ou/et bailleurs): la prise en charge des frais administratifs ; des mécanismes comme les fonds d indigence consistant à compléter les cotisations des membres en fonction de leurs ressources propres (qu il convient d identifier). Il est évident qu une telle politique nécessite des critères qui soient à la fois acceptables socialement, viables économiquement et connus par la population afin que celle-ci puisse adhérer au projet et contrôler elle-même que l argent mis à sa disposition atteigne sa cible [19] pour limiter les dérives. Reste la question des fonds de bailleurs qui pourraient être canalisés vers les mutuelles, sur le modèle des fonds d achats de services de santé par exemple. La plus-value (théorique) d un tel scénario est que ces fonds sont alors gérés par des organisations démocratiquement contrôlées qui entrent en négociation avec des prestataires de soins. A cet égard, le mouvement actuel pour l abolition du paiement direct démontre qu un plaidoyer bien mené et soutenu politiquement permet de financer -de manière exogène ou endogène- un accès structurel aux soins de santé. [17] Criel B & Van Dormael M (1999) Mutual health organizations in Africa and social health insurance systems: will European history repeat itself? Tropical Medicine and International Health 4(3), 11. [18] Ndiaye P (2006) Développement des mutuelles de santé en Afrique : une analyse comparative des approches et de leurs impacts. Document de travail de Research matters en gouvernance, équité et santé. Ottawa : Centre de recherches pour le développement international. [19] Drèze J & Kheera R (2010) The BPL census and a possible alternative. Economic and Political Weekly 45(9),

10 Q5 : Quelle est l importance pour les mutuelles de santé de s articuler avec les régimes obligatoires d assurance maladie? La couverture universelle dans les pays en développement est considérée comme une priorité [20]. Divers dispositifs institutionnels et de financement peuvent servir à cette fin : assurances sociales financées par les cotisations sociales, systèmes universels financés par l impôt, systèmes basés, sur une approche communautaire [21],... Pris séparément, ils sont efficaces mais l accès pour l ensemble de la population à une couverture universelle durable ne peut se faire sans la complémentarité entre ces systèmes. Dans les pays en développement, les régimes obligatoires d assurance maladie se limitent souvent à couvrir les fonctionnaires et les travailleurs du secteur formel et avec des résultats contrastés. Ils ont cependant du mal à offrir une couverture aux travailleurs de l économie informelle (absence de contrats de travail écrits, revenus irréguliers et variables ). Ces régimes une fois en place atteignent souvent des niveaux relativement élevés de sophistication administrative. L informatisation et les procédures de gestion orientée sur les résultats, une mutualisation des risques généralement importante et un flux régulier de cotisations contribuent à cette stabilité. En outre, ils garantissent un pouvoir de contractualisation relativement fort avec les prestataires de soins au moment de négocier les contrats avec eux. Le principal défi se trouve dans la couverture de l économie informelle. De nombreux systèmes à base communautaire souvent mis en place par la société civile (mutuelles, coopératives, associations non gouvernementales, associations ou institutions de microfinance) gèrent directement un dispositif d assurance. Ces systèmes sont généralement de petite taille et sont décentralisés et impliquent souvent une participation étroite des assurés à leur gestion. Le niveau des cotisations est relativement faible pour rester abordable et est calculé en fonction de la capacité contributive des groupes cibles (travailleurs, ruraux, groupes professionnels, certains membres de communauté). Les prestations de santé couvertes sont souvent limitées mais ciblées en fonction des populations. Les processus administratifs et le système d informatisation sont souvent rudimentaires et les flux de cotisations sont difficiles à prévoir car le caractère volontaire de l adhésion peut entrainer de faibles taux de recouvrement et de fidélisation. En raison de leur portée géographique restreinte, ils ont du mal, à eux seuls, à étendre la couverture à grande échelle. L adhésion volontaire à une mutuelle ne