ENQUÊTE D ACTIVITE 2012

Transcription

1 Avril 2015 SERVICES DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE : ENQUÊTE D ACTIVITE 2012 Source : DREES CNSA

2

3 CNSA I Avril 2015 Sommaire Introduction... 4 Section 1 : Eléments de synthèse Présentation globale de l enquête Résultats des simulations de l équation tarifaire modifiée Dotation réelle Dotation théorique (consolidé avec reconstitution) par patient Détermination des gagnants/perdants Profil type d un SSIAD gagnant et perdant Analyse régionale et par service SSIAD... 7 Section 2 : Caractéristiques structurelles et populationnelles La population de référence («Base complète») Les services SSIAD Taux d équipement et capacité d accueil Le taux de couverture géographique Les personnes âgées bénéficiaires des SSIAD Caractéristiques démographiques Etat de santé et perte d autonomie La prise en charge des personnes âgées bénéficiaires des SSIAD L aidant principal Les aides techniques Les aides humaines L accompagnement de fin de vie Section 3 : Résultats des simulations de l équation tarifaire modifiée Méthodologie et périmètre de l étude Stabilisation des données Description du périmètre d analyse Traitement des données Base d analyse Critère de «stabilité» reposant sur un seuil de +/-2% Critère de «stabilité» reposant sur un seuil de +/-5% ANNEXE - Analyse régionale I 3 I

4 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Introduction Le document ci-après présente les travaux d exploitation des données issues de l enquête conduite par la CNSA fin 2012, à la demande de la DGCS, auprès des SSIAD et de leur ARS tarificatrice. Les informations issues de cette enquête se décomposent en trois sous ensemble : - Des données administratives d identification des services et de leur capacité autorisée et/ou en fonctionnement ; - Des données budgétaires relatives au niveau de financement des SSIAD et à la structure de ce financement (dotation pérenne, résultats, crédits non reconductibles) - Des données d activités portant à la fois sur la logistique de fonctionnement de ces services (déplacements notamment) et à la description de leur patientèle. La motivation de cette enquête s inscrit dans les travaux de refonte du dispositif de tarification des SSIAD : l objectif recherché est de faire passer cette tarification d un financement «au coût à la place» à un financement plus modulable tenant compte de l état de la patientèle accompagnée et de ses besoins propres. Ce nouveau modèle de financement est synthétisé dans une équation tarifaire construite en 2008 et retravaillé jusqu en Cette évolution du modèle tarifaire a notamment été motivée par les enseignements d une première simulation budgétaire effectuée en 2011 par la DGCS suite à une première enquête conduite en Cette seconde enquête, conduite entre fin 2012 et début 2013, présentée ci-après vise donc à «projeter» l application de ce modèle de financement réévalué et à déterminer le niveau de dotation qui serait celui des SSIAD dans le nouveau dispositif. Sur ces bases, le document ci-après permet d abord d opérer une photographie à grande échelle de l activité des SSIAD et, partant, de décrire et caractériser cette activité ; ensuite elle permet d identifier les SSIAD qui seraient «gagnants» et les SSIAD qui seraient «perdants» et, ainsi, d identifier leurs caractéristiques ainsi que les paramètres expliquant le gain ou la perte. Avertissement : Attention, les résultats des simulations menées sur l enquête DREES-CNSA 2012, destinés à expérimenter sur l ensemble des SSIAD l équation tarifaire transmise par le laboratoire de recherche Urc-ECO le 22 août 2013 et affinée jusqu en mai 2014, sont transmises pour information. Elles ne doivent pas fonder la tarification 2015 de ces services. Elles pourront néanmoins être utilisées pour alimenter l analyse, les comparaisons, et, le cas échéant, les questionnements dans le cadre du dialogue de gestion de l exercice. I 4 I

5 CNSA I Avril 2015 Section 1 : Eléments de synthèse 1.1. Présentation globale de l enquête En 2012, sur les services retenus, personnes âgées de 60 ans ou plus sont prises en charge durant la semaine de coupe, soit un taux d équipement de 7,4 places pour 1000 habitants âgées de 60 ans et plus. La majorité des SSIAD sont associatifs. On observe d importantes disparités régionales qui peuvent s expliquer soit par l isolement géographique des patients soit par la prise en charge des patients, différentes selon les problèmes de santé rencontrés chez ces derniers : - Un SSIAD en région rural compte un nombre moyen de bénéficiaires plus faible qu en région urbaine, alors que le taux d équipement est plus élevé (nombre de places installées pour personnes âgées pour 1000 habitants). Le nombre de kilomètres parcourus par le personnel d un SSIAD en milieu rural, plus élevé qu un SSIAD en milieu urbain, explique le constat précité. - Il n a pas été démontré de complémentarité «mécanique» entre l activité des infirmiers libéraux 1 et celle des aides-soignants des SSIAD. Si, dans certaines régions du sud de la France notamment, l activité du personnel des SSIAD et celle des infirmiers libéraux semblent complémentaires, ce constat doit être nuancé au regard de la couverture du territoire en soin infirmier (par exemple, certains SSIAD peuvent avoir une zone d intervention très rurale, où peu d infirmiers libéraux interviennent). - La population «type» des SSIAD est essentiellement une personne âgée de 75 ans et plus, souvent une femme vivant à son domicile et disposant de l aide d un proche de la génération suivante. - Les bénéficiaires de ces services sont en majorité des personnes âgées dépendantes (GIR 2) ou moyennement dépendantes (GIR 3 et GIR 4) ; on trouve ainsi peu de personnes très dépendantes en comparaison des EHPAD. Il n apparaît pas de corrélation entre le niveau de dépendance et l âge des patients. - Les patients en fin de vie ayant perdu leur autonomie motrice (GIR 1) représentent 5% des patients ; la majorité de ces patients présentent une incontinence urinaire ou fécale sévère et disposent d un lit médicalisé, d un fauteuil roulant et d un soulève malade. Enfin, les patients diabétiques insulino-dépendants nécessitent un nombre de passages d infirmiers par semaine important Résultats des simulations de l équation tarifaire modifiée Afin d appuyer les analyses sur des données exhaustives, l étude a été circonscrite à un échantillon de SSIAD (soit 86% des services) totalisant un volume de places autorisées et de profils de patients de plus de 60 ans pris en charge (soit 95% des patients de plus de 60 ans accueillis) Dotation réelle La dotation réelle moyenne par patient est égale à (Médiane = ). On constate une disparité élevée dotations qui varient de à Hors ces extrêmes, la moitié des SSIAD dispose d une dotation comprise entre et Sur les AIS : acte infirmier de soins pouvant être dispensé soit par un SSIAD soit par un infirmier libéral. I 5 I

6 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Dotation théorique (consolidé avec reconstitution) par patient Au vu du nombre de point produit par les SSIAD via la cotation de l algorithme, la «valeur du point» (dotation rapportée au nombre de points produits) s établit à 52. Dès lors, la reconstitution d une dotation théorique moyenne par patient (consolidé avec reconstitution des individus exclus), calculée à partir du modèle tarifaire actualisé le 22 août 2013 et comprenant les dernières décisions prises le 21 mai 2014, s établit à (Médiane = ). Les dotations théoriques varient de à La moitié des SSIAD dispose d une dotation théorique comprise entre et Détermination des gagnants/perdants A l issue de cette projection, la dotation actuelle de chaque SSIAD est comparée à la dotation «théorique» qui serait la sienne en appliquant l algorithme transmise le 22 août 2013 par le laboratoire Urc-ECO et des corrections apportées le 21 mai 2014 sur ses données d activités identifiées (lorsque les données «patients» d un SSIAD sont incomplètes, un redressement est opéré sur la base du patient moyen afin que la projection repose bien sur son activité réelle) En entend par SSIAD «gagnants» les SSIAD qui auraient une dotation théorique supérieure à leur dotation réelle, c est-à-dire reconductible constatée au 31/12/2012. Deux études ont ainsi été menées en parallèle sur cet échantillon représentatif : une première où les SSIAD dont les moyens évoluent de +/-2% sont considérés comme étant stables par rapport à l existant et une seconde où les SSIAD dont les moyens évoluent de +/-5% sont considérés comme étant stables par rapport à l existant. Scénario 1 : Stabilité reposant sur un taux de +/-2% Scénario 2 : Stabilité reposant sur un taux de +/-5% Répartition des gagnants/perdants 2012 (en nombre de services) GAGNANT PERDANT STABLE % % % I 6 I

