L AJUSTEMENT DE L INSULINE, UNE AFFAIRE D ÉQUIPE PAR SARAH SAUDRAIS JANECEK B.PHARM., M.SC.

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1 L AJUSTEMENT DE L INSULINE, UNE AFFAIRE D ÉQUIPE PAR SARAH SAUDRAIS JANECEK B.PHARM., M.SC.

2 CONFÉRENCIÈRE : SARAH SAUDRAIS JANECEK Formation Baccalauréat en pharmacie (UdeM) Maîtrise ès Sciences (UdeM) Expérience professionnelle 2010 à 2015 : Pharmacienne milieu hospitalier, centre hospitalier Memphré-Magog, Magog à 2015 : Pharmacienne œuvrant dans un Groupe de Médecine Familiale (GMF), Clinique médicale du Lac de Magog : Pharmacienne Propriétaire Uniprix St-Georges-de-Beauce

3 PUBLICATIONS, CONFÉRENCES ET CONFLITS D INTÉRÊTS Responsable de la chronique «À vos soins» de Québec Pharmacie de 2011 à Publication «Chronique Info-comprimé», Médecins du Québec. Conférencière pour des compagnies pharmaceutiques. Aucun conflit d intérêt à déclarer

4 OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION Individualiser les cibles thérapeutiques des patients diabétiques traités avec de l insuline; Reconnaître les différents facteurs pouvant influencer l ajustement de l insuline; Prendre en charge le suivi et l ajustement d un patient sous insulinothérapie.

5 INTRODUCTION. L IMPORTANCE DU DIABÈTE DANS LE MONDE

6 LE DIABÈTE, UNE MALADIE CHRONIQUE EN CONSTANTE AUGMENTATION En millions de personnes atteintes dans le monde En millions de personnes atteintes dans le monde En millions personnes atteintes de DB II dans le monde En 2030 estimation à 552 millions de DB type II UN DÉFI POUR L ÉQUIPE TRAITANTE ET UNE OPPORTUNITÉ POUR LES PHARMACIENS

7 DIABÈTE UN DIAGNOSTIC DE DIABÈTE DOIT ÊTRE POSÉ SI L UN DES CRITÈRES SUIVANTS EST PRÉSENT Glycémie à jeun 7,0 mmol/l [catégorie B, niveau 2(11)]. Taux d HbA1c 6,5 % (à utiliser chez les adultes en l absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d HbA1c, et non en cas de diabète de type 1 soupçonné) [catégorie B, niveau 2 (11)]. Glycémie 2heures après l ingestion de 75g de glucose 11,1mmol/L [catégorie B, niveau 2 (11)]. Glycémie aléatoire 11,1 mmol/l [catégorie D, consensus].

8 PRÉDIABÈTE UN DIAGNOSTIC DE PRÉDIABÈTE DOIT ÊTRE POSÉ SI L UN DES CRITÈRES SUIVANTS EST PRÉSENT Anomalie de la glycémie à jeun (6,1 à 6,9 mmol/l) [catégorie A, niveau 1 (23)]. Intolérance au glucose (glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose entre 7,8 et 11,0 mmol/l) [catégorie A, niveau 1 (23)]. Taux d HbA1c entre 6,0 et 6,4 % (à utiliser chez les adultes en l absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d HbA1c, et non en cas de diabète de type 1 soupçonné) [catégorie B, niveau 2 (26)].

9 CIBLES THÉRAPEUTHIQUES VISÉES UNE CIBLE PAR PATIENT

10 ÉTUDE ACCORD : ACTION TO CONTROL CARDIOVASCULAR RISK IN DIABETES (2008) N = patients : 62 ans moyen, DB II en moyenne de 10 ans, atc MCAS ou plusieurs facteurs de risques cardiovasculaires, A1C initiale médiane = 8,1 % Traitement intensif du contrôle glycémique (A1C < 6.0 %) vs traitement classique (A1C entre 7.0 et 7.9 %) Diminution rapide de l A1C jusqu à 6.4 % dans le groupe intensif comparativement à 7.5 % dans le groupe classique Mortalité plus élevé groupe intensif : HR = 1,22 (1,01-1,46), P=0,04, hypoglycémie et gain de poids (10 kg)

11 ÉTUDE ADVANCE (2008) N = patients : 66 ans moyen, DB II en moyenne de 8 ans, A1C initiale médiane = 7,2 % Atc maladies cardiovasculaires ou microvasculaires graves ou au moins un autre facteur de risque de maladie vasculaire Traitement intensif du contrôle glycémique (A1C < 6.5 %) vs traitement classique (selon lignes directrices locales) Après 5 ans : A1C à 6.5 % dans le groupe intensif comparativement à 7.3 % dans le groupe classique néphropathie, hypoglycémies, macrovasculaire

12 INDIVIDUALISATION DES CIBLES THÉRAPEUTIQUES : A1C Canadian diabetes association. Canadian Journal of Diabetes. Can J Diabetes 2013 ; 37 (suppl 1): S1-S212.