constitue pas un obstacle pour sa participation à un schéma d assurance obligatoire à l échelle nationale. Pris séparément, ces dispositifs ne sont pas en mesure de répondre à l extension de la couverture maladie à grande échelle [22]. Comme ils couvrent certains groupes de population différents, ils devraient donc être utilisés conjointement dans les stratégies d extension [23]. Le développement parallèle de différents dispositifs dans un pays donné peut, s il se fait de manière déconnectée, non seulement passer à côté d importantes occasions de mieux protéger les populations, mais aussi nuire à la couverture si la concurrence et les doubles emplois entre les différents régimes se déploient. Les mutuelles de santé apparaissent comme des organisations particulièrement bien adaptées en ayant développé des approches sur mesure en fonction des différents contextes. Les mutuelles combinent à la fois les avantages et les inconvénients des deux systèmes et une solution prometteuse consisterait à mieux relier les dispositifs institutionnels avec celles des mutuelles, à les combiner et à créer des liaisons novatrices qui compensent les faiblesses organisationnelles, financières et structurelles de différents régimes. 10 [20] Assemblée mondiale de la santé (2005) Résolution Genève : OMS. [21] vans T (2007) Universal coverage: from concept to implementation. In: Extending social protection in health: developing countries experiences, lessons learnt and recommendations [Holst J & Brandrup-Lukanow, editors]. Eschborn: Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit, Carrin G, Mathauer I, Xu K & Evans D (2008) Universal coverage of health services: tailoring its implementation. Bulletin of the World Health Organization 86(11), [22] Soors W, Devadasan N, Durairaj V & Criel B (2010) Community health insurance and universal coverage: multiple paths, many rivers to cross. Document de référence nº48 du Rapport santé dans le monde Genève : OMS. [23] Coheur A, Schremmer J, Jacquier C & Schmitt-Diabaté V (2009) L extension de la couverture de santé : les liaisons possibles entre la sécurité sociale statutaire et la protection sociale à base communautaire. Revue Internationale de la Sécurité Sociale 62(1),

11 Q6 : La mutuelle doit-elle limiter ses activités au secteur informel et aux groupes les plus faibles et vulnérables? La mutuelle travaille à l émancipation et à la participation de la personne dans la société. Pour atteindre ces objectifs, elle vise une participation la plus large possible des individus en évitant toutes formes d exclusion que ce soit en fonction de l âge, du sexe, de l ethnie, et des revenus. La plupart des travailleurs du secteur informel sont particulièrement vulnérables face aux risques de santé en raison de conditions dangereuses de travail, d un manque de prévoyance et de revenus faibles et irréguliers. En raison, entre autres, de leur faible niveau d instruction, ces travailleurs n ont qu un accès réduit aux informations et aux mesures de prévention des maladies. Dans ce cas, les mutuelles de santé sont utiles et nécessaires car elles jouent un rôle d éducation populaire et de formation aux mécanismes de protection et de prévention en santé. Idéalement l affiliation aux mutuelles doit être accessible à toute la population, ce qui peut conduire à plaider pour un mode d affiliation obligatoire. D autres constats vont dans le même sens : l adhésion obligatoire est en effet une option radicale pour éviter également l exclusion de certains groupes de population, comme les plus pauvres et les plus vulnérables Dans un régime volontaire, l exclusion peut provenir d un manque de volonté politique à inclure les groupes vulnérables. L exclusion résulte aussi de l incapacité des plus pauvres à payer une cotisation aussi faible soit-elle. L inclusion des groupes les plus vulnérables constitue le plus grand défi des pays à la recherche de la couverture santé universelle. Afin de réaliser la couverture universelle il est indispensable que les gouvernements ou les bailleurs de fonds prévoient des mécanismes qui facilitent l'adhésion des personnes les plus démunies. Une fois la couverture universelle identifiée comme une priorité dans un pays, les mutuelles peuvent servir de base à un système plus formel comme celui de l assurance sociale maladie. Dans ce cas, elles peuvent mettre