7 CNSA I Avril Profil type d un SSIAD gagnant et perdant En fonction des deux postulats susmentionnés, il ressort de l analyse tirée de la présente enquête d activité, que le profil type d un SSIAD, qui verrait sa dotation augmenter ou diminuer grâce à la mise en œuvre à 100% du dernier algorithme et quel que soit l écart retenu (±2% ou ±5%), se caractériserait de la manière suivante : Profil type d'un SSIAD "gagnant" (écart ± 2% et écart ± 5 %) Profil type d'un SSIAD "perdant" (écart ± 2% et écart ± 5 %) - il serait de petite taille (compris entre 22 à 28 places), - il serait de taille importante (compris entre 99 à 104 places), - il aurait un taux d occupation compris entre 101% et 110%, - il aurait un taux d occupation inférieur ou égal à 90%, - il interviendrait en zone géographique rurale, - il interviendrait en zone géographique urbaine, - il serait organisé en SSIAD principal/secondaire (antennes) - il serait organisé en SSIAD indépendant, - il relèverait de la fonction publique hospitalière (Titre IV). - il relèverait de la convention collective nationale de travail des établissements et services pour personnes handicapées du 15 mars 1.3. Analyse régionale et par service SSIAD Les régions Corse, Languedoc-Roussillon, PACA, Rhône-Alpes, Ile-de-France et les DOM (Guadeloupe, Guyane, Martinique et Océan-Indien) s avèrent perdantes en cas d application du modèle «à 100%». Concernant les DOM, il convient toutefois de souligner que les présents travaux n intègrent pas de surcout DOM (alors que la dotation réelle intègre ledit surcoût à hauteur de 20%). En annexe de ce document deux tableaux de bord régionaux présentent les écarts entre dotations réelles et dotations théoriques : o o Tableau 1 - Dotations théoriques calculées sans les redressements Tableau 2 - Dotations théoriques calculées avec les redressements L ensemble de ces éléments sont affinées dans les deux sections à suivre. I 7 I

8 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Section 2 : Caractéristiques structurelles et populationnelles 2.1. La population de référence («Base complète») Les données ci-dessous sont extraites de l enquête SSIAD 2012 et portent sur l ensemble des SSIAD de France (Métropolitaine et régions d Outre-Mer (DOM)) et uniquement sur la partie à destination des personnes âgées (PA). Le périmètre de l enquête totalise services (FINESS services principaux et/ou secondaires) et personnes âgées. Après retraitement des données, la «base complète» totalise services (FINESS services principaux et/ou secondaires) (soit 95 %) et personnes âgées (soit 97%). La notion de «base complète» se comprend comme les SSIAD ayant saisi l ensemble des données nécessaires au calcul de l algorithme du score «structure» et «patient» pour la mise en œuvre du nouveau modèle d allocation des ressources aux SSIAD Les services SSIAD Taux d équipement et capacité d accueil Les services se répartissent en SSIAD et 70 SPASAD. La majorité des SSIAD est gérée par des organismes privés à but non lucratif. Les SSIAD gérés par des établissements publics (FPH et FPT) représentent près de 37% de la totalité des services. Graphique 1 : Répartition nationale des SSIAD selon le statut majoritaire des salariés Total France + DOM 4% 1% CCNT 1951 (FEHAP) CCNT 1966 CCPL CNT BAD 2010 CROIX ROUGE FPH (Titre IV) FPT (Titre III) Autres Sans convention 23% 3% 14% 24% 29% 1% 1% I 8 I

9 CNSA I Avril 2015 Graphique 2 : Répartition régionale des SSIAD selon le statut majoritaire des salariés Il existe une forte disparité dans la répartition régionale des statuts de gestionnaires. Ainsi l Alsace, l Ile-de-France, PACA, Pays-de-la-Loire et Aquitaine compte plus de 40% de SSIAD appliquant la convention collective du 31 octobre 1951 (FEHAP). A l opposé, la Basse-Normandie, la Haute-Normandie, l Auvergne et la Franche-Comté totalise moins de 10% de SSIAD appliquant la convention collective du 31 octobre 1951 (FEHAP) mais compte de nombreux SSIAD relevant du statut de fonction publique hospitalière (Titre IV). L ensemble représente un total de places installées avec un nombre médian de places installées pour les personnes âgées égal à 45 places, la moyenne atteint 56 places et seuls 9% des SSIAD disposent de 100 places installées et plus. Il convient de souligner que cette moyenne / médiane est «tirée vers le bas» par les SSIAD organisées en antennes distinctes entre elles. I 9 I

10 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Graphique 3 : Répartition des SSIAD selon leur capacité installée Ces services prennent en charge durant la période de l enquête conduite fin 2012, bénéficiaires de 60 ans et plus. Les SSIAD sont également ouverts aux personnes handicapées de moins de 60 ans, mais plus de 96% des places restent destinées aux personnes âgées. Le taux d équipement moyen constaté nationalement est de 7,4 places installées pour 1000 personnes âgées de 60 ans et plus. Un taux d équipement variable selon les régions : Les taux d équipement régionaux s échelonnent entre 4,2 et 10,5 places installées pour 1000 personnes âgées de 60 ans ou plus, mais près de la moitié des régions comptent au moins 7,4 places pour 1000 personnes âgées de 60 ans ou plus. C est souvent dans les régions à prédominance rurale que l on trouve les plus forts taux d équipement. Ainsi, les taux d équipement en SSIAD sont les plus élevés dans les régions Limousin, Picardie, Franche-Comté et Midi-Pyrénées. A l inverse, les régions Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte-D azur (PACA) et Languedoc-Roussillon à prédominance urbaine sont plus faiblement équipées. A noter, que les régions d outre-mer (DOM) apparaissent sous dotées en SSIAD, en effet contrairement à la métropole, la très grande majorité des communes sont déclarées comme urbaines 2. 2 Une commune est dite urbaine si elle appartient à une unité urbaine c'est-à-dire à une commune ou à un ensemble de communes comportant sur son territoire une zone bâtie continue d au moins habitants. Dans le cas contraire, la commune est dite rurale. I 10 I

11 CNSA I Avril 2015 Graphique 4 : Répartition nationale et régionale des SSIAD selon leur zone d intervention Total France + DOM (2 042 SSIAD) 46% 28% 26% 1-Rurale 2-Urbaine 3-Mixte I 11 I

12 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Tableau 1 : Répartition nationale et régionale des SSIAD selon leur taux d équipement Régions Part des Part des Effectif Places places PA prises Service personnes installées TO installées pour en charge SSIAD âgées (PA) PA PA dans les en fin de SSIAD vie Nb Nb Nb % % % Taux d'équipement installé (Places PA de plus de 60 ans pour 1000 hab.) ALSACE ,9 AQUITAINE ,5 AUVERGNE ,3 BASSE-NORMANDIE ,8 BOURGOGNE ,9 BRETAGNE ,6 CENTRE ,0 CHAMPAGNE-ARDENNE ,0 CORSE ,5 FRANCHE-COMTE ,4 GUADELOUPE ,0 GUYANE ,4 HAUTE-NORMANDIE ,3 ILE DE FRANCE ,5 LA REUNION ,2 LANGUEDOC- ROUSSILLON ,8 LIMOUSIN ,5 LORRAINE ,1 MARTINIQUE ,0 MIDI-PYRENEES ,3 NORD-PAS DE CALAIS ,1 PAYS DE LA LOIRE ,4 PICARDIE ,8 POITOU-CHARENTES ,8 PACA ,6 RHONE-ALPES ,4 TOTAL FRANCE et DOM ,4 I 12 I

