TÉLÉAVC : SIMPLE OU COMPLIQUÉ? *

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1 Journées de la Société Française NeuroVasculaire TÉLÉAVC : SIMPLE OU COMPLIQUÉ? * Communication des Drs Isabelle GIRARD BUTTAZ ** et François MOUNIER-VEHIER *** au nom du Groupe TéléAVC Artois Hainaut **** SITUATION DES UNV AU DÉBUT DU PROJET : ANNÉE 2009 En 2009, au début projet, pour une population de près de 2 millions d habitants, on comptait trois UNV ouvertes 24 h/24 dont deux pouvant réaliser 1 thrombolyse sur scanner (Béthune et Lens) et 1 sur IRM (Valenciennes). À l époque le centre hospitalier d Arras constituait une équipe de neurologues mais ne faisait pas de thrombolyse. Le centre hospitalier de Cambrai n avait pas de neurologue et était dans l impossibilité de réaliser une thrombolyse au SAU. Le centre hospitalier de Maubeuge n avait pas d UNV mais disposait de 3 neurologues, sans astreinte, et la thrombolyse pouvait être réalisée les heures et jours ouvrables (figures 1 et 2). PARTICULARITÉS DE LA RÉGION ARTOIS-HAINAUT Dans la région Artois-Hainaut, les trois hôpitaux d Arras, Douai et Cambrai reçoivent chacun 300 à 400 AVC par an et sont identifiés dans le SROS AVC comme devant être des sites UNV. Les hôpitaux de Lens, Valenciennes et Maubeuge ne peuvent en effet prendre en charge la totalité du parcours patient des AVC de ces secteurs. On constate donc une double perte de chance : - en raison de l absence d UNV - et en ce qui concerne la thrombolyse en raison du délai majeur de transport en garde des patients de l Arrageois vers Lens, des patients du Cambrésis et du Maubeugeois vers Valenciennes, de ceux du Douaisis vers Lens ou Valenciennes. Sur le Hainaut, aucun patient hors Valenciennois n a pu avoir une thrombolyse en moins de 3 h. Cette situation a rendu la gestion des ressources humaines médicales difficile, les équipes de Lens et Valenciennes s épuisant sur l astreinte opérationnelle car les déclenchements sont opérés directement par le 15 sur les neurologues qui se déplacent immédiatement avant l arrivée du patient sur site, en astreinte. Le taux de thrombolyse est de 1 pour 5 déclenchements. Par ailleurs, l accès du 1 2 patient à l IRM 24 h/24 n est pas effectif sur tous les centres du fait d un problème de ressources médicales en radiologue mais également en manipulateurs IRM. * 16 es Journées de la Société Française NeuroVasculaire - Paris, les 24 et 25 novembre 2011 ** Centre hospitalier de Valenciennes, avenue Désandrouin, BP F-59322Valenciennes cedex. *** Centre hospitalier de Lens, 99 route de la Bassée - F Lens. **** Dr R. Coche et coll. (Urgences,Valenciennes), Dr P. Pignon et coll. (Urgences, Lens), Dr P. Alarcon et coll. (Urgences, Maubeuge), Dr P. Dobbelaere et coll. (Radiologie, Valenciennes), Dr F. Durant et coll. (Radiologie, Lens), Dr E. Koral et coll. (Radiologie, Maubeuge), Dr F. Mounier-Véhier et coll. (Neurologie, Lens), Dr T. Rosolacci et coll. (Neurologie, Maubeuge), Dr I. Girard Buttaz et coll. (Neurologie, Valenciennes). La Revue des SAMU - Médecine d Urgence à 89

