NÉCROSECTOMIE PANCRÉATIQUE QUAND ET COMMENT? Michel Robaszkiewicz CHU de Brest

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1 NÉCROSECTOMIE PANCRÉATIQUE QUAND ET COMMENT? Michel Robaszkiewicz CHU de Brest

2 Pancréatite aiguë sévère Le pronostic d'une pancréatite aiguë dépend de 2 facteurs la défaillance d'un organe la nécrose pancréatique Un tiers des patients atteints de pancréatite nécrosante ont une nécrose extensive (> 50% de la glande pancréatique) L infection de la nécrose pancréatique survient chez 30-40% des patients atteints de pancréatite nécrosante augmente avec l'étendue des zones nécrotiques et avec le temps est la principale cause de décès dans la pancréatite aiguë sévère (taux de mortalité : 15 à 30%)

3 les collections liquidiennes des P.A. Classification des pancréatites aiguës 2012 Révision de la classification d Atlanta Consensus international NON collections liquidiennes péripancréatiques collections liquidiennes aiguës péripancréatiques (APFC) aiguës Régression spontanée (APFCs) en quelques semaines dans plus de 50% des cas % pseudokystes pseudokyste du pancréas 50 % régression spontanée 10 % infection 5-10 % hémorragie autres complications OUI collections liquidennes aiguës nécrotiques (ANC) S L nécrose pancréatique collectée (WON) association avec la nécrose (composante solide) Mortalité opératoire 20 % 5 % délai par rapport au début de la PA 4 semaines Gut 2013;62:

4 Traitement de la nécrose pancréatique infectée Les objectifs : Débrider tous les tissus pancréatiques et péripancréatiques dévitalisés Évacuer tout le matériel purulent Drainer la collection pour faciliter la résolution du processus infectieux Traiter une éventuelle communication avec les canaux pancréatiques (sténose, fistule)

5 Traitement de la nécrose pancréatique infectée Les techniques de nécrosectomie Nécrosectomie chirurgicale par laparotomie : open necrosectomy Techniques mini invasives Drainage percutané radiologique Nécrosectomie par voie endoscopique Nécrosectomie transmésocolique sous contrôle laparoscopique Nécrosectomie par voie retropéritonéale vidéo-assistée

6 NÉCROSECTOMIE PAR LAPAROTOMIE OU APPROCHE STEP-UP PAR NÉCROSECTOMIE MINI-INVASIVE? van Santvoort HC et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010;362:

7 van Santvoort HC et al. N Engl J Med 2010;362: Etude PANTER Minimally Invasive Step Up Approach versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis 378 patients nécrose pancréatique ou péripancréatique 88 patients avec infection de la nécrose randomisés 1 patient Nécrosectomie par voie rétropéritonéale 45 patients Nécrosectomie par laparotomie 45 patients analysés 43 patients Nécrosectomie par voie mini-invasive (step-up) 43 patients analysés 41 drainages percutanés 2 drainages endoscopiques 2 procédures chez 19 patients 26 patients nécrosectomie chiruicale mini-invasive (24 VARD)

8 Etude PANTER Minimally Invasive Step Up Approach versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis Approche mini-invasive Nécrosectomie par laparotomie Risk ratio p Décès ou complications majeures 17 (40%) 31 (69%) 0,57 (0,38-0,87) 0,006 Défaillance viscérale 5 (12%) 19 (42%) 0,28 (0,11-0,67) 0,001 Décès 8 (19%) 7 (16%) 1,20 (0,48-3,01) 0,70 Diabète 7 (16%) 17 (38%) 0,43 (0,20-0,94) 0,02 Insuffisance exocrine 3 (7%) 15 (33%) 0,21 (0,07-0,67) 0,002 van Santvoort HC et al. N Engl J Med 2010;362:

9 NECROSECTOMIE ENDOSCOPIQUE Technique et résultats

10 Description de la technique Drain nasogastrique Nécrose collectée Drainage endoscopique transluminal Accès à la collection après dilatation nécrosectomie endoscopique transluminale Prothèse double queue de cochon

11 Description de la technique Lire cette vidéo

12 German Multicenter Study on Endoscopic Pancreatic Retroperitoneal Debridement : Seifert H et al. Gut 2009;58: Étude multicentrique US : Gardner TB et al. Gastrointest Endosc 2011;573: Nécrosectomie endoscopique : études multicentriques Etude GEPARD Etude U.S. Patients (n) Nécrose surinfectée 76 % 42 % Douleurs persistantes 88 % 61 % Nombre moyen de séances 6,2 (1-35) 3,7 (1-13) Délai par rapport à la PA 43 jours (11-158) 46 jours (6-510) Succès 80 % 91,3 % Complications * 26 % 14 % Mortalité 7,5 % 5,7 % * Complications : hémorragies mineures ou majeures ; perforations péritonéales ; fistules ; pneumopéritoine ; embolies gazeuses

13 NECROSECTOMIE ENDOSCOPIQUE Place de la nécrosectomie endoscopique parmi les techniques mini-invasives Traitement de première intention?

14 Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis (Dutch Pancreatitis Study Group) Débridement par voie retroperitonéale vidéo-assisté Nécrosectomie endoscopique transgastrique Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:

15 Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis (Dutch Pancreatitis Study Group) (P =.004) Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:

16 Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis (Dutch Pancreatitis Study Group) Necrosectomie mini-invasive Complications majeures ou décès Chirurg. (n=10) Endosc. (n=10) Risk ratio 8 2 0,60 (0,16-0,80) 0,03 Décès 4 1 0,30 (-0,06-0,6) 0,30 Défaillance multiviscérale 5 0 0,50 (0,12-0,76) 0,03 Fistule pancréatique 7 1 0,60 (0,17-0,81) 0,02 Réadmission en soins intensifs 5 1 0,40 (-0,02-0,68) 0,14 Durée d hospitalisation ,91 Diabète 3 2 0,28 (-0,17-0,63) 0,33 Insuffisance exocrine 3 0 0,50 (0,07-0,81) 0,04 p Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:

17 Conclusion / take home messages Pour qui? Nécrose pancréatique surinfectée : indication formelle Nécrose pancréatique collectée (WON) associée à une défaillance d organe persistante d évolution défavorable ou traînante sous traitement médical Quand? de préférence plus de 4 semaines après le début de la pancréatite aiguë plus tôt en cas de surinfection précoce (mais morbidité (et mortalité?) plus élevées) Comment? privilégier l approche step-up par rapport à l open necrosectomy : Drainage percutané radiologique Nécrosectomie par voie endoscopique Nécrosectomie transmésocolique sous contrôle laparoscopique Nécrosectomie par voie retropéritonéale vidéo-assistée

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