en commun leur fonds (pooling) et devenir la colonne vertébrale du système de santé à travers lequel tous les fonds et les toutes actions dédiés à la santé peuvent être harmonisés et alignés. Les mutuelles sont responsables de la gestion du système vis-à-vis de leurs membres. Dès lors, bien gérée et régulée, la mutuelle peut envisager une amélioration de l accessibilité financière de toute la population aux soins de santé avec une attention particulière accordée aux indigents ainsi qu aux personnes vulnérables. Plus les gens sont inclus, plus les mutuelles peuvent avoir un impact sur la qualité [24] et le coût des services offerts et plus elles auront un rôle transformateur [25]. [24] Une masse critique d adhérents est condition préalable pour rendre effective la fonction d achat stratégique : Ranson K, Sinha T, Gandhi F, Jayswal R & Mills A (2006) Helping members of a community-based health insurance scheme access quality inpatient care through development of a preferred provider system in rural Gujarat. The National Medical Journal of India (19)5, [25] Michielsen J, Meulemans H, Soors S, Ndiaye P, Devadasan N De Herdt T, Verbist G & Criel B (2010) Social protection in health: the need for a transformative dimension. Tropical Medicine and International Health 15(6),

12 Q7 : La mutuelle est-elle plus qu un mécanisme d assurance visant la prise en charge du risque maladie? Si les mutuelles appliquent les mécanismes assurantiels dans la gestion du risque de maladie, elles vont au-delà de l assurance en raison de leur approche holistique de la santé. En dehors de la prévention du risque maladie, elles remplissent également d autres fonctions comme la promotion de la santé et la transformation sociale. La mutuelle promeut la santé en offrant des services qui constituent de vrais investissements dans le capital humain des membres afin d améliorer leurs conditions de vie et de travail. Ainsi, la mutuelle influence les conditions dans lesquelles on naît, vit et vieillit, qui déterminent pour une large proportion notre état de santé. Les mesures promotionnelles utilisées,par les mutuelles de santé sont notamment l éducation à la santé (hygiène, assainissement, alimentation, régulation des naissances) qui permet d améliorer l état de santé et de diminuer le recours aux structures de santé et la formation des membres/ responsables, qui contribue à renforcer leur capital humain et social. Ces activités sont indispensables pour assumer le rôle des mutuelles sur le plan sanitaire vis-à vis des formations sanitaires et des autorités publiques. Toujours au niveau de la promotion, les mutuelles coopèrent souvent avec des institutions de microfinance en allouant des microcrédits aux ménages dont les revenus sont insuffisants pour l affiliation à la mutuelle. A travers ces microcrédits, les personnes peuvent renforcer leurs activités génératrices de revenu. Les revenus générés permettent finalement de satisfaire plusieurs besoins de base du ménage : alimentation, éducation, logement et cotiser pour la santé [26]. La mutuelle est également un facteur de transformation parce qu elle entraîne des changements sociaux tant au niveau de l individu qu au niveau de la société de par sa gestion démocratique et associative qui responsabilise les adhérents, leur permet de s exprimer, de poser et de défendre des choix et de faire entendre leur voix [27]. Au niveau de l individu, les changements sont surtout visibles au niveau du statut de la femme. Progressivement, les femmes affiliées à la mutuelle prennent leurs propres décisions quant à leurs besoins en matière de santé. Elles sont souvent aussi les premières bénéficiaires des services de promotion tels que l éducation, l alphabétisation, ce qui renforce leur position dans la communauté. De manière générale, on constate un recours plus régulier et plus précoce des membres de la mutuelle aux consultations médicales et ce, donc avant la complication d une maladie. La plupart des centres de santé situés dans des zones d intervention d une mutuelle comptent des taux de fréquentation qui dépassent plusieurs fois le taux moyen national. Au niveau de la société, la mutuelle change le rapport entre les prestataires de soins et ceux qui ont besoin de leurs services. A travers les mutuelles, les utilisateurs des formations sanitaires deviennent de vrais ayants