Votre demande. Votre identité

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1 CONSEIL DE PRUD'HOMMES DE MARSEILLE 6 Rue Rigord BP MARSEILLE CEDEX 07 Tél Requête aux fins de saisine du conseil de prud hommes par un salarié (Articles 58 du Code de Procédure Civile et L et suivants et R et suivants du Code du Travail) Cadre réservé au Conseil de Prud'hommes Requête reçue le : Numéro de RG : Section : Audience : Vous êtes salarié ou apprenti et vous souhaitez saisir le conseil des prud hommes. Nous vous invitons à lire attentivement la notice avant de remplir ce formulaire. Vous voudrez bien cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s y rapportent en écrivant de manière lisible, joindre les pièces justificatives nécessaires, date et signer cette requête, Votre demande Demande de convocation devant le bureau de conciliation et d'orientation Demande de convocation directement devant le bureau de jugement (pour les cas prévus par le code du travail) Demande de convocation devant la formation de référé Votre identité Nom (de naissance) :... Nom d usage (ex. nom d épouse / d'époux) :... Prénoms : Date et lieu de naissance :... à... Nationalité :... Profession lors de la relation de travail :... Vous êtes : Cadre Non cadre VRP Apprenti(e) Salarié(e) protégé(e) précisez : Adresse :... Adresse électronique :...@... Numéro de téléphone :... Si vous êtes un mineur non émancipé, ou majeur protégé, précisez l identité de votre représentant légal : Nom :... Qualité :... Prénoms :... Adresse :... Assistance ou Représentation Si vous êtes assisté(e) ou représenté'(e), vous devez renseigner les rubriques ci-dessous Vous êtes Assisté(e) Représenté(e) par Maître Nom :... Prénoms : Avocat Défenseur Syndical Salarié de la même branche d'activité Conjoint concubin Partenaire de PACS Adresse :... Adresse électronique :...@... Numéro de téléphone :... Si vous bénéficiez de l'aide juridictionnelle : Date de la demande :... Date de la décision :... Taux :...% N de la décision (18 caractères) :... TGI dont elle émane :... Page 1/6

2 Identité de votre adversaire Votre adversaire est votre employeur : Code APE ou NAF (4 chiffres et 1 lettre ou 3 chiffres et 1 lettre) :... Activité principale :... S'il s'agit d'une personne morale (cocher la case correspondant à sa forme juridique) : Association SA SARL SAS SASU EURL SNC Autre :... Dénomination :... Adresse :... N de SIRET (14 chiffres) :... Nom du représentant légal :... S'il s'agit d'une personne physique : Nom (de naissance) :... Nom d usage (ex. nom d épouse / d'époux) :... Prénoms : Nom commercial (s'il y a lieu) :... Adresse :... Votre adversaire est un salarié : Nom (de naissance) :... Nom d usage (ex. nom d épouse / d'époux) :... Prénoms : Adresse :... Employeur faisant l'objet d'une procédure collective ou autre Type de procédure : Liquidation judiciaire Redressement judiciaire Plan de continuation Plan de sauvegarde Décision du Tribunal de Commerce Tribunal de Grande Instance de :... Date de la décision :... Administrateur judiciaire : Adresse :... Mandataire judiciaire : Adresse :... Mandataire liquidateur : Adresse :... Commissaire à l'exécution du plan : Adresse :... UNEDIC / AGS CGEA de... Page 2/6

3 Liquidation amiable ; Liquidateur amiable : Adresse :... Renseignements complémentaires Disposez-vous d'un contrat de travail écrit : oui non Date de signature du contrat de travail :... Date du début d'exercice de vos fonction :... Relevez vous d'une Convention Collective : oui non Si oui, laquelle... Nombre de salariés dans l'entreprise : moins de 11 de 11 à 49 de 50 à ou plus Indiquer le montant de : votre dernière rémunération brute perçue :... la moyenne brute des trois deniers mois de salaires perçus :... la moyenne brute des douze deniers mois de salaires perçus :... Date de cessation de vos fonctions :... - Motif du départ :... Précisez la date de la lettre de démission, de prise d'acte de rupture ou de licenciement :... Percevez vous des allocations de chômage ou ARE (Aide au Retour à l'emploi) oui non Si oui, ces allocations vous sont versées par l'agence Pôle Emploi de (précisez la ville) :... Chefs de la demande Cocher les cases correspondant à votre demande, Vous devez absolument préciser toutes vos réclamations. Pour les demandes chiffrées précisez si le montant est en brut ou en net en cochant la case prévue à cet effet. Si vous devez ajouter des demandes qui n'apparaîtraient pas dans la liste des demandes proposées, vous pouvez utiliser les lignes «Autres demandes», vous pouvez également les mentionner sur une feuille que vous joindrez à ce document. Contestation suite à la rupture du contrat de travail Résiliation judiciaire du contrat d'apprentissage Nullité du licenciement Demande de réintégration Contestation de licenciement économique sans rupture du contrat de travail de travail Annulation d'une sanction disciplinaire en date du... - Nature de la sanction :... Requalification d'une prise d'acte de rupture du contrat de travail Requalification de CDD en CDI de mission d'intérim en CDI d'une convention de stage en CDI Demande en interprétation, en rectification ou en omission de statuer d'une décision en date du... Liquidation d'une astreinte ordonnée lors d'une décision en date du... Réinscription du dossier au rôle après décision de retrait du rôle radiation caducité Autre type de demande Autre type de demande DEMANDES DE MESURES PROVISIONNELLES devant le bureau de conciliation et d'orientation, ne pouvant excéder six mois de salaires calculés sur la moyenne des trois derniers mois (article R et R du Code du Travail) : Délivrance de documents sociaux (cocher ces derniers à la rubrique demande de documents ) Versement provision sur salaires et accessoires du salaire... Provision sur commissions (pour les V. R. P.)... Page 3/6

