Fastt-Mut 2014 MUTUELLE INTÉRIMAIRES. Bulletin d adhésion à la mutuelle. 3 garanties selon vos besoins. Possibilité de couvrir la famille

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1 MUTUELLE INTÉRIMAIRES Bulletin d adhésion à la mutuelle Fastt-Mut garanties selon vos besoins Possibilité de couvrir la famille A partir de 6,46 e

2 Avec Fastt-Mut, c est la garantie d être tranquille! Les problèmes de santé, vous n y pensez pas trop mais être hospitalisé, aller chez le dentiste ou changer de lunettes, ça peut vous coûter cher! 10 jours d hospitalisation c est au minimum 180 de forfait hospitalier non remboursé par la Sécurité Sociale. 0Bonnes raisons de rejoindre les intérimaires adhérents à Fastt-Mut Une adhésion possible dès la 1 ère mission d intérim Bénéficiez de cotisations avantageuses négociées par le Fastt. Une cotisation réduite dès 600 heures d intérim Le montant des cotisations est plus intéressant dès que vous atteignez 600 heures de mission d intérim au cours des 12 derniers mois. Une cotisation encore plus réduite sous conditions de ressources Des modalités de paiement adaptées à votre situation Les cotisations sont prélevées le 15 de chaque mois après le versement de votre paie. Vous restez couvert même entre 2 missions En activité comme entre 2 missions, vos frais de santé et ceux de vos proches sont couverts. Une adhésion acquise jusqu au 31/12 Même si vous n êtes plus intérimaire, vous pouvez continuer de bénéficier de la Fastt-Mut jusqu à la fin de l année en cours. Vous pouvez résilier à tout moment Il suffit d adresser un courrier 1 mois avant la date souhaitée. Des remboursements en 48 heures et aucun frais à avancer Vous n avancez pas vos frais de pharmacie grâce à la carte de Tiers payant. La possibilité de changer de niveau de garantie En fin d année, lors du renouvellement vous pouvez changer de garantie (Bronze, argent ou or). Une étude de vos devis «optique» et «dentaire» Pour vous éviter de payer plus qu il ne faut. 5questions que vous vous posez 1 J ai déjà une mutuelle et je souhaite bénéficier de Fastt-Mut? Vous pouvez résilier votre complémentaire santé généralement 3 mois avant l échéance annuelle ou «date d anniversaire» de votre contrat. Vous recevrez un certificat de radiation qu il suffira d envoyer à Fastt-Mut. 2 Mon conjoint ou mes enfants peuvent-ils bénéficier de Fastt-Mut? Oui. Vous pouvez y rattacher votre conjoint et vos enfants jusqu à leur 28 ème anniversaire avec justificatif de scolarité ou d apprentissage (sans justificatif jusqu à 21 ans). Ils pourront bénéficier des mêmes prestations que les vôtres. La cotisation est adaptée en conséquence. IMPORTANT 3 Quand prennent effet les garanties? Si vous aviez une mutuelle dans les 3 mois qui précèdent l adhésion, la garantie vous rembourse immédiatement. Si vous n aviez pas de mutuelle dans les 3 mois qui précèdent l adhésion, vous cotisez dès l adhésion et la garantie couvre les soins intervenus à partir du 4 ème mois d adhésion excepté pour les cas de maternité ou d obsèques (à partir du 7 ème mois d adhésion). 4 Est-il possible de bénéficier du chèque Santé (ACS) pour payer la mutuelle? L aide «ACS» ou «Chèque santé», accordée sous conditions de ressources, permet de financer une partie de la cotisation. Il est possible de l utiliser pour payer une partie de la cotisation Fastt-Mut. Dans ce cas le montant du chèque est déduit du tarif «Avantage 1 ère heure». Si l aide vous a été accordée et que vous disposez de votre attestation «Chèque aide pour une complémentaire santé», n hésitez pas à nous contacter au Un conseiller vous indiquera le montant de votre cotisation selon vos besoins. 