La néphrostomie percutanée de drainage chez le patient âgé de plus de 70 ans. A propos de 98 néphrostomies chez 74 patients

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1 Progrès en Urologie (1994), 4, La néphrostomie percutanée de drainage chez le patient âgé de plus de 70 ans. A propos de 98 néphrostomies chez 74 patients Georges FOURNIER (1), Dominique DELAVIERRE (1), Ronan LE COAT (1), Patrick PHILIPPE (1), Philippe MANGIN (2) (1) Service d'urologie, Hôpital Morvan, CHU de Brest, (2) Service d'urologie, Hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy RESUME De 1985 à 1992, 98 néphrostomies de drainage ont été mises en place par voie perc u t a n é e échoguidée chez 74 patients âgés de 77 ans en moyenne (extrêmes: ans). La dérivation a été mise en place pour obstruction du haut appareil urinaire (87% des cas), fistule urinaire (4%), ou déplacement secondaire de la première NPC (9%). La maladie initiale était bénigne chez 29 patients (42,5% - dont 48% de lithiases réno-urétérales), maligne dans 39 cas (53% - dont 79% de cancers pelviens), et non précisée 6 fois (4,5%). La NPC a été mise en place avec succès ch ez 93% d es patients, et a permis l amélioration de l insuffisance rénale et/ou le traitement du syndrome infectieux initial dans la majorité des cas. Les complications sont les suivantes: déplacement secondaire du drain (13 cas), infection (3 cas), hématome sous capsulaire rénal (1 cas). L évolution des patients est directement liée à la maladie initiale: 28 des 29 patien ts dérivés pou r maladie bénigne sont vivants et l ablation du drain de NPC a pu être e ffectuée dans 96% des cas après traitement curatif; 95% des patients dérivés pour cancer sont décédés dans u n intervalle de 13 mois après la NPC. Les patients atteints de cancer p rostatique non préalablement traités ont le meilleur pronostic, le sevrage andro g é n i q u e permettant dans certains cas l ablation de la NPC sans geste complémentaire. Le drainage du haut appareil urinaire par n é p h rostomie percutanée, réalisable sous anesthésie locale, avec une morbidité réduite et un faible taux d échecs apparaît donc comme une techniqu e de choix, en particulier chez les patients âgés. Mots clés : Néphrostomie percutanée, dérivation urinai - re, insuffisance rénale, obstruction urétérale, fistule uri - naire, complications, patient âgé, cancer pelvien. Progrès en Urologie (1994), 4, La technique de néphrostomie, mise en place par voie percutanée, pour le drainage du haut appareil urinaire, est actuellement largement utilisée. L existence d appareils d échographie interventionnelle et d un matériel de drainage percutané adapté rendent ce geste plus facile à réaliser, sous anesthésie locale, avec une morbidité faible, réduisant ainsi la place de la chirurgie conventionnelle. Le drainage des cavités rénales est indiqué dans deux circonstances: Il s agit dans la majorité des cas d une obstruction urétérale responsable d insuffisance rénale et/ou de pyélonéphrite aiguë en amont de l obstacle, imposant la mise en place d une dérivation dans un contexte d urgence. Exceptionnellement, le drainage est mis en place pour le traitement d une fistule urinaire. Chez les patients âgés chez qui une dérivation est indiquée, deux questions sont essentielles: Quelle est la morbidité d un tel geste sur ce ter- Manuscrit reçu le 26 octobre Adresse pour correspondance : Dr. G. F o u r n i e r, Ser vice d'urologie, Hôpital Morvan, Brest Cedex. 362

2 rain où le risque opératoire est encore accru par l existence d une i nsuffisance rénale et/ou d un syndrome infectieux sévère? Quel est le devenir des patients dérivés? En eff e t, parmi les causes d obstruction les cancers pelviens sont le plus souvent en cause, posant le problème de la qualité de la survie, souvent limitée de ces patients. Pour répondre à ces questions, n ous avons étudié rétrospectivement les observations de 74 patients âgés de plus de 70 ans, chez qui ont été mis en place un drainage par néphrostomie percutanée (NPC). Patients PATIENTS ET METHODES De 1985 à 1992, 98 néphrostomies ont été mises en place chez 74 patients (38 femmes et 36 hommes), dont l âge moyen est de 77 ans (extrêmes: ans). Les indications de dérivation étaient les suivantes: Obstruction urétérale symptomatique: Insuffisance rénale aiguë isolée: 48 cas (49%). Syndrome