INSCRIPTIONS - CAMP DE JOUR ST-MATHIEU-DE-BELOEIL SAISON 2016 (REMPLIR UN FORMULAIRE PAR ENFANT)

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1 INSCRIPTIONS - CAMP DE JOUR ST-MATHIEU-DE-BELOEIL SAISON 2016 (REMPLIR UN FORMULAIRE PAR ENFANT) ENFANT 1 er enfant ( ) 2 e enfant ( ) 3 e enfant ( ) PRENOM : DATE DE NAISSANCE : JOUR MOIS ANNEE PARENTS Mère : Père : PRÉNOM : PRÉNOM : ADRESSE (INCLUANT LE CODE POSTAL): TELEPHONE : CELLULAIRE : PREUVE DE RÉSIDENCE DU PARENT (OBLIGATOIRE) : (COPIE A JOINDRE AVEC LE FORMULAIRE SI L INSCRIPTION SE FAIT PAR LA POSTE) COURRIEL : IDENTIFICATION DU PARENT À QUI LE RELEVÉ DE FRAIS DE GARDE DOIT ÊTRE ÉMIS : DATE D INSCRIPTION POUR LES RÉSIDENTS : DU 18 AVRIL AU 20 MAI 2016 DATE D INSCRIPTION POUR NON-RÉSIDENTS : DU 16 MAI AU 20 MAI 2016 UN SUPPLÉMENT DE 10% SERA FACTURÉ SI VOUS INSCRIVEZ VOTRE ENFANT APRÈS LE 20 MAI 2016

2 FRAIS D INSCRIPTION PAR SEMAINE Inscription : nb de semaine x tarif $ = $ Service de garde : nb de semaine x $ = $ OU Service de garde : nb de jour x $ $ Sorties : nb de sortie x 32 $ = $ Activité Cinéma: 20$ oui ou non = $ Chandail (obligatoire): 6 $ = 6 $ Grand total : = $ Tarif : résidant non résidant 1 er enfant : 69 $ 115 $ 2 e enfant : 64 $ 110 $ 3 e enfant : 60 $ 105 $ RÉSIDENT - Service de garde : 40 $ par semaine ou 8 $ par jour NON-RÉSIDENT Service de garde : 50 $ par semaine ou 10 $ par jour Retard par tranche de 15 minutes 7$ Coût des sorties du mercredi : 32 $ par sortie (inclus le transport en autobus) Coût de l activité cinéma : 20 $ L enfant doit choisir sa participation aux sorties lors de l inscription. Montant de chaque versement : Total divisé par 3 = $ Méthode de paiement : Chèque Argent Intérac LORS DE L INSCRIPTION LE PARENT DOIT PAYER LA TOTALITÉ DU COÛT D INSCRIPTION, DU SERVICE DE GARDE, DU CHANDAIL ET DES SORTIES. VOUS POUVEZ PAYER LE TOTAL DES FRAIS EN TROIS VERSEMENTS ÉGAUX SOIT LE 10 MAI 2016, LE 10 JUIN 2016 ET LE 11 JUILLET LES CHÈQUES POSTDATÉS DOIVENT ÊTRE REMIS À L INSCRIPTION. À NOTER : INCLUEZ LE PRIX DU CHANDAIL OBLIGATOIRE LORS DES SORTIES EXTÉRIEURES ET À LA PISCINE AU COÛT DE 6 $. AUCUN REMBOURSEMENT APRÈS LE 23 JUIN SI VOTRE ENFANT N EST PAS INSCRIT AU SERVICE DE GARDE ET QU IL ARRIVE AVANT 8H30 OU QU IL QUITTE LE CAMP DE JOUR APRÈS 15H30, DES FRAIS DE 10$ VOUS SERONT FACTURÉS. ENGAGEMENT J accepte d inscrire mon enfant au camp de jour de Saint-Mathieu-de-Beloeil selon la réglementation en vigueur pour l été J ai pris connaissance du Guide du parent ainsi que du code de vie. Je m engage à communiquer tout changement relatif au dossier de mon enfant durant l été. NOM DU PARENT : SIGNATURE DU PARENT : DATE DE L INSCRIPTION :

