DOSSIER DE SAISINE DU COMITE MEDICAL DEPARTEMENTAL

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1 Pôle : Santé au tr avail Se r vice : Comité médic al Suivi : Agnès DA SILVA DOSSIER DE SAISINE DU COMITE MEDICAL DEPARTEMENTAL (à remplir par la collectivité et à retourner accompagné des pièces jointes listées en annexe) Nom et prénom de l agent :. I. IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITE Collectivité :... Adresse : Code postal :... Ville :... Personne chargée du suivi du dossier : Nom :... Prénom :... Téléphone :... Adresse mail :... Nom du médecin de prévention chargé du suivi médical de l agent concerné : Nom du médecin traitant (si indiqué) :... Fait le :... A :... Signature de l autorité territoriale et cachet de la collectivité ou de l étab lissement II. IDENTITE DE L AGENT Nom :... Nom patronymique :... Prénom... Adresse :... Téléphone Date et lieu de naissance : le... A :... Grade :... Service d affectation :... Fonctions actuelles exercées par l agent :... Qualité : Stagiaire Titulaire CNRACL Titulaire IRCANTEC Non titulaire Date d embauche :... Date de titularisation :... Temps complet Temps non complet :. heures Temps partiel :... % Autres employeurs :... Fonctions occupées :...

2 III. MOTIF DE SAISINE Attention : S il s agit d une demande de renouvellement celle-ci doit être faite au moins un mois avant l expiration du congé déjà attribué. FONCTIONNAIRES AFFILIES AU REGIME SPECIAL (CNRACL) A COMPTER DU Prolongation des congés de maladie ordinaire au-delà de 6 mois consécutifs (CMO) Congé de longue maladie (CLM) : Octroi Renouvellement D office Sur demande de l agent Congé de longue durée (CLD) : Octroi Renouvellement D office Sur demande de l agent Temps partiel thérapeutique (TPT) : Octroi Renouvellement Disponibilité d office pour maladie : Octroi Renouvellement (à l expiration des droits statutaires à congé de maladie) Réintégration : Après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire A l issue d un congé de : longue maladie longue durée A l issue d une période de disponibilité d office pour maladie A l issue d un temps partiel thérapeutique Reclassement pour inaptitude physique : Inaptitude aux fonctions de :... Aptitude à d autres fonctions Aptitude ou inaptitude physique totale et définitive : Aux fonctions de :... A toutes fonctions Admission à la retraite pour invalidité OBSERVATIONS :

3 FONCTIONNAIRES AFFILIES AU REGIME GENERAL (IRCANTEC) A COMPTER DU Prolongation des congés de maladie ordinaire au-delà de 6 mois consécutifs (CMO) Congé de grave maladie (CLM) : Octroi Renouvellement D office Sur demande de l agent Reprise d activité partielle pour motif thérapeutique (après un congé de grave maladie) : joindre l accord du médecin conseil de la CPAM Octroi Renouvellement Disponibilité d office pour maladie (à l expiration des droits statutaires à congé de maladie) : Octroi Renouvellement Réintégration : Après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire A l issue d un congé de : grave maladie A l issue d une période de disponibilité d office pour maladie Reclassement pour inaptitude physique : Inaptitude aux fonctions de :... Aptitude à d autres fonctions Aptitude ou inaptitude physique totale et définitive : Aux fonctions de :... A toutes fonctions OBSERVATIONS : AGENTS NON TITULAIRES Congé de grave maladie : Octroi Renouvellement D office Sur demande de l agent Réintégration (à l issue d un congé de grave maladie) : Aptitude ou inaptitude physique totale et définitive Aux fonctions de :... A toutes fonctions OBSERVATIONS :

4 IV. RELEVE DES CONGES DEJA OBTENUS POUR RAISON DE SANTE TYPE DE CONGES CONGE DE MALADIE ORDINAIRE (Période de référence : sur les douze derniers mois pour leur durée effective) DATES DES CONGES DEJA OBTENUS DROITS A CONGES RESTANT OUVERTS CONGE DE LONGUE MALADIE CONGE DE LONGUE DUREE TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE DISPONIBILITE D OFFICE POUR MALADIE CONGE DE GRAVE MALADIE DERNIER AVIS DU COMITE MEDICAL