5 Je n ai pas 600 heures de missions. Comment pourrai-je bénéficier du tarif «600 heures»? Vous pouvez dès maintenant adhérer à Fastt-Mut puis bénéficier, dès que vous en remplissez les conditions, de la réduction de votre cotisation. La cotisation réduite intervient le mois suivant la réception de vos justificatifs. Elle n a pas d effet rétroactif. Le Fastt (Fonds d Action Sociale du Travail Temporaire) est une association loi de 1901 à but non lucratif, créée par les partenaires sociaux et financée, au travers d un accord de branche, par les entreprises de travail temporaire. Le Fastt propose aux intérimaires des services et des conseils pour favoriser l accès au logement, sécuriser l accès au crédit, faciliter la mobilité et l accès à l emploi. Il propose aussi de nombreuses aides pour faciliter leur vie quotidienne. Informez-vous sur :

3 Comment adhérer à FASTT-MUT? 1 Déterminez votre garantie Une formule économique, qui bénéficie d un des Garantie BRONZE meilleurs rapports qualité / prix Garantie ARGENT prestations de qualité. Garantie OR du marché. Le juste équilibre entre budget maîtrisé et La formule qui vous assure les meilleurs remboursements. A partir de 6,46 euros par mois. A partir de 16,89 euros par mois A partir de 39,59 euros par mois 2 Déterminez votre situation et découvrez votre cotisation Situation 1 Vous effectuez votre première mission d intérim ou vous avez effectué moins de 600 heures de mission d intérim au cours des 12 derniers mois. Avantage 1 heure 1 personne 25,19 E 35,62 E 58,32 E 2 personnes 50,35 E 71,22 E 116,68 E 3 personnes et + 67,46 E 91,66 E 144,88 E AVEZ-VOUS PENSÉ À L ACS? L aide «ACS», accordée sous certaines conditions permet de financer une partie de la cotisation. Renseignez-vous auprès de votre Caisse Primaire d Assurance Maladie. Situation 2 Vous avez effectué au moins 600 heures de mission d intérim au cours des 12 derniers mois (toute agence d intérim confondue). Cela correspond à 4 mois de mission à temps complet. Avantage 600 heures 1 personne 11,57 E 22,00 E 44,70 E 2 personnes 36,73 E 57,60 E 103,06 E 3 personnes et + 53,84 E 78,04 E 131,26 E COMMENT CALCULER SON ANCIENNETÉ? q Vous prenez tous vos bulletins de salaire (ou attestation Assedic fournie par votre agence d intérim) des 12 derniers mois. q Vous calculez le nombre d heures de mission que vous avez effectué au cours de ces 12 derniers mois. Situation 3 Vous avez effectué au moins 600 heures de mission au cours des 12 derniers mois. + Vous avez des ressources annuelles inférieures à : 1 personne : Couple et famille : Avantage Coup de pouce 1 personne 6,46 E 16,89 E 39,59 E 2 personnes 17,45 E 38,32 E 83,78 E 3 personnes et + 25,08 E 49,28 E 102,50 E COMMENT CALCULER SES RESSOURCES? q Reportez-vous sur votre dernier avis d impôt sur le revenu et celui de votre conjoint ou concubin. q Observez le montant cumulé de la ligne «TOTAL ET ASSIMILES» avant tout abattement, pour vous, votre conjoint et enfants à charge et ajoutez les autres revenus (pensions, rentes, revenus agricoles, revenus des capitaux mobiliers ). Pour les intérimaires d Entreprise de Travail Temporaire d Insertion (ETTI), il suffit d avoir au moins 600 heures de mission au cours des 12 derniers mois. Il n y a pas de conditions de ressources. 3 Rassemblez les justificatifs et remplissez le bulletin d adhésion Adressez votre dossier complet à : SMI - Service Fastt-Mut - 2, rue de Laborde Paris Cedex 08 Pour toute question contactez-nous appel gratuit à partir d un poste Référence : NA

