Formulaire de Demande de Bourse du CTPB pour Étudiants Gradués

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1 Formulaire de Demande de Bourse du CTPB pour Étudiants Gradués Nom: Prénom: Adresse postale complète Adresse postale permanente (si elle est différente de l adresse ci-contre) Si cette adresse est temporaire, donnez la date de départ: Numéro de téléphone à l adresse ci-dessus: Numéro de téléphone à l adresse postale permanente: Courriel: Formation universitaire Veuillez inclure les études postsecondaires, complétées ou en cours Diplôme Établissement Département Date de début Date de fin (prévue ou effective) A quel programme serez-vous inscrit au moment de déposer la demande? Baccalauréat Maîtrise Doctorat Ne s applique pas Si vous recevez une bourse de CTPB, à quel programme serez-vous inscrit durant la durée de la bourse? Maîtrise Doctorat Date d inscription réelle à ce programme d étude (dd/mm/yyyy)? Depuis combien de mois êtes-vous inscrit à ce programme (au moment du dépôt de la demande)? Aucun 6 ou moins plus de 6 et moins de 25 Date proposée pour le début de la bourse (dd/mm/yyyy):

2 Expérience en milieu universitaire, en recherche ou autre expérience de travail pertinente En commencant par la plus récente, indiquez toutes expériences pertinentes qui pourraient contribuer à la réussite du programme choisi. Vous pouvez indiquer un maximum de 10 activités. Poste occupé et nature du travail Établissement et département Directeur du projet Période (mm/aaaamm/aaaa) Bourses et octrois reçus et demandés En commencant par le plus récent, indiquez les octrois que vous avez reçus (en incluant ceux que vous avez éventuellement déclinés), ainsi que ceux pour lesquels vous êtes en attente d une réponse. Vous pouvez indiquer un maximum de 15 bourses et octrois. Nom de la bourse Date de début Date de fin Montant (annuel, si applicable)

3 Directeur de recherche Nom et titre Courriel Adresse postale Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Établissement/Organisme qui administrera la bourse Département Co-directeur de recherche Complétez cette section le cas échéant Nom et titre Courriel Adresse postale Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Département Proposition de laboratoire pour la rotation de 3 mois Indiquez 3 choix de laboratoire où vous souhaitez effectuer votre rotation. Veuillez noter que la rotation doit s effectuer dans un département différent de celui avec lequel vous êtes affilié pour votre programme d étude. Il est de la responsabilité des récipiendaires d une bourse d obtenir l accord du directeur du laboratoire d accueil avant de commencer leur rotation. 1 er choix 2 ème choix 3 ème choix Projet de recherche proposé Complétez les sections suivantes en collaboration avec votre directeur de recherche. Indiquez 10 mots-clés qui décrivent le mieux les travaux de recherche proposés 1,

4 Titre du projet: Résumé du projet de recherche proposé (4000 caractères maximum)

5 Annexes Les documents suivants, au format PDF, doivent être joints à votre demande. Sans ces documents, les demandes seront considérées comme incomplètes. -Contributions Maximum 2 pages - marges de 2.5 cm minimum, simple-interligne, Times New Roman 12 pts: 1) Publications: énumérez vos publications en les classant selon les catégories suivantes uniquement: article dans des revues avec comité de lecture, livre ou chapitre de livre, rapport de recherche, brevet, acte de colloque et compte-rendu de conférence, texte de vulgarisation en recherche en santé, article dans des revues sans comité de lecture, conférence sur invitation, présentation orale, présentation par affiche. Veuillez s il vous plaît n inclure que les catégories qui vous concernent. Les articles en préparation ne seront pas pris en compte dans l évaluation de la demande. Les articles soumis ou acceptés pour publication doivent être accompagnés de la lettre de l éditeur. 2) Autres informations pertinentes. Décrivez les activités professionnelles et parascolaires auxquelles vous participez et qui illustrent votre aptitude à communiquer, votre entregent et votre leadership. 3) Circonstances particulières. Mentionnez les circonstances ayant pu influencer votre productivité (travail, études à temps partiel, congé de maladie, congé de maternité...). -Relevés de notes. Fournir une copie, au format PDF, de tous les relevés de notes de vos études post-secondaires. Veuillez noter que les récipiendaires d une bourse devront fournir les relevés de notes officiels au moment de l acceptation de la bourse.

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