2 Aide handicap. Conditions d attribution. Documents à joindre au dossier (photocopies) Montant de l aide FICHE N 39 CONDITIONS

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1 FICHE N 39 2 Aide handicap CONDITIONS Pour bénéficier de cette aide, vous devez : être titulaire de la carte d invalidité prévue à l article L du Code de l action sociale et des familles ; avoir demandé l aide des services compétents. LES AIDES LIÉES À LA DÉPENDANCE/HANDICAP Conditions d attribution Être adhérent ou ayant droit de la Mutuelle de l Armée de l Air. Détenir le statut de personne handicapée avec un taux de handicap supérieur ou égal à 50 %. Montant de l aide Sur étude du dossier. Cette aide intervient en complément des prestations des autres organismes (MDPH, conseil départemental, CPAM ). Documents à joindre au dossier (photocopies) Dernier avis d imposition complet du foyer. Carte d invalidité à 50 %. Devis ou factures acquittées. Justifi catifs d éventuelles aides (MDPH, conseil départemental, prestations supplémentaires CPAM, CNMSS ). Budget mensuel du foyer. L attribution des aides de la Mutuelle de l Armée de l Air, qui ont un caractère social, se fait toujours sur décision de la commission constituée à cet effet. Mise en application : 1 er janvier Dernière modification : 21 septembre 2017.

2 CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE DE L'ARMÉE DE L'AIR Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : Édition Janvier (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : CETTE DEMANDE CONCERNE VOTRE SITUATION FAMILIALE Aide handicap Célibataire Concubinage Pacsé(e) Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Nombre d enfants(s) à charge : VOTRE IDENTITÉ N d adhérent :... N de Sécurité Sociale :... Nom :... Prénom :... Nom et prénom :... Âge :... Date de naissance :... VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE VOS COORDONNÉES ACTIVITÉ MILITAIRE Actif Non actif Retraité(e) Volontaire MTA S/off Off Contrat Carrière Affectation :... ACTIVITÉ CIVILE Profession : Employeur : Retraité(e) Adresse : Code Postal :... Ville :... Tél. domicile :... Tél. portable :... Tél. professionnel :... Mail :... Document à retourner dûment complété et muni des pièces justificatives nécessaires à son traitement à : Mutuelle de l Armée de l Air - Pôle social 48, rue Barbès Montrouge cedex

3 Objet de votre demande EXPOSÉ DES FAITS BÉNÉFICIAIRE DE LA DEMANDE Nom :... Prénom :... Date de naissance :... INFORMATIONS À COMPLÉTER DATE OU PÉRIODE DES FRAIS ENGAGÉS MONTANTS DES FRAIS ENGAGÉS Prestations légales perçues par la Sécurité Sociale (CPAM, CNMSS...) Prestations supplémentaires accordées par la Sécurité Sociale Prestations légales versées par Unéo Prestations légales versées par une autre mutuelle Aide versée par le fonds social Unéo Aide versée par l Action Sociale de la Défense (ASD) Aide versée par MDPH, Conseil départemental, ANAH, CCAS... Aide versée par d autres associations RESTE À CHARGE

4 Budget mensuel du foyer 1- LES RESSOURCES MENSUELLES ADHÉRENT CONJOINT AUTRE Salaire, solde Indemnités journalières Pension de retraite militaire Pension de retraite civile Pension de réversion militaire Pension de réversion civile Pension d invalidité CAF Allocations familiales CAF Aide au logement CAF Autre Allocations chômage Pension alimentaire perçue Aides de l État au profit des personnes handicapées Revenus fonciers IAS versée par Unéo TOTAL

5 Budget mensuel du foyer (suite) 2- LES CHARGES FIXES MENSUELLES Loyer (charges comprises) Crédit accession à la propriété Charges de copropriété EDF GDF Assurance habitation Assurance auto/moto Assurance responsabilité civile Mutuelle complémentaire santé Pension alimentaire versée Téléphone fixe Téléphone portable Téléphone portable Téléphone portable Abonnement Internet Impôts sur le revenu Taxe d habitation Taxe foncière Autre, à préciser : Autre, à préciser : Autre, à préciser : TOTAL ADHÉRENT CONJOINT AUTRE 3- LES AUTRES CHARGES MENSUELLES Crédit auto Autre : à préciser : Autre : à préciser : Autre : à préciser : TOTAL 4- DÉCOUVERT BANCAIRE Date ADHÉRENT CONJOINT AUTRE Montant

6 Documents à joindre à votre demande En adressant ce formulaire, vous devrez obligatoirement joindre : Budget mensuel du foyer ; La photocopie du dernier avis d imposition du foyer (les 4 pages) ; La photocopie des factures acquittées ou devis justifiant la demande ; Si vous êtes ressortissant de l ASD (Action Sociale de la Défense), la photocopie de la décision accordant ou refusant une aide financière ; Une photocopie de la carte d invalidité ; La photocopie des justificatifs des aides versées par la MDPH, le Conseil départemental, le Centre communal d action sociale... Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements donnés dans ce formulaire et avoir pris connaissance des conditions d attribution de l aide demandée (Cf. fiche jointe à ce formulaire). À :... Le :... Signature (obligatoire) : AVIS ÉVENTUEL DU DÉLÉGUÉ OU DE L ASSISTANTE SOCIALE Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique et aux libertés, toute personne bénéfi cie d un droit d accès et de rectifi cation sur les données la concernant. Sauf opposition de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la Mutuelle de l'armée de l'air dans le cadre d action pouvant vous intéresser. Ces droits peuvent être exercés auprès de la Mutuelle de l'armée de l'air.

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