4 Formulaire Internet 333 Cadre réservé à SMI : N de Section Code d intérim N d adhésion Adhésion Modification ou adhésion d un nouveau bénéficiaire Votre numéro SMI (si vous en possédez un) Garantie choisie : Bronze Argent Or Option SMI Assistance : Votre régime : Régime Général de la Sécurité Sociale Régime Spécial de l Alsace-Moselle (copie de l attestation vitale à produire obligatoirement) L adhésion prend effet le 1 er du mois de la réception du dossier. Toutefois, si vous désirez une adhésion le mois suivant, veuillez cocher la case : Bénéficiaires Nom - Prénom Date de naissance N Sécurité Sociale Clé (en majuscules) Jour Mois Année 01 - Salarié(e) intérimaire... Nom de jeune fille Conjoint(e), Concubin(e), Pacsé(e)... Nom de jeune fille... Enfants du plus âgé au dernier né. 1 er enfant... 2 e enfant... 3 e enfant... 4 e enfant... 5 e enfant Réservé SMI Stage Votre adresse CP : Ville :... Tél. fixe : E mail :... Mobile : Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d adhésion, des garanties et des cotisations en vigueur à la date de mon adhésion. Je soussigné(e), demande mon adhésion à la mutuelle SMI (statuts disponibles sur J accepte que SMI recueille et traite des données relatives à ma santé aux seules fins de la gestion de mon contrat. Fait à :... le : / / 20 Lu et approuvé Signature : N oubliez pas de signer votre autorisation de prélèvement. Veuillez joindre obligatoirement : la photocopie du contrat de mission (ou bulletins de paie) en cours ou du mois précédent ; la photocopie de votre attestation vitale en cours de validité, ainsi que celle de chaque membre de votre famille immatriculé à la Sécurité Sociale, inscrit sur ce formulaire d adhésion. un relevé d identité bancaire (RIB) hors livret d épargne. votre 1 er règlement par chèque ou mandat à l ordre de SMI correspondant à la cotisation mensuelle ou trimestrielle. un justificatif de scolarité ou d apprentissage pour vos enfants du 21 ème au 28 ème anniversaire. Pour bénéficier des garanties sans délai de carence : si vous aviez une mutuelle, le certificat de radiation établi par votre ancienne mutuelle, effectif depuis moins de trois mois ou l attestation de fin de CMU-C. Pour bénéficier du tarif «Avantage 600 heures» : l attestation Assedic délivrée par votre agence d intérim vous permettant de justifier des 600 heures effectuées en intérim sur les 12 derniers mois (ou photocopie de vos bulletins de salaire). Pour bénéficier du tarif «Coup de Pouce» : l attestation Assedic délivrée par votre agence d intérim vous permettant de justifier des 600 heures effectuées en intérim ; la photocopie du dernier avis d impôt recto/verso si vos revenus familiaux sont inférieurs aux plafonds fixés par le Fastt (Cf. point 8 des conditions d adhésion au verso du bulletin). Autorisation de prélèvement Titulaire du compte à débiter : IMPORTANT : Joindre obligatoirement un RIB. Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal : Ville :... J autorise l Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la Société Générale pour le compte de la SMI. En cas de litige sur un prélèvement, je règlerai le différend avec la SMI. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution des prélèvements hors de l extrait de compte que vous m adresserez, ni éventuellement de leur non exécution. Je choisis un prélèvement* au 15 de chaque mois au 15 du premier mois de chaque trimestre ä * Sans indication de ma part le prélèvement sera mensuel. Organisme encaisseur : Société Générale, 43 / 45 avenue Kléber Paris Cedex 16 Fait à :... le : / / 20 Numéro national d émetteur : Signature du titulaire du compte RIB Code Etablissement Code Guichet N de compte Clé RIB/RIP N oubliez pas de signer l encadré ci-dessus. SMI responsable du traitement qui a pour finalité la gestion de vos demandes, collecte vos données qui sont à destination des services SMI. En application de la loi Informatique et libertés du 06/01/1978, vous disposez d un droit d interrogation, d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes relativement à l ensemble des données vous concernant qui s exercent par courrier postal auprès de SMI Cellule droit d accès - 2 rue Laborde PARIS Cedex 8.

