PRINCIPES DE FORFAITARISATION. M.DAUBIE Inami 20 Octobre 2015

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1 PRINCIPES DE FORFAITARISATION M.DAUBIE Inami 20 Octobre 2015

2 Plan I. Qu est-ce qu un forfait? II. Pourquoi forfaitariser? III. Que forfaitariser? IV.Comment forfaitariser? V. Exemple du forfait médicaments VI. Evaluation de la Forfaitarisation VII.Perspectives 2

3 I. Qu est-ce qu un forfait? Rémunération forfaitaire: rémunérer une ou plusieurs prestation(s) par le paiement d un seul montant Prestation au sens (très) large: petits matériels, spécialités parmaceutiques, temps infirmier, boisson& nouritture, En relation ou pas avec la prestation = le forfait est dû même si la prestation qu il est censé couvrir n est pas réalisée 3

4 II. Pourquoi forfaitariser? Pour des raisons budgétaires => Maitrise des dépenses! Pour des raisons de simplification administrative; Pour la sécurité tarifaire du patient; Pour susciter le dialogue entre les acteurs; Améliorer la qualité des soins prodigués aux patients => pour plusieurs raisons en même temps 4

5 III. Que forfaitariser? 1) Coisir le domaine / le groupe de prestations à forfaitariser. Exemples en Belgique: 1) Forfaitarisation de l imagerie médicale 2) Forfaitarisation de la biologie clinique 3) Forfaitarisation des médicaments délivrés au cours de l ospitalisation du patient 4) Forfaitarisation des médicaments à carge des patients ospitalisés (0,65 Eur par jour) 5) Forfait pour les spécialités parmaceutiques utilisées dans les traitements de l infertilité féminine 6) Forfait octroyé lors de la réalisation de certaines prestations en ôpital de jour (couvre le temps infirmier, le temps parmacien, l anestésie, boisson nourriture, ) 7) 5

6 III. Que forfaitariser? 2) Une fois le domaine coisi, il faut encore délimiter le scope : Par exemple pour le forfait médicaments: Ambulatoire (officine publique) ou ambulatoire à l ôpital (ôpital de jour) ou médicaments délivrés aux patients ospitalisés?? Tous les médicaments ou seulement certains d entre eux? Dans la plupart des pays il a été tenu compte des médicaments cers et innovateurs, principalement dans le domaine de l ématologie et de l oncologie. Ces médicaments sont en général exclus de la forfaitarisation. 6

7 III. Que forfaitariser? 2) Une fois le domaine coisi, il faut encore délimiter le scope (suite): Pourcentage de la forfaitarision? 25 % du tarif à 100% (base de remboursement) est facturé à l acte par spécialité La partie restante est payée forfaitairement par admission Quels ôpitaux? Hôpitaux généraux aigu (c est-à-dire avec au moins un service C, D ou E) C-à-d: pas les ôpitaux psyciatriques ni les ôpitaux croniques avec services isolés Sp et G 7

8 IV. Comment forfaitariser? Quelle métodologie adopter?? a) Sur base de quels critères/ quels paramétres forfaitariser? Patologie (APR-DRG)? Présence pysique permanente de tecnicien de laboratoire? Les dépenses istoriques? Le nombre de lits? En tenant compte de la particularité de certains services? 8

9 IV. Comment forfaitariser? b) Questions spécifiques? Quid des (séjours) outliers (déviants)? Sur quelle base déterminer les outliers (durée? dépenses?) Quid des séjours non couplés!! Quid des patologies rares ou particulières (oncologie)? c) Quel mode de liquidation du forfait? par admission? par jour? par douzième? par prescription? 9

10 IV. Comment forfaitariser? d) Fixation du budget! Sur une base istorique en réalisant une projection pour le futur (trends) en tenant compte des éventuelles mesures d économie décidées par le gouvernement! 10

11 IV. Comment forfaitariser? e) Résultats estimés bénéfice et perte par ôpital (simulation 2006) Bénéfice maximum Bénéfice médian Perte maximum Perte médiane Nombre d ôpitaux 64 (en positif) 51(en négatif) 11

12 IV. Comment forfaitariser? Exemple: Forfaitarisation des médicaments a) Quelles sont les données de base? b) Calcul des moyennes nationales c) Calcul de l enveloppe par ôpital d) Adaptation de l enveloppe par ôpital e) Calcul du forfait par ôpital f) Communication aux ôpitaux g) Quid en cas de contestation? 12

13 IV. Comment forfaitariser? a)quelles sont les données de base? Année de référence des données : toutes les sorties au cours de cette année 2012 = année de référence pour le calcul des forfaits 07/ /2016 Données RCM : résumé clinique minimum de l année de référence transmis par les ôpitaux au SPF Santé publique Données Séjours Hospitaliers Anonymes ( SHA ) : données financières de l année de référence transmises par les 7 organismes assureurs à INAMI Couplage SHA-RCM par la Cellule tecnique sur base du numéro de patient anonyme 13

