SYNDROMES NEUROVASCULAIRES AIGUS. Dr Sébas6en BRUGIRARD 9 Avril 2015

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1 SYNDROMES NEUROVASCULAIRES AIGUS Dr Sébas6en BRUGIRARD 9 Avril 2015

2 L accident vasculaire cérébral: Infarctus cérébral 85% Hémorragie cérébrale 15% ~2/3: hématome intracérébral ~1/3: hémorragie sous- arachnoïdienne

3 ! STROKE MIMICS!

4 Syndromes Neurovasculaire < 4h30

5 Score FAST/Alerte/Arrivée UNV 15 Déficit neurologique: - Brutal - Focal - Coma possible - Fluctuant, permanent ou régressif Ne pas être rassuré par: - Des symptômes mineurs - Une améliora6on spontanée (AIT: 10% de récidive à 1 mois dont 50% à 48h) - Terrain ( jeune âge/abs FRCV)

6 «Time is Brain» Chaque minute = 4 Millions de neurones et 14 milliards de synapses détruites Heure du début des symptômes +++ Score de sévérité NIHSS Coagula6on Imagerie cérébrale Glycémie en urgence En urgence/sos AVC

7 Stroke mimics

8 But de Imagerie cérébrale Confirmer l infarctus ou l hématome Etendue de la nécrose Etendue du 6ssu à risque (pénombre) Niveau d occlusion (proximal ou distal) Evaluer le risque hémorragique après reperfusion

9 T2*/DWI

10 Etendue de la nécrose/dwi

11 Pénombre: DWI/PWI

12 Pénombre Zone de pénombre importante ou MISMATCH (région à risque d infarctus cérébral dont le devenir est imprévisible et dépend surtout de la restaura6on précoce de la perfusion cérébrale)

13 Niveau d occlusion : TOF (sans injec6on)

14 Paramètres prédic/fs d une hémorragie post revascularisa/on Lésion étendue en DWI Sévérité clinique (NIHSS) Age TA élevée Hyperglycémie

15 Si IRM impossible: Angioscanner cérébral Peu sensible à la phase aigue pour l ischémie Se = 16% vs 85% IRM > 6 heures

16 IRM : meilleure sécurité pour la prise en charge Séquences DWI posi6ves dès 30min Réduc6on hémorragies symptoma6ques et DC à 3 mois

17 En l absence de CI USINV, scope, ECG Thrombolyse Ac6lyse (rt- PA) : 0,9 mg/kg Bolus de 10% puis le reste en 60min Posologie maximale de 90 mg Les CI du VIDAL sont obsolètes INR>1,7 Thrombopénie (P < ) Signes de gravité sur TDM AVCi ou hemorragie cérébrale récente Hémorragie récente Chirurgie récente IDM récent (<1 mois) Péricardite récente (< 3 mois) Femme enceinte ou post- partum

18 Mesures symptoma6ques associées TA (< 185/110mmHg) Glycémie (< 10mmol/l) Température < 37,5 C SaO2 > 92% Préven6on de l ulcère gastrique Hydrata6on Pour tous les AVC : - Détecter précocement les troubles de déglu66on afin d éviter les fausses routes - Préven6on de la maladie thombo- embolique - Evalua6on rapide par orthophoniste, kiné, ergo

19 Rela6on délai/effet Données individuelles de 6 essais (ATLANTIS, ECASS, NINDS) 2775 pa6ents < 3h => 928 > 3h => 1847! Bénéfice < 4h30 Critère composite à 3 mois : mrs: 0-1 Barthel : NIHSS : 0-1

20 * Number Needed to Treat

21 Limites de la thrombolyse Risque hémorragique Faible efficacité pour les occlusions des artères proximales

22 Risque hémorragique post Environ 5% d'hémorragies symptoma6ques Contrôle systéma6que du scanner cérébral à 24h avant AAP thrombolyse

23 Faible efficacité de la thrombolyse IV pour les occlusions des artères proximales Taux de recanalisa6on 1h après rt- PA IV: >M2 : 75% M2 : 38% M1 : 26% ACI : 8%