5 V. DOCUMENTS A JOINDRE 1 - PIECES A ENVOYER PAR LA COLLECTIVITE : La demande écrite de l agent ; La lettre de saisine de l autorité territoriale précisant l exposé des circonstances qui conduisent à cette saisine et les questions précises sur lesquelles l autorité territoriale souhaite obtenir un avis ; Le dossier de saisine dûment rempli accompagné des copies des arrêts de travail, des copies de toute notification de la CPAM pour les agents relevant du régime général (agents IRCANTEC) et de la fiche de poste de l agent avec le descriptif des tâches effectuées par l agent. 2 - PIECES A ENVOYER PAR L AGENT : Le dossier médical composé : Du formulaire médical complété par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) résumant de manière détaillée ses observations ; Du détail des soins : compte rendu d examens, d interventions chirurgicales, rapports ou avis écrits des médecins spécialistes Par respect du secret médical, ce dossier médical ne doit être en aucun cas porté à la connaissance de l autorité territoriale et doit être envoyé au secrétariat du comité médical sous pli confidentiel et fermé. L agent adresse donc directement son dossier médical au secrétariat du comité médical. 3 - PIECES COMPLEMENTAIRES : Les rapports écrits des médecins sont à adresser au secrétariat du comité médical sous pli confidentiel et fermé. 1. En cas de demande de congé de longue maladie ou longue durée d office par l autorité territoriale : joindre le rapport écrit de la hiérarchie justifiant que l état de santé de l agent présente un danger pour le service, le rapport écrit du médecin de prévention et le rapport écrit du médecin expert (médecin agréé) ; 2. A l issue d un congé de longue/grave maladie ou de longue durée (reprise de l agent ou fin de droits) : joindre le rapport écrit du médecin de prévention ; 3. A l issue de 12 mois consécutifs de congé maladie ordinaire (fin de droits) : joindre le rapport écrit du médecin de prévention ; 4. En cas de demande de reprise à temps partiel pour raison thérapeutique des agents IRCANTEC : joindre l avis du médecin conseil de la CPAM sur les modalités de reprise, l accord de la CPAM pour le maintien des indemnités journalières et le rapport écrit du médecin de prévention ; 5. En cas de reclassement : la fiche de poste proposée pour le nouvel emploi avec le descriptif des tâches envisagées ; 6. En cas de demande de congé de maladie pour cure thermale : joindre la prescription médicale de cure thermale par le médecin traitant à adresser sous pli confidentiel et fermé, l avis écrit du médecin expert (médecin agréé) et l accord de la CPAM.

6 Pôle : Santé au trav ail Se r vice : Comité médic al Suivi : Agnès DA SILVA NOTICE EXPLICATIVE A L ATTENTION DU MEDECIN TRAITANT 1 - Les renseignements doivent être particulièrement détaillés et explicites, car ils sont nécessaires aux médecins du Comité médical qui se prononcent uniquement sur dossier. 2 - L avis du Comité médical est obligatoire dans la procédure qui autorise éventuellement votre patient à bénéficier des congés ou des conditions de reprise auxquels il a droit. 3 - Certaines conditions doivent être obligatoirement remplies pour l obtention de ces droits : Demande de congé de longue maladie ou de grave maladie : Un agent peut être placé en congé de longue maladie (régime spécial des fonctionnaires) ou en congé de grave maladie (régime général) si la maladie dont il est atteint remplit les trois conditions suivantes : la maladie le met dans l impossibilité temporaire d exercer ses fonctions, rend nécessaire un traitement et/ou des soins prolongés, présente un caractère invalidant et de gravité confirmée. Demande de reprise à temps partiel thérapeutique : Un fonctionnaire peut bénéficier d une autorisation d exercer des fonctions à temps partiel pour raison thérapeutique pour l une des raisons suivantes : soit parce la reprise des fonctions à temps partiel est reconnue comme étant de nature à favoriser son état de santé ; soit parce qu il doit suivre une rééducation ou une réadaptation professionnelle pour retrouver un emploi compatible avec son état de santé. Le temps partiel thérapeutique peut être accordé pour une période totale maximale d un an pour la même affection sur toute la carrière de l agent. Vous trouverez ci-après un document à compléter et à nous retourner dans les meilleurs délais sous pli confidentiel et fermé. Pour toute demande complémentaire, merci de contacter le : Centre de gestion de la fonction publique territoriale comité médical- 6, rue de Flacé Mâcon cedex. Tél Le secrétariat du comité médical

7 CERTIFICAT MÉDICAL Etabli par Mme/M. le Docteur :... Concernant : Mme Mlle M. (nom et prénom) :... Né(e) le :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Nom de l autorité territoriale dont relève l intéressé(e) :... Pour une demande de (en précisant la durée si possible) : DIAGNOSTIC (antécédents, histoire de la maladie) : 2 -TRAITEMENT ET SOINS EN COURS, INTERVENTIONS CHIRURGICALES, EXAMENS PRATIQUES : 3 - NOM DES MEDECINS SPECIALISTES SOIGNANTS : 4 - PRONOSTIC ET ÉVOLUTION ATTENDUE :

8 5 ÉLÉMENTS MÉDICAUX JUSITIFANT LA DEMANDE PRÉSENTE : 6 - ÉTAT ACTUEL DU MALADE : A-t-il été ou est-il hospitalisé? Si oui, dans quel établissement? 7 - LE MALADE EST-IL EN ETAT DE SE DEPLACER POUR SUBIR UNE CONTRE-VISITE ÉVENTUELLE? VOTRE AVIS SUR LA REPRISE EVENTUELLE : date estimée - conditions de reprise (temps partiel thérapeutique, reclassement ) - voire invalidité 9 - RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES POUVANT ECLAIRER LE COMITE MEDICAL : Date, signature et cachet A mettre sous pli confidentiel et fermé et à adresser à l adresse suivante : Centre de gestion de la fonction publique territoriale comité médical- 6, rue de Flacé Mâcon cedex.