5 Garanties 2014 Tous les chiffres et pourcentages sont indiqués selon la base des conditions de remboursement de la Sécurité Sociale en vigueur 01/01/2014. Fastt-Mut se réserve la possibilité d adapter ses règles de remboursement en cas de modification des tarifs de convention définis par la Sécurité Sociale. * Dans la limite de la base de remboursement retenue par la Sécurité Sociale ** Les éléments de bridges (inters) sont remboursés en équivalence des prothèses mobiles à l exclusion de la plaque base métal (PBM). Prestations Les pourcentages indiqués sont exprimés en fonction du tarif de base de la sécurité sociale. Les prestations incluent celles versées par la Sécurité Sociale. Dans la limite des frais réels (Sécurité Sociale incluse) en % du BR (Base de remboursement Sécurité sociale), TFR (Tarif Forfaitaire de Responsabilité) et ou en forfait global. Le signe indique les services plus avantageux proposés par la garantie Bronze par rapport aux garanties minimum (ticket modérateur). ACTES MÉDICAUX Consultations, visites 100 % de BR 100 % de BR 130 % de BR Analyses, auxiliaires médicaux (soins infirmiers, kinésithérapeute, etc.) 100 % de BR 100 % de BR 125 % de BR ACTES DE CHIRURGIE (en cabinet ou à l hôpital en ambulatoire) 100 % de BR 100 % de BR 130 % de BR RADIOLOGIE Actes d imagerie d Echographie 100 % de BR 100 % de BR 130 % de BR Actes Techniques Médicaux 100 % de BR 100 % de BR 130 % de BR PHARMACIE* Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale 100 % du TFR 100 % du TFR 100 % du TFR Vaccins 100 % des frais réels 100 % des frais réels 100 % des frais réels DENTAIRE Soins 100 % de BR 100 % de BR 130 % de BR Prothèses remboursées** par la Sécurité Sociale 165 % de BR 240 % de BR 280 % de BR Prothèses non remboursées** par la Sécurité Sociale 210 % de BR 280 % de BR Orthodontie acceptée 165 % de BR 240 % de BR 300 % de BR OPTIQUE (par personne) Monture enfants (une fois par an) RSS + sup. jusqu à 75 e RSS + sup. jusqu à 145 e Verres enfants (une fois par an) { RSS + sup. jusqu à 75 e RSS + sup. jusqu à 120 e 100% de BR Lentilles acceptées ou refusées (une fois par an) RSS + sup. jusqu à 110 e RSS + sup. jusqu à 200 e + supplément global Monture adultes (une fois sur deux ans) RSS + sup. jusqu à 75 e RSS + sup. jusqu à 145 e jusqu à 69 e Verres simples adultes (une fois sur deux ans) RSS + sup. jusqu à 80 e RSS + sup. jusqu à 150 e Verres progressifs adultes (une fois sur deux ans) RSS + sup. jusqu à 110 e RSS + sup. jusqu à 200 e ORTHOPÉDIE ACOUSTIQUE (par an et par personne) 100 % de BR e 100 % de BR e 100 % de BR e HOSPITALISATION (avec séjour à l hôpital) Médecine-Chirurgie - Maison de repos : Secteur conventionné 100 % de BR 100 % de BR 100 % des frais réels (Frais de séjour, actes chirurgicaux et d anesthésie, actes d obstétrique si césarienne) limité à 500 % de BR Médecine-Chirurgie - Maison de repos : Secteur non conventionné 100 % de BR 100 % de BR 90 % des frais réels (Frais de séjour, actes chirurgicaux et d anesthésie, actes d obstétrique si césarienne) limité à 500 % de BR Forfait journalier 100 % du Forfait journalier 100 % du Forfait journalier 100 % du Forfait journalier (à l exclusion des établissements et services pour maladies nerveuses, mentales ou psychiatriques) en vigueur en vigueur en vigueur Lit d accompagnement (pour enfant jusqu à 12 ans) 100 % des frais réels pour 100 % des frais réels pour 100 % des frais réels durée max. de 30 jours une durée max. de 30 jours sans limitation par hospitalisation par hospitalisation de durée Chambre particulière 23 e par jour (max. 33 e max. par jour Médecine, chirurgie, maison de convalescence 30 jours par hospitalisation) sans limitation de durée FRAIS DE TRANSPORT TERRESTRE 100 % de BR 100 % de BR 100 % de BR CURE THERMALE ACCEPTÉE (par an et par personne) RSS RSS RSS + Forfait par cure de 77 e + Forfait par cure de 275 e + Forfait par cure de 351 e SANATORIUM 100 % de BR % de BR % de