14 IV. Comment forfaitariser? b) Calcul des moyennes nationales Par APR-DRG et niveau de sévérité Base: données couplées RCM - SHA de l année de référence (moyenne de 97%) Exclusion des spécialités reprises sur la liste Exclusion de certains Apr-Drg ( et 956) Exclusion au niveau national des outliers par Apr- Drg et niveau de sévérité sur la durée de séjour : tous les séjours dont la durée de séjour est supérieure à Q3 + 2(Q3-Q1) (Q1 en Q3 = valeurs des 1 er et 3 eme quartiles de la distribution) 14

15 IV. Comment forfaitariser? b) Calcul des moyennes nationales Regroupement de certains APR-DRG Grouper S1+S2+S3+S4 si la somme des séjours < 80 Grouper S1+S2 si la somme des séjours <40 ou si S1 ou S2 < 10 Grouper S3+S4 si la somme des séjours <40 ou si S3 ou S4 < 10 Fixation de la moyenne nationale par APR- DRG et niveau de sévérité 15

16 IV. Comment forfaitariser? c) Calcul de l enveloppe de l ôpital Enveloppe de l ôpital pour les séjours qui ne remplissent pas les conditions d outliers (c-à-d séjours dont la durée est Q3 + 2(Q3-Q1) ) E S *. xy M xy Où : E = enveloppe de l ôp. pour les séjours inliers S.xy = nbre de séjours inliers de l ôp. pour l APR-DRG x et le niveau de sévérité y Mxy = moyenne nationale pour l APR-DRG x et le niveau de sévérité y 16

17 IV. Comment forfaitariser? d) Adaptation de l enveloppe de l ôpital (dia 1/2) E ' E O Tx O : reprend en compte Les coûts réels pour les séjours outliers de l ôpital (càd séjours dont la durée de séjour est > Q3 + 2(Q3-Q1) ) Les coûts réels des APR-DRG résiduels ( et 956) Tx : reprend en compte les coûts réels des séjours non-couplés 17

18 IV. Comment forfaitariser? d) Adaptation de l enveloppe de l ôpital (dia 2/2) E '' E E * ' ' B Enveloppe adaptée au budget national B Budget 07/ /2015 = 168,161,385 euro budget qui correspond à la partie forfaitaire dans le cadre d une facturation de 25% à l acte 18

19 IV. Comment forfaitariser? e) Calcul du forfait de l ôpital Forfait F de l ôpital = enveloppe de l ôpital divisée par le nombre total de séjours A de l ôpital reprises dans les données SHA de l année de référence F E A '' 19

20 Exemple(1/3) Calcul du montant forfaitaire par admission réalisée entre le 1 er juillet 2012 et le 30 juin Détermination de l enveloppe sur base des séjours inliers : E. xy * S M xy = ,00 Prise en compte des séjours outliers, des séjours APRdrg exclus et du facteur de correction : E' E O Tx ,00 = , , ,00 20

21 Exemple (2/3) Détermination du montant de l enveloppe vu le budget national prévu pour la forfaitarisation : E " E' * E' B , , ,15 *

22 Exemple (3/3) Montant forfaitaire par admission réalisée du 1 er juillet 2013 au 30 juin 2014: F 91,68 E" A ,

23 III. Evaluation de la forfaitarisation (1) Exemple: Evaluation de la forfaitarisation des médicaments 1. Evaluation «macro-économique» «Gains» au niveau du secteur: millions en 4 ans Forte diminution des dépenses avant la forfaitarisation; ausse sensible après la forfaitarisation (idem en DDD); Les médicaments non forfaitarisés représentent 25% des dépenses; Doublement de la consommation des médicaments bon marcé. 23

24 III. Evaluation de la forfaitarisation (2) Exemple: Evaluation de la forfaitarisation des médicaments 2. Evaluation au niveau des ôpitaux Dispersion très importante des «pertes» et des «gains» entre ôpitaux: + 1 million <=> EUR (année 1) +1,5 million <=> EUR (année 3) Difficile d identifier des caractéristiques particulières pour les «perdants» ou les «gagnants» Le % de transferts entre ôpitaux reste stable (avant et après la forfaitarisation) 24

25 III. Evaluation de la forfaitarisation (3) Exemple: Evaluation de la forfaitarisation des médicaments 2. Evaluation au niveau des ôpitaux (suite) Le nombre de séjours augmente légèrement; Le coût Ami par séjour reste stable: 287 EUR avant la forfaitarisation 284 EUR après la forfaitarisation Attention : variations importantes entre ôpitaux (évolution du taux de transferts, du nombre de séjours et du coût AMI) 25

26 III. Evaluation de la forfaitarisation (4) Exemple: Evaluation de la forfaitarisation des médicaments 3. Evaluation au niveau des patients Coût moyen pour le patient est resté stable avant et après la forfaitarisation: 30,5 à 31 (variations importantes entre ôpitaux); Augmentation du nombre de séjours de patients ospitalisés au cours desquels des médicaments en ambulatoire sont délivrés (6,3% à 7,6%) => 10 millions de dépenses AMI/an Le détail de l évaluation sur: > Soins de santé > Structures de concertation > Multipartite New > Avis formulés 26

27 IV. PERSPECTIVES Forfaitarisation des implants?? Forfaitarisation des médicaments en ôpital de jour?. «Etude de faisabilité de l introduction en Belgique d un système de financement en «All-in» par patologie». Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE) KCE Reports 121B. D/2010/10.273/02 27

28 MERCI POUR VOTRE ATTENTION 28