infectieux sévère: 22 (22,4%). Association insuffisance rénale et syndrome infectieux : 14 cas (14,3%). Obstruction avec urinome: 1 cas. Chez 20 patients la créatininémie était supérieure à 600 mmol/l et pour 9 d entre eux, l existence d une i n s u ffi sance rénale aiguë avec hyperkaliém ie menaçante a nécessité une hémodialyse préalable. Tous les patients présentant un syndrome infectieux ont reçu une antibiothérapie, le plus souvent débutée quelques heures avant la néphrostomie. Dans tous les cas, la NPC a été indiquée de première intention, sans tentative de montée de sonde préalable. Fistule urinaire 4 cas de fistules postopératoires, dont une associée à une insuffisance rénale et un syndrome infectieux (4,1%). Dans 9 cas la malposition ou le déplacement Tableau 1. Causes responsables d'obstructionset/ou de fistule urinaire. { Vessie (9) Prostate (8) Pathologie Cancers pelviens Gynécologique néoplasique (31 cas) (7) (39) 53% Digestif (6) Non précisé (1) Lithiase rénourétérale (14) 19% K rétropéritonéale (5) Tumeur urétérale (2) Ligature urétérale (1) Anomalies JPU (6) congénitales Duplicité urétérale (1) (7) 9% Obstructions Fibrose rétropéritonéale (1) ou fistules Sténose urétérale (5) urinaires postopératoires (6) 8% Autres (8) 11% Adénome prostatique (1) Sténose urétérale tuberculeuse (1) Non précisé (6) secondaire de la néphrostomie initiale a nécessité la mise en place d une nouvelle néphrostomie (9,2%). La dérivation a été unilatérale chez 64 patients et bilatérale chez les 10 patients restants Parmi les 64 patients qui ont eu une dérivation unilatérale, il a été nécessaire de mettre en place secondairement un deuxième drain du côté déjà dérivé chez 14 d entre eux: Soit précocement, du fai t d un déplacement secondaire de la sonde de néphrostomie (9 fois), ou d un drainage insuffisant compte tenu du calibre de la sonde (1 fois). Soit tardivement après un échec de traitement de la cause de l obstruction urétérale (dysfonctionnement de l endoprothèse urétérale mise en place). Chez les 10 patients qui ont eu une dérivation bilatérale, celle-ci a été simultanée dans 4 cas, en raison d un syndrome infectieux sévère. 6 patients ont eu une dérivation controlatérale mise en place secondairement pour insuffisance rénale (4 cas) ou 363

3 syndrome infectieux (2 cas), persistants malgré la dérivation du premier côté. Les différentes causes d obs truction et/ou de fistules qui ont conduit à la mise en place du drainage sont rapportées dans le Tableau 1. Technique La NPC est mise en place en décubitus latéral ou le plus souvent en décubitus ventral, un billot sous le flanc ou l abdomen. Le matériel utilisé comporte une aiguille de ponction de type Loretto 18 G (Angiomed ), un guide métallique, des dilatateurs souples et un drain siliconé de calibre 8,5 Charrière à embout préformé en J (set de néphrostomie Surgitek AJ 1400). L échographe est un appareil sectoriel en temps réel équipé d une sonde de 3 mégahertz comportant un guide de ponction. Le repérage échographique des cavités pyélo-cal i- cielles et la ponction s effectuent par voie postérolat érale, sur la ligne axillaire postéri eure. Dans notre série, les cavités étaient dilatées chez tous les patients excepté un chez qui l utilisation de diurétiques a été indispensable. Une anesthésie locale sur le trajet de l aiguille de ponction a été utilisée le plus souvent (92 cas). 6 patients ont eu une anesthésie générale en raison de gestes associés (mise en place de sonde endo-urétérale, urétéropyélographie rétrograde, rés ection trans-urèthrale d une tumeur vésicale ou prostatique). La ponction des cavités pyélo-calicielles est effectuée sous contrôle échographique. Un prélèvement bactériologique sur les urines drainées est systématiquement réalisé. La technique de Seldinger permet de dilater le trajet transpariétal à l aide de dilatateurs souples introduits sur un guide métallique, puis le drain est mis en place sous contrôle radioscopique. L injection de produit de contraste par le cathéter permet de véri fier l emplacement de la sonde dans les cavités rénales. Un fil solidarise la sonde au plan cutané. RESULTATS Mise en place de la néphrostomie La néphrostomie a été correctement mise en place d emblée dans 92 cas. On note 6 échecs (6,1%) de mise en place de première intention. Chez les 6 patients