13 CNSA I Avril 2015 Un taux d occupation moins élevé pour les SSIAD ayant une capacité supérieure à 80 places installées 39 SSIAD ayant des valeurs «extrêmes» ont été écartés de l analyse du taux d occupation. Le taux d occupation moyen sur les SSIAD restant est de 95% et la médiane de 98%. La valeur minimum est égale à 58% et la valeur maximum est égale à 135%. Aux extrêmes, 10% des SSIAD ont un taux d occupation inférieur 92% et 10% ont un taux d occupation supérieur à 107%. L écart interquartile qui couvre 50% de la population totale des SSIAD est de 11%. Ainsi, la moitié des SSIAD ont un taux d occupation compris entre 91% et 102%. Enfin le coefficient de variation est de 11%. La variabilité inter- SSIAD est assez faible. En d autres termes, il existe une homogénéité certaine des taux d occupation des SSIAD., le taux d occupation médian est très resseré ; les SSIAD disposant d une capacité comprise entre 10 et 80 places installées en atteste : il est ainsi compris entre 97% et 100%. Une baisse sensible du taux d occupation médian est toutefois constatée à partir de 80 places installées et plus : - Entre 80 et 90 places installées le taux d occupation médian est égale à 95% ; - Entre 90 places installées et plus le taux d occupation médian est égale à 93%. Graphique 5 : «Box plot» des taux d occupation par classe de taille (places installées) Il existe une forte disparité dans la répartition régionale des taux d occupation. Ainsi l Alsace, Rhône-Alpes, Paysde-la-Loire, Bretagne et Midi-Pyrénées ont les taux d occupation médians et moyens les plus élevés. A l opposé, la Réunion, la Champagne-Ardenne, PACA, Poitou-Charentes, la Martinique et la Corse ont les taux d occupation moyens et médians les plus faibles. I 13 I

14 Dépenses de soins de base (AIS) PA plus de 75 ans Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Fortes disparités régionales de la couverture en infirmiers libéraux et en aides-soignants des SSIAD La prise en charge des bénéficiaires de SSIAD est assurée par des aides-soignants salariés, assurant pour l essentiel des soins de nursing (AIS), et par des infirmiers salariés ou libéraux pour les actes médicaux infirmiers (AMI). Ces derniers actes présentent en effet un caractère technique (injection, chimiothérapie, etc.). Si l on considère que les infirmiers libéraux effectuent essentiellement des actes techniques (AMI) et non des soins de nursing (AIS), on peut se demander s il existe, au niveau régional, des pratiques substitutives entre infirmiers libéraux qui assureraient principalement des AMI - et aides-soignants salariés des SSIAD qui assureraient les AIS. En d autres termes, une forte proportion de SSIAD entraine-t-elle une baisse des AIS sur les dépenses de ville? De manière général, en analyse moyenne, on ne peut identifier de manière mécanique une telle corrélation : le graphique ci-dessous montre ainsi, qu au niveau régional, il n existe pas de relation directe entre des dépenses de soins de base dispensées par les infirmiers libéraux aux personnes de 75 ans et plus (consommation d actes AIS) et le taux d équipement installé en SSIAD (nombre de places installés pour 1000 personnes de 75 ans et plus). Graphique 6 : Relation entre la consommation d actes d AIS et le taux d équipement en SSIAD pour les PA de 75 ans et plus par région en R² = 0, ,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0 22,0 24,0 26,0 Taux d'équipement installé Places PA pour 1000 habitants de 75 ans et plus Cependant, bien qu irrégulière, on peut localement observer une réelle complémentarité, de manière circonscrite et ciblée, entre l aide à domicile assurée par les aides-soignants des SSIAD et les infirmiers libéraux : Certaines régions sous dotées en taux d équipement SSIAD ont ainsi logiquement des consommations annuelles d AIS élevées (Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte-D azur (PACA) et Languedoc-Roussillon) due à une forte présence d infirmiers libéraux sur ces territoires. A l opposé, les régions Picardie, Franche-Comté et Champagne-Ardenne ont des taux d équipement en SSIAD élevés et des consommations annuelles d AIS plus faibles. La complémentarité entre l activité des SSIAD et l activité des infirmiers libéraux semble, lorsqu elle est avérée, reposer sur la double conjonction d une offre suffisante en SSIAD et d une présence d infirmer libéraux plus limitée. Ainsi, cette complémentarité peut s accompagner d une bonne couverture en soin infirmier, y compris sur les zones peu dotées en infirmiers libéraux (par exemple : certains SSIAD peuvent avoir une zone d intervention très rurale, là où peu d infirmiers libéraux interviennent). I 14 I

15 CNSA I Avril 2015 Tableau 2 : Répartition régionale de la consommation d actes d AIS et du taux d équipement en SSIAD pour les PA de 75 ans et plus en 2012 Régions PA de 75 ans et plus Taux d'équipement installé (Places PA pour 1000 habitants) Dépenses d'actes AIS en 2012 (tous régimes) Trie par ordre croissant des montants CHAMPAGNE-ARDENNE 21, PICARDIE 24, HAUTE-NORMANDIE 19, FRANCHE-COMTE 22, POITOU-CHARENTES 19, BASSE-NORMANDIE 19, CENTRE 20, BOURGOGNE 19, LIMOUSIN 24, AUVERGNE 18, PAYS DE LA LOIRE 18, LORRAINE 18, CORSE 12, ALSACE 16, NORD-PAS DE CALAIS 24, BRETAGNE 19, MIDI-PYRENEES 20, AQUITAINE 19, ILE DE FRANCE 21, RHONE-ALPES 17, LANGUEDOC-ROUSSILLON 17, PACA 17, I 15 I

16 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Le taux de couverture géographique La prise en compte du nombre total de kilomètres parcourus donne une indication sur l effort qui peut peser sur l offre compte tenu des caractéristiques géographiques d un territoire. Tableau 3 : Nombre de bénéficiaires par SSIAD selon la zone d intervention Zone d intervention Nb SSIAD Nombre moyen de bénéficiaires Nombre médian de bénéficiaire 1-Rurale Urbaine Mixte Le nombre de bénéficiaires par SSIAD est plus élevé en zone urbaine et mixte qu en zone rurale. Le nombre moyen de kilomètres couverts par les personnels des SSIAD pendant la semaine de référence est de km et le nombre médian est de km. La différence importante entre la moyenne et la médiane s explique largement par des différences significative de kilométrage selon la zone d intervention du service : Un SSIAD en zone d intervention urbaine effectuera moins de kilomètres (Médiane= km) qu un SSIAD en zone rurale (Médiane= Km) ou qu un SSIAD en zone mixte (Médiane= km). Le nombre de kilomètres parcourus par le personnel interagit avec le nombre de bénéficiaires suivis par le service plus le temps de déplacement est long, plus ce temps induit une baisse d activité du SSIAD) Nous avons exclu de notre analyse trois SSIAD ayant des valeurs aberrantes. Cependant il subsiste une inégalité du nombre de kilomètres par bénéfciére présent très marquée : 95 % des SSIAD ont un nombre de kilomètres par présent compris entre 0 et mais 5% des SSIAD ont un nombre de kilomètres par présent compris entre et Graphique 7 : 3 SSIAD atypiques supprimés de la base complète 5% de SSIAD avec km par PA > retirés En moyenne les SSIAD ont effectué environ km par bénéficiaire (Médiane=2 100 km) sur l année I 16 I