2 UN PROJET EN 3 PHASES Afin de remédier à cette situation un projet en 3 phases a été mis en place. La première phase a consisté en la mise en place et l évaluation de la procédure TéléAVC entre trois sites avec USINV. La seconde phase est celle de la mise en place d une filière AVC au sein des établissements sans neurologie. La troisième phase sera celle visant à l admission des AVC 24 h/24 dans les hôpitaux de proximité et à la gestion par TéléAVC de la prise en charge de la thrombolyse. Phase 1 : Union de 3 centres neurologiques (Lens, Maubeuge, Valenciennes) La phase 1 a été caractérisée par l union de 3 centres neurologiques Lens, Maubeuge, Valenciennes. Les gardes sur place sont alternées au prorata numérique des équipes : une garde de neurologues de 14 praticiens et une garde de radiologues comptant 12 praticiens. Les praticiens neurologues et radiologues de garde gèrent : - leur centre en direct et les deux autres centres par Téléexpertise. Les médecins urgentistes sont intégrés au dispositif en tant que référents du patient ; - le maintien d une astreinte de sécurité neurologique dans les centres qui ne sont pas en garde (gestion des pannes, avis hors thrombolyse, tour USINV) ; - la liaison entre les 3 centres sur le plan informatique par une connexion sécurisée et indépendante d autres solutions de Télé-expertise ; - la création d un dossier spécifique dit TéléAVC HA ; - La mise en place d une thrombolyse 24 h/24 sur IRM dans les 3 centres. Une garde de neurologie et une garde de radiologie gèrent 3 centres avec la collaboration des urgentistes dans chaque centre. Cette phase 1 comporte également les installations techniques : - un équipement de Télé-envoi dans chaque SAU (figures 3 et 4), - une console de Télé-expertise dans chaque service de neurologie (figure 5), - un dossier TéléAVC partagé (figure 6), - des caméras mobiles dans chaque USINV (figure 7), - et un réseau passant par Intermed 59/62 (SIIH) couvrant 24 sites dont 21 en fibre optique en novembre 2011 (figures 8 et 9). Cette première phase a également concerné "les bonnes pratiques" en favorisant l harmonisation des pratiques et des protocoles entre UNV. Les formations ont concerné d une part les personnels paramédicaux, car dans chaque centre une équipe mobile IDE-AS a été créée de façon à assurer la fluidité du parcours du patient. Cette équipe mobile quitte l UNV dés l alerte La Revue des SAMU - Médecine d Urgence

3 7 8 pour prendre en charge directement le patient aux urgences. La formation a également concerné les médecins urgentistes pour le score NIHSS, les urgentistes, neurologues et radiologues pour la manipulation du dossier TéléAVC. L harmonisation des bonnes pratiques a également porté sur l organisation de l accès à l IRM 24 h/24, l écriture et la 9 La Revue des SAMU - Médecine d Urgence

4 formalisation de toutes les procédures organisationnelles et de tous les protocoles y compris radiologiques et la mise en place d une évaluation du processus. Cette évaluation est engagée après 6 mois d activité et est effectuée par le Pr D. Leys. Son objectif est de montrer sa non infériorité par rapport aux procédures classiques. Phase 2 : mise en place d une filière AVC dans les hôpitaux sans UNV La seconde phase concerne la mise en place d une filière AVC dans les hôpitaux sans UNV et en premier lieu dans ceux disposant d un SAU, d une imagerie de coupe (Scanner ou IRM) mais sans service de neurologie. Par ailleurs, cette phase inclut l installation et l organisation de lits dédiés à la prise en charge des AVC par des personnels spécialisés et formés. L installation se réalise en général à partir de lits de médecine polyvalente accueillant déjà des patients AVC. Elle s effectue en liaison avec l UNV de référence dont l établissement dépend et qui assure la formation et la sensibilisation des urgentistes aux bonnes pratiques AVC, et coordonne l organisation de l accès à l imagerie et la mise en place de la filière d aval (SSR). Phase 3 : création d antennes de thrombolyse par Télé-expertise dans les SAU correspondants. La troisième concerne la création d antennes de thrombolyse par Télé-expertise dans les SAU correspondants. Le patient régulé par le centre 15 est adressé au SAU le plus proche. La Télé-expertise est assurée par le socle initial (Union UNV Lens, Maubeuge, Valenciennes). Si une thrombolyse est décidée, elle est réalisée en environnement sécurisé, variable selon les ressources du centre, après formation des personnels correspondants à la thrombolyse neurovasculaire. Le patient est transféré après thrombolyse dans l USINV la plus proche par transport médicalisé. À la sortie de l USINV le patient retourne dans les lits dédiés de l établissement initial et entre ensuite dans la filière d aval. Les neurologues des UNV impliquées assurent l encadrement de la filière. LA SITUATION AUJOURD HUI ET DEMAIN En 2011, l UNV de Lens est passée à la thrombolyse sur IRM 24 h/24. À Cambrai, l ouverture d une unité dédiée est prévue pour le début Pour la thrombolyse, La Revue des SAMU - Médecine d Urgence

