PRESCRIPTION SUIVI OPTIMISATION DE LA DIALYSE PERITONEALE

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1 PRESCRIPTION SUIVI OPTIMISATION DE LA DIALYSE PERITONEALE Jean Philippe Ryckelynck Service de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION RENALE CHU Clemenceau CAEN CUEN 2011 Comment choisir la modalité de dialyse péritonéale? Perméabilité de la membrane péritonéale Caractéristiques sociales et professionnelles Critères de dialyse adéquate

2 MODALITES DE LA DIALYSE PERITONEALE LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE AMBULATOIRE (DPCA) LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE (DPA) LA DIALYSE PERITONEALE AMBULATOIRE (DPCA) P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée

3 LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE (DPCC) P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée

4 LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE FLUCTUANTE 9 à 10 heures P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée

5 LA DIALYSE PERITONEALE INTERMITTENTE NOCTURNE (DPIN) P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE OPTIMISEE (DPCO) P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée

6 Les 3 principaux facteurs conditionnant la prescription (dose de DP) Fonction rénale résiduelle Transport péritonéal Corpulence Les outils de la prescription LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES (Surface et Volume) LA PERMEABILITE PERITONEALE LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA) LES CARACTERISTIQUES D UN ECHANGE DE LONGUE DUREE

7 Components of Prescription Management Fixed Parameters Adjusted Parameters Modality (CAPD, CCPD, COPD.) Body Size Fill Volume Residual Renal Function Number of Exchanges Dwell Time Peritoneal Membrane Glucose concentration Ryckelynck JPh - 4th Moroccan Congress of Nephrology September AGADIR Predictors of RRF loss in patients initiating dialysis therapy following multivariate analysis Odds ratio (UV < 200 ml) , * 1,57 * 0,97 0,35 ** 0,68 * 0,77 Diabetes Female Non-white CrCl at PD ACEI CCB (as comorbidity) (vs Male) ( vs White) ESRD (vs HD) Use Use (ml/min) * P < ** P = ± P = 0.01 P = P = % reduction Moist LM et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11 : ± More risk Less risk

8 Prescriptions selon la fonction rénale résiduelle C créatinine < 2ml/mn/1,73 m 2 ou diurése < 300 ml/24h C créatinine > 2ml/mn/1,73 m 2 ou diurése > 300 ml/24h FFR négligeable FFR à prendre en compte Régime continu indispensable Régime intermittent possible (5 à 6 jours/7, ventre vide le jour (DPA) ou la nuit (DPCA) Choix difficile si surface corporelle importante et perméabilité basse Grand choix de modalités Technique plus facilement adaptable au mode de vie du patient EAPOS Study 26 centres (13 pays) chez 177 patients anuriques (S = 1,75 ± 0,22 m 2 ) suivis pendant 2 ans (D/P créatinine = 0,74 ± 0,12) M0 M12 M24 p Patients Diurèse (ml/j) ns Volume infusé (ml/j) ns Echange supplémentaire 54% 77% Ccréat l /sem/1,73 m 2 60,71 68,73 70,06 p = 0,07 Kt/V médian 2,32 2,33 2,47 p = 0,07 UF (ml/j) ns Brown EA et al JASN 2003, 14 : European APD Outcomes Study

9 Indications de la dialyse péritonéale SELON LA PERMEABILITE PERITONEALE SELON LE PATIENT (indications socioprofessionnelles ou familiales, pathologies associées) Peritoneal membrane permeability % of Patient s % 3 3 % 1 5 % 1 5 % Low Low - Avg High- Avg High *D/P creatinine; N=1220 Mujais et al, Peritoneal Dial Int. 2001;21:S10

10 Peritoneal dialysis modality according the Peritoneal Equilibration Test (PET) High permeability High average Low average Low permeability High permeability (D/P > 0,80) Low permeability Low average High average High permeability APD CCPD COPD Peritoneal dialysis modality according to Peritoneal Equilibration Test (PET) High permeability High average Low average Low permeability Low permeability (D/P < 0.50) RRF > 2 ml/mn RRF < 2ml/mn Low permeability Low average High average High permeability CAPD Hemodialysis CAPD (5)