17 CNSA I Avril 2015 Avec plus de bénéficiaires en milieu urbain, un SSIAD en zone d intervention urbaine effectue moins de kilomètres par bénéficiaire (Médiane=968 km par bénéficiaire) qu un SSIAD en zone rurale (Médiane=3 134 Km par bénéficiaires) ou qu un SSIAD en zone mixte (Médiane=2 298 km par bénéficiaire). Tableau 4 : Nombre de kilomètres parcourus par bénéficiaire Régions % de SSIAD Moyenne Médiane % de SSIAD Zone d'intervention 1-Rurale 2-Urbaine 3-Mixte Moyenne Médiane % de SSIAD Moyenne Médiane ALSACE 15% % % AQUITAINE 41% % % AUVERGNE 34% % % BASSE-NORMANDIE 41% % % BOURGOGNE 52% % % BRETAGNE 27% % % CENTRE 31% % % CHAMPAGNE-ARDENNE 24% % % CORSE 38% % FRANCHE-COMTE 38% % % GUADELOUPE 23% % % GUYANE 100% HAUTE-NORMANDIE 14% % % ILE DE FRANCE 3% % % LA REUNION 50% % LANGUEDOC-ROUSSILLON 36% % % LIMOUSIN 67% % % LORRAINE 29% % % MARTINIQUE 9% % % MIDI-PYRENEES 42% % % NORD-PAS DE CALAIS 15% % % PAYS DE LA LOIRE 23% % % PICARDIE 42% % % POITOU-CHARENTES 28% % % PACA 20% % % RHONE-ALPES 22% % % TOTAL 28% % % Calcul d une moyenne et médiane corrigées des valeurs atypiques : En raison du nombre important de valeurs atypiques saisies sur la variable «nombre total de kilomètres effectués par les personnels du service», un calcul corrigé des moyenne et médiane a été opéré consistant à supprimer les valeurs atypiques des calculs effectués pour l ensemble des services à partir d une borne permettant d identifier les valeurs extrêmes. I 17 I

18 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Cette borne est calculée à partir des 1ers et 3èmes quartiles de la distribution de l ensemble des kilomètres. Ainsi, le nombre de kilomètres total moyen et médian calculé sur l ensemble des services inclus après suppression des services avec des kilomètres à 0 et des kilomètres strictement supérieurs à la borne, est égal respectivement à km (Moyenne=3 039 km/présents) et à km (Médiane=2 100 km/présents). Graphique 8 : Box plot par région du nombre total de kilomètres parcourus par les personnel des SSIAD par présents (corrigés des outliers) Méthodologie statistique : Comment lire un «Box plot»? Pour chaque région, sont représentés la médiane (trait horizontal noir dans la boite verte), les 25 ème et 75 ème percentiles, ainsi que les bornes à l extérieur desquelles les données sont considérées comme des «outliers» (données atypiques, c est-à-dire les valeurs dites extrêmes). Le percentile indique quel pourcentage des valeurs est égal ou inférieur à un seuil donné. Ainsi, 25% des données se trouvent au 25 ème percentile ou 1er quartile (noté Q1), 75% au 75 ème percentile ou 3 ème quartile (noté Q3). La médiane est équivalente au 50 ème percentile (50% des données se trouvent à la médiane). Entre les 25 ème et 75 ème percentiles se trouvent 50% des données. Ces résultats (Q1 et Q3) sont matérialisés par la partie basse et haute de la boite verte (box plot). Le box plot est complété par des «moustaches». La borne supérieure correspond à la plus grande donnée (non considérée comme un outlier) et la borne inférieure à la plus petite donnée (non considérée comme un outlier). Les outliers (valeurs extrêmes) sont figurés par des cercles verts. I 18 I

19 CNSA I Avril Les personnes âgées bénéficiaires des SSIAD Les caractéristiques du bénéficiaire sont : - L âge et le sexe ; - La provenance ; - Le groupe iso-ressource (GIR) ; - Le recours à une aide technique (lit médicalisé, soulève-malade, fauteuil roulant, nutrition entérale) ; - Certaines déficiences sévères (incontinence urinaire, fécale, déficience des membres supérieurs, diabète insulinodépendant) ; - L accompagnement de soins de fin de vie par le SSIAD ; - La présence et le type d aidants du bénéficiaire ; - La présence de soins infirmiers ou de séances de kinésithérapie Caractéristiques démographiques Le champ d intervention des SSIAD est essentiellement la personne âgée de plus de 75 ans qui représente plus de 80 % des bénéficiaires L âge moyen est de 83 ans et l âge médian est de 84 ans. Les femmes représentent les deux tiers des bénéficiaires (67%) et sont en moyenne plus âgées que les bénéficiaires hommes (Moyenne Femmes = 84 ans et Moyenne Hommes = 82 ans, Médiane Femmes = 85 ans et Médiane Hommes = 83 ans). La prédominance des femmes s accentue à partir de 75 ans. Graphique 9 : répartition des PA bénéficiaires des SSIAD selon leur sexe et leur âge I 19 I

20 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Graphique 10 : Répartition régionale et nationale des bénéficiaires selon leur zone de domicile Total France + DOM ( bénéficiares) 60% 40% Rurale Urbaine I 20 I

21 CNSA I Avril 2015 Plus de 60% des bénéficiaires faisant appel à un SSIAD vivent à domicile. Graphique 11 : Répartition régionale / nationale de la provenance des PA avant leur arrivée en SSIAD Total France + DOM ( bénéficiares) 2% 18% 2% 16% 62% Autres, dont domicile HAD MCO SSR USLD/EHPAD I 21 I

22 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Etat de santé et perte d autonomie La plupart des personnes âgées de 60 ans ou plus pris en charge par les SSIAD sont en situation de perte d autonomie. Seulement 2% sont évalués en GIR 5 ou GIR 6, c est-à-dire peu ou pas dépendante. Les personnes âgées de 60 ans ou plus bénéficiaires des SSIAD se répartissent uniformément entre le GIR 2 (33%), GIR 3 (29%) et GIR 4 (28%) et cette répartition varie peu en fonction de leur âge. Le GIR 1 représente une part plus faible (8%). Graphique 12 : Répartition des groupes iso-ressource (GIR) en fonction du sexe Tableau 5 : Répartition des groupes iso-ressource (GIR) en fonction de la classe d âge Classe d'âge GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 GIR 6 % % % % % % % ans ans ans ans ou plus TOTAL SSIAD EPHAD avec coupes PATHOS validées en 2012 Groupe iso-ressource (GIR) du patient Total I 22 I

23 CNSA I Avril 2015 En comparant le niveau de dépendance des personnes âgées suivies par les SSIAD à celles hébergées en EHPAD (chiffres à interpréter avec précaution car la validation des coupes PATHOS porte uniquement sur 858 établissements en 2012), nous observons que les SSIAD accueillent peu de personnes très dépendantes (8% de GIR 1 contre 20%) et peu de personnes peu ou pas dépendantes (2% de GIR 5 et GIR 6 contre 12% en EHPAD). A l inverse, les SSIAD accueillent plus de personnes âgées «moyennement dépendantes» classées en GIR 3 et GIR 4 (57% contre 34%). On retrouve dans les deux types de structures un tiers des personnes âgées classées en GIR 2. Graphique 13 : Répartition régionale des bénéficiares selon les groupes iso-ressource (GIR) La répartition régionale des groupes iso-ressource est conforme à la répartition nationale. Cependant, certaines régions comme la Haute-Normandie, la Basse-Normandie Champagne-Ardenne et le Centre ont une part de bénéficiaires classés en GIR 2 (assez dépendants) plus importante (entre 40 et 42%) que la moyenne nationale. A l inverse, le Languedoc-Roussillon, la Bretagne, Rhône-Alpes Ile-de-France, la Corse et PACA ont une part de bénéficiaires classés en GIR 4 (moins dépendants) plus importante (entre 32 et 34%) que la moyenne nationale. I 23 I

24 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA L étude des 4 déficiences sévères analysées (incontinence urinaire, incontinence fécale, déficience des membres supérieurs et diabétique insulino-dépendant) montre que 41% des bénéficiaires présentent entre 2 et 4 déficiences et 28% des bénéficiaires (surtout en GIR 5-6 : cf infra) ne présentent aucune déficience. Le nombre moyen de déficiences qui est de 1,13 (Médiane=1) pour l ensemble des bénéficiaires varie peu selon l âge des patients (de 1,28 à 1,46 déficiences par patient selon la classe d âge). Graphique 14 : Distribution du nombre de déficiences en fonction du groupe iso-ressource (GIR) Tableau 6 : Répartition des déficiences sévères selon le sexe et la classe d âge des bénéficiaires Déficience Incontinence Incontinence Diabétique des urinaire fécale insulinodépendant membres sévère sévère supérieurs % % % % Classe d âge ans ans ans ans ou plus Groupe iso-ressource (GIR) GIR GIR GIR GIR GIR GIR TOTAL I 24 I

