DESC HUGO Chirurgie viscérale 20 et 21 Juin 2013 Poitiers Joumond Aurélien

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1 DESC HUGO Chirurgie viscérale 20 et 21 Juin 2013 Poitiers Joumond Aurélien

2 Péritonites post opératoires Généralités Complication grave : mortalité élevée ( 30%) Koperna T, et Al, WJS 2000 Mulier S, et Al, WJS 2003 Sujet peu étudié Situations très disparates Indications chirurgicales objectives et subjectives

3 Rappels : péritoine Surface 2m² chez l adulte Lieu d échange important (membrane semi-perméable) - système lymphatique - circulation générale Répercussions cliniques rapides

4 Péritonites post opératoires étiologies Cholepéritoine Uropéritoine

5 Péritonites post opératoires prise en charge Réanimation adaptée - correction troubles hydro-électrolytiques - antibiothérapie Réintervention chirurgicale traitement étiologique - toilette péritonéale - +/- nutrition entérale - drainage - fermeture pariétale primaire

6 Le drainage Radioguidé chirurgical

7 Drainage radiologique Écho ou scano-guidé Péritonite localisée, bien tolérée Critères permettant de surseoir à la réintervention Voies d abord variées Drainages multiples, irrigations/lavage Efficacité 80%, Peu morbide (env 10%) (Brolin. Et Al. SGO 1991) Ne traite pas l étiologie

8 Drainage radiologique 5 facteurs prédictifs d échec : - chirurgie gastrique - collection petite taille (<5cm) - absence d antibiothérapie associée - durée antibiothérapie trop courte - maintien du drainage < 4 jours Les abcès complexes ou les fistules digestives ne sont pas des FPE S.Benoist Y.Panis et Al. SNFGE 2001

9 Drainage radiologique

10 Drainage radiologique

11 Drainage chirurgical : principes Voie d abord large Place limitée de la coelioscopie Éradication du foyer infectieux et sa non récidive 3 grands principes : - sites - modules - maintien

12 Drainage chirurgical choix des sites Fonction : étiologie / constatations peropératoires 7 grands sites : - cul de sac de Douglas - espace sous-diaphragmatique droit (coupole Dte) - espace sous-diaphragmatique gauche (coupole Gche) - gouttière pariéto-colique droite - gouttière pariéto-colique gauche - espace de Morrison - arrière cavité des épiploons Pas de drainage inter-anses!!

13 Modules de drainage Installés en position déclive Drainage passif (lame, drain, lames multitubulées ) Drainage aspiratif (redons) Drainage capillaire (Mikulicz) Drainage irrigation/lavage (Helisonde )

14 Péritonite sus-mésocolique Chirurgie gastro-duodénale : - intubation trans-lésionnelle + 2 modules contact Chirurgie bariatrique : - drainage contact - +/- prothèse intra-luminale Lâchage anastomose bilio-digestive : - Kehr + 2 modules contact - drainage trans-anastomotique Lâchage anastomose pancréatique : - drainage de contact

15 Perforation ou fistule duodénale Drainage de Levy perte de substance importante tissus inflammatoires, fragiles Drain Hélisonde - drain cylindrique aspiratif Ch36-2 drains Ch 9 et 10 enroulés de manière hélicoïdale - 1 drain d irrigation / 1 drain prise air Extériorisation fistule Favorise cicatrisation ( corrosion, calibrage progressif) R. Degremont et al, Journal chir viscérale, Sept 2011

16 Drain Hélisonde

17 Drainage de Levy G. Canard, J.H. Lefevre, Y. Parc, Journal de chir viscérale, Avril 2013

18 Péritonites sous-mésocoliques Drainage classique - gouttières pariéto-coliques - cul de sac de Douglas Entérostomie +++ Cas à part du sac de Mikulicz

19 Sac de Mikulicz Johann Von Mikulicz (1886) Après intervention de Hartmann pour péritonite stercorale (ou nécrosectomie pancréatique) Drainage actif par capillarité abcès résiduels lâchage moignon rectal Exclusion grande cavité péritonéle Facilite rétablissement de continuité ultérieur éventuel A, Berger, Annales de chirurgie, Juillet 2000

