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1 Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 7 avril h45 Plénière L hématurie microscopique et macroscopique Dr Annie-Claude Blouin Urologue CHU de Québec - L Hôtel-Dieu de Québec 16

2 D re Annie-Claude Blouin L hématurie microscopique et macroscopique L urologie et les ITSS 7 avril 2017 Annie-Claude Blouin, urologue Conflits d intérêts Je n ai aucun conflit d intérêts à divulguer. Objectifs Discuter de la physiopathologie de l hématurie Élaborer un diagnostic différentiel Prescrire le bilan paraclinique de base et effectuer le suivi Préciser les indications d une orientation en spécialité. FORMATION CONTINUE FMOQ

3 Micro Qu est-ce que l hématurie? 3 GR/champ Sur 2 analyses microscopiques En l absence de cause transitoire: Infection Exercice intense Menstruations Instrumentation des voies urinaires Relation sexuelle Trauma Le dipstick positif doit toujours être confirmé par une analyse microscopique des urines. Qu est-ce que l hématurie? Macro Sang visible dans l urine. TOUJOURS SIGNIFICATIF Même un seul épisode Même en présence d anticoagulation Signe d un cancer urologique jusqu à preuve du contraire Causes urologiques d hématurie Système urinaire HAUT Cancer du rein Cancer du système collecteur Calculs Hydronéphrose Malformation artério-veineuse 16-2 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

4 D re Annie-Claude Blouin Causes urologiques d hématurie Système urinaire BAS Cancer de la vessie Calculs HBP Sténose de l urètre Cystite radique Cas 1 Jeune homme de 28 ans 2 épisodes auto-résolutifs d hématurie macro Symptômes urinaires depuis 6 mois Difficulté à initier la miction Diminution de la force du jet Non-fumeur Pas de douleur, pas de trauma Ce patient a-t-il besoin d une investigation? OUI! Comme TOUS les patients avec hématurie macro. Investigation Laboratoire FSC, fonction rénale À faire en dedans de 1 mois INR/TCA PRN (si anticoagulé, si doute de diathèse hémorragique) Analyse microscopique et culture d urine Cytologies urinaires FORMATION CONTINUE FMOQ

5 Investigation hématurie macro Investigation (suite) À faire en dedans de 1 mois Système urinaire haut TDM abdomino-pelvienne avec contraste intraveineux et phase tardive (=TDM 3 phases = TDM phase excrétrice = CT-uro ) Système urinaire bas Cystoscopie = étalon or DONC RÉFÉRENCE EN UROLOGIE OBLIGATOIRE Cytologies urinaires Sensibilité 34% Surtout sensible pour les cancers urothéliaux de haut grade. Spécificité 81% Utilité controversée, mais fait toujours partie des guides de pratique Imagerie appropriée Si C-I au TDM C+: Urographie-IRM Injection de gadolinium Fonction rénale doit être > 30 ml/h Si C-I au TDM C+ et IRM C+: Écho ou TDM C- simplement (+/- pyélographies rétrogrades) 16-4 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

6 D re Annie-Claude Blouin Cas 1 Fonction rénale normale Imagerie du système urinaire haut normale Cystoscopie Sténose de l urètre bulbaire Cas 2 Femme de 60 ans Analyse d urine pour une assurance vie 5 GR/champ Culture d urine négative Fonction rénale normale Pas d hématurie macro Non-fumeuse Pas de douleur ni de symptômes urinaires Est-ce que cette patiente a besoin d une investigation? OUI! TOUS les patients avec hématurie micro ont besoin d une investigation, qui sera soit PARTIELLE ou COMPLÈTE (c est-à-dire qui inclue la cystoscopie) FORMATION CONTINUE FMOQ

7 Investigation hématurie micro À faire en dedans de 3 mois Laboratoire TOUS Fonction rénale Analyse microscopique de l urine Culture d urine Cytologies urinaires (Mesure de la TA) Imagerie du système urinaire haut Échographie abdo-pelvienne probablement suffisante Investigation hématurie micro Cystoscopie TOUS LES PATIENTS DE 40 ANS ET PLUS CEUX DE MOINS DE 40 ANS AVEC FR DE CA URO: Tabagisme ancien ou actif Exposition à la cyclophosphamide Abus de phenacetin Exposition à la radiation pelvienne Exposition occupationnelle aux produits chimiques (benzènes, amines aromatiques, teintures) Cytologies positives Histoire de symptômes urinaires irritatifs Hématurie micro GLOMÉRULAIRE À suspecter si: Fonction rénale anormale Protéinurie Cylindres hématiques GR dysmorphiques HTA chez pts < 40 ans RÉFÉRENCE EN NÉPHROLOGIE Ces trouvailles n éliminent pas le besoin d une évaluation en urologie L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

8 D re Annie-Claude Blouin Analyse et culture d urine normale Cytologies négatives Écho: masse rénale solide de 4 cm Cystoscopie normale Cas 2 - scénario A TDM A-P 3 phases Masse rénale solide gauche 4 cm Hilaire RCC le plus probable Néphrectomie radicale gauche indiquée Cas 2 - scénario A Cas 2 - scénario B Investigation complète NÉGATIVE Ce qui est très souvent le cas lors de l investigation d une hématurie micro Incidence à 3 ans de cancer de la vessie en présence d hématurie microscopique = 0.68 % FORMATION CONTINUE FMOQ

9 Est-ce qu un suivi est nécessaire après une investigation négative pour hématurie? OUI! Dans les 3 ans suivants une investigation négative, 1-3% des patients sont diagnostiqués avec un cancer urologique. Une petite proportion est aussi diagnostiquée avec une maladie rénale. Quel est le suivi recommandé? À 6, 12, 24 et 36 mois: Sommaire microscopique des urines Cytologies urinaires Mesure de la pression artérielle Arrêt du suivi après 3 ans Quand référer à nouveau? En urologie si: Hématurie macroscopique Cytologies urinaires positives Nouveaux symptômes urinaires irritatifs en l absence d infection Après une première investigation négative, si persistance ou récurrence d une hématurie microscopique, une nouvelle investigation devrait être considérée après 3-5 ans. En néphrologie si: Signes de saignement glomérulaire 16-8 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

10 D re Annie-Claude Blouin Cas 3 Homme de 75 ans Hématurie macroscopique avec caillots x 2 semaines Fumeur x 30 ans Incapable d uriner x 8 heures A-t-il besoin d une investigation? OUI, définitivement! Hématurie macro Fumeur Quelle investigation est nécessaire? Une grosse sonde 3 voies avant toute chose! (Bon, peut-être après l ABC ) FR Décaillottage manuel, puis irrigation continue Réanimation liquidienne, culots sanguins PRN FSC, INR/TCA PRN, fonction rénale, SMU/DCA Cytologies urinaires TDM A-P 3 phases Cystoscopie FORMATION CONTINUE FMOQ

11 Investigation TDM A-P 3 phases Reins normaux Lésions vésicales Cytologies Cellules atypiques Cystoscopie Plusieurs tumeurs vésicales papillaires = Diagnostic le plus fréquent chez les > 40 ans avec hématurie macro! Messages-clés Tous les cas d hématurie macroscopique doivent être référés en urologie. Les seuls cas d hématurie microscopique qui ne nécessitent pas une référence en urologie sont chez les patients de moins de 40 ans sans aucun facteur de risque de cancer urologique. Messages-clés Une investigation complète pour hématurie comprend une évaluation du système urinaire haut et du système urinaire bas. Après une investigation négative d hématurie, un suivi de 3 ans par le médecin de famille est recommandé L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

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