BR + 3,05 e par jour (max. 7 mois) 3,05 e par jour (max. 7 mois) 3,05 e par jour (max. 7 mois) AIDES MÉNAGÈRES Jusqu à 2,29 e de l heure Jusqu à 2,29 e de l heure Jusqu à 2,29 e de l heure MATERNITÉ OU ADOPTION Chambre particulière 23 e par jour (max. 33 e par jour (max. 12 jours par hospitalisation) 6 jours par hospitalisation) Frais de maternité occasionnés lors de l hospitalisation Dans la limite de 107 e Dans la limite de 385 e (joindre la facture de l hôpital + l extrait de naissance) par enfant (doublé pour par enfant (doublé pour accouchement gémellaire) accouchement gémellaire) OBSÈQUES Frais d obsèques Remboursement En cas de décès du salarié, du conjoint ou d un enfant à charge jusqu à e Aide immédiate en cas de décès du salarié, du conjoint Versement d un forfait égal ou d un enfant à charge (âgé de + de 12 ans) à 770 e Aide immédiate en cas de décès accidentel Versement d un forfait égal à e Forfait égal à e en cas d accident de la circulation t Dans le cadre de la réforme de la Sécurité Sociale et de l entrée en vigueur progressive de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), SMI pourra être amenée à modifier en cours d année, l expression des garanties ci-dessus et adapter leur mode de liquidation.

6 CONDITIONS D ADHESION au contrat SMI - Fastt-Mut La complémentaire santé Fastt-Mut est un contrat souscrit par le Fastt auprès de la mutuelle SMI soumise aux dispositions du Livre II du code de la mutualité - SIRET Adhésion à SMI/Fastt-Mut 01 Pour bénéficier des garanties spécifiques Fastt-Mut, l adhérent quel que soit son âge, doit justifier de son statut d intérimaire sur le mois de l adhésion, ou sur le mois précédant la date de l adhésion, au moyen d un contrat de mission ou de mission-formation, voire d un bulletin de paie. 02 Le conjoint/concubin peut être inscrit à Fastt-Mut et son affiliation est maintenue, quel que soit son âge, durant la validité de l adhésion de l intérimaire. Est considéré comme conjoint : son conjoint ou son partenaire de PACS ou son concubin, à charge au sens de la Sécurité Sociale ou relevant à titre personnel d un régime de Sécurité Sociale et vivant sous le même toit. Les enfants peuvent être couverts jusqu à leur 28 ème anniversaire avec justificatif de scolarité ou d apprentissage ou d alternance (sans justificatifs jusqu à 21 ans). Au delà, une proposition d adhésion spécifique leur sera adressée. 03 La demande d adhésion doit être accompagnée du règlement (mensuel ou trimestriel) de la première cotisation, par chèque ou par mandat-cash, dont le montant correspond à la situation de l intérimaire au regard des justificatifs produits (cf point 8). L adhésion prend effet le 1 er du mois de réception du dossier. Sur présentation d un certificat de radiation d un autre organisme complémentaire mentionnant une date d effet de moins de 3 mois (ou l attestation de fin de droits CMUC de moins de 3 mois), l adhésion pourra s appliquer avec un effet rétroactif au lendemain de la date d effet du certificat de radiation. 04 Lorsque l adhérent ou ses ayants-droit sont également couverts par un autre organisme complémentaire, SMI interviendra au titre de Fastt-Mut et en cas de reste à charge, après les autres organismes. Aucune prestation ne peut entraîner un remboursement global supérieur aux sommes engagées par l assuré. 05 L adhésion est acquise pour une année civile. En fin d année civile, SMI adresse un courrier à l adhérent précisant le montant des cotisations mensuelles ou trimestrielles pour l année civile suivante. Le courrier précise aussi les documents à joindre pour renouveler l adhésion et pour bénéficier éventuellement des tarifs Fastt. Dans ce cas, les garanties spécifiques Fastt-Mut se poursuivent, sous réserve du paiement intégral des cotisations, pour toute la nouvelle année civile. Les adhérents ne pouvant justifier de leur qualité d intérimaire se verront proposer 3 formules proches des garanties