Avant de débuter le questionnaire: Pour faire une demande en ligne, vous devez avoir à votre disposition les données du demandeur suivantes:

Transcription

1 Aperçu des demandes myhandicap.belgium.be ARR/AI Attentin: ce questinnaire est cnçu cmme un util d aide pur les assistants sciaux. Le frmulaire papier n est pas valable pur intrduire une demande. Celle-ci peut uniquement être intrduite par Avant de débuter le questinnaire: Pur faire une demande en ligne, vus devez avir à vtre dispsitin les dnnées du demandeur suivantes: - Le numér du registre natinal; - Le nm et le prénm du médecin traitant; - Le numér de cmpte. Identificatin de la persnne Dnnées persnnelles 1. Numér du Registre natinal Les dnnées snt remplies autmatiquement (nm, adresse, cmpsitin de famille, ) 2. Vtre adresse pstale est-elle la même que l adresse de vtre dmicile? Si vtre adresse pstale est différente de l'adresse de vtre dmicile, décchez la case. Indiquez ci-dessus vtre adresse pstale: Pays Cde pstal Ville Rue Numér Bîte pstale Land 3. Dnnées de cntact Dans cette rubrique, nus vus demandns d indiquer vs dnnées de cntact. Nus avns besin du nm de vtre médecin de famille/spécialiste pur puvir demander directement auprès de lui des infrmatins médicales. Si vus n avez pas de médecin,

2 infrmez-vus auprès de vtre mutualité pur uvrir un dssier chez un médecin u dans une maisn médicale. Vus puvez également vus adresser à vtre CPAS si vus avez besin d une aide financière u autre pur le faire. Si cette demande cncerne vtre enfant, vus devez également indiquer les dnnées de cntact de sn médecin. Si vtre enfant a un dssier médical glbal chez vtre médecin de famille, indiquez le nm du médecin de famille. Il u elle dispse en effet d une vue d ensemble de la situatin médicale de vtre enfant. Si le handicap de vtre enfant est suivi par un médecin spécialiste, indiquez le nm du médecin spécialiste. Vus puvez également désigner une persnne qui vus assistera lrs de l intrductin de vtre demande et pur tutes les démarches administratives y relatives. 3.1 Cmment préférez-vus être cntacté par ntre service? Currier électrnique Entretien individuel Lettre Téléphne Autre 3.2 Vtre type de téléphne : Ligne fixe Mbile 3.3 Numér de téléphne (cde du pays / zne / numér) (landcde / zne / nummer) 3.4 Adresse électrnique 3.5 Dans quelle langue préférez-vus cmmuniquer? Allemand, Français, Néerlandais Autres dnnées de cntact 1. Indiquez le nm de famille et le prénm de vtre médecin de famille u de vtre médecin spécialiste Attentin: il est imprtant que le médecin traitant ait les infrmatins médicales récentes de la persnne. Si ce n est pas le cas, nus recmmandns que le demandeur prenne au plus vite un rendezvus avec sn médecin traitant. 2. Avez-vus un représentant légal? Numér natinal du représentant légal Titre Cmment le représentant légal préfère-t-il être cntacté par ns services?

3 Currier électrnique Entretien individuel Lettre Téléphne Autre Numér de téléphne (cde du pays / zne / numér) Adresse électrnique Dans quelle langue le représentant légal préfère-t-il cmmuniquer? Si le numér du registre natinal du représentant légal n est pas cnnu, veuillez cmpléter ses dnnées: Prénm Nm de famille Date de naissance Adresse Cde pstal Ville Rue Numér Bîte pstale 3. Vulez-vus désigner une persnne qui vus assistera dans les cntacts avec ntre service? Médecin Membre de la famille Une persnne de mn enturage (cnnaissance, visin, ami,...), Travailleur scial Autre Numér natinal de la persnne de cntact Titre Cmment la persnne de cntact préfère-t-elle être cntactée par ns services? Currier électrnique Entretien individuel Lettre Téléphne Autre Numér de téléphne (cde du pays / zne / numér)

4 Adresse électrnique Dans quelle langue la persnne de cntact préfère-t-elle cmmuniquer? Allemand, Français, Néerlandais Si le numér du registre natinal de la persnne de cntact n est pas cnnu, veuillez cmpléter ses dnnées: Prénm Nm de famille Date de naissance Adresse Cde pstal Ville Rue Numér Bîte pstale Paiements Quel est le numér de vtre cmpte curant (un cmpte d'épargne n'est pas autrisé), sur lequel nus puvns effectuer d'éventuels paiements? Attentin : le cmpte dit être uvert à vtre nm u vus devez en être au mins c-titulaire. IBAN À prps de vtre situatin persnnelle Vtre ménage 1. Vivez-vus actuellement en institutin u dans un établissement de sins? Oui Nn 1.1 Cmment s'appelle l'institutin dans laquelle vus vivez? Pays Cde pstal Ville Rue Numér Numér de téléphne Adresse électrnique 2. Avez-vus des enfants à charge? Oui/Nn 3. Avez-vus un enfant pur lequel vus percevez des allcatins familiales? Oui/Nn 4. Avez-vus un enfant pur lequel vus recevez une pensin alimentaire? Oui/Nn 5. Avez-vus un enfant pur lequel vus payez une pensin alimentaire? Oui/Nn

