Rayons X : prévention du risque chez les dentistes et vétérinaires Réunion d information du 2 mars Plan d action AIST : 2016/2017

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1 Rayons X : prévention du risque chez les dentistes et vétérinaires Réunion d information du 2 mars 2017 Plan d action AIST : 2016/2017

2 PLAN D ACTION RAYONS X Objectifs : - S assurer de la bonne maîtrise des risques liés aux rayonnements ionisants dans les entreprises concernées (cabinets dentaires et vétérinaires). - Rappeler aux employeurs leurs obligations en matière de radioprotection - Sensibiliser les salariés et les employeurs à la protection collective et individuelle, Moyens : questionnaires rayonnements ionisants (questionnaire employeur + questionnaire salarié),

3 PLAN D ACTION RAYONS X Nombre d entreprises à «visiter» : 98 Répartition cabinets dentaires et vétérinaires 28% 72% cabinets dentaires cabinets vétérinaires Période des visites : Avril à Novembre 2016 Nombre d entreprises visitées : 48/98 soit 49%

4 SOMMAIRE : I- Généralités sur les rayons X II-Les effets sur la santé III-La radioprotection IV-Le suivi médical

5 I-GÉNÉRALITÉS SUR LES RAYONS X

6 QU EST-CE QU UN RAYONNEMENT? Dans notre quotidien, nous sommes entourés par de nombreux types de rayonnement visibles ou invisibles. Mais la plupart des rayonnements de notre quotidien (radio, téléphonie mobile, micro-ondes) ne sont pas ionisants. Les Rayons X font partie des rayonnements électromagnétiques comme les UV et les rayons Gamma. Ils sont ionisants. Ont été découverts en 1895 par le Pr allemand Roentgen

7 Cela peut entrainer des modifications chimiques au niveau de diverses molécules du milieu cellulaire (radiolyse : formation de radicaux libres) et notamment une atteinte de l ADN. QU EST-CE QU UN RAYONNEMENT IONISANT? Les atomes radioactifs sont instables : l énergie en excès est émise sous forme de rayonnements ionisants. La désintégration spontanée des atomes est appelée radioactivité. Electron arraché Un rayonnement est dit ionisant s il possède suffisamment d énergie pour arracher un électron à un atome, Celui-ci n est plus électriquement neutre, il est appelé «ion». L ionisation provoquée par un rayonnement traverse «en pluie» la matière vivante. La densité et la durée de cette pluie détermine la dose absorbée (Gy).

8 QU EST CE QU UN RAYONNEMENT IONISANT? Un rayonnement est dit ionisant s il possède suffisamment d énergie pour arracher un électron à un atome. Celui-ci n est plus électriquement neutre, il est appelé «ion» Exposition artificielle : Un français reçoit en moyenne 1,6 milli sieverts par an. Exposition naturelle : Un français reçoit en moyenne 2,9 milli sieverts par an.

9 LA RADIOGRAPHIE Depuis la première radiographie obtenue par Roentgen, en 1895, les rayons X ont eu pour application majeure le radiodiagnostic médical. Cause principale d'irradiation d'origine humaine, par le nombre de personnes professionnellement impliquées (qui s'élève à près de en France) et le nombre de sujets examinés (plusieurs millions par an) La radiologie conventionnelle représente 63 % des actes, la radiologie dentaire 24,7 %, les examens scanner 10,1 % et la médecine nucléaire 1,6 %.

10 LA RADIOGRAPHIE Rayon X (= Rayonnement de freinage) : Rayonnement électromagnétique créé par le ralentissement et la déviation de la trajectoire des électrons du à la proximité d un noyau.

