DOSSIER DEVENIR MEMBRE
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- Marie-Anne Simon
- il y a 6 ans
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1 DOSSIER DEVENIR MEMBRE
2 Pour s assurer de l adéquation entre le projet de la personne d intégrer le Club des Six et les exigences liées à la vie en colocation, le recueil de données ci-après est à compléter par le candidat et/ou sa famille. Nous vous remercions de bien vouloir retourner le recueil de données intégralement complété à : CAP Services 17 35ter avenue Pierre Grenier Boulogne Billancourt. Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez contacter notre responsable de structure Stéphanie MOREAU par mail smoreau@insertion-cohabitat.fr ou par téléphone au INFORMATIONS GENERALES A compléter avec la famille et / ou le tuteur légal Nom : Prénom : Adresse :. Téléphone :. Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité :. Page 2 sur 11
3 SITUATION ACTUELLE A compléter avec la famille et / ou le tuteur légal Situation familiale En couple Célibataire Avez-vous un ou des enfant(s)? Oui Non Si oui, précisez leur âge :. Vous vivez : Seul En famille Vous vivez A votre domicile si oui précisez : Propriétaire Locataire Hébergé par votre famille En établissement si oui précisez : FO MAS FAM Hospitalisation Autre précisez :. Situation professionnelle Avez-vous une activité professionnelle? Oui Non Si oui, précisez : Milieu ordinaire Milieu protégé Si oui, en tant que salarié, combien d heures exercez-vous par semaine? Si oui, quel poste occupez-vous?. Quelle est votre situation professionnelle antérieure?.. Quel est votre niveau scolaire?.. Dernier diplôme obtenu :. Année : Page 3 sur 11
4 ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE A compléter avec la famille et / ou le tuteur légal Comment effectuez-vous vos déplacements? Sans aide technique Avec une canne Avec un déambulateur En fauteuil roulant manuel En fauteuil roulant électrique A l intérieur, vous vous déplacez : Seul A l extérieur, vous vous déplacez : Seul Avec l aide d une personne Avec l aide d une personne Etes-vous capable de discerner les dangers en extérieur? Oui Non Utilisez-vous Un véhicule personnel Les transports en commun Autre précisez : Les tableaux suivants nous permettent de mieux appréhender vos aptitudes et vos besoins d assistance. En cas d aide partielle, merci de préciser le niveau : N1 : sous surveillance N2 : aide légère N3 : aide importante Aide partielle TRANSFERT Seul N1 N2 N3 Aide totale Se lever Se coucher Page 4 sur 11
5 Aide partielle SOINS & HYGIENE Seul N1 N2 N3 Aide totale Soins d apparence (coiffure, rasage, hygiène dentaire ) Toilette du corps Utilisation des toilettes Habillage / déshabillage Prise de repas VIE DOMESTIQUE ET VIE Aide partielle Seul COURANTE N1 N2 N3 Aide totale Faire ses courses Préparer un repas simple Faire son ménage Entretenir son linge et ses vêtements Gérer son budget Faire des démarches administratives Motricité Coordination bi-manuelle : Oui Non Motricité fine : Aucune difficulté Difficulté modérée Difficulté avérée Vie sociale Eprouvez-vous de la difficulté à : Oui Non Commentaires Vivre en petit groupe? Avoir des relations de voisinage? Occuper votre temps libre? Page 5 sur 11
6 Exprimer une demande liée à vos droits? Participer à la vie locale? Participer à la vie sociale et civique? Partir en vacances? Pratiquez-vous des activités socio-culturelles? Oui Non Si oui, précisez le lieu : Pratiquez-vous des activités sportives? Oui Non Si oui, précisez le lieu : Pratiquez-vous des activités artistiques? Oui Non Si oui, précisez le lieu : Pratiquez-vous d autres activités? Oui Non Si oui, précisez lesquelles et le lieu : Centres d intérêts Musique Cinéma Informatique Peinture Cuisine Jeux de société Sorties culturelles Autres, précisez : Page 6 sur 11
7 Semaine type Décrivez-nous votre quotidien : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Heure du lever Activité(s) du matin Heure du déjeuner Activité(s) de l après-midi Heure du dîner Activité(s) de la soirée Heure du coucher Page 7 sur 11
8 Semaine type Observations / renseignements complémentaires que vous souhaitez transmettre afin de nous aider à mieux vous connaître : Lettre de motivation Cette partie vous invite à vous exprimer librement sur vos attentes, vos envies et vos besoins en termes de vie quotidienne, vie en collectivité, loisirs et sur vos motivations à vouloir intégrer la colocation. Pourquoi avez-vous envie d intégrer la colocation du Club des Six? Page 8 sur 11
9 En quoi cela va-t-il vous changer votre vie? En quoi cela vous rendra-t-il plus heureux(se)? Qu attendez-vous de vos futurs colocataires? Que pensez-vous pouvoir apporter à vos futurs colocataires? Page 9 sur 11
10 Que pense votre famille de votre envie d entrer dans la colocation? Page 10 sur 11
11 DONNEES ADMINISTRATIVES ET FISCALES A compléter avec la famille et / ou le tuteur légal Nature et montant des revenus Revenus Allocation Adultes Handicapés (AAH) Complément d AAH Allocation logement Indemnités journalières Pension d invalidité Rente accident de travail Revenu salaire Pension alimentaire Indemnités de chômage Allocation compensatrice tierce personne Majoration tierce personne Rente (préjudice corporel) Bénéficiez-vous de la PCH? Autres : Montant mensuel (préciser heures ou euros) Date d attribution Date de fin des droits Mesure de protection Êtes-vous : Sous tutelle Sous curatelle Autre, précisez : Coordonnées de la personne ou de l organisme exerçant la mesure : Précisez l identité, la qualité et les coordonnées de la personne ayant complété ce recueil de données : Fait le : Signature du candidat et /ou du rédacteur Page 11 sur 11
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