13 INDIVIDUALISATION DES CIBLES THÉRAPEUTIQUES : A1C LA PLUPART DES PATIENTS TYPE 1 ET 2 : A1C < 7.0 % A1C 6.5 % TYPE 2 : réduction du risque de néphropathie et de rétinopathie A1C jusqu à 8.5 % Espérance de vie limitée Diabète de longue date difficile à contrôler Niveau de dépendance fonctionnelle élevé Risque d hypoglycémie ATC d hypoglycémie grave ou risques de non reconnaissance de l hypoglycémie Maladie coronarienne répandue Affections concomitantes multiples

14 INDIVIDUALISATION DES CIBLES THÉRAPEUTIQUES LIGNES DIRECTRICES AMÉRICAINES 2017 LA PLUPART DES PATIENTS TYPE 1 ET 2 : A1C < 7.0 % A1C 6.5 % : TYPE 2 sous habitudes de vie ou metformine monothérapie Nouveau patient diabétique Espérance de vie longue Absence de maladies cardiovasculaires significatives A1C jusqu à 8.0 % Espérance de vie limitée Diabète de longue date difficile à contrôler ATC d hypoglycémie sévère Comorbidités importantes Complications micro/macrovasculaires avancées

15 LIGNES DIRECTRICES AMÉRICAINES 2017

16 LIMITES DE L A1C Mesure indirecte de la moyenne glycémique des 3 derniers mois. Variation possible : fausse d A1C : hémolyse, EPO, hémodialyse, anémie supplémentée (turnover rapide des globules rouges) fausse d A1C : déficience en fer / folates/vitamine B12, IRC avec taux d urée (turnover ralenti des globules rouges) Ne mesure pas la variabilité des glycémies Ne mesure pas les hypoglycémies

17 GLYCÉMIES CAPILLAIRES Glycémies capillaires visées entre mmol/l à jeûn. Entre mmol/l 2hpc (diabète type 1 et type 2). Si la cible d A1C 7.0 % ne peut être atteinte, viser une glycémie 2hpc ente mmol/l (diabète type 1 et type 2) Importance d ajuster la thérapie selon l A1C ET les glycémies capillaires

18 CORRÉLATION ENTRE L A1C ET LES GLYCÉMIES CAPILLAIRES

19 FRÉQUENCE DU SUIVI A1C Aux 6 mois chez les patients stables ayant atteints leurs cibles glycémiques Aux 3 mois lorsque le patient n a pas atteint les cibles glycémiques ou lors d ajustement de thérapie GLYCÉMIES CAPILLAIRES Le moment et la fréquence de l autosurveillance selon : Type de diabète Traitement prescrit Besoin de connaître la glycémie Aptitudes d une personne à modifier ses comportements en fonction des résultats obtenus Au moins aussi fréquente que la prise d insuline

20 PRÉSENTATION DE CAS : MADAME L.B. Femme 81 ans DB type II depuis 25 ans sous gliclazide MR 60 mg po die am et insuline glargine 10 unités die hs IRC (créat de base à 140 µmol/l, clcreat à 35 ml/min) MCAS, début de démence et ostéoporose. En résidence de personnes âgées Gère elle-même sa médication.

21 PRÉSENTATION DE CAS : MADAME L.B. HbA1c actuelle = 10 % Glycémies à jeûn autour de 13,0 mmol/l, asymptomatique Difficulté dans ses déplacements Aucune hypoglycémie récente Vous prenez en charge cette patiente : CIBLES?????

22 PRINCIPE D AJUSTEMENT DE L INSULINE

23 PRINCIPE D AJUSTEMENT DE L INSULINE Recueil des valeurs glycémiques idéalement des sept derniers jours. Des ajustements plus rapides peuvent être faits dans le cas d une insuline basale administrée au coucher selon les risque d hypoglycémies du patient.