11 LA RADIOGRAPHIE DENTAIRE Rétro-alvéolaire 96% des cabinets visités Panoramique dentaire 36% des cabinets visités Télécrâne 4% des cabinets visités CBCT 14% des cabinets visités

12 LA RADIOGRAPHIE VÉTÉRINAIRE Radiographie fixe numérique 100 % des cabinets visités Scanner 1 seul cabinet équipé Radiographie portable Non vu Amplificateur de brillance 1 seul cabinet équipé

13 GRANDEURS ET UNITÉS La dose absorbée: c est la quantité d énergie reçue cédée par le rayonnement. C est un transfert d énergie. Elle s exprime en gray. 1 Gray =2105 ionisations par cellule La dose équivalente: c est l effet biologique du rayonnement. Elle s exprime en Sievert. Elle est fonction de la dose absorbée et de la nocivité du rayonnement. Facteur de nocivité : Wr Wr =1 pour Rayons X (donc 1 Gray =1 Sv pour les Rx X) La dose efficace : prend en compte la dose équivalente et la «fragilité» des organes irradiés. Facteur tissulaire Wt : plus élevé pour la moelle osseuse, le sein, le colon, l estomac, le poumon (0.20 gonades et peau / 0.01 surfaces osseuses).

14 GRANDEURS ET UNITÉS Organes radiosensibles : loi de Bergonié et Tribondeau (1906) Une cellule est d autant plus radiosensible qu elle est jeune, immature, indifférenciée et se multiplie vite : - Cellules de l embryon, du fœtus - moelle osseuse : lymphoblastes, érythroblastes, mégacaryocytes - gonades, - Peau, système capillaire, - Couche basale des muqueuses : cristallin, colon, estomac - ostéoblastes - sein, - poumon. - Thyroïde (chez l enfant+++)

15 GRANDEURS ET UNITÉS Becquerel : nombre de désintégrations par seconde : Énergie déposée par unité de matière Dose efficace : Dose corporelle totale / facteur tissulaire Wt Facteur de nocivité des rayons: Wr

16 II-LES EFFETS SUR LA SANTÉ

17 LES EFFETS SUR LA SANTÉ Rayonnements ionisants Faibles doses Fortes doses Mort de quelques cellules sans conséquence Modification de la cellule (ADN) Mort d un grand nombre de cellules Effets stochastiques Effets déterministes cancer Effet génétique

18 LES EFFETS SUR LA SANTÉ Les effets déterministes ou non-aléatoires Caractéristiques des effets: -Appelés déterministes car obligatoires : se manifestent toujours -Apparition au-dessus d une dose seuil -Gravité augmente avec la dose -Correspondent à la mort cellulaire -Surexposition généralisée ou localisée -Manifestation rapides : quelques heures à quelques jours ou plusieurs mois : selon la durée de vie des cellules ( 15 j peau /74 j spermatozoïde)

19 LES EFFETS SUR LA SANTÉ Les effets déterministes ou non-aléatoires Exposition généralisée : irradiation globale - Dose létale 50 : 4,5 Sv en 1 fois (50% de décès sans traitement ) - Tissu critique : moelle osseuse Atteinte lignée sanguine (Globules blancs,lymphocytes, plaquettes) : dose inférieure 0,3 Sv : pas d effet de 0,3 à 1 Sv : diminution réversible des lymphocytes : pas de traitement si dose sup à 1 Sv en 1 fois : effet immunosuppresseur De 1 à 2 Sv : vomissements (atteinte cellules muqueuse intestinale) hospitalisation / guérison spontanée 4 à 5 Sv: aplasie médullaire (infections,hémorragies) 6 à7 Sv syndrome gastro-intestinal( perforation d ulcères, hémorragies) 7 à 9 Sv : insuffisance respiratoire aigue 9 à 10 Sv : œdème cérébral (crises tonico- cloniques,coma : décès en 24h) Phase tardive de complications après quelques années : possibles effets cancérogénèses voire mutagènes

20 Les effets déterministes LES EFFETS SUR LA SANTÉ Effets liés à une irradiation homogène

21 LES EFFETS SUR LA SANTÉ Exposition localisée : irradiation partielle : cas le plus fréquent : accidentelle (contact source) ou volontaire (radiothérapie) Tissus les plus sensibles :Peau, cristallin, tissus reproducteurs, - Peau : expo aigue : érythème (rougeur) : de 4 à 7 Sv phlyctène (cloque) : de 7 à 10 Sv nécrose si supérieure à 12 Sv expo chronique : accumulation des irradiations répétées au cours de l'exercice professionnel. Après 10 ans, dans les formes mineures : disparition de empreintes digitales, épilation, dépigmentation, fissuration ongles puis sclérose, fibrose, et dans les formes les plus graves cancérisation : épithélioma de mauvais pronostic - Œil : opacités cristallin à partir de 4 Gy et cataracte à 8Gy : délai apparition de 1 à 10 ans en fonction de la dose reçue - Gonades : stérilité temporaire ou permanente selon la dose Le seuil de sensibilité différent chez l homme et la femme : Chez l homme : oligospermie transitoire toujours réversible de 0,3 à 0,5 Sv azoospermie à partir de 2 Sv : stérilité temporaire (peut persister quelques années) azoospermie définitive à partir de 6 Sv Chez la femme : stérilité pour une dose qui diminue avec l âge : 12 Sv à 20 ans / 5 Sv à 45 ans stérilité définitive à partir de 10 Gy