20 Sac de Mikulicz Disque gaze coton + cordon fixé centre Drain irrigation siliconé Ch 12 / 14 fixé au fond Mèches de gaze (2 à 5), numérotées, comblant la cavité

21 Sac de Mikulicz Inséré si possible à la partie inférieure de la médiane 3 phases : - drainage capillaire J1 j7 - irrigations J7 J9 - ablation mèches et sac J9 J14 Irrigations quotidiennes cavité restante jusqu à cicatrisation complète

22 Sac de Mikulicz

23 Sac de Mikulicz Complications : - hémorragies - fistule digestive (grêle+++) - suppurations prolongées - éventrations

24 Maintien du drainage Débattu++ : f expérience, écoles, situations difficilement standardisable Drainage passif + recueil (poche videngeable) Retrait si non productif Retrait direct Vs mobilisations Éviter irrigations si non nécessaires : rétentions++ Retrait dissocié si drainage multiple

25 Drainage chirurgical mini-invasif À éviter si possible Étayé par imagerie Patients «fragiles»

26 Conclusion Pathologie grave Diagnostic doit être précoce avec PEC multidisciplinaire PEC interventionniste+++ corrélée sévérité du tableau Drainage : - partie intégrante et essentielle - pas de consensus - large, multiple, prolongé - spécifique à chaque situation - surveillance accrue

27 Bibliographie Réintervention pour complications infectieuses postopératoires» EMC Techniques chirurgicales Appareil digestif Y. Parc, P. Frilleux, R. Parc Le drainage en chirurgie digestive» Recommandation de la SFCD, journal de chirurgie, N 3, 1999 Peut-on prédire l échec du drainage percutanés des collections post-opératoire» GCB 2001, 25, HS1, » S. Benoit, Y. Panis, R. Rimer Limitations of percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses. Surg Gynecol Obstet 1991, 173 : Brolin R, Flancbaum L, Ercoli F et coll. Therapeutic impact of CT-guided percutaneous catheter drainage in treatment of deep tissue abscesses. Braz J Infect Dis2013 Jun 6. Asai N, Ohkuni Y, Yamazaki I, Kaneko N, Aoshima M, Kawamura Y. Comparison of clinical success between CT-guided percutaneous drainage and open surgical drainage of intra-abdominal fluid collection in Srinagarind Hospital J Med Assoc Thai Mar;93 Suppl 3:S Laopaiboon V, Aphinives C, Prawiset P. Prise en charge des péritonites sus-mésocoliques postopératoires par drainage de Lévy (drain Hélisonde ) Original Research Article. Journal de Chirurgie Viscérale, Volume 148, Issue 4, September 2011, Pages R. Degremont, O. Brehant, D. Fuks, C. Sabbagh, A. Dhahri, F. Browet, Y. Mahjoub, J.-M. Regimbeau Intubation d une perforation ou d une fistule duodénale par le drain de Levy. Technique chirurgicale et gestion postopératoire Journal de Chirurgie Viscérale, Volume 150, Issue 2, April 2013, Pages G. Canard, J.H. Lefevre, Y. Parc Drainage par sac de Mikulicz dans les péritonites stercorales après intervention de Hartmanntercorales après intervention de Hartmann Annales de Chirurgie, Volume 125, Issue 6, July 2000, Pages A. Berger Principes de prise en charge chirurgicale des péritonites postopératoires Original Research Article Journal de Chirurgie, Volume 143, Issue 2, March 2006, Pages C. Mariette

28 Bibliographie Relaparotomy in peritonitis prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal infection Koperna T, Schulz F, World J Surg 2000;24:32-37, Factors affecting mortality in generalized postoperative pertonitis : multivariate analysis in 96 patients Mulier S, Penninckx, Verwaest C et al, World J Surg 2003;27:

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