25 CNSA I Avril 2015 Il existe une association forte entre les déficiences et la perte d autonomie : Analyse nationale Le nombre moyen de déficiences au sein des groupes iso-ressources est de 3 pour le GIR1, et décroit progressivement pour les GIR2 (2), GIR3 (1) GIR4 (0,6) pour atteindre un minimum de 0.3 pour les GIR5 et GIR6. Les déficiences les plus fréquentes sont les déficiences de l incontinence urinaire sévère qui touchent 50% des bénéficiaires. Viennent ensuite les déficiences des membres supérieurs (48%) et les problèmes d incontinence fécale (29%). La déficience sur le diabète insulino-dépendant est moins fréquente dans les services SSIAD (9%) mais constitue un facteur important de mobilisation des moyens du SSIAD : Il existe ainsi une relation marquée entre le nombre de patients ayant bénéficié au cours de la semaine de référence d au moins un passage infirmier et l insulinodépendance (87% des bénéficiaires présentant un diabète insulino-dépendant contre 54% des bénéficiaires SSIAD). Plus la personne âgée est lourdement dépendante (analyse en GIR) et plus elle a de probabilité de présenter une ou plusieurs des 4 déficiences principales. Il n y a en revanche pas de lien avéré avec l âge. Analyse régionale Les coefficients de corrélation de Spearman ci-dessous indiquent le degré d association entre les deux variables. Cette méthodologie est employée pour vérifier régionalement la corrélation, ou non, entre le pourcentage de bénéficiaires avec une dépendance lourde GIR 1 et GIR 2 et le pourcentage de personnes âgées avec une incontinence urinaire sévère (R2=0.48, coefficient de corrélation=0.69) et avec une incontinence fécale sévère (R2=0.41, coefficient de corrélation=0.64). Il ressort de cette analyse une relation effectivement non négligeable (conforme par ailleurs à la nature de la grille AGGIR). A l inverse, il n existe pas de relation entre la lourdeur de la dépendance des patients évalués en GIR 1 et GIR 2 et la déficience des membres supérieures ou, surtout, l insulinodépendance. I 25 I

26 % de GIR 1 et GIR 2 % de GIR 1 et GIR 2 % de GIR 1 et GIR 2 % de GIR 1 et GIR 2 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Graphique 15 : Relation entre le pourcentage de PA de 60 ans et plus classé en GIR 1 et GIR 2 et le pourcentage de déficiences par région y = 1,4268x + 20,802 R² = 0, % de PA ayant une incontinenece urinaire y = 1,2084x + 4,4356 R² = 0, % de PA ayant une incontinenece fécale y = 0,6591x + 34,338 R² = 0, % de PA ayant une déficience des membres supérieurs y = 0,2723x + 3,4832 R² = 0, % de PA diabétique insulino-dépendant Graphique 16 : Relation entre le pourcentage de bénéficiaires avec une dépendance lourde GIR 1 et GIR 2 et le pourcentage de personnes âgées avec une incontinence urinaire sévère par région I 26 I

27 CNSA I Avril La prise en charge des personnes âgées bénéficiaires des SSIAD L aidant principal Analyse nationale La quasi-totalité des bénéficiaires ont un aidant principal : 97% des personnes âgées enquêtées ont un aidant pour effectuer les actes de la vie courante. Plus de 60% des bénéficiaires vivent ainsi avec un membre de leur famille : conjoint ou aidant de la génération précédente dans 31% des cas, personne de la génération suivante dans 32%. Les services ou personnes rémunérées assurent toutefois l aide principale dans 30% des cas. Graphique 17 : Répartition des bénéficiaires selon leur type d aidant principal 3% 3% Aucun Autre (pers. de confiance,...) de la génération suivante de la précédente ou même génération rémunéré dont famille d'accueil 31% 32% 31% Parmi les bénéficiaires vivant avec une personne de la génération suivante 82% sont des femmes. Parmi les bénéficiaires vivant sans l aide d une tierce personne 70% sont des femmes. A l opposé, parmi les bénéficiaires vivant avec une personne de la précédente ou de la même génération 55% sont des hommes. I 27 I

28 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Graphique 18 : Répartition du type d aidant principal en fonction du sexe La cohabitation avec un membre de la famille de la génération suivante devient plus fréquente avec l avancée en âge : 52% des bénéficiaires de 95 ans et plus vivent avec la génération suivante. la présence d aidants augmente logiquement avec le niveau de dépendance du patient : plus les bénéficiaires sont dépendants (GIR 1 et GIR 2) moins ils vivent seuls (présence de leur conjoint ou de leur descendants). Tableau 7 : Type d aidant principal selon la classe d âge et les groupes iso-ressource (GIR) Classe d âge ans rémunéré dont famille d'accueil Type d'aidant principal : personne de la précédente ou même génération de la génération suivante Autre (personne de confiance,...) Aucun % % % % % % Total ans ans ans ou plus Groupe iso-ressource (GIR) GIR GIR GIR GIR GIR GIR TOTAL I 28 I

29 CNSA I Avril 2015 Analyse régionale Graphique 19 : Répartition régionale des bénéficiaires selon le type d aidant principal Les aides techniques Dans l analyse qui suit, un parti pris de présentation a conduit à considérer la nutrition entérale, apport de nutriment dans le tube digestif par l intermédiaire d une sonde, comme une aide technique. I 29 I

30 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Analyse nationale Tableau 8 : Répartition des aides techniques selon la classe d âge et les groupes iso-ressource Lit médicalisé ou verticalisateur % Soulève malade % Fauteuil roulant % Nutrition entérale % Classe d âge ans ans ans ans ou plus Groupe iso-ressource (GIR) GIR GIR GIR GIR GIR GIR TOTAL % des bénéficiaires ont une ou plusieurs aides techniques. Ces aides techniques sont également plus fréquentes, très logiquement, chez les bénéficiaires les plus dépendants. Le lit médicalisé est l aide technique la plus répandue, utilisé par 95% et 75% des bénéficiaires classés respectivement en GIR 1 et GIR2. 40% des bénéficiaires SSIAD dispose par ailleurs d un fauteuil roulant. Il n est pas établi de lien entre la présence de ces aides techniques et l âge du patient. Analyse régionale Graphique 20 : Pourcentage de bénéficiaires ayant un lit médicalisé ou verticalisateur par région Le lit médicalisé est l appareil le plus répandu dans toutes les régions : avec un maximum de 8 patients sur 10 pour la Guadeloupe et un minimum de 1 patient sur 3 pour la Corse. Les régions Nord-Pas-de-Calais (73%), Haute-Normandie (69%), Basse-Normandie (75%) et Champagne-Ardenne (72%) ont une part importante de bénéficiaires disposant d un lit médicalisé. A noter, que ces régions regroupent également les patients les plus dépendants (majorité de bénéficiaires classés en GIR 2), ce qui confirme le lien précité entre aide technique et le niveau de GIR des patients. A l inverse, mais de manière tout aussi logique, les régions Ile-de-France (42%), PACA (38%) et la Corse (32%) qui ont une part importante de bénéficiaires classés en GIR 4 (moins dépendants) ont un taux plus faible de lits médicalisés. I 30 I