22 LES EFFETS SUR LA SANTÉ

23 Irradiation partielle - Atteinte testicule : 5 Sv - Atteinte ovaire : 15 Sv - Troubles digestifs à partir de 6 Gy - Fibrose poumons à 8 Gy - Hypothyroïdie à 10 Gy - Arrêt croissance osseuse à partir de 20 Gy - Système nerveux central : 10 Sv ( Œdème cérébral immédiat à 30 Gy) - Foie : 30 Sv - Cœur : 60 Sv LES EFFETS SUR LA SANTÉ L irradiation : Augmente le risque de choc cardiovasculaire Augmente les risques d infections et d hémorragie Ralentit la cicatrisation des plaies Ralentit la consolidation des fractures

24 LES EFFETS SUR LA SANTÉ : EFFETS DETERMINISTES Effets tératogènes sur l embryon ou le fœtus: Première semaine : exposition sans conséquence ou avortement spontané: «loi du tout ou du rien» Premier trimestre : période de radiosensibilité maximale De la 3 ème à la 8 ème semaine :phase d organogénèse : risque de malformation majeure d un organe. Dose seuil : 100m Sv Le risque malformatif est moindre au 2 ème trimestre et encore moins au 3èmeme trimestre ITG envisagée à partir de 200 msv De 3 mois à 9 mois : l irradiation peut entraîner principalement un retard mental : à partir de la 8 ème semaine: risque majeur pour le SNC (on tue les neuroblastes). 1 Sv égal moins 3 points de QI Le retard mental n est plus observé au-delà de la 25 ème semaine.

25 LES EFFETS SUR LA SANTÉ : EFFETS ALÉATOIRES OU STOCHASTIQUES Ce sont les conséquences probabilistes néfastes à long terme sur la population et sa descendance : lésions mal réparées de l ADN : mutations des cellules touchées. La réparation fautive de la cellule n entraine pas sa mort mais une modification de la cellule. Des cassures dans l'adn se produisent très quotidiennement, mais des mécanismes de réparation («pompiers et gardiens du génome» : enzymes de réparation, gêne régulateur P53 du chromosome 17) sont mis en place très rapidement, ce qui fait que l'effet ne se voit pas dans l'immense majorité des cas. Ici ce mécanisme de réparation se fait mal : mutation, -Ces effets n apparaissent que chez certaines personnes -Pas de seuil d apparition : toute dose comporte un risque -Ce risque augmente avec la dose reçue -La gravité est indépendante de la dose

26 LES EFFETS SUR LA SANTÉ : EFFETS ALÉATOIRES OU STOCHASTIQUES -Mutation d un gêne d une cellule somatique : effet cancérogène sur l individu luimême : les mutations de l ADN conduisent le plus souvent au développement d un cancer -Mutation d un gêne d une cellule germinale (ovule/spermatozoide) : effets génétiques : mutation dans la cellule reproductrice (Nb: faible probabilité d être fécondée ) Les mutations pourraient donc avoir des conséquences héréditaires. Ces effets n ont jamais été observés même dans les populations survivantes de bombardement au Japon et atteintes de cancer). Les irradiations à faibles doses chez une femme enceinte peuvent aussi avoir des conséquences graves sur l embryon ou le fœtus : cancer et leucémie pendant la grossesse sont des effets aléatoires Ces effets sont variables selon les populations étudiées -Apparition tardive (plusieurs années à plusieurs dizaines d années)

27 LES EFFETS SUR LA SANTÉ : EFFETS ALÉATOIRES OU STOCHASTIQUES Exemples de délais de survenue des cancers : L'incidence élevée des leucémies était déjà reconnue vers Leucémie : 2 ans pour les leucémies myéloïdes et ostéosarcomes (K os) ; ou plus (caractère aléatoire) -5 à 10 ans voire beaucoup plus (50 ans) pour les autres cancers Tableau n 6 MP : leucémie (délai prise en charge: 30 ans) sarcome osseux (DPC: 50ans) Nb : cancer pulmonaire seulement en expo interne.

