DOSSIER DE CANDIDATURE DURIF 2017/2018 DIPLÔME UNIVERSITAIRE RESPONSABLE EN INGENIERIE DE FORMATION

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE DURIF 2017/2018 DIPLÔME UNIVERSITAIRE RESPONSABLE EN INGENIERIE DE FORMATION Nom :.. Prénom :.. photo Date de naissance :.. (Cadre à destination de l administration, ne devant pas être rempli par le candidat) Décision pré-admission avant commission pédagogique : OUI NON Date :. VAP : OUI NON Décision de la commission pédagogique : Date : Admis Refus. Motifs :.. A... Le... Signature du responsable pédagogique et cachet : 1

2 VOTRE IDENTITE NOM : M., Mme, Melle... (Nom de jeune fille pour les femmes mariées) Nom marital :... Prénom :... N de sécurité sociale :... Date et lieu de naissance :... Nationalité :... Adresse :... Code postal et ville :... :... :... QUELLE SERA VOTRE STATUT PENDANT VOTRE FORMATION? Salarié Demandeur d emploi Autres... QUELLE SERA VOTRE SITUATION LORS DE VOTRE FORMATION? En Congé Individuel de Formation (CIF) En plan de formation En période de professionnalisation Financement personnel Autres... QUELLE EST LE MODE DE FINANCEMENT QUE VOUS ENVISAGEZ POUR LES FRAIS DE FORMATION? Entreprise... Organisme de financement Lequel?... Financement personnel... Financement mixte (précisez)

3 1 an 2 ans VOUS SOUHAITEZ SUIVRE VOTRE FORMATION EN : QUELLE EST VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE ACTUELLE? Entreprise :... Service :... Fonction(s)... Ligne directe... :... Principales activités de l entreprise :... Nombre de salariés :... Adresse :... Code postal et ville :... Coordonné du responsable de formation de votre entreprise actuelle. Nom Prénom.. Ligne directe... :... Vos principaux acquis dans cet emploi : QUELLE SONT VOS ANCIENS EMPLOYEURS? Entreprise :... Principales activités de l entreprise :... Nombre de salariés :... Adresse :... Code postal et ville :... Ligne directe... :... Vos principaux acquis pendant cette période : 3

4 ... Entreprise :... Principales activités de l entreprise :... Nombre de salariés :... Adresse :... Code postal et ville :... Ligne directe... :... Vos principaux acquis pendant cette période :.. Entreprise :... Principales activités de l entreprise :... Nombre de salariés :... Adresse :... Code postal et ville :... Ligne directe... :... Vos principaux acquis pendant cette période :. AVEZ-VOUS SUIVI DES STAGES? OUI NON Entreprise :... 4

5 Principales activités de l entreprise :... Nombre de salariés :... Vos principaux acquis pendant cette période :.. Entreprise :... Principales activités de l entreprise :... Nombre de salariés :... Vos principaux acquis pendant cette période :.... Entreprise :... Principales activités de l entreprise :... Nombre de salariés :... Vos principaux acquis pendant cette période :.... QUELLES SONT VOS DIPLÔMES? Quelle est le dernier diplôme que vous avez validé? (joindre la copie)..... Vos autres diplômes : Intitulé du diplôme :... Intitulé du diplôme :... Intitulé du diplôme :... 5

6 Intitulé du diplôme :... PENSEZ-VOUS AVOIR BESOIN D UNE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS (VAP)? La VAP permet d intégrer une formation grâce à son expérience professionnelles et personnelle sans avoir le niveau de formation requis (Articles D à D du code de l'éducation). OUI NON Avis du responsable pédagogique : OUI NON Motifs en cas de VAP :... COMMENT AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DU DIPLÔME? Site internet de Paris 1 Ancien stagiaire de Paris 1 Publicité (précisez)... Intervenant Article de presse (précisez)... Autres... Je déclare sur l'honneur que les informations indiquées dans ce formulaire de candidature sont authentiques, complètes et exactes. A... Le... Date, signature du stagiaire : 6

7 PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT A VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION. Attention! Ne jamais envoyer de documents originaux. Les photocopies ne seront pas restituées. Curriculum vitae à jour retraçant votre formation et expérience professionnelle ; Une lettre de motivation détaillée précisant vos motivations et projets, notamment en quoi cette formation vous aidera dans l évolution de votre carrière ; La photocopie du diplôme validé le plus élevé ; 3 photos d identité ; La photocopie de votre pièce d identité ; L attestation de la sécurité sociale en cours de validité et/ou de la carte vitale ; La photocopie de l ancienne carte d étudiant avec le N INE (si inscription Enseignement Supérieur depuis 1995) ; 7