droit qui revendiquent un accès aux meilleurs soins de santé. Les prestataires de soins deviennent, de leur côté, redevables. Ce nouveau rapport renforce la bonne gouvernance dans le secteur de la santé. En effet, les mutuelles négocient, concluent et font le suivi-évaluation des conventions avec les prestataires. Ces conventions portent entre autres sur les prestations (soins médicaux) que les membres de la mutuelle peuvent obtenir, la tarification de ces prestations et les standards de qualité à assurer. La qualité de l offre de soins tend à s améliorer et les tarifications se standardisent progressivement. [26] Ndiaye P (2006) Développement des mutuelles de santé en Afrique : une analyse comparative des approches et de leurs impacts. Document de travail de Research matters en gouvernance, équité et santé. Ottawa : Centre de recherches pour le développement international. [27] Michielsen J, Meulemans H, Soors S, Ndiaye P, Devadasan N De Herdt T, Verbist G & Criel B (2010) Social protection in health: the need for a transformative dimension. Tropical Medicine and International Health 15(6),

13 Q8 : Les pouvoirs publics doivent-ils renforcer les capacités institutionnelles et organisationnelles des mutuelles? Les mutuelles ont besoin de l État pour prospérer et l État a besoin des mutuelles pour aider sa population à accéder à une couverture santé universelle [28]. Mais en même temps, le caractère autonome des mutuelles doit être préservé et ce malgré une collaboration intense avec les organes de l État, car les mutuelles sont des organisations qui opèrent selon une logique propre, ni publique ni privée. Les défis à relever pour assurer le développement et une existence durable aux mutuelles sont nombreux ; il faut pouvoir maîtriser les risques financiers par une gestion professionnelle ce qui suppose des outils de gestion appropriés, des managers et du personnel formés, des mécanismes bien rodés pour une participation active des membres au niveau des processus de prise de décision et la garantie de pouvoir accéder à des soins de santé de qualité Si l Etat décide d inscrire les mutuelles dans les mécanismes d extension de la protection sociale, il reconnaît implicitement leur participation à la mise en œuvre du droit à la santé et du droit à la sécurité sociale, responsabilités qui incombent en premier lieu à l Etat. Elles doivent pouvoir à ce titre bénéficier d un soutien de la part de l Etat dans le cadre de leurs missions. L Etat doit également accepter que les mutuelles veillent à exercer un contrôle démocratique, à la fois sur la mise en place et la mise en oeuvre de ses politiques de santé. Les prérogatives de l Etat peuvent contribuer à un tel processus en fournissant un cadre juridique pour la création et le fonctionnement des mutuelles de santé et en supervisant la gestion financière des mutuelles et des prestataires de santé. La professionnalisation des mutuelles nécessite également un niveau de connaissances et d expertise qui doit s inscrire dans un programme de formation et d enseignement, tâches qui relèvent clairement de la responsabilité du gouvernement. Un environnement juridique favorable au développement des mutuelles aura comme effet de modifier le paysage mutualiste en imposant un certain nombre d obligations et de contraintes financières, organisationnelles et statutaires. Mais la reconnaissance juridique ouvre aussi la voie à l octroi d avantages fiscaux ou d un droit à percevoir des subventions pour les missions qui leurs seront confiées. Dans le cadre d une politique nationale d accès aux soins de santé, il apparaît évident que la responsabilité du gouvernement vis-à-vis des mutuelles est essentielle. Tout en respectant le besoin d autonomie et la liberté d action dont celles-ci ont besoin, il encadre leur fonctionnement et délègue, à travers un véritable partenariat, la gestion de la couverture maladie à des organisations en capacité de le faire. [28] Waelkens M-P & Criel B (2004) Les mutuelles de santé en Afrique sub-saharienne : état des lieux et réflexions sur un agenda de recherche. Health, Nutrition and Population discussion paper. Washington : Banque Mondiale. 13