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29 III-LA RADIOPROTECTION

30 RÔLES ET RESPONSABILITÉS EMPLOYEURS/SALARIES L employeur prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et la santé de ses salariés (Art.L du CT), Art.R du CT : «L employeur transcrit et met à jour dans un document unique les résultats de l évaluation des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs», Le risque «rayonnements ionisants» doit être intégré dans le document unique La règlementation établie pour la protection contre les dangers des rayonnements ionisants concerne : - La protection des travailleurs - La protection du public et de l environnement - La protection des patients Code du Travail et Code de la Santé Publique, circulaire ASN-DGT du 21 Avril 2010.

31 LA RADIOPROTECTION La radioprotection recouvre l'ensemble des mesures prises pour assurer la protection de l'homme et de son environnement contre les effets des rayonnements ionisants. Elle s est construite progressivement depuis la découverte de la radioactivité au début du 20e siècle.

32 LES GRANDS PRINCIPES DE RADIOPROTECTION L employeur est responsable de l application des principes de radioprotection (R à 43 du CT), Il doit gérer et contrôler les expositions pour empêcher ou limiter la survenue d effets sur la santé. L exposition doit être maintenue aussi basse que raisonnablement possible : - Par la justification des pratiques, - Par l optimisation de la protection, - Par la limitation des expositions individuelles Attention : Eviter les expositions inutiles.

33 LES GRANDS PRINCIPES DE RADIOPROTECTION LES 3 PRINCIPES A APPLIQUER EN RADIOPROTECTION : - Ecran - Distance - Temps L application simultanée de ces trois principes est fondamentale.

34 LES GRANDS PRINCIPES DE RADIOPROTECTION Ecran : placer des écrans de protection entre la source et les travailleurs permet de protéger ces derniers Distance: se tenir loin de la source est une règle fondamentale à appliquer par le personnel exposé. D=1/d 2 : si la distance à la source est doublée, la dose est divisée par 4. Temps: limiter le temps d exposition par exemple en programmant le travail à effectuer. Si nécessaire partager le temps d intervention entre plusieurs personnes. Eviter les expositions inutiles.

35 LA RADIOPROTECTION : PROTECTION COLLECTIVE Des outils et des pratiques permettent de respecter une distance de sécurité : - déclencheur à distance - angulateur - capteur tenu par le patient Résultats enquête AIST : - Distance de sécurité/déclencheur à distance : 93% des dentistes et 85% des assistants dentaires - Angulateur pour capteur : 78% - Capteur tenu par le patient : 86 %

36 LA RADIOPROTECTION : PROTECTION COLLECTIVE Les écrans de protection: Résultats enquête AIST : - Votre salle de radiographie est-elle plombée? 15% 85% Oui Non - Utilisez-vous une barrière protectrice (paravent)? 8% 92% Oui Non

37 LA RADIOPROTECTION : PROTECTION INDIVIDUELLE Les équipements de protection individuelle chez les dentistes Cache thyroïde (7%) Gants de radioprotection (1%) Tabliers de radioprotection 22 % des dentistes sont équipés 1 seul tablier utilisé pour la protection des patients essentiellement (enfants, femmes enceintes ) 3% des salariés portent leur tablier (??) Lunettes de radioprotection non utilisées

38 LA RADIOPROTECTION : PROTECTION INDIVIDUELLE Les équipements de protection individuelle chez les vétérinaires Cache thyroïde 100 % des vétérinaires sont équipés 75 % ont au minimum 2 caches thyroïde à disposition 94% des salariés portent leur cache thyroïde Gants de radioprotection 100 % des vétérinaires sont équipés 65 % ont au minimum 2 paires à disposition 75% des salariés portent leurs gants Tabliers de radioprotection 100 % des vétérinaires sont équipés 95 % ont au minimum 2 tabliers à disposition De tailles différentes pour 50% d entre eux Aucun tablier avec manches 100% des salariés portent leur tablier Lunettes de radioprotection 60 % des vétérinaires sont équipés 35 % ont au minimum 2 paires à disposition