chez qui un drain de première intention n a pu être posé, un second drain de néphrostomie a été mis en place avec succès chez 3 d entre eux. 3 patients sont restés sans drainage, soit du fait d une amélioration spontanée, soit à cause de l évolution rapidement fatale d un patient en très mauvais état général. Parmi les facteurs favoris ant ces échecs techniques, la faible dilatation des cavités rénales est retrouvée 4 fois. Complications Per-opératoires Aucune mortalité directement imputable au geste n a été observée dans cette série de patients. Néanmoins, une patiente en mauvais état général, dans un état septicémique grave, a présenté un arrêt cardi o-circulatoire s ur table. El le est décédée quelques jours plus tar d d un syndr ome de Mendelsohn en service de réanimation. Post-opératoires L incident le plus fréquent est le dépl acement secondaire de la sonde de néphrostomie (distingué de l échec de mise en place par le contrôle radiologique initial et un drainage satisfaisant après NPC) (13 cas soit 13,3%), survenu dans un délai de 1 à 17 jours. Sur ces 13 cas, 6 fois une nouvelle néphrostomie a été mise en place et une autre méthode de drainage a été utilisée dans 3 cas (montée de sonde urétérale...). Enfin 4 patients sont restés sans drainage, en raison d une évolution spontanément favorable (2 cas), ou d un état catastrophique du patient (2 cas). 2 patients initialement apyrétiques ont présenté un syndrome infectieux dans les suites immédiates de la NPC. L origine urologique de l une de ces 2 infections n est pas évidente (patient de réanimation prés entant plus ieurs pathologies associées, avec ECBU per et post-opératoires stériles). 1 abcès pariétal autour de la sonde a nécessité une incision chirurgicale. 1 hématome sous-capsulaire a été drainé chirurgicalement. Cet hématome était survenu brutalement sur le trajet de la sonde après la mise en route d un traitement anticoagulant (phlébite surrale). Evolution des patients dérivés Evolution immédiate 23 syndromes infectieux (67,6%) ont régressé dont 364

4 1 malgré l échec de la NPC (antibiothérapie isolée). 3 patients toujours infectés sont décédés rapidement. 8 syndromes infectieux ont persisté en raison d une pathologie non urologique 4 fois, du calibre insuff i- sant de la sonde 1 fois, sans explication 3 fois. 33 patients oligoanuriques (94,3%) ont repris une diurèse satisfaisante. 3 fistules (75%) se sont taries et 1 a été réduite. L urinome a disparu. Evolution à distance Il faut distinguer deux groupes de patients: ceux dont la maladie initiale responsable d obstruction et/ou de fistule est bénigne, et les patients atteints de cancers. Pathologie bénigne (29 cas): Sur les 29 patients, 28 sont vivants (96,5 %), et un patient est décédé rapidement. Ce dernier patient avait une obstruction de nature bénigne, mais était en très mauvais état général du fait d un cancer évolutif par ailleurs. L évolution des 28 patients restants est la suivante: 4 ont eu pour seul traitement la néphrostomie à titre temporaire du fait d une amélioration spontanée (élimination de calcul, anomalie de jonction pyélo-urétérale peu obstructive...). Deux patients n ont eu qu un traitement palliatif: un patient très âgé a conservé définitivement sa néphros tomie du fait d une contre-indicat ion à toute anesthésie, l autre a bénéficié d une mise en place de sonde endo-urétérale. Enfin, les 22 patients restants ont tous eu le traitement définitif de la maladie initiale (parmi eux, 5 ont eu une néphrectomie pour rein détruit). Pathologie néoplasique (39 cas): Chez un des patients, la NPC n a pu être mise en place et le syndrome infectieux s est amendé sous traitement antibiotique seul. Le devenir des 38 autres patients dérivés avec succès est variable: 9 patients sont décédés très rapidement de l évolution de leur maladie, encore aggravée par l insuffisance rénale et/ou un syndrome infectieux grave, dans les premiers jours suivant la néphrostomie. Tableau 2. Survie des patients dérivés pour cancer. Durée de suivi (mois) % de patients survivants 60% 40% 24% 19% 4 ont conservé une néphrostomie définitive jusqu au décès, changée régulièrement toutes les 8 semaines environ. 