Complications de l hystéroscopie opératoire. Incidence et gestion

Transcription

1 Complications de l hystéroscopie opératoire Incidence et gestion

2 LES COMPLICATIONS DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE Auteur N Complications n % Magos* ( 5.4 ) Hill* ( 1.6 ) Pinion* ( 18 ) Scottish Audit* ( 11 ) sévère 18 ( 2 ) O Connor Magos* ( 6.6 ) O Connor* ( 6 ) Nicoloso** ( 1.8 ) Madelenat ( 11 ) sevère 5 ( 1.7 ) Jansen** ( 1 )

3 LES COMPLICATIONS DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE Jansen, obstet gynecol, august 2000 Intervention N Complications Taux % chirugicales Cure de synéchie Endometrectomie Myomectomie Polypectomie Autres Total

4 COMPLICATIONS DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE Complications liées au milieu de distension Complications mécaniques Complications hémorragiques Complications infectieuses Complications de l electrochirurgie Embolie d air

5 SERUM PHYSIOLOGIQUE Hystéroscopie bipolaire Miscibilite avec le sang Accidents de surcharge Contrôle entrée sortie

6 GLYCINE 1,5 % Complications Immediate < - > glycine Motor Cerebral Circuit Cortex G A B A BNZ G L Y C I N Spinal Chord Cerebral Root Retardee < - > surcharge

7 HEMODILUTION NATREMIE HEMATOCRITE PROTIDEMIE GLYCIN AMMONIEMIE MODIFICATIONS BIOLOGIQUES

8 Modifications biologiques facteurs de variation de glycinémie , , perforation 8 6, , mm 80 mm 100 mm Perfo 0 PREOP POST OP +2H Pression perforation

9 LES ACCIDENTS DE SURCHARGE EN GLYCOCOLLE Auteur N Taux % Magos* Hill* Pinion* Scottish Audit* O Connor Magos* O Connor* Nicoloso** Madelenat Jansen**

10 FACTEURS DE RISQUE DES ACCIDENTS DE SURCHARGE VOLEMIQUE pression intra utérine excessive temps opératoire prolongé intervention hémorragique type d intervention: résection de myome, endometrectomie perforation utérine

11 PREVENTION DES ACCIDENTS DE SURCHARGE VOLEMIQUE Utilisation d une pression intra-utérine minimum nécessaire à une bonne visualisation entre 75 et 100 mm Hg poche entre 1m et 1.32m au dessus du plan opératoire pompe automatique d irrigation dilatation douce ( préparation cervicale, cytotec? 1/2 bougies ) temps opératoire inférieur à 1 heure

12 Prévention des accidents de surcharge volémique bilan permanent des entrées et sorties de liquide ( pompe ) 6 litres maximum arrêt de l intervention en cas de non récupération du liquide arrêt de l intervention en cas de perforation ou de suspicion de perforation privilégier l anesthésie loco-régionale

13 COMPLICATIONS MECANIQUES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE les lésions cervicales les perforations utérines le risque carcinologique

14 COMPLICATIONS MECANIQUES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE lésion cervicale facteurs de risque : nulliparité, post ménopause, utérus distilbène, antécédent de sténose cervicale prévention adapter le diamètre de l hystéroscope à la taille de la lésion méthode de dilatation : bougies dehanke (0,5 mm) préparation cervicale laminaires osmotiques analogue des prostaglandine : Cytotec

15 COMPLICATIONS MECANIQUES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE perforation utérine Auteur N Taux % Magos Hill Pinion Scottish Audit O Connor & Magos O Connor Nicoloso Jansen

16 COMPLICATIONS MECANIQUES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE modes de perforation utérine Scottish Audit Madelenat Jansen Perforations N (%) 11/978 (1.12) 14/352 ( 3.8 ) 19/2515 ( 0.76 ) Dilatation 3 ( 27 ) 4 ( 28 ) 0 ( 0 ) Hystéroscope 2 ( 18 ) 1 ( 7 ) 4 ( 21 ) Instrument 6 (55 ) 9 ( 65 ) 15 ( 79 )