39 LA RADIOPROTECTION : LA PCR Art R à 46 du CT : «L employeur désigne au moins une Personne Compétente en Radioprotection» interne ou externe à l entreprise. Elle met à jour le registre de radioprotection de l entreprise, effectue le zonage des locaux, les contrôles internes, forme les salariés exposés tous les 3 ans La formation de la PCR doit être actualisée tous les 5 ans Remarque : Un chirurgien-dentiste ou un vétérinaire peut être PCR pour son cabinet mais également pour le cabinet de ses confrères s il le désire.

40 LA RADIOPROTECTION : LE ZONAGE DES LOCAUX

41 Zones de travail article R du code du travail Les modalités de délimitation et de signalisation de ces zones sont définies dans l arrêté du 15 mai 2006

42 LA RADIOPROTECTION : LE ZONAGE DES LOCAUX Disposez-vous d une zone contrôlée? 40% 60% Oui Non 22% Si oui, est-elle matérialisée par panneaux? 78% Oui Non Disposez-vous d une zone surveillée? 19% 59% des salariés savent distinguer les zones 81% 21% Si oui, est-elle matérialisée par panneaux? Oui Non 79% Oui Non

43 LA RADIOPROTECTION : FORMATION DU PERSONNEL EXPOSE Article R du Code du travail : Les travailleurs susceptibles d'intervenir en zone surveillée et/ou en zone contrôlée bénéficient d'une formation à la radioprotection organisée par l'employeur et actualisée tous les 3 ans. Cette formation porte sur : - Les risques liés à l'exposition aux rayonnements ionisants ; - Les procédures générales de radioprotection mises en œuvre dans l'établissement ; - Les règles de prévention et de protection fixées par les dispositions du présent chapitre. La formation est adaptée aux procédures particulières de radioprotection touchant au poste de travail occupé ainsi qu'aux règles de conduite à tenir en cas de situation anormale.

44 LA RADIOPROTECTION : FORMATION DU PERSONNEL EXPOSE Le personnel exposé aux rayonnements ionisants est-il formé? Réponses employeurs 26% Oui Non 74% 85% des salariés pensent connaître les effets sur la santé Cette formation est-elle actualisée tous les 3 ans? Réponses employeurs 55% 45% Oui Non

45 LA RADIOPROTECTION : LES CONTRÔLES Contrôles externes chez les vétérinaires Vos appareils de radiographie doivent être déclarés à l ASN et contrôlés périodiquement : Ne sait pas 45% moins de 3 ans 45% Contrôles externes par un organisme agréé: -Périodicité de 5 ans pour le dentaire -Périodicité de 3 ans pour les vétérinaires plus de 3 ans 10% Contrôles externes chez les dentistes plus de 5 ans 24% Ne sait pas 21% moins de 5 ans 55%

46 LA RADIOPROTECTION : LES CONTRÔLES Contrôles internes par la PCR : -contrôles des ambiances des lieux de travail (trimestriel) -contrôles techniques de radioprotection des appareils émetteurs de rayonnements ionisants (annuel) Dernier contrôle interne plus d'1 an 38% moins d'1 an 62%

47 LA RADIOPROTECTION : LES DOSIMÈTRES Il existe deux types de dosimètres : PASSIF: Relevé mensuel ou trimestriel. Il doit être : -porté lors de l exposition sous le tablier de protection -replacé sur le tableau (mural et nominatif) à côté du dosimètre témoin à la fin de l exposition (à l extérieur de la salle de radio). ACTIF: Femmes enceintes Zone contrôlée LE PORT DU DOSIMETRE EST OBLIGATOIRE. Enregistrement sur la base SISERI Badge poitrine 98% Bague 2 %

48 LA RADIOPROTECTION : LES DOSIMÈTRES Portez vous systématiquement votre dosimètre? Réponses employeurs 29% Réponses salariés 21% 71% 79% Oui Non Oui Non 15% des personnes exposées n ont pas de dosimètre

49 IV-LE SUIVI MEDICAL

50 Elle est établie par l employeur pour chaque travailleur exposé Elle est transmise au médecin du travail (R ) au préalable à l examen médical initial, Elle comprend : SUIVI DE L ÉTAT DE SANTÉ: LA FICHE D EXPOSITION -la nature du travail accompli, -les caractéristiques de sources émettrices, -la nature des rayonnements, -les périodes d exposition, -les autres risques ou nuisances d origine chimique, physique, biologiques ou organisationnelles, -évaluation si possible de la dose moyenne susceptible d être reçue.