22 patients ont eu un geste de seconde intention: - Néphrectomie palliative: 3 cas. - Transformation de la néphrostomie en dérivation d un autre type dans 18 cas, afin d améliorer le confort de survie: tentative de mise en place de sondes endo-urétérales (10 cas dont deux échecs, avec maintien de la néphrostomie définitivement), urétérostomie cutanée directe unilatérale (7 cas), ou transintestinale de type Bricker (1 cas). - Néphro-urétérectomie pour tumeur de l uretère dans un cas. 3 patients atteints de cancer de prostate non préalablement traités ont eu une ablation secondaire de la néphrostomie après levée de l obstruction urétérale sous traitement hormonal. La mortalité est très élevée dans ce groupe: sur les 37 observations analysabl es pour la survie (2 patients ont été perdus de vue), 80% des patients sont décédés moins d un an après la néphrostomie initiale. La durée de suivi pour les patients décédés varie 4 à 674 jours. Deux patients sont toujours vivants avec respectivement 12 et 13 mois de recul. Le nombre de patients survivants respectivement à 1, 3, 6, et 12 mois après la mise en place de la néphrostomie initiale est précisé dans le Tableau 2. La durée de survie des patients atteints de cancer prostatique non traités au préalable est significativement plus longue que pour les cancers d autre ori gine, puisque 3 des 5 patients (60%) étaient vivants à 1 an (survie moyenne de 417 jours). DISCUSSION L intérêt de la technique de néphrostomie percutanée, utilisée pour le drainage du haut appareil urinaire en amont d une obstruction urétérale ou d une fistule urinaire, n est plus à démontrer [2, 4, 365

5 5, 15, 18, 25]. Le développement des appareils d échographie interventionnel le, permet tant le repérage des cavités rénales dilatées et la mise en place d un matériel de néphrostomie adapté rendent cette technique facile à réaliser, sous anesthésie locale. Les risques d une anesthésie locorégionale ou générale, nécessaire pour une montée de sonde urétérale sont ainsi évités, en particulier chez les patients âgés où le risque est encore accru par l existence d une insuffisance rénale et/ou d un syndrome infectieux sévère. En outre, cette technique de dérivation pallie aux échecs de montée de sonde rencontrés dans 40 à 60% des obstructions urétérales d origine néoplasique [9, 17]. La morbidité et la mortalité des dérivations percutanées sont considérablement réduites par rapport aux dérivations chirurgicales traditionnelles autrefois utilisées dans le contexte de l urgence [11, 21], (respectivement 4% de complications et 0,2% de mortalité dans la série 1207 NPC de STABLES, tous âges confondus [23]). La fréquence des complications, observée dans notre série de patients âgés de plus de 70 ans, n est pas supérieure aux chiffres de la littérature, sans distinction d âge. Aucun décès directement imputable à la technique de NPC elle même n est survenu. La fréquence des échecs de mise en place de la NPC varie de 0 à 17% [1, 5, 12, 23, 25]. La faible dilatation des cavités pyélocalicielles, la présence d une lithiase coralliforme, le manque d expérience de l opérateur sont des causes d échecs. Sur les 98 tentatives de NPC de notre série, 92 ont été mises en place d emblée et 3 lors de la deuxième tentative (taux d échecs de 7%). Les complications hémorragiques sont rapportées dans 1,3% des cas [23]. Une hématurie transitoire est habituelle pendant 24 ou 48 heures et n est pas considérée comme une complication. Les hématuries abondantes sont le plus souvent liées à une plaie artérielle lors de la traversée parenchymateuse. En l absence d amélioration spontanée, ces plaies artérielles peuvent être traitées avec succès par embolisation [20]. Un traitement anticoagulant ou des troubles de la coagulation constituent une contre-indicati on au draina ge pe rcutané, comme en témoigne l accident hémorragique survenu chez un de nos patients mis sous traitement anticoagulant après drainage. Chez les pati ents traités par anti-agrégeants plaquettaires et pour lesquels une dérivation est indiquée en urgence, le risque hémorragique est difficilement prévisible et doit faire préférer une autre méthode de drainage (montée de sonde urétérale). Dans le cas où une montée de sonde n est pas réalisable techniquement, une néphrostomie peut être indiquée malgré tout en utilisant alors du Minirin en intra-veineux ou des transfusions de plaquettes [14]. Les complications infectieuses sont rares (1,9% dans la série de STABLES). Une bactériurie