24 Révolu6on dans la PEC des AVC de la circula6on antérieure avec occlusion 3 études en 2014 : Mr CLEAN ESCAPE EXTEND IA proximale L associa6on thrombolyse et thrombectomie dans certains cas précis améliore le pronos6c et la mortalité

25 En 2012 l essai IMS- 3 : Thrombolyse IV + procédure intra- artérielle rt- PA IA Embolectomie (Merci ou Solitaire) Arrêt prématuré du recrutement Mortalité 43% à 3 mois Pas de supériorité/ rt- PA IV seul

26 Pourquoi des résultats posi6fs des dernières études Meilleure sélec6on de pa6ents (20% dans IMS- 3 n avaient pas d occlusion proximale) Délai de prise en charge plus court (+++) Révolu6on technologique avec u6lisa6on de matériel de thrombectomie 3 ème généra6on EXTEND IA : 53% pa6ents bon pronos6c vs 23% groupe contrôle ESCAPE : réduc6on de la mortalité de 19% dans le groupe contrôle à 10% => Globalement 65% des pa6ents améliorés en terme d autonomie

27 Indica6ons * NIHSS > 2 * 18 < âge < 80 ans * Occlusion artérielle proximale ACI intracrânienne Segment M1 Associa6on occlusion artère intracrânienne et ACI cervicale * En associa6on à la rt- PA IV * Fin de la thrombectomie à 6h du début des symptômes * CI à la thrombolyse IV

28 Cas par6culiers Occlusion du tronc basilaire Infarctus sylvien malin

29 Cas par6culier de l occlusion du tronc basilaire Mortalité > 80-90% sans recanalisa6on Survie 45-50% avec thrombolyse IV/IA Délai revascularisa6on jusqu à 6h voire 12h Environ 50% des survivants sont autonomes

30 Cas par6culier de l infarctus sylvien total Infarctus étendu de l ACM +/- ACA+/- ACP Œdème ischémique majeur Mortalité précoce importante (50-80%) Inefficacité des traitements an6- oedémateux

31

32 Craniectomie décompressive dans les 48h d un infarctus sylvien malin avant 60 ans Ce n est pas un traitement cura6f mais préven6f des complica6ons Réduit significa6vement la mortalité (50%) Réduit significa6vement (51%) les pa6ents dépendant (Rankin > 4)

33 Résultats méta- analyses NNT = 2

34 Le volet doit être large Conservé dans un banque d os ou paroi abdominale

35 Infarctus cérébral 4h30 Infarctus cérébral mineur non CE (NIHSS 4) : protocole CHANCE : dose de charge de PLAVIX + double AAP 3 semaines puis PLAVIX Autres situa6ons : AAP à la phase aigu, pas d an6coagulant cura6f même si AC/FA Si occlusion proximale, discuter la possibilité d une thrombectomie seule (< 6h) Bilan et préven6on

36 Infarctus cérébral: é6ologies Mécanismes de l ischémie: - 75%: occlusion embolique - 25%: thrombose in situ (microangiopathie) - rare: hémodynamique Trois principales causes: - Athérosclérose des artères de gros calibre - Causes cardioemboliques (FA) - Microangiopathie cérébrale

37 Bilan d extension Cerveau 40% des patients cérébrovasculaires ont une atteinte polyvasculaire Coeur Membres inférieurs

38 AVC hémorragique Scanner IRM! Causes principales < 40 ans : MAV, fistules, anévrysmes ans : HTA 70 ans : angiopathie amyloïde, HTA " Autres causes An6coagulants, AAP, rt- PA, troubles hémostase, tumeur, thrombophlébite Inondation ventriculaire HSA

39 Pronos6c/volume hématome Volume > 30 cm3 " 1/71 patients autonome à 1 mois 80% des survivants sévèrement handicapés à 6 mois

40 Traitement médical Contrôle TA (140/80mmHg) Contrôle glycémie Contrôle hyperthermie Préven6on MTEV Préven6on fausse route Traitement crise comi6ale surtout si hématome cor6cal

41 Place de la chirurgie