14 Q9 : Dans le cadre des négociations avec l offre de santé, la mutualité peut-elle constituer une force de proposition pour favoriser l accès aux soins de santé? Dans le cadre de la couverture santé universelle, la mutuelle doit garantir à ses membres un accès à des soins de santé de qualité et abordables. Pour ce faire, la mutuelle doit compter sur une offre de soins permettant de faire face aux principaux besoins de la population. Celle-ci est généralement organisée par des prestataires de soins qui relèvent soit du secteur public soit du secteur privé, qui comprend des acteurs à but lucratif et des acteurs sans but lucratif. La mutuelle peut elle-même offrir des soins à travers des centres de santé, hôpitaux et/ou pharmacies. Elle le fera en cas d inexistence de prestataires de soins proches de la population ou quand les formations sanitaires existantes ne peuvent pas fournir des services de santé de qualité et abordables. Pour bien définir leurs droits et obligations réciproques, les mutuelles et les prestataires de soins entrent dans une relation contractuelle. Dans le cadre de cette contractualisation, la mutuelle et le prestataire négocient et concluent des accords qui portent en principe sur les soins à rendre, les standards de qualité à observer, les tarifs et les modalités de paiement à appliquer. Une fois la convention conclue, les deux parties s entendent sur le mécanisme de suivi et d évaluation permettant de faire respecter les termes de la convention et de les modifier le cas échéant. En zone rurale, le nombre de formations sanitaires est limité et la mutuelle est contrainte de négocier avec le centre de santé le plus proche. En zone urbaine, l offre de soins est souvent plus diversifiée et la contractualisation en devient plus stratégique : la mutuelle choisira de conclure des conventions avec les prestataires qui offrent les meilleures conditions [29] et elle favorisera donc une saine concurrence entre eux qui débouchera sur une qualité accrue. S il existe une offre de soins en milieu urbain organisée par l Etat de bonne qualité, elle devrait avoir la priorité dans la contractualisation. La réussite de la contractualisation dépend de plusieurs facteurs clefs dont la fiabilité et la reconnaissance réciproque des deux parties. En effet, les conventions constituent l une des bases de l efficacité de la mutuelle et de son utilité pour ses membres [30]. Du côté des mutuelles, leur fiabilité est déterminée par leur représentativité et par leur capacité de gestion. Pour la représentativité, les communautés s organisent autour de leur mutuelle pour se faire entendre sur une question essentielle : l accès aux soins de santé de qualité et abordables. L appartenance à ce mouvement social leur permet de défendre collectivement leurs droits et leurs valeurs. Plus les personnes s organisent dans la mutuelle, plus celle-ci aura du poids dans les négociations avec l offre de soins pour obtenir des conventions adéquates. De cette façon, la mutuelle peut réellement favoriser l accès aux soins de santé. Les conventions négociées avec les mutuelles sont également une des bases de la performance des structures sanitaires. Plus le prestataire rend des services conformes aux termes de la convention, plus les utilisateurs se rendront chez lui. De cette façon, les taux de fréquentation peuvent augmenter, ce qui a un impact sur les revenus des structures sanitaires. En assumant leurs obligations et en se présentant comme des acteurs fiables, les deux parties se reconnaissent mutuellement et les négociations aboutissent à des conventions équilibrées et à une situation gagnante-gagnante. Par conséquent, plus de personnes pourront bénéficier d un meilleur accès aux soins de santé [31]. 14 [29] Ranson K, Sinha T, Gandhi F, Jayswal R & Mills A (2006) Helping members of a community-based health insurance scheme access quality inpatient care through development of a preferred provider system in rural Gujarat. The National Medical Journal of India (19)5, [30] Verstraeten B, Vandurme P, Beirinckx K, Justaert G, Sintubin S, Vanbelle V & Lesire C (2010) La protection sociale : une question de changement social. Vision et stratégies des mouvements sociaux. Rapport thématique mondial nº2. Bruxelles : Wereldsolidariteit-Solidarité Mondiale. [31] Action Social Alert (2009) Renforcer la protection sociale par l institutionnalisation des mutuelles de santé au Bénin. Rapport sur les droits économiques, sociaux et culurels nº1. Bruxelles : Wereldsolidariteit-Solidarité Mondiale.