31 CNSA I Avril 2015 Graphique 21 : Pourcentage de bénéficiaires ayant un soulève malade par région Le soulève malade est l appareil le moins répandu dans toutes les régions : avec un maximum de 22% pour la Champagne- Ardenne et un minimum de 1% pour la Corse. Les régions Haute- Normandie (21%), Basse- Normandie (19%), Poitou- Charentes (21%) et Champagne-Ardenne (22%) ont une part importante de bénéficiaires ayant un soulève malade. Graphique 22 : Pourcentage de bénéficiaires ayant un fauteuil roulant par région Près de 40% des bénéficiaires disposent d un fauteuil roulant avec un maximum de 3 patients sur 5 pour la Guadeloupe et minimum de 1 patient sur 5 pour la Corse. Les régions Haute- Normandie (51%), Basse- Normandie (53%), Poitou- Charentes (52%), Pays-dela-Loire (50%) et Champagne-Ardenne (50%) ont une part importante de bénéficiaires ayant un fauteuil roulant. A l inverse, les régions PACA, Corse, Languedoc- Roussillon et Rhône-Alpes ont une part faible de fauteuils roulants. I 31 I

32 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Les aides humaines Analyse nationale Les aides humaines couvrent dans l enquête le passage hebdomadaire d un infirmier pour les soins et le bénéfice de séance de kinésithérapie : sur ces bases, 72% des patients des SSIAD bénéficient d une ou de plusieurs prises en charge par le personnel de ces services (passage d un infirmier pour les soins ou séances de kinésithérapeutes). On observe pas de lien avéré entre le nombre de passage et l âge et/ou le GIR. Tableau 9 : Répartition des aides aides humaines selon la classe d âge et les groupes iso-ressource Passage hebdomadaire d'un infirmier pour les soins % Séances de kinésithérapeute % Classe d'âge ans ans ans ans ou plus Groupe iso ressources (GIR) GIR GIR GIR GIR GIR GIR TOTAL Analyse régionale Graphique 23 : Pourcentage de bénéficiaires bénéficiant d un passage hébdomadaire d un infirmier pour les soins par région Plus de 50% des prises en charges par les SSIAD sont associées à des soins infirmiers avec un maximum de presque 5 patients sur 5 pour la Guadeloupe et un minimum de 2 patients sur 5 pour le Centre. Les DOM, l Ile-de-France et les régions du Sud-Est ont une part importante de prise en charge en soins infirmiers. A l inverse, les régions du Centre de la France, l Aquitaine, la Franche-Comté, le Nord-Pas-de-Calais et la Picardie ont une part faible de prise en charge en soins infirmiers. I 32 I

33 CNSA I Avril 2015 Graphique 24 : Pourcentage de bénéficiaires bénéficiant de séances de kinésithérapeute par région Les prises en charges par les SSIAD sont associées à des soins de kinésithérapie dans plus de quatre cas sur dix avec un maximum de 7 patients sur 10 pour la Réunion et un minimum de 3 patients sur 10 pour la Lorraine. Les DOM, l Ile-de-France, PACA et le Nord-Pas-de-Calais ont une part importante de prise en charge associées à des soins de kinésithérapie. A l inverse, les régions du Centre de la France, le Poitou-Charentes, la Basse et Haute Normandie, la Picardie et la Lorraine ont une part faible de prise en charge associées à des soins de kinésithérapie L accompagnement de fin de vie Analyse nationale En moyenne, les SSIAD ont pris en charge 5% des personnes âgées au titre de la fin de vie sur l année Pour être pris en charge au titre de la fin de vie, le patient doit être en stade terminal et bénéficier d une prise en charge globale d accompagnement s ajoutant aux soins techniques palliatifs. En moyenne, 9% des personnes âgées de plus de 95 ans sont prise en charge au titre de la fin de vie. Très logiquement, plus les bénéficiaires sont dépendants (GIR 1 et GIR 2), plus ils sont pris en charge au titre de la fin de vie. Ces patients suivis au titre de la fin de vie présentent notamment, en majorité, une incontinence urinaire ou fécale sévère (76% et 63%). Enfin, étant donné son état de santé, le domicile du patient nécessite pratiquement toujours un lit médicalisé, un soulève malade et un fauteuil roulant (respectivement 84%, 35% et 65% des bénéficiaires). En d autres termes ces 5 % de patients présentent de manière globale les caractéristiques permettant d attester de la complexité et du niveau élevé en besoins d accompagnement quotidiens. Tableau 10 : Répartition de l accompagnement de fin de vie selon les groupes iso-ressource Accompagnement de fin de vie % Groupe iso-ressource GIR 1 20 GIR 2 6 GIR 3 3 GIR 4 2 GIR 5 1 GIR 6 2 TOTAL 5 Régions Accompagnement de fin de vie % ALSACE 3 AQUITAINE 4 I 33 I

34 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Analyse régionale Graphique 25 : Prise en charge des bénéficiaire en fin de vie par région (en %) Précisions méthodologiques : Relations entre les diverses variables de l'étude Pour les variables discrètes ou proportions, nous utilisons des tests de χ2 pour mesurer la force de l association. Ces tests et mesures sont menés avec la procédure FREQ du logiciel SAS. Pour les moyennes, les tests de Student sont menés pour mesurer la force de l association. Ces tests et mesures s effectuent via la procédure MEANS du logiciel SAS. Pour certaines variables continues par région, le lien statistique est recherché par le biais de corrélation de Pearson. I 34 I

35 CNSA I Avril 2015 Section 3 : Résultats des simulations de l équation tarifaire modifiée La présente section dresse, au vu des données d activité précitées, la projection théorique que donnerait l utilisation de l algorithme de calcul établie et actualisé par URC-ECO sur les dotations Méthodologie et périmètre de l étude Stabilisation des données L analyse des données de l enquête SSIAD 2012 s effectue au regard de l algorithme actualisé par URCECO, transmis à la CNSA le 22 aout 2013 ; ce modèle est complété des modifications suivantes : - la prise en compte des temps de déplacement du personnel dans le cadre de l activité du SSIAD ; - les kilométrages parcourus par le personnel dans le cadre de l activité du SSIAD ; - l actualisation de certains coefficients de pondération liés aux conventions collectives. En outre, suite à une réunion du 21 mai 2014, des décisions relatives à l équation tarifaire personnes âgées et aux modalités de calcul du score «patient» ont été prises : - la cotation de la zone d intervention à mobiliser au niveau du score patient ; - la variable «nombre de kilomètres effectués par les personnels des services sur l année n-1» qui doit être redressé dans les cas suivants : o si la variable est renseignée par 0, elle est remplacée par la valeur 1 ; o o si la variable est renseignée par une valeur anormalement faible (<=1 000 km cf. remarque), elle est remplacée par la valeur 1 ; si la variable est renseignée par une valeur très élevée (>= km cf. remarque), elle est remplacée par la moyenne de la variable ; o si la variable n est pas renseignée, le redressement est fait par la valeur la plus basse (autre que 0 ou 1) renseignée dans la base SSIAD après redressement soit km. Il reste enfin des précisions à apporter sur le score «structure» : à ce stade, celui-ci est calculé en multipliant le nombre de présents pris en charge à la date de la coupe par le montant forfaitaire par classe de taille des structures. Au-delà, et de manière général, l analyse de l enquête SSIAD 2012 est circonscrite aux services dont les données sont dites «exhaustives». Cette notion s entend comme la situation d un SSIAD présentant l ensemble des données requises par le calcul de l algorithme. Les données relatives aux patients ont suivi le même traitement et ont par ailleurs été limitées aux seuls patients âgés de 60 ans et plus (score du SSIAD brut avec un coefficient d adaptation à la convention collective sans ajustement). Ensuite, l ajustement préconisé dans l algorithme lorsque la structure a plus de patients que de places autorisés (score du SSIAD consolidé avec un coefficient d adaptation à la convention collective) a été appliqué. Enfin, le nombre patients exclus pour fiche incomplète (score du SSIAD consolidé avec un coefficient d adaptation à la convention collective et reconstitution) a été reconstitué, après redressement, afin de ne pas biaiser des résultats qui ne seraient calculés qu avec une activité «partielle» faute de porter sur la totalité des patients suivis. Compte tenu de la structure de l algorithme, les SSIAD prenant en charge moins de 19 personnes ont été écartés du périmètre, afin d être en adéquation avec la cotation du score structure qui débute au niveau de ce nombre de personnes. I 35 I