asymptomatique est fréquente. La pyélonéphrite aiguë iatrogène survient le plus souvent en raison d une obstruction ou d une extériorisation de la sonde. La septicémie correspond le plus souvent à l exacerbation d un état septique préexistant. Nous n avons observé aucun urinome dans notre série (0,6% dans la série de STABLEs), ni perforation colique (exceptionnelle lors des NPC de drainage). La mise en place d une NPC en urgence pour obstruction liée à une tumeur urétérale pose le problème du risque de greffe tumorale rétropéritonéale et sur le trajet de la sonde, comme cela a été décrit après chirurgie percutanée des tumeurs du haut appareil. Aucun incident n a été rapporté après NPC de drainage dans les 13 cas rapportés par GU Z, mais le recul limité dans cette série (27,8 mois en moyenne), ne permet pas d exclure formellement ce risque [10]. En revanche les incidents liés à la sonde sont très fréquents: L obstruction par des débris divers ou des caillots sanguins est fréquente surtout dans les premières heures et nécessite des irrigations ou des passages de guide. Les incrustations calcaires surviennent après quelq ues semaines et imposent des ch angements réguliers de sonde (toutes les 6 ou 8 semaines). Les déplacements surviennent dans 3 à 18% des cas (13% dans notre série). Il sont liés aux changements de position, aux mouvements respiratoires amples, à une traction involontaire sur un drain mal fixé à la peau. Il sont plus fréquents chez des patients agités et peu coopérants. L étude de l évolution immédiate des patients dérivés confirme l efficacité de la technique: Obstructions urétérales Lorsqu il existe une insuffisance rénale, le drainage par néphrostomie a permis sa régression com- 366

6 plète ou partielle dans 94,3% des cas, ce qui correspond aux données de la littérature (de 84% à 100% selon les séries [1, 3, 9, 12, 17, 19, 24]). En cas de syndrome infectieux, 22 des 30 patients dérivés ont été guéris par le drainage associé à l antibiothérapie, et 3 patients sont décédés précocément du fait d un état général critique. Quand l indication de néphrostomie pour insuffisance rénale est posée en urgence, deux questions se posent en pratique: faut il mettre en place une dérivation uni ou bilatérale? En cas de dérivation unilatérale, quel côté choisir? En présence d un seul rein anatomique ou fonctionnel connu la dérivation est unilatérale. Quand il existe un syndrome infectieux sévère et que les cavités rénales sont dilatées des deux côtés, la dérivation est bilatérale d emblée afin de ne pas laisser évoluer une pyélonéphrite aiguë sur obstacle, dont on connaît la gravité, en particulier chez les sujets âgés. En l absence de syndrome infectieux, chez un patient dont les deux reins sont "a priori fonctionnels la dérivation doit être unilatérale, du côté douloureux si l obstruction est symptomatique, ou du côté du meilleur rein s il n existe pas de signes d orientation. L anamnèse permet parfois de préjuger de la chronologie de l obstruction (la survenue d une obstruction simultanée bilatérale est en effet exceptionnelle), et la dérivation sera mise en place du côté dont l obstruct ion est la plus récente. L épaisseur du parenchyme rénal des deux côtés permet aussi, quand elle est asymétrique d orienter le choix du côté à dériver. Dans certains cas il n existe aucun élément d orientation et il faut alors choisir le côté le plus facile à drainer techniquement: qualité du repérage échographique, importance de la dilatation des cavités pyélo-calicielles. Quand la cause de l obstruction est en rapport avec une tumeur avec extension locorégionale pelvienne connue, et que le côté du drainage n est pas imposé, il faut dériver préférentiellement le côté droit, dans l hypothèse de la nécessité ultérieure d une colostomie gauche. Par ailleurs, il est rare qu une am él ioration insuffisante de la foncti on rénale après la mise en place de la NPC conduise à une dérivation controlatérale (4 cas dans notre série). Cette attitude, qui privilégie la dérivation unilatérale plutôt que bilatérale d emblée est justifiée pour plusieurs raisons: La dérivation d un seul côté permet la restauration de la fonction rénale dans la majorité des cas, et de toute façon, une seconde dérivation peut toujours être mise en place secondairement en cas de nécessité. Dans le contexte