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1 1 dossier par enfant : Remplir soigneusement l ensemble des documents joints. Joindre 3 enveloppes libellées à votre adresse et timbrées au tarif en vigueur (par famille). Si besoin, joindre le jugement de divorce fixant la garde des enfants. Tarifs : 60 la semaine (moins 2 euros pour les familles bénéficiaires de bons MSA et de ATL) (Déjeuners et goûters inclus, transport à voir en fonction des activités) Carte d'adhésion (25,60 /famille) règlement à part Ou droit d'entrée (15 /famille) règlement à part Chèques à l ordre d AFR Clermont-Mareil

2 ENFANT : Règlement de l accueil de loisirs de L'Association Familles Rurales - Secteur Clermont-Mareil Pour assurer le bon fonctionnement de l accueil de loisirs, il nous apparaît opportun d'attirer l'attention des familles sur les points suivants : Le centre de Loisirs se tiendra du lundi 10 juillet au vendredi 28 juillet Le centre est habilité à accueillir des enfants de 3 à 11 ans inclus. Le centre sera ouvert du lundi au vendredi de 7h30 à 18h00 (arrivée des enfants entre 7h30 et 9h, ouverture du portail le soir à partir 17h15 jusqu à 18h. Chacun devra veiller au respect des horaires, nous vous rappelons qu'après 18h00 les enfants ne sont plus sous la responsabilité du centre. Le prix forfaitaire (60 /semaine et 58 /semaine pour les bénéficiaires de bons MSA ou ATL a été décidé à l unanimité au cours de la réunion du bureau de l association. En cas d'absence aucun remboursement ne sera effectué sauf cas de maladie ou d'impossibilité constatée entraînant une absence consécutive de 4 jours et sur présentation d'un certificat médical. Il sera alors procédé au remboursement des repas uniquement. L'Association souscrit une assurance "responsabilité civile et individuelle accident" mais se dégage de toute responsabilité concernant les trajets entre le domicile et le centre. Une cantine fonctionnera pendant toute la durée du centre de loisirs. Le prix du déjeuner et du goûter est inclus dans le forfait. Pour le bien être de tous et le bon fonctionnement du centre de loisirs il est demandé a chacun de se conformer aux horaires de fonctionnement du centre. Chaque enfant accueilli doit avoir une attitude respectueuse envers ses camarades et les personnes de l'équipe d'animation. Des photos de votre enfant seront prises pendant la durée du Centre de Loisirs (presse locale, reportage photographique ou filmique de l'équipe ). L'acceptation du présent règlement aura valeur d'autorisation parentale concernant les prises de vue effectuées pendant le centre de loisirs. Toute inscription au centre de loisirs implique l'acceptation du présent règlement. Date et signature des parents ou du représentant légal précédées de la mention lu et approuvé. Chaque enfant inscrit doit avoir ses vaccinations à jours (fournir photocopie carnet de vaccination. Pour toute inscription au centre de Loisirs les familles peuvent être adhérentes à l'association Familles Rurales, soit en s'acquittant d'une adhésion annuelle de 25,60, soit en payant un droit d'entrée de 15 par famille.

3 Pour l inscription, je choisis de régler : Adhésion (25,60 /famille) Droit d entrée (15 /famille) I. IDENTITE DE L ENFANT Nom : Prénom :... Sexe : F M Date de naissance : Lieu de naissance :... Age :.. Adresse de l enfant :.... Période(s) d'inscription (cochez la ou les cases de votre choix) SEMAINE 1 SEMAIN E 2 SEMAINE 3 SEMAINE 4 II. INFORMATIONS FAMILIALES ET MEDICALES 1. Identité des responsables légaux NOM : Prénom : domicile : portable : professionnel : Père Mère Autre En cas de divorce ou de séparation, fournir le(s) jugement(s) précisant le lieu d habitation et l attribution de l autorité parentale de votre enfant.

4 2. Personnes à contacter et/ou autorisées à venir chercher l enfant (autres que les parents) en cas d urgence ou indisponibilité des représentants légaux. Une pièce d identité devra obligatoirement être présentée Lien de parenté : NOM : Prénom : domicile : portable : professionnel : 3. Informations administratives N CAF avec la lettre : 4. Informations médicales Votre enfant est il reconnu MDPH? OUI NON Vaccins obligatoire Oui Non Dates des derniers rappels Diphtérie Tétanos Poliomyélite OU DT polio OU Tétra coq Vaccins recommandés Hépatites B Rubéoles Oreillons Rougeole Coqueluche Autres (préciser) BCG Dates Votre enfant suit il un traitement médical : OUI NON Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîte de médicaments dans leur emballage d origine marquée au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être donné sans ordonnance Votre enfant a t il eu les maladies suivantes : Maladie OUI NON Maladie OUI NON Rubéole Coqueluche Varicelle Otite Angine Rougeole Rhumatisme articulaire aigü Oreillons Scarlatine Allergies: Alimentaires : OUI NON Médicamenteuses : OUI NON Asthme : OUI NON Autres :

5 Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler).. INDIQUEZ CI APRES : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisations, opérations, rééducations) en précisant les dates et les précautions à prendre. Votre enfant porte t il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc Précisez : Coordonnées du médecin traitant : Nom : Tél :. III. AUTORISATIONS J accepte que les photos et vidéos dans lesquelles figure mon enfant, prises dans le cadre de l accueil de loisirs, soient diffusées dans les supports de communication (papier, presse, supports numériques ) : Oui Non J autorise le responsable de l accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant : OUI NON Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l accueil de loisirs et reconnais en accepter l ensemble des dispositions. Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, et m engage à signaler toutes modifications des renseignements fournis. Fait à... le Signature du responsable légal précédée de la mention «lu et approuvé»

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