5 Vtre ccupatin actuelle et vtre carrière En nus basant sur vtre dernier empli u vtre empli actuel, nus puvns avir une idée des cmpétences que vus avez acquises. Nus ne tenns pas cmpte des emplis que vus exercez u avez exercés durant mins de 6 mis car nus partns du principe que cette péride est trp brève pur acquérir des cmpétences suffisantes. 1. Cmment décrire au mieux vtre situatin prfessinnelle? Empli rémunéré Empli nn rémunéré Travailleur indépendant Etudiant Retraité Persnne au fyer Au chômage pur des raisns de santé Au chômage pur d'autres raisns Autre 2. Si vus ne travaillez plus, quand avez-vus arrêté de travailler? (MM/YYYY) 3. Si vus n'avez jamais travaillé u si vus avez arrêté de travailler, est-ce pur des raisns de santé? 3.1. Si ui, pur quel prblème de santé avez-vus arrêté de travailler? 4. Avez-vus exercé un autre type de travail antérieurement pendant au mins 6 mis? 4.1. Si ui, quelle était la nature de ce type de travail? 5. Quels snt vs diplômes u qualificatins acquis durant vs études u lrs de frmatins? 6. Avez-vus besin d'adaptatins de vtre pste de travail pur maintenir vtre empli actuel? Ou travaillez-vus en atelier prtégé? Si ui, quelles snt les adaptatins nécessaires? 7. Quel rganisme vus assiste en vue du maintien de vtre empli actuel u dans l'btentin d'un nuvel empli? FOREM Actiris VDAB CPAS AWIPH Arbeitsamt der DG Dienststelle für Persnen mit Behinderung

6 Autre Aucun Vs revenus 1. Quelles snt actuellement vs surces de revenus les plus imprtantes? Accident du travail Chômage Indépendant Maladie et invalidité Maladie prfessinnelle Pensin Pensins alimentaires reçues Salaires et traitements Aucun Autre 2. Avez-vus récemment perdu une partie u l'entièreté de vs revenus? Si ui, depuis quand? (MM/AAAA) Si nn, vtre revenu a-t-il été récemment augmenté u réduit suite à un changement de vtre cmpsitin de famille? 3. Avez-vus (u vtre partenaire) déjà réclamé des dmmages, la perceptin d'une assurance u une cmpensatin? Infrmatins sur vtre état de santé Nus examinns l'impact de vtre maladie u handicap sur vs activités qutidiennes, telles que nettyer, vus nurrir, vus laver et vus habiller, entretenir des cntacts, Maladies et handicaps 1. Quelle est vtre principale affectin u vtre principal handicap? 2. Vtre état de santé a-t-il changé durant les 3 derniers mis? Si ui, est-ce que vus puvez indiquer la date du changement?

7 Cnditins permettant un traitement priritaire de vtre demande Dans certaines situatins très précaires, nus traitns le dssier en pririté et nus décidns le plus suvent «sur pièces». Cela signifie que nus prenns une décisin sur base des infrmatins que vus nus avez transmises et que vus ne devez plus vus présenter pur subir un examen dans l'un de ns centres médicaux. Situatins ù nus traitns vtre dssier de façn priritaire: 1. Recevez-vus à l'hôpital régulièrement un traitement de radithérapie u de chimithérapie? 2. Suite à un traitement de chimithérapie u de radithérapie, avez-vus un suivi qutidien à dmicile par une équipe d'infirmières et de signants? 3. Etes-vus atteint d'une sclérse latérale amytrphique appelée aussi SLA? Se déplacer à l'intérieur et à l'extérieur Nus vérifins quel est l'impact de vtre handicap sur les pssibilités de vus déplacer. Vus devez indiquer à chaque fis les difficultés que vus avez : aucune difficulté, difficultés mineures, grandes difficultés u impssibilité ttale. Si les difficultés ne se snt pas manifestées de manière cnstante durant les 30 derniers jurs, indiquez quelles nt été en général les difficultés que vus avez rencntrées. 1. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : marcher seul sans accmpagnant sur terrain plat sans s'arrêter et à vitesse nrmale? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre de vie entièrement adapté 2. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : mnter un étage, éviter un bstacle u garder vtre équilibre? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre de vie entièrement adapté 3. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur vus rienter seul sans accmpagnant? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales

8 Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre de vie entièrement adapté 4. Décrivez le type d aide dnt vus avez besin pur vus déplacer Préparer vs repas / faire vs curses Nus vérifins quel est l impact de vtre handicap sur les pssibilités de préparer vs repas et faire vs curses. Vus devez indiquer à chaque fis les difficultés que vus avez : aucune difficulté, difficultés mineures, grandes difficultés u impssibilité ttale. Si les difficultés ne se snt pas manifestées de manière cnstante durant les 30 derniers jurs, indiquez quelles nt été en général les difficultés que vus avez rencntrées 1. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : faire les curses, préparer vs repas et manger seul? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales Grandes difficultés, utilisatin intensive d aides spéciales Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre de vie entièrement adapté 2. Dites-nus quels myens vus utilisez pur vus aider à préparer vs repas / faire vs curses. Faire vtre tilette, vus habiller et vus déshabiller Nus vérifins quel est l'impact de vtre handicap sur les pssibilités de vus laver, de vus habiller et d'aller aux tilettes. Vus devez indiquer à chaque fis les difficultés que vus avez : aucune difficulté, difficultés mineures, grandes difficultés u impssibilité ttale. Si les difficultés ne se snt pas manifestées de manière cnstante durant les 30 derniers jurs, indiquez quelles nt été en général les difficultés que vus avez rencntrée. 1. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : vus laver et vus habiller cmplètement? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre 2. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : utiliser les tilettes? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales

9 Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre 3. Dites-nus quels myens vus utilisez pur vus aider à faire vtre tilette, vus habiller u vus déshabiller. Entretenir vtre maisn Nus vérifins quel est l impact de vtre handicap sur les pssibilités d effectuer des tâches ménagères. Vus devez indiquer à chaque fis les difficultés que vus avez : aucune difficulté, difficultés mineures, grandes difficultés u impssibilité ttale. Si les difficultés ne se snt pas manifestées de manière cnstante durant les 30 derniers jurs, indiquez quelles nt été en général les difficultés que vus avez rencntrées. 1. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : vus ccuper de l'entretien de vtre maisn? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre 2. Dites-nus quels myens vus utilisez pur vus aider à entretenir vtre maisn. Quelqu'un prend sin de vus Nus vérifins quel est l impact de vtre handicap sur vs pssibilités de vivre de manière autnme. Vus devez indiquer à chaque fis les difficultés que vus avez : aucune difficulté, difficultés mineures, grandes difficultés u impssibilité ttale. Si les difficultés ne se snt pas manifestées de manière cnstante durant les 30 derniers jurs, indiquez quelles nt été en général les difficultés que vus avez rencntrées. 1. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : gérer des situatins nuvelles inattendues cmme recnnaître et fuir seul un danger? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre

10 2. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : vivre seul, gérer seul vs biens et prendre seul sin de vtre santé cmme prendre vtre traitement? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre 3. Dites-nus quels myens vus utilisez afin que quelqu'un puisse prendre sin de vus. Cmmuniquer avec les autres Nus vérifins quel est l impact de vtre handicap sur vs pssibilités de cmmuniquer avec les autres. Vus devez indiquer à chaque fis les difficultés que vus avez : aucune difficulté, peu de difficultés, grandes difficultés u impssibilité de le faire. Si les difficultés ne se snt pas manifestées de manière cnstante durant les 30 derniers jurs, indiquez quelles nt été en général les difficultés que vus avez rencntrées. 1. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : créer et entretenir une relatin avec une persnne incnnue et puvir exprimer vs besins et vs émtins? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre 2. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : vir, entendre u cmprendre autrui? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre 3. Dites-nus quels myens vus utilisez pur vus aider à cmmuniquer avec les autres. Plus d'infrmatins sur l'impact de vtre affectin u de vtre handicap 1. Quelles snt les activités que vus ne puvez plus faire en raisn de vs prblèmes de santé et qui nt un impact négatif sur vtre bien-être? Si ces activités n'nt pas encre été évquées dans les questins qui précèdent, vus puvez les décrire ici. Pensez également à ce que des persnnes du même âge, dnt l'état de santé est nrmal, peuvent faire. 2. Décrivez avec vs mts de quelle manière vtre handicap et/u vtre maladie vus affectent et que vus n'avez pas pu nus cmmuniquer ailleurs dans ce questinnaire.

11 Cnsentement Veuillez indiquer si vus cnsentez à ns termes u pas. Il se purrait que nus prenins cntact avec vtre médecin traitant, des rganisatins u des persnnes puvant nus infrmer sur vtre demande. Ces infrmatins peuvent être de nature médicale et financière en rapprt avec vtre demande. Vus n'êtes pas dans l'bligatin de dnner vtre accrd pur que nus demandins ces infrmatins. Si vus n'êtes pas d'accrd, sachez cependant qu'il se peut que nus n'btenins pas les infrmatin nécessaires pur puvir établir que vus remplissez les cnditins d'ctri en rapprt avec vtre demande.