de l urgence, la cause de l obstruction, bénigne ou maligne, responsable de l insuffisance rénale, n est pas toujours connue et il faut anticiper sur les possibilités ultérieures de traitement de l obstacle. En effet, en cas d obstruction d origine néoplasique, le traitement de l obstruction est dans la majorité des cas palliatif et la seule préoccupation est alors de privilégier le confort de survie de ces patients. La transformation du drainage initial en un mode de dérivation moins inconfortable (sondes endourétérales, urétérostomie cutanée directe ou transintestinale...) n est pas toujours possible, compte tenu de l âge et de l état général de ces patients, et dans ces cas, le maintien d une néphrostomie bilatérale est mal supporté. L ablation pure et simple d une des sondes de néphrostomie afin de ne garder qu une dérivation unilatérale expose, sur un rein encore fonctionnel, au double risque de fistule et d infection. Enfin, lorsque la transformation en une dérivation mieux tolérée est envisageable, celle ci est techniquement plus simple à réaliser en cas de néphrostomie unilatérale initiale. Fistules urinaires Elles sont le plus s ouvent post-opératoires. La NPC permet d obtenir l assèchement de la fistule mais celle-ci expose au risque de sténose cicatricielle. Actuellement la NPC représente souvent le premier temps d une intubation urétérale avec une sonde qui modèle l uretère et prévient ce risque de sténose [2]. L évolution des patients âgés dérivés est directement liée à la nature bénigne ou maligne de la maladie initiale : Tous les patients dérivés pour cause bénigne sont vivants (excepté le patient atteint d un cancer évolutif dont il est décédé, sans que l obstruction soit néoplasique). La lithiase est la cause la plus fréquente. Un seul de ces 29 patients âgés n a pu être sevré de sa néphrostomie du fait d une contre indication à toute anesthésie. Le grand âge peut 367

7 donc limiter les possibilités de traitement secondaire de la cause d une obstruction, lorsque le recours à une anesthésie générale est nécessaire pour une intervention chirurgi cale conventionnel le (2/28 patients dans notre série). 95 % des patients dérivés pour cancer sont décédés dans un intervalle de 13 mois après la néphrostomie, et parmi eux 9 sont morts très précocément. Ces résultats confirment ceux de la littérature: chez ces patients, souvent atteints de cancers évolués, aucun traitement n est réellement efficace et la survie est généralement de courte durée, de quelques semaines à quelques mois [3, 6, 7, 9, 17]. Le cancer de prostate non préalablement traité a le meilleur pronostic du fait de l efficacité du sevrage androgénique (médianes de survie respectivement de 12 mois et de 24 mois selon que les patients étaient traités ou non au moment de la dérivation dans la série de CHIOU [3]). La question essentielle qui se pose chez les patients dérivés pour cancer en général, et plus particulièrement chez les personnes âgées (53% de dérivations pour cancer dans notre série), est la qualité de survie après dérivation. Celle-ci est conditionnée par le devenir de la NPC initiale, inconfortable à long terme (difficilement appareillable, nécessité d une tierc e personne pour les soi ns locaux), et ce d autant plus qu elle est bilatérale: Elle peut rarement être supprimée: c est parfois possible dans le cancer de la prostate vierge de tout traitement (3/4 cas dans notre série, 2/12 pour CHIOU [3], 9/10 pour MAC GOVERN [16]), ou en cas de néphrectomie palliative du rein dérivé (3 de nos patients) avec un rein controlatéral fonctionnel, ou encore néphro-urétérectomie pour tumeur de l uretère (1 cas). Le plus souvent l obstruction urétérale persiste et l'amélioration du confort implique une transformation de la NPC en un autre type de dérivation: avant tout dérivation interne par sondes double J si le bas appareil est utilisable et le cathétérisme de l obstruction posssible techniquement, ou dérivation externe de type urétérostomie cutanée directe unilatérale plutôt que trans-intestinale, inenvisageable chez les patients très âgés. En pratique, chez 6 de nos 30 patients qui ont survécu plus d un mois après la NPC, la conjonction de l âge et du mauvais état général a imposé le maintien de la NPC en permanence jusqu au décès (4 d emblée et 2 après échec de double J). Chez