24 COMPRENDRE LA PHARMACOCINÉTIQUE DES DIFFÉRENTES INSULINES

25 INSULINE À ACTION ULTRA-RAPIDE

26 INSULINE À ACTION ULTRA-RAPIDE

27 INSULINES À ACTION ULTRA-RAPIDE FIASP VS NOVORAPID NOVORAPID FIASP Absorption plus rapide que Novorapid (B3) Début action Fiasp 5 min Pic action : 11 min avant Novorapid Administrer 2 min avant repas ad max 20 min depuis le début du repas

28 INSULINE À ACTION RAPIDE (RÉGULIÈRE)

29 INSULINE À ACTION RAPIDE (RÉGULIÈRE)

30 INSULINE INTERMÉDIAIRE

31 INSULINE INTERMÉDIAIRE

32 INSULINE ANALOGUES À ACTION PROLONGÉE Produits disponibles Analogues Début d action Moment d injection Pic d action Durée d action Lantus, Basaglar (glargine) Levemir (détemir) Toujeo (glargine 300 u / ml) minutes Toujeo : 6 h après la première injection Indépendamment des repas Am / souper / hs Pas de pic Glargine (Lantus) = jusqu à 24 h Détemir (Levemir) = h Glargine (Toujeo 300 u /ml) 24 h (activité soutenue sur 24 h) Changement Lantus à Toujeo : même nombre d unités mais prévoir environ un augmentation des dose d au moins 10 % pour un contrôle similaire. Changement Toujeo à Lantus : réduction d environ 20 % des doses et réajuster

33 INSULINE ANALOGUES À ACTION PROLONGÉE Toujeo

34 PIC ET DURÉE D ACTION DES INSULINES (RÉSUMÉ) Toujeo

35 LIEN ENTRE INSULINE ET GLYCÉMIE Insuline Administrée Est responsable de la glycémie: Novorapid Humalog Apidra (analogues à action rapide) 0-15 minutes avant/après déjeuner 0-15 minutes avant/après le dîner 0-15 minutes avant/après le souper Glycémie 2 hr PC déjeuner ou AC dîner Glycémie 2 hr PC dîner ou AC souper Glycémie 2 hr PC souper ou HS Humulin R Novolin ge Toronto (action courte) Humulin N Novolin ge NPH (action intermédiaire) minutes avant le repas Glycémie AC du repas suivant 0 à 30 minutes avant le déjeuner Glycémie AC souper Humulin N Novolin ge NPH (action intermédiaire) 0 à 30 minutes avant le souper ou au coucher Glycémie AC déjeuner du lendemain Lantus Levemir (analogues à action prolongée) 22-23h (ou au coucher) Glycémie AC déjeuner du lendemain

36 LIEN ENTRE INSULINE ET GLYCÉMIE Insuline Administrée Est responsable de la glycémie: Humalog Mix 25 ou Humalog Mix 50 (analogue à action rapide/action intermédiaire) 0-15 min avant/après le déjeuner Glycémie 2 hr PC déjeuner ou AC dîner et AC souper Novomix 30 (analogue action rapide/action intermédiaire) 0-15 minutes avant/après le souper Glycémie 2 hr PC souper ou HS et glycémie AC déjeuner du lendemain Humalog Mix 25 ou Humalog Mix 50 (analogue à action rapide/action intermédiaire) 0-15 minutes avant/après le souper Glycémie 2 hr PC souper ou HS et glycémie AC déjeuner du lendemain Humulin 30/70 Novolin ge 30/70, 40/60, 50/50 (action courte/ action intermédiaire) 30 à 45 minutes avant le déjeuner 30 à 45 minutes avant le souper Glycémie AC du dîner et glycémie AC souper Glycémie hs et glycémie AC du déjeuner du lendemain

37 RECONNAÎTRE LES FACTEURS POUVANT EXPLIQUER UNE VARIATION DES GLYCÉMIES FACTEURS TEMPORAIRES IRA Infections Sport Changement habitudes alimentaires prise de médicaments (ex : cortisone) FACTEURS À MOYEN ET LONG TERME Perte de poids Chirurgie bariatrique Ajout de certains médicaments comme les agonistes GLP1

38 AJUSTEMENT DES DOSES D INSULINE Effectuer un ajustement d insuline si absence de facteurs temporaires expliquant la variation de la glycémie. Un réajustement des doses d insuline peut être nécessaire lors de facteurs temporaires pour assurer la sécurité du patient (ex : insuffisance rénale aigue). Modifier la dose d une insuline à la fois.

