Le drainage de la plèvre d un patient ventilé

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1 DESC Réanimation médicale Mardi 2 octobre 2013 Le drainage de la plèvre d un patient ventilé Indications, techniques et complications Etudiant : NGO Thuy Vi Hélène Tuteur : Pr du CHEYRON

2 Introduction

3 Rappels physiopathologiques (1) Protéines Cellules LDH Eau Petites molécules Glucose Na+ HCO3- CT Miserocchi G., Eur Respir J 1997

4 Rappels physiopathologiques (2) Origine de l épanchement pleural liquidien (EPL): - déséquilibre entre sécrétion et résorption du liquide pleural - lié à une lésion (vasculaire) Origine du Pneumothorax (PNO): - communication entre cavité pleurale et structures pulmonaires - communication avec l extérieur de la cavité pleurale (plaie tho) Pernat, 51 ème Congrès National d Anesthésie et Réanimation

5 Epidémiologie et étiologies Incidence des épanchements pleuraux en réanimation : 8 à60% Etiologies: -Remplissage massif (état de choc) -EPL parapneumoniques -Ins. cardiaque, IHC, hypoalbuminémie, atélectasies -EPL post-op d une chirurgie cardiaque ou abdo -EPL satellites d une affection intra-abdo -Autres : épanch néoplasiques, médicamenteuses Incidence des pneumothorax en réanimation : 4 à15% Etiologies: -Traumatiques (thoracique, post-op ) -Iatrogène Pose KTC (sous-clavier >> jug int) - Ponction/biopsie pleural, pose SNG - Ventilation mécanique (VM) ++ (barotraumatisme) -PNO sur terrains particuliers (BPCO, fibrose, emphysème, asthme aigue) -Hémothorax (traumatique ++) Environ 10% des patients nécessitent un drainage pleural Azoulay et al., Curr Opin Pulm Med 2003, 9; Yarmus et al., Chest 2012, 141(4):

6 Quand drainer? Indications

7 Pneumothorax Fonction de la tolérance clinique +++ Fonction de la sévérité(poumon sous-jacente)++ Importance du décollement (> 2cm) Spécial Réa : «PNO symptomatique»= «PNO ayant un retentissement sur la mécanique ventilatoire ou les échanges gazeux», sevrage ventilatoire difficile PNO / hémopneumothorax traumatique; post-chirurgical Cas particulier : PNO compressif exsufflation en URGENCE Havelock et al., British Thoracic Society Pleural Disease Guidelines 2010 Makris et al., Réanimation 2009; 18, Light, Respirology 2011;16:

8 Epanchement pleural Importance de l épanchement (i.e. son volume) indépendamment de l étiologie Retentissement clinique Ou > 1/3 d un hémithorax Quand Ø retentissement clinique, drainage de : La pleurésie purulente (aspect macroscopique) Cas des EPL parapneumoniques : Tout EPL parapneumonique doit être exploré! (analyses cyto, bactério, LDH, ph) Absence de liquide purulent : ED ou cultures positifs ph <7,2 Drainage(+/- fibrinolytiques, +/- chir) Davies et al., BTS Pleural Disease Guidelines 2010 Makris and al., Réanimation 2009; 18, Marquette, Rev Mal Respir 2007; 24:3S61-3S65

9 Retentissement mécanique Altération des échanges gazeux (rapport V/P) hypoxémie Expansion thoracique Déplacement céphalique du poumon CV et CRF Compliance pulmonaire Présentation A. Roch, aux JRUR de 2006

10 Effet du drainage sur la mécanique ventilatoire Rapport PaO2/FiO2, post-drainage immédiat

11 Rapport PaO2/FiO2, 12h après drainage

12 - Etude rétrospective de janvier àoctobre patients admis nécessitant une VM - Diagn EPL par RP et Echo - Drainage sous écho-guidage (cathéter en «queue de cochon»14fr, tech. Seldinger) Résultats - Etude sur 168 patients avec EPL (transsudat) - Groupe avec drainage : 80 - Groupe avec ttt standard : 88

13 Hémothorax/hémopneumothorax Evacuation précoce même abs retentissement clinique Risque fréquent de majoration A visée diagnostique et thérapeutique +++ Avantages: Évacuation plus complète Arrêt du saignement (si saignement sur lacérations pleurales) Quantification du saignement incidence d empyème post hémothorax Parfois indication chirurgicale +/- fibrinolytiques Makris et al., Réanimation 2009; 18, Light, Respirology 2011;16: Pélieu et al., MAPAR 2008