4 Provision sur indemnité de congés payés... Provision sur indemnité de préavis... Provision sur indemnité de licenciement... Provision sur indemnité de fin de contrat... DEMANDES EN PAIEMENT DE SALAIRES ET INDEMITES : Salaire (préciser la période)... Commissions.(préciser la période)... Rappel de salaire (préciser la période)... Heures supplémentaires (préciser la période)... Indemnités de déplacement... Indemnité de repas (panier)... Indemnité de congés payés(préciser la période)... Primes (préciser la période et la nature)... Indemnité de requalification... Indemnité pour travail dissimulé (article L du Code du Travail)... DEMANDE EN PAIEMENT D'INDEMNITES SUITE A RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL Indemnité pour non respect de la procédure de licenciement... Indemnité de préavis... Congés payés sur préavis... Indemnité de licenciement légale conventionnelle... Indemnité de clientèle (article L du Code du Travail)... Dommages et intérêts pour rupture anticipée du contrat à durée déterminée... Indemnité en fonction du préjudice subi pour licenciement abusif (article L et L du Code du Travail)... Indemnité pour licenciement sans cause réelle et sérieuse (article L du Code du Travail)... DEMANDE DE DÉLIVRANCE DE DOCUMENTS Sous astreinte de... par jour de retard Lettre de licenciement Certificat pour la caisse des congés payés Certificat de travail Attestation Pôle emploi Reçu pour solde de tout compte Attestation destinée à la Sécurité Sociale Bulletins de paie des mois de Autres documents AUTRES DEMANDES Annulation d une clause de non concurrence Demande de bénéfice d un congé parental d éducation Demande de bénéfice d un congé sabbatique ou pour création d entreprise Demande de bénéfice d un congé de formation sociale, syndicale et économique ou d un congé de représentation Demande de bénéfice d un congé de solidarité internationale Indemnité en vertu de l article 700 du Code de Procédure Civile... Exécution provisoire ordonnée par le juge (article 515 du Code de procédure civile) Intérêts de droit Autres demandes à formuler: Page 4/6

5 Exposé sommaire des motifs de votre demande Tentative de résolution amiable du litige J'ai entrepris des démarches en vue d'une résolution amiable du litige : J'ai adressé un courrier à l'autre partie en vue d'un accord ; J'ai proposé d'avoir recours à un médiateur ou à une procédure participative ; autre, précisez :... Je n'ai pas entrepris de démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige et j'en explique le motif : Page 5/6

6 Consentement à la transmission par voie électronique des avis adressés par le Greffe J'accepte que les avis utiles à la procédure me soient adressés par le greffe de la juridiction au moyen d'un courrier électronique à l adresse que j ai indiquée ci-dessus. - Je suis informé(e) que mon consentement peut être révoqué à tout moment par déclaration au greffe de la juridiction saisie ou par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au même service. - J ai bien noté qu en cas de demande de révocation par lettre recommandée avec accusé réception, ma révocation prendra effet à compter de la réception du courrier par le greffe. - J ai bien noté que je dois signaler au greffe tout changement d adresse de messagerie. - J ai bien noté que je dois signaler au même service toute circonstance ne me permettant pas de consulter ma boîte mail de manière durable. Dans ce cas, je sais qu il m est recommandé de révoquer mon consentement. Article du CPC : «Par dérogation aux dispositions du présent titre, lorsqu il est prévu qu un avis est adressé par le greffe à une partie par tous moyens, il peut lui être envoyé au moyen d un courrier électronique ou d un message écrit, transmis, selon le cas, à l'adresse électronique ou au numéro de téléphone qu elle a préalablement déclaré à cette fin à la juridiction. Cette déclaration préalable mentionne le consentement de cette partie à l utilisation de la voie électronique ou du message écrit transmis au numéro de téléphone, pour les avis du greffe transmis dans l instance en cours, à charge pour elle de signaler toute modification de son adresse électronique ou de son numéro de téléphone. Ce consentement peut être révoqué à tout moment.» En cas de demande de révocation, vous pouvez télécharger et imprimer le formulaire de «Consentement à la transmission par voie électronique des avis du greffe» dans l onglet droit et démarche formulaire pour les particuliers, action en justice ( ou retirer ce formulaire au greffe de la juridiction que vous avez saisie. Ce formulaire, rempli par vos soins, pourra être déposé au greffe ou adressé au greffe par lettre recommandée avec accusé réception. Attestation sur l'honneur Je soussigné(e)... certifie sur l honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts. J ai bien pris note que ma requête doit être accompagnée des pièces justifiant mes demandes et du bordereau signé et daté où elles sont énumérées, et que je dois déposer au greffe le bordereau et la requête en autant d exemplaires que d adversaires outre un exemplaire pour le greffe (voir notice). J ai bien pris note que je dois adresser à mon (mes) adversaire (s) ces mêmes pièces accompagnées du bordereau avant la première séance ou audience (voir notice). Fait à :... le... Signature : du demandeur ou représentant légal La loi n du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire. Page 6/6