15 Conclusions A travers ce document, les membres de la plate forme belge pour la micro assurance et les mutuelles de santé (Masmut) et le groupe de travail protection sociale de Be-cause Health souhaitent plaider pour un appui pérenne et structurel aux système de santé avec un rôle fort pour les mutuelles de santé. Considérant la commercialisation des soins comme une menace permanente pour les populations, ils prônent pour l intégration des mutuelles de santé dans la couverture universelle en tant que mécanisme social et solidaire d accès aux soins de santé. Pour arriver à une couverture santé universelle, l Etat, les partenaires financiers et les mutuelles de santé doivent en effet relier leurs mécanismes, les combiner et créer des liaisons novatrices qui compensent les faiblesses organisationnelles, financières et structurelles de chaque système. Déclarée objectif politique [32], la couverture universelle est aujourd hui encore loin d être une réalité dans un monde où la plupart des systèmes de santé recourent toujours au mode de financement le plus inéquitable, à savoir le paiement direct. En elle-même, la couverture universelle ne suffit pas à assurer la santé pour tous ni l équité des prestations, mais elle en constitue un fondement indispensable [33] : une politique de protection sociale globale en est la garantie organique. Pour progresser vers la couverture universelle, il est essentiel de combiner les mécanismes de financement qui appliquent la mise en commun de ressources payées à l avance et fixées en fonction des ressources de chacun et utilisation de ces fonds et assurent des prestations accessibles et des soins de qualité pour ceux qui en ont besoin. Le rôle et la plus-value des mutuelles en tant que mouvement social constitué de membres se situent surtout au niveau de leurs principes de base et de leurs capacités de mobilisation sociale par lesquels elles réussissent à s adapter et à défendre constamment les besoins de la population, notamment auprès des prestataires de soins mais aussi auprès des décideurs politiques. Dans ce sens, les mutuelles représentent un levier d inclusion sociale et de justice sociale. Leur connaissance du milieu, leurs capacités de gestion du risque et leur approche non-marchande pour un système de santé solidaire et accessible à tous offre en outre des garanties de pérennité et de non-exclusion. Pour que les mutuelles jouent leur rôle dans la gestion de l assurance maladie, il est capital que l Etat prenne des mesures claires en leur faveur. Tout d abord, réguler et améliorer l offre de soins : sans une amélioration de la qualité des soins dans les structures sanitaires reconnues, aucun système d accessibilité financière ne pourra porter ses fruits. Ensuite, les reconnaître à l aide d un cadre juridique clair qui portera tant sur les modalités de création et le fonctionnement des mutuelles que sur le contrôle de leur gestion financière et des services offerts à leurs membres. Enfin, l Etat doit subventionner financièrement les mutuelles pour leur permettre de remplir encore plus efficacement leurs missions avec un personnel qualifié et compétent. Tout ceci contribuera à la pérennisation de la couverture santé universelle. [32] Assemblée mondiale de la santé (2005) Résolution Genève : OMS. [33] Organisation mondiale de la santé (2010) Rapport santé dans le monde Genève : OMS. 15

16 QU EST-CE QU UNE MUTUELLE? Bien qu il n existe pas de définition unique pour la mutuelle, sa portée est universelle parce que ces fondamentaux sont communs malgré des contextes différents, en voici quelques exemples. Selon la Concertation «Une mutuelle est un regroupement volontaire de personnes (société de personnes) à but non lucratif qui a pour objet de proposer une couverture individuelle des risques économiques et sociaux par le biais d une solidarité collective. Elle a pour vocation d être accessible au plus grand nombre de bénéficiaires dans un souci d équité sans exclusion ni discrimination sur les revenus, d âge ou d état de santé, d ethnie ou de religion, ni à adhésion ni au cours de la vie du contrat.» Selon le reglèment (n 07/2009) de l UEMOA «groupements qui, essentiellement au moyen des cotisations de leurs membres, se proposent de mener, dans l intérêt de ceux-ci et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, d entraide et de solidarité visant la prévention des risques sociaux liés à la personne et la réparation de leurs conséquences». Selon la Loi de 1990 en Belgique «Les mutualités sont des associations de personnes physiques qui, dans un esprit de prévoyance, d'assistance mutuelle et de solidarité, ont pour but de promouvoir le bien-être physique, psychique et social. Elles exercent leurs activités sans but lucratif.» Selon le Code de la Mutualité en France «des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l intérêt de ces derniers et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l amélioration de leurs conditions de vie» Selon l International Encyclopedia of Public Health, (published by Elsevier) In theory, there are five characteristics that Community Health Insurance (CHI) schemes all share: solidarity, where risk sharing is as inclusive as possible and membership premiums are independent of individual health risks; community-based social dynamics, where the schemes are organized by and for individuals who share common characteristics (geographical, occupational, ethnic, religious, gender, etc.); participatory decision making and management; non profit character; voluntary participation. Selon la loi sur les mutuelles en Argentine : «Son constituidas libremente sin fines de lucro por personas inspiradas en la solidaridad, con el objeto de brindarse ayuda recíproca frente a riesgos eventuales o de concurrir a su bienestar material y espiritual, mediante una contribución periódica» 16 MASMUT - septembre layout: Tom Durinck

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