14 Techniques Comment drainer?

15 Voies d abord Voie Antérieure 2 ème ou 3 ème EIC Ligne médioclaviculaire Inconvénients : risque de plaies vasculaires, du m. grand pectoral, séquelle inesthétique Voie Axillaire (latérale) ème ou 5 ème EIC Ligne axillaire moyenne ou ant «Triangle of Safety» Orientation drain Avant et en haut : PNO Arrière et en bas : EPL Voie Postérieure (pas utilisée) Position assise ou DL Position du patient en réanimation : décubitus dorsal ou position semi-assise +++ Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003 Makris et al., Réanimation 2009; 18,

16 Types de drainage Drain de Monod Drain-trocart de Joly Mise en place d un drain avec mandrin externe (gauche) et interne (droite) Procédure: incision, +/-dissection, introduction du drain/trocart Pélieu et al., MAPAR 2008 Makris et al., Réanimation 2009; 18,

17 Système du Pleurocath Mise en place d un Pleurocath Makris et al., Réanimation 2009; 18,

18 Pose d un mini-drain pleural par la méthode de Seldinger Makris et al., Réanimation 2009

19 Techniques Taille Indications Avantages Inconvénients Drain-trocart de Joly Drain de Monod 25 à36 Fr Pleurocath Mini-drain pleural (Seldinger) 12 à 32 Fr Hémothorax, PNO (1 Fr = 1/3mm) Complications multiples : Hémothorax, pleurésie purulente, PNO du sujet ventilé ou traumatique Souple, peu apte à cailloter, faible coût Sûreté(bout mousse), drainage large, faible coût - Perforation < pulmonaire 10 Fr Plutôt (Fraser, PNO Hum complet Pathol 1988,19:518-23) Facile àposer, Pas ds hémothorax moins douloureux - Perforation de OD (Meisel et al., Chest 1990,98:772-3) Atraumatique, faible A abandonner!!! dangereux du fait du mandrin pointu Risque de lacération Dissection plus large de la peau et de l EIC, dl, cicatrice inesthétique Obstruction fréquente, Traumatique (poumon), en aveugle, - Perforation 14 a. pulmonaire Ga (Takanami, PNO minimeinteract dissection, CardioVasc peu Thorac dl, Surg 2005) Coût EPL risque infectieux, - Incidence (2,2mm) malposition de drain (Remérand et al., Anesthesiology 2007) cicatrice minime, BTS Pleural disease Guidelines 2010 Makris et al., Réanimation 2009; 18, Moritz et al., EMC-Medecine 2004 ; 1; Marquette, Rev Mal Respir 2007; 24:3S61-3S65

20 Drains de gros ou petit calibre? Havelock - PNO et al., spontanésecondaire British Thoracic Society Pleural Drains Disease de petit Guidelines calibre 2010 Pleural - PNO procedures traumatique and thoracic ultrasound - PNO iatrogène : - Post ponction pleurale : Drains de petit calibre ou cathéter - Barotrauma (VM): Drains de gros calibre - EPL : Petits cathéters - EPL parapneumonique : Petits cathéters (10 à14 Fr, irrigation+), sauf si pus (gros drains) Survey of UK NHS Trusts (de 2003 à2008) Cas de hémothorax : drains de gros calibre ( 24 Fr) Macduff et al., British Thoracic Society Pleural Disease Guidelines 2010 Havelock et al., BTS Pleural Disease Guidelines 2010 Light, Respirology 2011;16:

21 Après la pose Drain reliéàun système de drainage Surveillance RP de contrôle post-pose et régulières Système de drainage (bullage, quantifications, traite drains ) Quand retirer le drain? Bonne réexpansion pulm, accolement du poumon àla paroi (RP) EPL Liquide séreux < 200ml/24h PTX Arrêt bullage > 12 à24h +/-test de clampage pdt 24h et contrôle RP Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003 Pélieu et al., MAPAR 2008

22 Quid du clampage? Havelock et al., BTS Pleural Disease Guidelines 2010 Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003

23 Complications

24 Complication la plus fréquente +++ Incidence de 3% à30% Trajet sous-cutanée Pénétration dans un organe creux ou plein Intra-pulmonaire Intra-cardiaque Intra-abdominale (plaie transdiaphragmatique) Lésions vasculaires (a. intercostales, a. mammaire int) Pélieu et al., MAPAR 2008