36 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Pour les entités secondaires des SSIAD relevant de la modalité organisationnelle Principal/secondaire, la production des points engendrée par l évaluation des personnes âgées prises en charge par ces entités secondaires est intégrée à celle des entités principales. Pour ces SSIAD, l étude comparative porte sur les dotations renseignées au niveau des entités principales. Enfin, l imperfection des données budgétaires saisies par les SSIAD, constatée au cours du traitement de l enquête, a conduit la CNSA à privilégier la reprise des données issues de la tarification des ARS, tirées de l application «HAPI» et de l enquête tarifaire La dotation globale réelle est calculée sur le seul financement pérenne des SSIAD, ils n incluent ni les crédits non reconductibles alloués (CNR) ni les reprises de résultat excédentaire ou déficitaire (qui, respectivement, minorent ou majorent la dotation). Au terme de ces opérations, l analyse de l enquête a porté sur SSIAD totalisant un volume de places et de profils de patients de plus de 60 ans et 845 profils de patients de moins de 60 ans pris en charge par ces services. A noter, que patients sont exclus de la base car les données ne sont pas exhaustives Description du périmètre d analyse L objectif des analyses suivantes est d étudier plus finement les caractéristiques du périmètre de ces SSIAD, notamment par rapport aux capacités autorisées, aux zones d intervention des services, aux statuts des salariés et aux modalités organisationnelles des services. Analyse par zone d intervention La variable zone d intervention à mobiliser se trouve dans la fiche «structure». 47% des SSIAD de l échantillon interviennent en zone mixte, 27% en zone urbaine et 26% en zone rurale. La répartition par places vient compléter cette lecture «service» : avec seulement 19% des places (contre 33% en zone urbaine), les SSIAD intervenant en zone rurale semblent reposer sur des tailles moyennes plus petites que les SSIAD intervenant en zone urbaine. Analyse des capacités autorisées : En s appuyant sur les intervalles de capacité utilisés pour le calcul de l algorithme, 65% des SSIAD ont une capacité comprise entre 33 et 79 places, avec un minimum pour les SSIAD dont la capacité est comprise entre 19 et 21 places et un maximum pour les SSIAD dont la capacité est comprise entre 49 et 55 places. L analyse reposant sur les capacités produit des constats légèrement différents, dont le plus marquant est la catégorie des SSIAD autorisés à plus de 113 places, puisqu ils totalisent 23% des places alors qu ils ne représentent que 7% des services en fonctionnement. I 36 I

37 CNSA I Avril 2015 Analyse des taux d occupation : le taux d occupation correspond au rapport entre le nombre de personnes âgées présentes au moment de la coupe et le nombre de places autorisées. 48% des SSIAD présentent ainsi un taux d occupation compris entre 90% et 100%. 28% des services présentent un taux d occupation supérieur à 100 %. L écart interquartile qui couvre 50% de la population totale des SSIAD est de 11% Ainsi, la moitié des SSIAD ont un taux d occupation compris entre 91% et 102%. Taux d'occupation En nombre 70% et moins 4% ] 70% à 80%] 4% ] 80% à 90%] 15% ] 90% à 100%] 48% ]100% à 110%] 21% Plus de 110% 7% 100% Analyse par statut des salariés Les trois statuts les plus représentées dans l échantillon des SSIAD sont la Branche Aide à Domicile (BAD ; 28%), la CC51 de la FEHAP (26%) et la fonction publique hospitalière (24%). A noter que la répartition est globalement identique que l analyse repose sur le nombre de services ou de places. Analyse par modalités organisationnelles Seuls 2 % des SSIAD et 4% des places relèvent d une organisation de type principal et secondaire au vu des données remontées par les SSIAD eux-mêmes. L échantillon compte 40 entités principales auxquelles sont rattachées 157 entités secondaires. Remarque : Il est difficile d identifier les SSIAD organisés en antennes (principal/secondaire) car le fichier FINESS n en recense qu une partie (l organisation en antennes est évaluée à environ 5% de l ensemble des SSIAD). Dans le masque de l enquête des items ont été introduits pour les identifier. Au vu du faible pourcentage de SSIAD identifiés comme ayant ce type d organisation on peut en déduire : - que ces items n ont pas été bien saisis pour une trentaine de SSIAD environ ; - que plusieurs SSIAD se sont identifiés comme des SSIAD en organisation standard. I 37 I

38 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA 3.2. Traitement des données Base d analyse Le traitement des données de l enquête SSIAD 2012 repose sur une comparaison entre les dotations reconductibles des services constatées au 31/12/2012 et les dotations recalculées sur la base de l algorithme finalisé le 22 août 2013 par URCECO et des corrections apportées le 21 mai Dotation réelle par patient La dotation réelle nationale s élève à La dotation réelle moyenne par patient sur les SSIAD (2 SSIAD ont des dotations atypiques) est égale à (Médiane = ). On note des écarts importants voir atypiques (valeur minimum égale à et valeur maximum égale à ). Ainsi, 10% des SSIAD ont une dotation réelle par patient supérieure à (P90) et 10% des établissements ont une dotation réelle inférieure à (P10). L écart interquartile qui couvre 50% de la population des SSIAD est de Ainsi, la moitié des SSIAD dispose d une dotation réelle comprise entre et Enfin le coefficient de variation est égal à 21%. Dotation théorique par patient (consolidé avec reconstitution des patients manquants) Au vu du nombre de points produits par les SSIAD et compte tenu de la masse budgétaire attaché à leur financement, la valeur du point nationale, avant redressement des patients manquants, s établit à 52. La dotation théorique moyenne par patient (après redressement consistant à réintégrer les patients exclus pour fiche incomplète) sur les SSIAD (2 SSIAD ont des dotations atypiques) est égale à (Médiane = ). La valeur minimum est égale à et la valeur maximum est égale à (soit un resserrement significatif des écarts de coûts constatés sur la dotation réelle). De plus, 10% des SSIAD ont une dotation théorique par patient supérieure à (P90) et 10% des établissements ont une dotation théorique inférieure à (P10). L écart interquartile qui couvre 50% de la population des SSIAD est de Ainsi, la moitié des SSIAD dispose d une dotation théorique comprise entre et Enfin le coefficient de variation est égal à 19%. I 38 I

39 CNSA I Avril 2015 Graphique 26 : Répartition et distribution des dotations théoriques par patient : Les analyses suivantes visent à présenter les gagnants et les perdants, au regard de l application de la future équation et selon une caractérisation assise sur deux échelles distinctes : - 1 ère échelle : les SSIAD dont les moyens évoluent de +/-2% sont considérés comme stables ; - 2 nde échelle : les SSIAD dont les moyens évoluent de +/-5% sont considérés comme stables Critère de «stabilité» reposant sur un seuil de +/-2% Effet de la consolidation prise en compte du statut et reconstitution des patients manquants Ecart dotation théorique/réell e de ±2% avant consolidation et reconstitution Ecart dotation théorique/réelle de ±2% après consolidation et reconstitution 1-GAGNANT 3-PERDANT 2-STABLE TOTAL 1-GAGNANT 4% 2% 1% 7% 3-PERDANT 1% 4% 32% 37% 2-STABLE 53% 1% 1% 55% TOTAL 59% 7% 34% 100% L adaptation à la convention collective du SSIAD et la reconstitution du nombre de patients exclus pour fiche incomplète augmente légèrement le nombre de gagnants de +4 points. Type d'ampleur de la variation après adaptation et reconstitution Variation négative avant adaptation et reconstitution Variation positive avant adaptation et reconstitution Ecart qui augmente Ecart qui diminue Total général Total général Toutefois, cet ajustement a également pour effet d atténuer l ampleur de la variation pour 51% (soit 931) des SSIAD. Les résultats qui suivent prennent en compte la consolidation avec un coefficient d adaptation à la convention collective du SSIAD et la reconstitution du nombre de patients exclus pour fiche incomplète. I 39 I