les patients porteurs de sondes double J, le risque d obstruction et d infection secondaires, bien que réduit par l existence de sondes de longue durée dépourvues d orifices latéraux [8], expose à des anest hésies et des hospitalisations itératives, et diminuer ainsi le temps passé à domicile et la qualité de la survie. Malgré l efficacité et la faible morbidité immédiate de la NPC, l âge et surtout l état général du patient apparaissent donc comme des facteurs limitant les possibilités de traitement se condaire et font remettre en question l indication même de la NPC initiale en cas d insuffisance rénale d origine tumorale. Cette question essentielle, souvent abordée dans la littérature [6, 13, 22], ne peut néanmoins se poser que lorsque la nature cancéreuse de l obstruction est déjà connue. En dehors des cancers avancés symptomatiques, inaccessibles à toute forme de traitement et où l abstention est raisonnable, la décision finale de dériver ou non est affaire de cas particulier, souvent après discussion avec la famille. CONCLUSION La néphrost omie percutanée échoguidée est un geste de drainage simple, rapide et sûr. Sa réalisation nécessite un matériel ad apté (sond es d échographie équipées d un guide de ponction, sondes de néphrostomies spécifiques), et un opérateur entraîné à ce type de technique. Quand le drainage du haut appareil urinaire est indiqué, il s agit le plus souvent d un geste urgent, réalisé chez un patient dont l état général est parfois précaire (insuffisance rénale, syndrome infectieux grave...). Les patients âgés de plus de 70 ans ont un risque majoré du fait du terrain et de la fréquence des causes d obstruction néoplasiques contribuant encore à l altération de l état général. Ainsi, le drainage percutané par néphrostomie est utilisé actuellement de façon préférentielle par rapport aux méthodes de cathétérisme urétéral rétrograde en raison du faible taux d échecs de mise en place, de la morbidité réduite, et de sa réalisation sous anesthésie locale, en particulier chez les patients âgés. Lorsque le drainage a permis une amélioration de l état du patient, il est 368

8 alors possible d élaborer une stratégie de traitement de la maladie initiale dans de meilleures conditions. Le devenir des pati ents est conditionné par la pathologie sous-jacente: Si celle-ci est bénigne, le traitement curatif permettra dans la majorité des cas de sevrer le patient de la néphrostomie. Chez le patient très âgé, on peut exceptionnellement être contraint de laisser définitivement une néphrostomie, lorsque l état du patient contre-indique tout geste curatif. Le devenir des patients dérivés pour cancer est sombre. La mortalité est très élevée à court ou moyen terme. Dans les rares cas où un traitement du cancer en cause a encore une efficacité (cancer de prostate non traité antérieurement), le patient peut être sevré de sa néphrostomie. Dans les autres cas, la néphrostomie peut devenir définitive ou être transformée en un mode de dérivation moins inconfortable afin d améliorer autant que possible la qualité de la survie. REFERENCES 1. A N WA R K., KE R NO H A N R.M., K E LLY S.B., J O H N S TON S.R.: Percutaneous nephrostomy. A useful technique in patients with obstructive uropathy. J. R. Coll. Surg. Edinb., 1988, 33, BILLEBAUD T., CORNUD F., DELMAS V., HELENON 0., MEURIOT N., MOUL ONGUET A.: Traitement par voie percutanée trans-rénale des fistules urinaires Ann. Urol. 1988, 22: CHIOU R.K., CHANG W.Y., HORAN J.J.: Ureteral obstruction associated with prostate cancer: the outcome after percutaneous nephrostomy. J. Urol. 1990, 143: CORNUD F., MEURIOT N., SIBERT A., et al.: La néphrostomie percutanée et ses applications: expérience personnelle. J.Urol.(Paris), 1985, 91: D E L AVIE RRE D., FOU RN IER G., MAN GIN P.: La néphrostomie percutanée échoguidée de drainage: à propos de 80 cas chez l adulte. J. Urol. (Paris) 1989, 95: DOWL ING R.A., CARRASCO C.H., BABAIAN R. J. : Percutaneous urinary diversion in patients with hormonerefractory prostate cancer. Urology, 1991, 37 : FEUER G.A., FRUCHTER R., SERURI E., MAIMAN M., REMY J.C., BOYCE J.G.: Selection for percutaneous nephrostomy in gynecologic cancer patients. Gynecol. Oncol. 