3 HEURE D ARRIVÉE (MATIN) : INSCRIPTION AU SERVICE DE GARDE HEURE DE DÉPART (SOIR) : NUMÉROS DE TÉLÉPHONE OÙ JOINDRE PÈRE : MÈRE : NOM ET NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DES PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L ENFANT : si autre que le père ou la mère J ai pris connaissance de la réglementation concernant le service de garde. Je m engage à respecter ces règlements et à aviser le service de garde de tout retard ou changement de ma part. INSCRIPTION À LA PISCINE DU MARDI ET JEUDI Veuillez cocher la case qui s applique à votre enfant : J autorise mon enfant à participer à toutes les piscines et ce dernier avisera son animateur avant 10h00 à l effet qu il désire s inscrire pour la journée de piscine Mon enfant pourra aller à la piscine, seulement si un consentement est expressément émis par un des parents (ou par le tuteur), et ce, pour chaque piscine de l été Je n autorise pas mon enfant à s inscrire aux piscines du mardi et du jeudi VOTRE ENFANT DOIT APPORTER SA VESTE DE SAUVETAGE. SIGNATURE DU PARENT : DATE : BIBLIOTHÈQUE J autorise mon enfant à emprunter des livres à la bibliothèque et suis en accord avec la règlementation de la bibliothèque (retards, amendes ou livres perdus) : oui non

4 INSCRIPTION AUX SORTIES - VEUILLEZ COCHER LA PARTICIPATION DE VOTRE ENFANT LORS DE L INSCRIPTION VEUILLEZ COCHER LES ACTIVITÉS AUXQUELLES PARTICIPERA VOTRE ENFANT SORTIES ET ACTIVITÉS DATE COÛT Cégep André-Laurendeau Lasalle 6 juillet $ Thématique Agent secret, trampoline et escalade La forêt des aventures Arbraska Mont-St-Grégoire 13 juillet $ Glissades d eau Bromont 20 juillet $ Cinéma Beloeil 27 juillet $ Zoo Granby 3 août $ Ranch Massawipi Roxton Pond 10 août $ Veuillez noter que le prix inclus le transport en autobus Total : COÛT DU CHANDAIL OBLIGATOIRE : 6 $ Encerclez la grandeur du chandail Petit Moyen Grand

5 FICHE D URGENCE ÉTÉ 2016 PRENOM : DATE DE NAISSANCE : JOUR MOIS ANNEE ÂGE (EN DATE DU 24 JUIN) : No d assurance-maladie : Expiration : Mon enfant n a aucun problème de santé (Cocher ici, s il y a lieu) Mon enfant a les problèmes médicaux suivants : Allergies Précisez l allergie : Épipen : OUI NON Si oui, garde-t-il son épipen avec lui? OUI NON Sait-il s en servir? OUI NON Asthme Fréquence des crises : Pompe : OUI NON Si oui, garde-t-il ses pompes avec lui? OUI NON Sait-il s en servir? OUI NON Déficit de l attention avec ou sans hyperactivité Médication : Diabète Épilepsie Porteur de lunettes ou de verres de contact Autres (décrivez) : Médication : Afin de protéger la sécurité des enfants et la responsabilité du personnel étudiant et afin de ne pas se substituer à la responsabilité et à l'expertise parentale et médicale et que l'administration d'un médicament dans un contexte de services publics doit être légiféré ou réglementé, la Municipalité de Saint-Mathieu-de-Beloeil n'assumera aucun service quant à l'administration et la gestion de la prise de médicaments dans le cadre de son camp de jour ou tout autre loisir. Qu'il est exclu de ce contexte, l'administration d'épipen et de pompe en cas de crise d'asthme afin d'assurer la survie d'un enfant, cette liste étant non limitative et s'appliquant à tous les premiers soins pouvant être administrés à un enfant participant à des activités. Les personnes suivantes sont autorisées à venir cherche mon enfant en cas d urgence (inscrire le lien de parenté avec l enfant), seulement si la mère, le père ou le répondant ne sont pas rejoints : Nom : Tél : Lien : Nom : Tél : Lien : J autorise mon enfant à quitter seul à la fin de la journée de camp de jour (15h30) : oui non Mon enfant est inscrit au service de garde : oui non J autorise le camp de jour de St-Mathieu-de-Beloeil à utiliser des photos de mon enfant prises lors d activités pour différentes publications : oui non

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