40 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Analyse par type d écart L écart médian entre dotation théorique et dotation réelle sur les SSIAD est égale à 7%. 10% des SSIAD ont un écart supérieur à 26% (P90) et 10% des établissements ont un écart inférieur à -24% (P10). L écart interquartile qui couvre 50% de la population des SSIAD est de 25%. Ainsi, la moitié des SSIAD dispose d un écart compris entre -8% et +17%. Répartition par type d'écart 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% GAGNANT PERDANT STABLE Le graphique ci-dessus permet d observer la répartition des SSIAD par rapport à leur niveau de gain ou de perte potentiel. La tendance générale montre que la part des SSIAD gagnants augmente jusqu à un écart compris entre 30 et 40%. Ensuite, les SSIAD perdants prennent le dessus quand les écarts sont supérieurs à 40%. 10% 0% Compris entre [ 0%-10%[ Compris entre [10%-20%[ Compris entre [20%-30%[ Compris entre [30%-40%] 16 Supérieur à 40% Analyse générale L application de l algorithme avantagerait 59% des SSIAD de l échantillon, pénaliserait 34% de ces même SSIAD et ne produirait aucun effet sur 7% du périmètre. Quant à l analyse par place, la répartition entre les SSIAD gagnants et perdants est de respectivement 50% et 42%. I 40 I

41 CNSA I Avril 2015 Analyse reposant sur les capacités autorisées : 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Répartition par taille GAGNANT PERDANT STABLE Le graphique ci-contre montre que la proportion des SSIAD perdants s accroit avec le volume de leurs capacités. Les petits SSIAD profitent le plus du calcul issu de l algorithme, avec un optimum de gain pour les SSIAD ayant une capacité comprise entre 22 et 28 places alors que les SSIAD de plus de 99 places sont les plus perdants. A noter que pour les capacités comprises entre 0 et 18, elles apparaissent ici car elles sont en lien avec le nombre de patients pris en charge et qui est supérieur ou égal à 19. Analyse reposant sur les taux d occupation Lorsque, les SSIAD accueillent plus de patients que de places autorisées (c est-à-dire un taux d occupation (TO) supérieur à 100%) le score patient est ajusté en fonction de cette écart, tandis que ceux qui avaient un taux d occupation inférieur à 100% n ont pas vu le résultat de leur simulation redressée. Répartition par taux d'occupation (nombre de personnes âgées présentes au moment de la coupe rapporté aux capacités autorisées du service) GAGNANT PERDANT STABLE Le premier graphique met en avant un optimum de gain (67% de gagnants) pour les SSIAD qui se situent à un TO, entre 101% et 110%. Les SSIAD qui perdent le plus sont ceux qui ont des TO inférieurs ou égaux à 90% : - 55% de perdants pour les SSIAD qui se situent à un TO entre 80% et 90% ; % de perdants pour les SSIAD qui se situent à un TO entre 70% et 80% ; - 70% de perdants pour les SSIAD qui se situent à un TO entre 70% et moins. I 41 I

42 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Analyse par zone d intervention du SSIAD Répartition par zone d'intervention GAGNANT PERDANT STABLE 100% % 81 80% % 60% % 40% % 20% 10% 109 0% Rurale Mixte Urbaine L écart médian entre dotation théorique et réelle est de +13% en zone rurale (484 SSIAD), + 9% en zone mixte (849 SSIAD) et -12% en zone urbaine (494 SSIAD). Ainsi : - la moitié des SSIAD en zone rurale dispose d un écart de dotation compris entre +2% et +21%. - la moitié des SSIAD en zone mixte dispose d un écart de dotation compris entre -1% et +19%. - la moitié des SSIAD en zone rurale dispose d un écart de dotation compris entre -25% et +1%. Il ressort de l analyse du graphique, que le critère géographique avantage en proportion les SSIAD dont les interventions se font en zone rurale et en zone mixte. Toujours en proportion, ce sont les SSIAD urbains qui se trouvent être les plus pénalisés par cette évolution tarifaire. I 42 I

43 CNSA I Avril 2015 Analyse par statut des salariés 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Répartition par convention collective GAGNANT PERDANT STABLE La moitié des SSIAD ayant une convention collective nationale de travail des services et établissements pour personnes handicapées du 15 mars 1966 dispose d un écart entre dotation théorique et réelle compris entre -35% et -5%. A l inverse, la moitié des SSIAD ayant une convention collective nationale de la fonction publique hospitalière (Titre IV) dispose d un écart entre dotation théorique et dotation réelle compris entre -2% et + 26%. En proportion, la convention collective nationale de la fonction publique hospitalière (Titre IV) serait la plus avantagée par la mise en œuvre de la réforme tarifaire et, à contrario, celle de la convention collective nationale de travail des établissements et services pour personnes handicapées du 15 mars 1966 serait la plus défavorisée. Analyse par modalités organisationnelles Répartition par type d'organisation GAGNANT PERDANT STABLE 100% 90% % % 60% 50% 40% 30% % 10% 0% Entité standard Entité principale Il ressort de l analyse du graphique ci-contre qu environ 67% SSIAD organisés en principal/secondaire seraient gagnants, 28% perdants et 5% stables. Quant aux SSIAD autonomes, ils s établissent à environ 58% pour les gagnants, 34% pour les perdants et 8% pour les stables. En proportion, les SSIAD relevant d une organisation en principal/secondaire seraient donc légèrement favorisés par l application de l algorithme. I 43 I

44 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Analyse par régions Les régions Corse, Ile-de-France, PACA et les DOM (Guadeloupe, Guyane, Martinique et Océan-Indien) s avèrent perdantes dans le cadre de l application du modèle. I 44 I

45 CNSA I Avril Critère de «stabilité» reposant sur un seuil de +/-5% Effet de la consolidation avec adaptation à la fédération et reconstitution des patients manquants Ecart dotation théorique/réelle de ±5% avant consolidation et reconstruction Ecart dotation théorique/réelle de ±5% après consolidation et reconstruction 1-GAGNANT 2-STABLE 3-PERDANT TOTAL 1-STABLE 5% 11% 1% 18% 2-PERDANT 0% 4% 27% 32% 3-GAGNANT 47% 3% 0% 50% TOTAL 53% 18% 29% 100% L adaptation à la convention collective du SSIAD et la reconstitution du nombre de patients exclus augmente légèrement le nombre de gagnants de +3 points. Les résultats qui suivent prennent en compte la consolidation avec un coefficient d adaptation à la convention collective du SSIAD et la reconstitution du nombre de patients exclus pour fiche incomplète. Analyse par type d écart Répartition par type d'écart GAGNANT PERDANT STABLE 100% 90% 80% 70% 60% 50% Globalement, il n y a pas de changement de tendance par rapport à l analyse faite avec le ratio de +/-2%. Seul différence, une part beaucoup plus importante pour les SSIAD stables. 40% 30% % 10% % Compris entre [ 0%-10%[ Compris entre [10%-20%[ Compris entre [20%-30%[ Compris entre [30%-40%] Supérieur à 40% I 45 I

46 Services de soins infirmiers à domicile Enquête d activité Source : DREES - CNSA Analyse générale Répartition des gagnants/perdants 2012 (en nombre de services) GAGNANT PERDANT STABLE Répartition des gagnants/perdants 2012 (en nombre de places) GAGNANT PERDANT STABLE % % % % % % De manière générale, le passage d un ratio de 2% à 5% produit des effets conséquents, mais logiques, sur la part des structures stables qui prend 12 points avec cette échelle plus inclusive. Cette évolution de ratios leur donne un poids plus important qui, globalement, modifie la tendance des SSIAD gagnants (moins 6 points) et des SIAD perdants (moins 5 points). Analyse reposant sur les capacités autorisées (classe s appuyant sur les intervalles de capacité utilisés pour le calcul de l algorithme) : La répartition entre gagnants et perdants présente peu de variation par rapport au scenario précédent. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Répartition par taille GAGNANT PERDANT STABLE Le graphique met en avant un optimum de gain pour les SSIAD qui se situe entre 22 et 28 places. A noter que les SSIAD ayant des capacités comprises entre 0 et 18 places concentrent une majorité de SSIAD stables. 0% I 46 I