1991, 42: FLAM T., MARTIN X.: Traitement endo-urologique des sténoses de l uretère et de la jonction pyélo-urétérale. Rapport du 85ème congrés de l Association Française d Urologie. Prog. Urol., 1991,1, 5: G A S PARINI M., CARROLL P., STO L L E R M.: Palliative percutaneous and endoscopic urinary diversion for malignant ureteral obstruction. Urology, 1991, 38: GUZ B., SREEM S.B., NOVICK A.C. et al.: Role of percutaneous nephrostomy in patients with upper urinary tract transitional cell carcinoma. Urology, 1991, 37, 4: HOLDEN S., MC PHEE M., GRABSTALD H.: The rationale of urinary diversion in cancer patients. J. Urol. 1979,121: KEHINDE E.O., NEWLAND C.J., TERRY T.R., WATKIN E.M., BUTT Z.: Percutaneous nephrostomies. Brit. J. Urol. 1993, 71, KEIDAN R.D., G REE NBERG R.E., HOFFMAN J.P., W E E S E J.L. : Is percutaneous nephrostomy for hydronephrosis appropriate in patients with advanced cancer? Am. J. Surg. 1988, 156: LECOMPTE T.: Risque hémorragique périopératoire des traitements inhibant les fonctions plaquettaires (anti-agrégeants): Conduite à tenir. Actuar., 1993, 24: LE DUC A.: Le drainage percutané des urines: technique, résultats et indications. Ann. Urol., 1987, 21: MC GOVERN J.H.: La dérivation urinaire dans le cancer de la prostate. cancer de la prostate. Ed. FIIS, S. Khoury et C. Chatelain, 1988, MARKOWITZ D.M., WONG K.T., LAFFEY K.J., BIXON R., NAGLER H.M., MARTIN E.C.: Maintaining quality of life after palliative diversion for malignant ureteral obstruction. Urol. Radiol., 1989,11: NIELSEN O.S., GROSSMANN E.: Ultrasonically guided percutaneous nephrostomy. Scand. J. Urol. Nephrol., 1990, 24: PEDERSEN H., JUUL N.: Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy in the treatment of advanced gynecologic malignancy. Acta Obstet. Scand., 1988, 67 : PEENE P., WIL MS G., BAERT A.L.: E mbolization of iatrogenic renal hemorrage following percutaneous nephrostomy. Urol. Radiol., 1990,12: SHARER W., GRAYHACK J.T., GRAHAM J.: Palliative Urinary Diversion for Malignant Ureteral Obstruction. J. Urol., 1978,120 : SOPER J.T., BLASZCZ YK T.M., OKE E., CLARKE- PEARSON D., CREASMAN W. T.: Percutaneous nephrostomy in gynecologic oncology patients. Am. J. Obstet. Gynecol., 1988, 5: STABLES D.P.: Percutaneous nephrostomy: techniques, indications and results. Urol. Clin. North. Am., 1982, 9: TEENAN R.P., RAMSAY A., DEANE R.F.: Percutaneous nephrostomy in the management of malignant ureteric obstruction. Brit. J. Urol., 1989, 64: VEHMAS T., KI VISAARI L., MAN KINEN P. et al.: Results and complications of percutaneous nephostomy Ann. Clin. Res., 1988, 20:

9 SUMMARY Percutaneous nephrostomy drainage in patients over the age of 70 years. From 1985 to 1992, 98 ultrasound-guided percutaneous drainage nephrostomies were performed in 74 patients with a mean age of 77 years (range : years). The diversion was indicated because of upper urinary tract o b s t ruc tion ( 87% of cases), urinary fistula (4%) or secondary displacement of the first PCN (9%). The ini - tial disease was benign in 29 patients (42.5%, including 48% of renal and ureteric stones), malignant in 39 cases (53%, including 79% of pelvic cancers) and not speci - fied in 6 cases (4.5%). PCN was performed successfully in 93% of patients and allowed improvement in re n a l failure and/or treatment of the initial infectious syndro - me in the majority of cases. The following complications were observed : secondary displacement of the drain (13 cases), infection (3 cases), renal subcapsular haemato - ma (1 case). The outcome of the patients was dire c t l y related to the initial disease : 28 of the 29 patients di verted for a benign disease were still alive and the PCN drain was able to be removed in 96% of cases after curative treatment; 95% of the patients diverted for can - cer had died within 13 months after PCN. Patients with p reviously untreated prostatic cancer had the best pro - gnosis, as androgen suppression allowed removal of the PCN without any additional pro c e d u re, in some cases. Drainage of the upper urinary tract by perc u t a n e o u s nephrostomy under local anaesthesia has a limited mor - bidity and a low failure rate and therefore appears to be a technique of choice, particularly in elderly patients. Key words : Percutaneous nephro s t o m y, urinary diver - sion, renal failure, ureteric obstruction, urinary fistula, complications, elderly patients, pelvic cancer. 370

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