17 COMPLICATIONS MECANIQUES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE causes des perforations utérines Lors de la dilatation cervicale Sténose cervicale, anteflexion ou retroflexion utérine marquée, synéchie, inexpérience de l opérateur lors de l hystéroscopie cure de synéchie, résection de myome interstitiel, endomètrectomie, section de cloison 52 % des perforations surviennent lors des 5 premières hystéroscopies

18 COMPLICATIONS MECANIQUES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE conséquences des perforations utérines Les hémorragies Jansen :4 hémorragies /33 perforations dont 1 hystérectomie Scottish Audit : 1 hémorragie / 11 perforations les infections les plaies viscérales rectum, colon, intestin grêle,vessie, uretère, vaisseaux iliaques, artère mésentérique, aorte. En cas de perforation électrique il s impose une exploration abdominale immédiate (coelioscopie) une surveillance de plusieurs jours

19 COMPLICATIONS MECANIQUES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE risque carcinologique Les risques existe -t--il un risque d aggraver un cancer? existe -t--il un risque de méconnaître un cancer? Les réponses passage péritonéal de cellules endométriales passage sanguin sous pression de cellules endomètriales cancer de l endomètre après endometrectomie études prospectives

20 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE Auteur N Pourcentage Magos Hill Pinion Scottish Audit O Connor & Magos O Connor Nicoloso Jansen

21 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE les interventions à risque résections de myomes 2-3% ( interstitiel ) endométrectomie 0.2 à2.2% ( résection ) En cas saignement sonde de Folley embolisation hystérectomie

22 COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE Complication rare 0.5 à 1 scottish Audit 1 décès par toxic shock syndrome types d infection cystites, endométrite facteurs de risque faute d aseptie, durée opératoire longue,manoeuvre d introduction retrait répétée, antécédent d endométrite, tissu laissé en place prévention antibiothérapie?

23 COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE - prélèvement vaginal avant hystéroscopie - prélèvement endo-utérin après hystéroscopie - bactéries aero et anaerobies - levures - trichomonas 47 hystéroscopies opératoires RR de contamination = endométrite Prélèvement Prélèvement totaux vaginal PV + + PV vaginal - - TOTAL Prélèvement 50% 5,71% 17,02% PEU % 2 5.7% 8 17 % endo-utérin + Prélèvement PEU - 50% 6 50 % 33 94,29% 94.3% 39 82,98% 83 % endo-utérin - TOTAL Totaux 100% % %

24 Situation particulière : Tuberculose Augmentation des difficultés opératoires Saignement*2 Perforation*6 Jai B Sharma, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2011

25 COMPLICATIONS ELECTRIQUES DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE brûlure viscérale souvent secondaire à une perforation parfois sans perforation conséquences cliniques retardées profondeur de pénétration dans les tissus : 5mm accidents électriques défaut d isolation des anses arc électrique avec le spéculum

26 COMPLICATION EMBOLIQUE DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE Accident exceptionnel mais gravissime ( 80% de mortalité ) 30 cas rapportés En gynécologie obstétrique :césarienne, avortement thérapeutique, insufflation tubaire, dilatation curetage, rapport oro-génital pendant la grossesse Hystéroscopie :CO2, sérum physiologique, glycocolle, Ringer s lactate

27 COMPLICATION EMBOLIQUE DE L HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE Facteurs de risque position de Trendelenburg, dilatation cervicale difficile, hystéroscopie opératoire (myomectomie, endometrectomie prévention éviter la position de Trendelenburg minimiser le traumatisme cervical éviter les mouvements d introduction-extraction purger les tubulures surveiller la capnie et la saturation en O2

28 Risque obstétrical après hystéroscopie opératoire Résection Polype, fibrome Rupture utérine Ablation endométriale Hystéroplasties Section de cloison Section de synéchie Distilbene Risque de rupture Anomalie d insertion placentaire