Fastt-Mut, avec un tarif spécialement étudié pour les anciens intérimaires. Ces adhésions seront réalisées auprès de SMI sans carence ni sélection médicale dans la continuité du régime Fastt-Mut. 06 L affiliation à la complémentaire santé Fastt-Mut peut être résiliée par l adhérent à tout moment, sous réserve d un délai de préavis d un mois civil courant à partir de la date de réception de la demande. L affiliation peut être résiliée à l initiative de SMI en cas de non-paiement de la cotisation par l adhérent. La carte d adhérent doit être rendue à SMI en cas de résiliation ou d exclusion pour non-versement des cotisations. Dans le cas contraire, les cotisations afférentes à l année en cours sont exigibles. Cotisations Fastt-Mut 07 Les cotisations doivent être acquittées d avance mensuellement ou trimestriellement. La carte d adhérent SMI n est remise qu après le paiement de la première cotisation. Ces cotisations sont réévaluées périodiquement en fonction des résultats techniques, des prévisions de consommation et d évolution des prestations couvertes et de la réglementation du régime de base de Sécurité sociale. L adhérent en est informé. 08 Pour bénéficier, dès l adhésion du tarif Avantage 600 heures, l adhérent doit justifier de 600 heures de travail intérimaire au cours des 12 derniers mois précédant la date d adhésion et produire une attestation Assedic délivrée par l agence d intérim ou la photocopie du (des) bulletin(s) de paie. Pour bénéficier du tarif Coup de pouce l adhérent doit justifier de 600 heures de travail intérimaire au cours des 12 derniers mois précédant la date d adhésion et avoir des revenus (total des salaires et assimilés et autres revenus cumulés du foyer fiscal avant abattement figurant sur le dernier avis d impôt), inférieurs aux seuils fixés par le Fastt ( pour les célibataires ou personnes seules sans enfant à charge ; pour les couples ou famille, y compris vie maritale ou pacs, ou les parents isolés avec enfant(s) à charge). Il doit produire une attestation Assedic délivrée par l agence d intérim (ou photocopies des fiches de paie) et la photocopie recto/verso du dernier avis d impôt sur les revenus. En l absence des justificatifs suffisants lors de l adhésion, l examen des droits au tarif Avantage 600 h et Coup de pouce pourra être effectué à tout moment de sa demande Son application intervient uniquement le mois suivant la réception des documents. Si l adhérent est intérimaire dans une entreprise de travail temporaire d insertion et qu il totalise 600 heures de mission au cours des 12 derniers mois, il peut bénéficier du tarif «Coup de pouce», quels que soient ses revenus, et doit produire une attestation Assedic délivrée par l agence d intérim ou la photocopie du (des) bulletin(s) de paie et la photocopie de la décision d agrément Pôle Emploi. Prise d effet des garanties (carence) 09 La prise d effet des garanties est immédiate si l adhérent présente, à l appui de son bulletin d affiliation, un certificat de radiation de son précédent organisme complémentaire mentionnant une date d effet de moins de 3 mois (ou l attestation de fin de droits CMUC ou l attestation d appartenance à une mutuelle en cours). En l absence de présentation de ces documents, une période d attente de 3 mois (délai de carence) sera appliquée pour l ensemble des prestations sauf la maternité et obsèques (selon les garanties) pour lesquelles ce délai est porté à 6 mois. 10 Chaque 1 er janvier, l adhérent a la possibilité de changer de garantie, à condition d en faire la demande avant cette date. 11 Les actes médicaux dont la date est antérieure à celle de l ouverture des droits ne sont pas remboursables ; la date de référence est la date des actes figurant sur le décompte Sécurité Sociale ou, éventuellement, la date de décision de la Caisse Nationale d Assurance Maladie pour les prestations soumises à entente préalable. 