9 LE COMITÉ MÉDICAL DÉPARTEMENTAL 1. QU EST CE QUE LE COMITE MEDICAL? Le comité médical est une instance composée de médecins agréés chargée de donner un avis à l autorité territoriale sur l octroi et le renouvellement des congés de maladie, la réintégration à l issue de ces congés et les contestations d ordre médical qui peuvent s élever à propos de l admission des candidats aux emplois publics. Le comité médical concerne les agents titulaires et stagiaires et les agents contractuels de droit public. Suite à la loi du 12 Mars 2012, ce sont les Centres de Gestion, qui doivent assurer le secrétariat du comité médical départemental. 2. POURQUOI SAISIR LE COMITE MEDICAL? Il est obligatoirement saisi pour : La prolongation des congés de maladie ordinaire des fonctionnaires au-delà de 6 mois consécutifs ; L octroi des congés de longue maladie, grave maladie et de longue durée ; Le renouvellement de ces congés ; L aptitude physique des fonctionnaires à l issue de douze mois consécutifs de congé de maladie ordinaire ; L aptitude physique des agents à l issue d un congé de longue maladie, grave maladie ou de longue duré ; L aménagement des conditions de travail de l agent après congé ou disponibilité d office ; L octroi du temps partiel thérapeutique des fonctionnaires relevant du régime spécial ; La mise en disponibilité d office ou en congé sans traitement pour raison de santé et son renouvellement ; Le reclassement dans un autre emploi à la suite d une modification de l état physique de l agent ; L octroi d un congé de maladie pour cure thermale. Il peut être saisi pour : L examen de l aptitude physique à l admission dans la fonction publique territoriale ; Le maintien en activité jusqu à 65 ans ; La contestation de l avis du médecin agréé consulté lors de la réintégration d un agent à l issue d une disponibilité ; La contestation à l initiative de l agent ou de l autorité territoriale des conclusions du médecin agréé à l issue d une contre-visite.

10 L avis du comité médical est consultatif, SAUF pour les situations suivantes où il s impose : Après 12 mois de congé de maladie ordinaire, un fonctionnaire ne peut reprendre ses fonctions sans avis favorable du comité médical ;,Un agent ne peut reprendre des fonctions au cours ou à l expiration d un congé de longue maladie, de grave maladie ou de longue durée sans avis favorable du comité médical ; L autorité territoriale ne peut refuser à un fonctionnaire l octroi d un temps partiel thérapeutique s il a été accordé par le comité médical. 3. COMMENT SAISIR LE COMITE MEDICAL? L'agent ou l'autorité territoriale saisit le comité médical. Si la saisine est à la demande de l'agent, ce dernier doit passer par l intermédiaire de l autorité territoriale qui est chargée de constituer et de transmettre en partie le dossier au comité médical. Pour procéder à la saisine, l autorité territoriale adresse un courrier au secrétariat du comité médical précisant les circonstances qui conduisent à cette saisine, et les questions précises sur lesquelles elle souhaite obtenir un avis, ainsi que les délais de réponse souhaités permettant notamment de gérer au mieux la situation administrative et statutaire de l agent. Ce courrier doit être impérativement accompagné du dossier ci-joint dument complété et de toutes les pièces justificatives. Toutes les pièces de nature médicale relèvent du secret médical. Ces pièces médicales ne doivent donc, en aucun cas, être consultées par l'autorité territoriale. Elles doivent être directement transmises, par l agent, au secrétariat du comité médical sous pli confidentiel et fermé. 4. QUAND SAISIR LE COMITE MEDICAL? Le comité médical siège une fois par mois. Afin que le dossier de l agent puisse être traité dans de bonnes conditions, il doit parvenir au secrétariat du comité médical au moins dix jours avant la date de la séance. Le dossier ne peut être étudié s il n est pas complet ou s il manque notamment des informations médicales. Le secrétariat du comité médical informe l agent, l autorité territoriale et le médecin de prévention concerné de la date à laquelle il étudiera le dossier. Le médecin de prévention est informé du motif de saisine et peut ainsi présenter des observations. L agent est par ailleurs informé de ses droits. 5. QUE SE PASSE-T-IL LORS DE LA SEANCE DU COMITE MEDICAL? Les médecins agréés du comité médical peuvent demander des expertises ou examens complémentaires, ceux-ci sont à la charge de la collectivité. La collectivité est informée par écrit de l avis rendu par les médecins du comité médical dans les cinq jours qui suivent la séance. Aucun avis n est rendu par téléphone. Il appartient à la collectivité de transmettre l avis à l agent. Retrouvez toutes les informations complémentaires sur notre site Internet : dans la rubrique cdg71>santé au travail>comité médical