29 Conclusions

30 EMBOLIE D AIR AMBIANT neurochirurgie physiopathologie : ouverture d un sinus veineux du col ou de l endomètre ou du myomètre, lors d une diastole il se crée une pression intra veineuse négative qui» aspire» l air dans le cœur droit, qui est rendu inefficace. La pression intra-pulmonaire augmente, la pression artérielle chute la pression du coeur droit augmente et le foramen ovale peut s ouvrir avec un risque d embolies paradoxales cérébrales ou autres le diagnostic en urgence repose l auscultation cardiaque et l échocardiographie

31 NOUVELLE TECHNIQUE D HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE Le Versapoint énergie : bipolaire milieu de distension : sérum physiologique diamètre de l hystéroscope : 5.5 mm mode d anesthésie : locale +++

32 LES COMPLICATIONS DU VERSAPOINT accidents de surcharge de sérum physiologique embolies d air sans gravité

33 Les complications obstétricales

34 Les résections hystéroscopiques Complications susceptibles d avoir un retentissement obstétrical Perforation 0,8-1,44% Synéchie 5-10%

35 Les ruptures après résection Ducarme et coll Gyn obs Fertil 2004

36

37 Auteur Nbre Total Grossesses Grossesses à terme Tenon (non publiée) Chen Roge Goldenberg Parent Valle De Chemey Hamou Complications 0??? 2 accreta 1 accreta 12% accreta (60.8%) 253 (77.8%)

38 Les grossesses après endométrectomie ou alternative

39 La fertilité après traitement conservateur endoutérin Evolution des grossesses après endométrectomie J.R. COOKObstetrical and gynecological survey 2003 (58)8 Taux d aménorrhée : 9-> 60 % Taux de grossesse: 0,7% Possibilité de grossesse malgré aménorrhée

40 Evolution des grossesses après endométrectomie IVG : 48,9% Pour les autres grossesses 21,7% avortement premier trimestre

41 Evolution des grossesses après endométrectomie Après 20 SA 41,2% accouchement prématuré 12% RCIU 70,6% césarienne

42 Evolution des grossesses après endométrectomie Aprés 20 SA 35 % d anomlies insertion placentaire (accreta) Soit 17,6 % de l ensemble des grossesses Après 20 SA 8,9% : hystérectomies

43 Comaraison endométrectomie/ synéchie

44 Grossesses après techniques non hystéroscopiques Kir M, Hanlon-Lundberg KM : Obstet Gynecol May;103(5 Pt 2): Successful pregnancy after thermal balloon endometrial ablation.

45 Une contraception nécessaire mais difficile Oestroprogestative Progestative DIU LDT préalable :. Facteur de risque d hystérectomie (hazard ratio of 3.3, P =. 03)et de douleur pelvienne (hazard ratio of 3.2, P =.05) Mall A, Shirk G : Obstet Gynecol Oct;100(4):

46 les complications de l hysteroscopie operatoire La mortalité est exceptionnelle La morbidité sévère est rare 1 à 2 % La morbidité légère est de 5 à 9 % Chirurgie opérateur dépendant Sélection soigneuse des indications

47 Quelques images.

48

49 GLYCINE : Métabolisme THREONINE HIPPURIC AC sarcosin Dimethyl glycin betain GLYCOCHOLIC AC PURINE GLYCIN Pyruvic ac serin cholin GLUTATHION etholamin CREATIN AMINO ACETON GLYOXILIC AC GLYCOALDEHYD PORPHYRIN OXALIC AC GLYCOLIC AC

50 COMPLICATIONS Immediate < - > glycine Retardee < - > surcharge

51 Motor Cerebral Circuit Cortex G A B A BNZ G L Y C I N Spinal Chord Cerebral Root

52 70 mm 80 mm 100 mm Perfo MODIFICATIONS BIOLOGIQUES : FACTEURS DE VARIATION , ,2 8 6, ,8 2 0