12 Les nouveau-nés peuvent être pris en charge sans carence (sous réserve que les droits aux prestations des parents soient ouverts), dans les conditions suivantes : 1) être déclarés dans les 3 mois qui suivent leur naissance, 2) que les cotisations soient acquittées à dater du 1 er jour du mois de leur naissance, s ils sont nés entre le 1 er et le 15, et à partir du 1 er du mois suivant s ils sont nés entre le 16 et le 31 du mois, sachant qu en contrat famille (3 personnes déjà inscrites au dossier) aucune cotisation complémentaire n est due. Prestations 13 Les demandes de remboursement sont reçues et traitées par SMI : Soit par télétransmission de type «NOEMIE» ou autre, directement en provenance du centre de paiement de l organisme obligatoire dont dépend le bénéficiaire, (sauf avis contraire par écrit de l adhérent). Soit sur présentation par l adhérent, des décomptes ou relevés de décomptes du Régime Obligatoire, des tickets modérateurs et des factures, seules pièces justificatives ouvrant droit au remboursement. Seuls les documents originaux seront pris en compte par SMI. Aucun des documents reçus par SMI pour effectuer ses remboursements ne sera restitué. Il appartient donc à l adhérent de garder, s il le souhaite, une copie de ses documents avant envoi. 14 Les remboursements sont effectués directement sur le compte choisi par l adhérent ou par chèque, et le détail des remboursements est adressé périodiquement au domicile de l adhérent. 15 Le tiers-payant (pharmacie) permet à l adhérent d obtenir, sans avance d argent, les produits pharmaceutiques prescrits médicalement et remboursés par la Sécurité sociale. Une note explicative est jointe à la carte d adhésion. Hospitalisation et prise en charge hospitalière 16 Le remboursement de la chambre particulière, du forfait hospitalier, des frais d accompagnement et des dépassements d honoraires (selon les garanties), sera effectué sur présentation de la facture originale de l établissement hospitalier. En l absence de facture originale détaillée, aucune participation ne pourra être accordée par SMI. 17 Les adhérents, à jour de leurs cotisations, peuvent bénéficier d une prise en charge hospitalière ayant pour but de leur éviter l avance d argent sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale ou sur les bases des différentes conventions signées avec certains établissements hospitaliers publics ou privés. 18 Pour bénéficier de son plein effet, la prise en charge hospitalière doit être réclamée à SMI dès que possible et être remise à l établissement hospitalier au plus tard la veille du jour de sortie. Dans le cas contraire, l établissement présentera sa facture à l adhérent. 19 Frais non couverts par la prise en charge : Dépassements d honoraires, Chambre particulière, Suppléments (tels que téléphone, TV, Boissons, repas d accompagnant ou de visiteurs, etc.). Forclusion 20 Les adhérents ne pourront prétendre au bénéfice des prestations servies par SMI, pour tout décompte de l Organisme d Assurance Maladie, factures et tickets modérateurs présentés 2 ans après la date des soins. Ce délai est également applicable pour le versement de l allocation Maternité (date de naissance), Adoption plénière (date du jugement de l adoption plénière), Obsèques (date du décès). Réclamation 21 Toute réclamation concernant un règlement de prestations ne pourra être reçue 6 mois après la date du paiement effectué par SMI. 22 Les informations figurant sur le formulaire d adhésion sont indispensables à SMI pour enregistrer l adhésion. Elles feront l objet d un traitement automatisé. Conformément à l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, l adhérent peut obtenir à tout moment communication, et le cas échéant rectification, des informations détenues à son nom en s adressant directement à SMI Réf. SMI/FASTT-MUT ADH-10/ Crédit photo : GraphicObsession - Novembre SMI - Service Fastt-Mut - 2, rue de Laborde PARIS CEDEX 08

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