39 AJUSTEMENT DES DOSES D INSULINE Corriger les hypoglycémies en premier lieu : Cibler l insuline responsable insuline entre 2 et 4 unités Réévaluer après 24 heures insuline entre 2 et 4 unités de nouveau L association américaine de diabète 2017 définie maintenant l hypoglycémie sérieuse et cliniquement significative à une valeur < 3.0 mmol/l et une valeur d alerte d hypoglycémie 3.9 mmol/l

40 AJUSTEMENT DES DOSES D INSULINE Corriger les hypoglycémies en premier lieu : Ne pas augmenter la dose d insuline si 2 hypoglycémies dans 1 semaine ou 1 hypoglycémie nocturne Ne pas corriger l hyperglycémie qui suit une hypoglycémie Glycémies limite basse : diminuer dose insuline Réévaluer les agents antihyperglycémiants oraux (surtout sécrétatogues)

41 AJUSTEMENT DES DOSES D INSULINE Corriger ensuite les hyperglycémies : Débuter avec la glycémie la plus élevée ou celle du matin à jeûn si hyperglycémies à plusieurs moments Augmenter entre 1 et 4 unités la dose d insuline responsable selon le risque d hypoglycémie du patient (personnes âgées, atteinte rénale, dépendance fonctionnelle etc.) (2-4 u si dose insuline > 50 u/jour) Attendre un minimum de 2 à 4 jours avant de refaire un autre ajustement (q journée si initiation mais augmentation de 1 unité)

42 PRÉSENTATION DE CAS : MADAME L.B. Femme 81 ans DB type II depuis 25 ans sous gliclazide MR 60 mg po die am et insuline glargine 36 unités die hs Hospit pour gastro-entérite : IRA sur chronique non complètement résolue. Créatinine élevée à la sortie à 190 µmol/l, A1C = 7.6 %, électrolytes normaux, urée normalisée.

43 PRÉSENTATION DE CAS : MADAME L.B. L.B recevait 25 unités d insuline glargine à l hôpital et le gliclazide avait été suspendu. Les glycémies à jeun à l hôpital étaient en moyenne de 8,5 mmol/l L ordonnance de départ indique de reprendre tel quel la médication du domicile.

44 PRÉSENTATION DE CAS : MADAME L.B. IRA en résolution perturbation de l élimination rénale possible de l insuline Gastro-entérite en résolution : alimentation po demeure difficile Risque hypoglycémie chez cette patiente Objectifs du traitement du diabète chez cette patiente : sécurité

45 PRÉSENTATION DE CAS : MADAME L.B. Reprendre insuline glargine à 25 unités 1 fois par jour au coucher (réduction de dose de 30 % environ) Reprendre gliclazide MR à 30 mg 1 x par jour (dose réduite). Suivi des glycémies dans 4 jours pour ajustement insuline glargine. Augmentation de 2 unités aux 4 7 jours selon glycémies Reprendre gliclazide MR à 60 mg 1 x par jour dans 4 à 7 jours selon glycémies

46 PRÉSENTATION DE CAS : MADAME L.B. Suivi des glycémies capillaires aux 4 à 7 jours le temps du réajustement Refaire créatinine et électrolytes dans 1 semaine Refaire A1C dans 3 mois

47 PRÉSENTATION DE CAS : MADAME L.B. Acte facturable : Rencontre initiale : Acte ajustement catégorie 2, code de service WA et code intervention KF Rencontre de suivi type C et code d intervention KF Honoraires jusqu à 50 $ par année avec un minimum de 3 rencontres dans l année

48 ENSEIGNEMENT AU PATIENT OU PERSONNEL TRAITANT (INSULINOTHÉRAPIE) Détection, prévention, et traitement de l hypoglycémie Administration insuline : méthode adaptée au patient Appareil de glycémies adapté Remplir le carnet glycémique Impliquer famille, personnel traitant, techniciennes, patient etc

49 RÉFÉRENCES Canadian diabetes association. Canadian Journal of Diabetes. Can J Diabetes 2013 ; 37 (suppl 1): S1-S212. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Eng J Med 2008;358:2545e59. McCulloch David K, MD. Estimation of blood glucose control in diabetes mellitus. In : Uptodate, post TW (Ed), Uptodate, David M Nathan, MD, Joseph I Wolfsdorf, MB, BCh. (accessed on April 11, 2017) Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions. Diabetes Care 2017; 40:S4. Ricard C. L ajustement de l insuline au quotidien. Le médecin du Québec [En Ligne] 2001 [citée le 11 avril 2017]; 36(12) : : Disponible : decembre-2001/ ricard61201.pdf

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