51 SUIVI DE L ÉTAT DE SANTÉ: LA FICHE D EXPOSITION Art.R du Code du Travail : L employeur doit établir pour chaque travailleur une fiche d exposition. Cette fiche d exposition peut être réalisée en collaboration avec la PCR et le médecin du travail. Avez-vous établi une fiche d exposition pour chaque salarié exposé? 22% 28% 50% 41% des salariés connaissent cette fiche Oui Non Ne sait pas Avez-vous transmis les fiches d exposition au médecin du travail (Art.R du CdT)? 4% 51% 45% Oui Non Ne sait pas

52 SUIVI DE L ÉTAT DE SANTÉ Tous les travailleurs de catégorie «A» ou «B» affectés à des travaux sous rayonnements ionisants doivent bénéficier d un Suivi Individuel Renforcé. Article R et suivants de la loi du 8 aout 2016 et décret du 27/12/2016 Aucun travailleur ne peut être affecté à un poste exposant aux rayonnements ionisants s il n a pas au préalable bénéficié : - d un examen médical d embauche permettant au médecin du travail de se prononcer sur son aptitude à occuper ce poste, - Périodicité maximale à 4 ans avec le médecin avec un suivi intermédiaire à 2 ans par l infirmier. A noter que le travailleur indépendant non salarié (qui est son propre employeur), concerné par un risque d exposition aux rayonnements ionisants, doit également mettre en œuvre les mesures de protection vis à vis de lui-même comme des autres personnes. A cet effet, il prend les dispositions nécessaires afin d être suivi médicalement par un médecin du travail (articles R et R à 11).

53 RÔLE DU MÉDECIN DU TRAVAIL Tient un dossier à jour pour chaque travailleur (fiche exposition, résultats médicaux & dosimétriques), Prononce l Aptitude d un travailleur, Est destinataire des résultats dosimétriques des travailleurs, Informe les salariés de leurs dépassements de doses, Valide les cartes de suivi médical des travailleurs exposés, Peut collaborer à l action de la PCR, Peut participer à l élaboration des fiches d exposition avec l employeur, Peut participer à l information des travailleurs à la radioprotection, Peut donner un avis sur le choix des équipements de protection individuelle.

54 CARTE DE SUIVI MÉDICAL Pour chaque travailleur classé en catégorie A ou B, est créée une carte individuelle de suivi médical dans le système SISERI à partir des informations renseignées par le CSE (Correspondant SISERI Employeur) (arrêté du 17 Juillet 2013) Cette carte est validée par le médecin du travail à chaque visite médicale.

55 SUIVI MÉDICAL Surveillance médicale post professionnelle : Concerne tous les salariés ayant été exposés aux agents cancérogènes y compris les rayonnements ionisants. Attestation d exposition remplie par l employeur et le Médecin du Travail au départ du salarié : Surveillance assurée par le médecin de son choix et financée par la SS (Arrêté du 28 Février 1995 )

56 EVÈNEMENTS SIGNIFICATIFS DE RADIOPROTECTION : ESR Loi du 13/06/2006 Concernent les travailleurs, les patients, le public, l environnement. Critères : - exposition ou situation mal maitrisée ayant entrainé ou susceptible d entrainer un dépassement de la limite de dose individuelle annuelle réglementaire annoncée lors du classement du travailleur en tenant compte du cumul des 12 mois précédents - situation imprévue ayant entrainé le dépassement en une seule dose du quart de la limite annuelle réglementaire soit 5 msv. Déclaration obligatoire par l employeur dans les 2 jours ouvrés auprès de l ASN À l issue de la déclaration : rapport d analyse d accident Cellule d intervention mobile radiologique IRSN :

57 MERCI DE VOTRE ATTENTION