Demande. de bourse scolaire départementale. Année scolaire 2015/2016. Important. Délégation à l animation. Vous êtes actuellement

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1 Délégation à l animation Direction de l éducation, de la jeunesse et du sport Pôle éducation et sport At te nt ion : Pour déposer une demande de bourse scolaire départementale, il est impératif d avoir effectué au préalable une demande de bourse scolaire nationale. Conseil départemental de l Eure Hôtel du Département Boulevard Georges-Chauvin CS Évreux cedex tél fax internet Demande de bourse scolaire départementale Année scolaire 2015/2016 Ide n t if ic at ion du Respon sabl e de l a f amil l e NOM Adresse Code post al COMMu ne Té l e -mail (indispensable pour faciliter le suivi de votre dossier) Professi on date de naiss ance S it u at io n d es p a ren t s Vous êtes actuellement Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Marié(e) Séparé(e) Concubinage pacs Cochez la case de la situation correspondante Nom du C onj oint (e ) ou du C oncubi n(e ) Adresse Professi on Si un de vos enfants est collégien, dépôt du dossier auprès du collège avant le 15 octobre 2015 Si vous n avez pas d enfant au collège, dépôt du dossier avant le 04 novembre 2015 au Conseil départemental de l Eure Hôtel du Département Boulevard Georges-Chauvin CS ÉVREUX cedex Important Documents à fournir impérativement Certificat(s) de scolarité pour les lycéens et les étudiants Notification d attribution ou de refus de la bourse nationale pour les lycéens et les étudiants Photocopie de l avis d impôt 2015 sur revenus 2014 du foyer avec mention obligatoire de l adresse et des ressources des parents avant abattement Attestation de la caisse d allocations familiales des prestations perçues au mois d août 2015 ou attestation de non droit (à demander auprès de la CAF) Relevé d identité bancaire des parents. Ne remplissez qu un seul dossier par famille.

2 En f an t s à c h arge s N om Prénom Sexe N é(e) le Li en de parenté Situa t ion profess ionnelle ou scola ire Je soussigné(e), M, déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant sur la présente demande et m'engage à fournir les pièces justificatives demandées. Le Conseil départemental se réserve la possibilité de demander des justificatifs complémentaires pour l instruction du dossier. Signature obligatoire du demandeur À le

3 C o llé g ien (s) Pour les élèves inscrits en centre d apprentissage, les bourses ne sont accordées qu en absence de rémunération. Mon (mes) enfant(s) est (sont) inscrit(s) au CNED Je dois fournir le certificat de scolarité et la notification d attribution ou de refus de la bourse nationale Nom date de naiss ance sexe Fém inin Mas culi n cl asse Cadr e ré ser vé au collèg Demande de bour e se natio nal e ACCORD t aux 1 t aux 2 t aux 3 REJET Motif NON : Motif à préciser cachet de l Sup. barème Incomplet Hors délai Irrecevable (joindre la notification) ét ablissement ét ablisse ment s col aire Créa nce de r est aura tio n de l année scolair ( ) Non Montant e antéri eur e Nom date de naiss ance sexe Fém inin Mas culi n cl asse Cadr e ré ser vé au collèg Demande de bour e se natio nal e ACCORD t aux 1 t aux 2 t aux 3 REJET Motif NON : Motif à préciser cachet de l Sup. barème Incomplet Hors délai Irrecevable (joindre la notification) ét ablissement ét ablisse ment s col aire Créa nce de r est aura tio n de l année scolair ( ) Non Montant e antéri eur e Nom date de naiss ance sexe Fém inin Mas culi n cl asse Cadr e ré ser vé au collèg Demande de bour e se natio nal e ACCORD t aux 1 t aux 2 t aux 3 REJET Motif NON : Motif à préciser cachet de l Sup. barème Incomplet Hors délai Irrecevable (joindre la notification) ét ablissement ét ablisse ment s col aire Créa nce de r est aura tio n de l année scolair ( ) Non Montant e antéri eur e

4 l yc éen (s) Pour les élèves inscrits en centre d apprentissage, les bourses ne sont accordées qu en absence de rémunération. Mon (mes) enfant(s) est (sont) inscrit(s) au CNED Je dois fournir le certificat de scolarité et la notification d attribution ou de refus de la bourse nationale N om Prénom N é(e) le Sexe classe N om et ad resse de l ét abl issement scola ire Attention : Pour déposer une demande de bourse scolaire départementale, il est impératif d avoir effectué au préalable une demande de bourse scolaire nationale.

5 ét ud iant (s) Pour les étudiants en stage à l étranger dans le cadre de leur cursus scolaire, faire une demande de bourse Aristide-Briand : aide à la mobilité internationale (non cumulable avec la bourse départementale). L étudiant doit avoir moins de 26 ans au 1 er Octobre Pour les élèves inscrits en centre d apprentissage, les bourses ne sont accordées qu en absence de rémunération. Mon (mes) enfant(s) est (sont) inscrit(s) au CNED Je dois fournir le certificat de scolarité et la notification d attribution ou de refus de la bourse nationale N om Prénom N é(e) le Sexe classe N om et ad resse de l ét abl issement scola ire Attention : Pour déposer une demande de bourse scolaire départementale, il est impératif d avoir effectué au préalable une demande de bourse scolaire nationale.

6 COLLEz ICI le r elevé d id ent it é bancair e (R IB ) du r esponsab LE d e la f a mille

7 Ma situation familiale a changé avant le 30 juin 2015 N oubliez de fournir les documents demandés Je vis désormais en concubinage, union libre ou pacs les 2 avis d imposition complets avec identités et revenus J ai la garde d une tierce personne (collégiens, lycéens ou étudiants) une copie du jugement ou justificatifs de l accueil de l enfant Je me suis marié(e) un certificat de mariage les 2 avis d imposition complets avec identités et revenus Je me suis séparé(e) ou j ai divorcé(e) une copie du jugement avec le montant de la pension alimentaire U n enfant est né l acte de naissance Un des 2 parents est décédé l acte de décès Ma situation professionnelle a changé avant le 30 juin 2015 et entraine une perte de revenus N oubliez de fournir les documents demandés En cas de changement d emploi un courrier explicatif les 3 derniers bulletins de salaire En cas de perte d emploi un courrier explicatif les 3 derniers relevés de situation les 3 derniers bulletins de salaires En cas d arrêt de l activité professionnelle suite à une maladie de longue durée un courrier explicatif les 3 dernières attestations des indemnités journalières de la caisse de sécurité sociale et des caisses complémentaires at te nt io n Pour toutes ces situations, joindre un relevé de la c af et les justificatifs demandés des 3 derniers mois suivants votre changement de situation.

8 espac e réservé a u s ervic e d u C o n seil d épart emen t al No mbr e tot al de bé néfi ciair e(s) : Co de do ssier : CP Dat e Rejet Mont ant Att ributi on R éexa men CP Rejet Mont ant Att ributi on Article du code pénal qui précise que «Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d une mission de ser vice public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d emprisonnement et de euros d amende. Est puni des mêmes peines le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d obtenir d une administration publique ou d un organisme chargé d une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu.» Département de l Eure Dispositions relatives à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 Les informations recueillies dans ce formulaire font l objet d un traitement informatique, destiné à instruire votre demande de bourse scolaire. Les destinataires sont exclusivement le Pôle Éducation et Sport de la Direction de l éducation, de la jeunesse et du sport (DEJS). Les renseignements demandés sont obligatoires, un défaut de réponse peut entraîner un retard dans l instruction de votre dossier. Conformément à la loi informatique et libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez adresser un courrier à la DEJS, à l adresse indiquée sur ce formulaire.