5 une garde TéléAVC est prévue à partir du 2 avril À Maubeuge, la labellisation d une UNV-USINV à 6 lits avec garde TéléAVC thrombolyse 24 h/24 sur IRM est réalisée (figure 10). Au centre hospitalier d Arras on dispose de 2,5 ETP neurologues, l ouverture d une UNV d une dizaine de lits (dont 3 lits d USINV) est prévue pour mi-2012 avec intégration à la garde téléavc. Les modalités image restent à définir. Concernant les transactions Télé-expertises, en 5 mois 154 gardes, 155 expertises et 26 thrombolyses ont été réalisées, soit une thrombolyse pour 6 déclenchements et un déclenchement par garde. Une des thrombolyses est exclue des statistiques de délai. "Les données relatives au Rankin à 3 mois ne sont évidemment pas exploitables à ce stade" (figures 11 et 12). L activité des trois centres après 5 mois de mise en route du projet TéléAVC se traduit par 420 alertes et 85 thrombolyses (figures 13 et 14). Cependant deux éléments incitent à modifier le protocole de prise en charge : - la nécessité de gagner en efficience sur le temps "urgentiste", - un délai certes cohérent mais des extrêmes de délai d injection qui nous semblent trop longs. Deux propositions sont à l étude : - utilisation du score NIHSS simplifié dans les fiches de demande des urgentistes, - Télé-expertise du patient après imagerie avec les IDE d USINV plutôt qu avec les urgentistes. Ce qui a rendu les choses faciles La réalisation des trois phases du projet a été grandement facilitée par un accompagnement "fort" de l ARS Nord/ Pas-de-Calais qui est son promoteur et qui, pour cette raison, a donné une impulsion dynamique notamment visà-vis des directions d établissement. Elle a écrit et signé toutes les conventions inter-établissements, après inscription du projet dans les contrats d objectifs et de moyens. Par ailleurs, autre point déterminant, le financement acquis grâce à l association ARS Nord-Pas-de-Calais/SIIH qui a permis l obtention de fonds de FEDER et d une subvention du Conseil régional Nord/Pas-de-Calais pour le déploiement du réseau inter-établissement et pour le financement des équipements. Une ingénierie informatique de qualité a été fournie, après appel d offres, par la société ACCELIS VEPRO, notamment pour la création du dossier TéléAVC et pour sa capacité confirmée d assurer la maintenance 24 h/24. La mise en place du projet a également été facilitée par l organisation de l accès à l IRM 24 h/24 qui est un élément essentiel du dispositif en apportant une aide majeure à la prise de décision thérapeutique. Un autre élément facilitant le projet est le choix qui a été fait d élargir les indications aux AVC du réveil ou d heure de début inconnue et d inclure les AVC régressifs et les AIT dans la procédure de déclenchement. Le troisième facteur de facilité est l implication des équipes paramédicales des UNV dès l admission au SAU. 15 Ce qui a été difficile Il a été difficile de faire admettre aux neurologues l examen à distance, de faire admettre aux urgentistes de travailler avec un neurologue à distance et inconnu et de prendre en charge les alertes "thrombolyse". Une autre difficulté a été de former et de faire admettre aux équipes paramédicales de travailler sans neurologues et sans radiologues présents. D autre part, il a fallu aller au-delà de nos craintes qui concernaient : - les délais de prise en charge par Télé-expertise par rapport à une activité "standard". "Cela nous a poussés à vouloir tout border, jusqu à ce que l écriture de dizaines de protocoles organisationnels finissent par freiner le démarrage". - La peur des pannes techniques a été un autre frein. En fait l expérience prouve que les pannes sont rares et faciles à gérer avec une Hotline 24 h/24 en mesure de prendre la main à distance sur les consoles. TéléAVC Artois Hainaut Aujourd hui, TéléAVC Artois-Hainaut compte 85 praticiens hospitaliers répartis en trois équipes d urgentistes, trois équipes de radiologues et trois équipes de neurologues sur chacun des trois sites Valenciennes, Lens, Maubeuge (figure 15). La structure regroupe également les paramédicaux des urgences, des UNV, et de radiologie des trois centres soit a peu prés 200 agents. La réalisation de ce programme n a été possible que grâce au soutien indispensable des SAMU 59 et 62 (Dr Goldstein, Dr Valette), de l ARS (Dr Dalinval, Dr Lamy, M. Marque), du SIIH (M. G. Tiers), de la société ACCELIS VEPRO (M. JL. Baudet) et du laboratoire Boehringer Ingelheim France qui a soutenu l organisation des réunions entre les professionnels des différents sites. Un projet régional s appuyant sur ce projet Artois-Hainaut a été retenu par l ASIP et sera mis en œuvre dans le cadre du plan national AVC. L objectif à terme consiste à mailler les UNV et SAU de la région afin de permettre à tout patient présentant un AVC d avoir une expertise neurovasculaire dès son entrée dans la filière des soins afin d être orienté vers le site offrant la prise en charge adaptée à son cas. Le CHU de Lille se positionne en recours pour les activités de pointe dont en particulier les techniques endovasculaires. La Revue des SAMU - Médecine d Urgence