Notre priorité, votre santé

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1 Notre priorité, votre santé FICHE D ADHESION ACCESS SANTE Type d abonnement : ESPOIR: PRIVILEGE ESPOIR COMPLEMENTAIRE PRIVILEGE NB : Pour les comptes famille préciser le nombre d enfants Apporteur d affaire IDENTIFICATION DE L ADHERENT Nom :. Prénoms :. Date et lieu de naissance : Lieu d habitation :. Profession :.... Téléphone : IDENTIFICATION DES MEMBRES DE LA Membre 1

2 Notre priorité, votre santé Membre 2 Membre 3 Membre 4 Membre 5

3 Notre priorité, votre santé Membre 6 Membre 7 Membre 8 Membre 9

4 QUESTIONNAIRE MEDICAL Entourer la bonne réponse s il vous plait QUESTIONS Notre priorité, votre santé REPONSES 1 CŒUR et vaisseaux adhérant conjoint enfant1 enfant 2 enfant 3 enfant 4 enfant 5 enfant 6 enfant 7 Hypotension oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Hypertension artérielle (HTA) oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Troubles circulatoires oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Autres maladies du cœur ou des vaisseaux, précisez POUMONS Asthme oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Autre maladies pulmonaires, précisez 3 YEUX Avez vous une bonne vision de loin oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Avez vous une bonne vision de près oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Souffrez-vous de Glaucome oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Portez-vous des lunettes? oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Autres maladies des Yeux DENTS Etes vous actuellement en soins dentaires oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Portez-vous une prothèse dentaire oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Autres maladies des Dents oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non 5 Appareils urinaire et rénal Souffrez-vous d une insuffisance rénale oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Avez vous une maladie de la Prostate oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Autres maladies des voies urinaires précisez Appareils Digestifs et FOIE Souffrez-vous d une maladie du Foi oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non

5 Avez-vous une Hépatite Virale Avez-vous des Hémorroïdes Autres maladies digestives, précisez 7 GYNECOLOGIE oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Notre priorité, votre santé Fibrome ou kyste de l ovaire oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Etes-vous enceinte oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Si oui, combien de mois oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Autres maladies gynécologiques Glandes endocrines et métabolisme Etes-vous Diabétique oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Avez-vous un Goitre ou une hypertroidie? Oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Autres maladies endocrines SANG Etes-vous Drépanocytaire? oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Etes-vous anémié à répétition? oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Autre maladie de Sang, précisez : NEUROLOGIE Avez-vous déjà été victime d un AVC? Oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Êtes-vous Epileptique? Oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Autres maladies neurologiques : TUMEUR Soufrez-vous d un Cancer? Oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Souffrezvous d une Tumeur bénigne Oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non 12 Souffrezvous d une maladie chronique ou toute autre maladie non citée plus haut? Réponse oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Si oui, précisez

6 13 Avez-vous été assuré(e) précédemment? Oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Si oui, auprès de quelle Compagnie? Déclaré exact et sincère Signature de l adhérent Fait a ABIDJAN