25 - Etude prospective de mai 2003 àavril drains thoraciques étudiés chez 75 patients - PNO (40,2%) - EPL (57,3%) - Hémothorax (19,7%) - TDM chez 63 patients avec analyse de 106 drains - Trocart rigide (88,5%) drain intra-scissural Résultats: -Malposition de drains (TDM) : 32 (30,2%) - 22 drains en intra-scissural (20,8%) - 10 drains en intra-parenchymateux (9,4%) -Facteurs prédisposants : trocart métallique (p<0,032) drain intra-parenchymateux

26 Œdème pulmonaire de réexpansion (a vacuo) Complications infectieuses (rares) Infection au point de ponction Infection de la cavité pleurale avec empyème (incidence de 2 à 9%) Complications hémorragiques Liées à une plaie des vx intercostaux, poumon, médiastin Douleur Fréquente Irritation plèvre pariétale/compression vasculonerveuse Dysfonction du drain (obstruction ) Moritz et al., EMC-Medecine (1) 2004,

27 Quid de l Echographie pleurale? Clinique 1819 Début XX e s. 1 ère applications médicales XXI e s. Disponibilité au lit du patient 2013 Lichtenstein, Réanimation 2003, 12;19-29

28 Rôle dans l épanchement pleural - Technique de choix pour dépister un EPL chez un patient couché - Sensibilitéde 86 à97%, Spécificitéde 97% - Diagnostic positif de EPL : nature, abondance, poumon sous-jacent - Une distance inter-pleurale basale de 50 mm est prédictive d un volume d EPL > à 500ml (Se=83% et Sp=90%) chez patient sous VM. Roch et al., Chest 2005; 127: Pleurésie, «sinusoïde» - Aide thérapeutique : écho-repérage ou guidage de la ponction/drainage - Règles précises de sécurité pour ponction chez patient ventilé: - Présence du signe de la «sinusoïde» - Distance inter-pleurale inspiratoire d au moins 15mm sur 3 espaces - Repère des organes annexes - Ponction après repérage immédiat, même position - Sur 45 procédures chez des patients ventilés et sous PEEP, le taux de succès a étéde 97,5% et le taux de complications est nul. Lichtenstein et al., Intensive Care Med 1999,25:955-8 Lichtenstein, Réanimation 2003, 12:19-29 Zieleskiewicz et al., AFAR 2012, 31:

29 Rôle dans le pneumothorax - Diagnostic positif du PNO : importance, poumon sous-jacent Echo pleurale RP Sensibilité 90,9% 50,2% Spécificité 98,2% 99,4% Alrajhi et al., Chest 2012;141:703-8 Pneumothorax et «point poumon» - Aide thérapeutique : écho-repérage +/- guidage du drainage - Contrôle post-drainage : efficacité drainage, dépister le PNO résiduel (Echo>RP) Galbois et al., Chest 2010;138: MAIS aussi Détection du sd interstitiel, consolidation alvéolaire, parfois EP Intérêt dans la prise en charge de la DRA : -Dans l urgence, fournit le bon diagnostic dans 92% des cas vs Clinique+RP = 60% Lichtenstein, Réanimation 2003, 12:19-29 Zieleskiewicz et al., AFAR 2012; 31:

30

31 Avantages: -Simple, non invasive -Rapidement disponible (lit patient; surtout pr patient dyspnéique) -Pratique (Echo > RP) -Moins irradiant (> TDM > RP) -Visée : diagnostic positif et étiologique -Visée thérapeutique : repérage précis, guidage Inconvénients: -Barrière naturelle - Innée : faible échogénicité - Acquises : emphysème pariétale, calcifications - Artificielles : pansements, drains -Opérateur dépendant, fonction de l apprentissage Lichtenstein, Réanimation 2003, 12;19-29 Zieleskiewicz et al., AFAR 2012, 31;

32 Take home messages Drainage des EP liquidiens ou gazeux en fonction de la -tolérance clinique -Importance de l épanchement Techniques : -Drain de Monod -Cathéter mono-lumière ++ Complications : Malposition de drain +++ Place de l Echographie pleuro-pulmonaire en Réanimation

33 Merci de votre attention

34 Contre-indications Absolues: Présence d adhérences du poumon à la paroi thoracique Relatives : Troubles de l hémostase (< plaquettes, TP<50%, TCA>27 ) sauf urgence vitale Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003 Pélieu et al., MAPAR 2008

35

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