11 Intérêt de la mesure de la pression intrapéritonéale Apprécier la tolérance du volume intrapéritonéal Optimiser l ultrafiltration PIP mesurée avec un VIP de 2 litres VIP maximal à prescrire < 14 cm H 2 0 3,0 litres 15 cm H 2 0 2,5 litres 16 cm H 2 0 2,0 litres 17 cm H 2 0 1,5 litres 18 cm H 2 0 1,0 litre P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée Débit du cathéter Essentiel surtout en DPA Drainage biphasique phase initiale rapide : débit élevé = ml/mn avec drainage de 80% de la cavité phase lente : débit faible = 50 ml/mn avec drainage du reste de la cavité entre les 2 phases : point de cassure ou break-point Volume au break point variable selon les individus fonction de la position du KT et de la morphologie de la cavité Caractéristiques d un KT bien fonctionnel débit initial 150ml/mn volume «à drainer» au break point 500ml

12 Le débit du cathéter en décubitus est toujours biphasique Volume (litres) intrapéritonéal 2,5 2,0 phase de drainage rapide 200 à 300 ml/mn 1,5 1,0 Point de cassure (breakpoint) x volume 450 ml ( ) 0,5 0, minutes phase de drainage lent 30 à 60 ml/mn Les outils de la prescription LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES LA PERMEABILITE PERITONEALE LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA) LES CARACTERISTIQUES D UN ECHANGE DE LONGUE DUREE

13 Les caractéristiques d un échange de longue durée En cas d intervention d une IDE à domicile, la durée sera de 12 heures environ (le plus souvent DPCA) En cas de patient autonome en DPA sur cycleur, la durée du sommeil du malade doit être prise en compte : durée moyenne nocturne de 8 à 10 heures évaluer la charge glucidique, l extraction sodée, la qualité de vie, l observance The long dwell: an integral component of PD icodextrine use Long dwell Dwell 1 Dwell 2 Dwell 3 Dwell 4 icodextrine use Long dwell day dwell day dwell day dwell Night-time period Day-time period

14 Glucose absorbed = 159 g/day 4.25% Glucose absorbed = 75 g/day (- 47%) Extraneal Glucose absorbed = 50 g/day (- 69%) Nutrineal Extraneal Holmes C et al, Perit Dial Int 2000, 20, (suppl 2) : Glucose absorbed = 159 g/day 4.25% Glucose absorbed = 75 g/day (- 47%) Extraneal Glucose absorbed = 50 g/day (- 69%) Nutrineal Extraneal Holmes C et al, Perit Dial Int 2000, 20, (suppl 2) : 37-41

15 Thérapeutique optimale chez le diabétique en dialyse péritonéale DPCA versus DPA sur cycleur? Cycles plus nombreux en DPA Volume de dialysat plus important en DPA Charge en hydrates de carbone plus élevée en DPA Meilleure UF en DPA chez les patients peutêtre plus souvent hyperperméables..? Suivi des patients en dialyse péritonéale Varie d un centre à l autre Fonction de la typologie des patients Consultation médicale, infirmière, diététique

16 Suivi des patients en dialyse péritonéale Appréciation de l état général Recherche de signes fonctionnels Appréciation du transit intestinal Poids, pression artérielle, évaluation de l inflation hydrosodée Examen du site d émergence du cathéter et du tunnel Suivi des patients en dialyse péritonéale Bilan mensuel Urée, iono sanguin avec bicarbonates, créatininémie, calcémie, phosphorémie, albuminémie, numération formule sanguine Bilan trimestriel Bilan lipidique, martial, PTH Bilan semestriel APEX ou PET * Kt/V, clairance totale de la créatinine * à faire initialement environ 1 mois après la mise en DP

17 Suivi des patients en dialyse péritonéale Bilan annuel Radiographie pulmonaire Electrocardiogramme Echocardiogramme Echographie abdominale Suivi des patients en dialyse péritonéale Prélèvement bactériologique de l émergence Non systématique. Si orifice de sortie du cathéter anormal Prélèvement cyto-bactériologique du dialysat En cas de présence de fibrine Si anomalies à la bandelette (réalisé si doute) Si liquide trouble Si hémopéritoine Prélèvement biochimique du dialysat si aspect laiteux ou selon le contexte clinique

18 Surveillance journalière à domicile Poids du patient Température Tension artérielle Surveillance des poches (poids, aspect du liquide) Surveillance journalière à domicile Poids du patient Tous les matins Conditions identiques Prise de poids = risque de surcharge hydrosodée Parallèlement : surveillance de la présence ou non d oedèmes des membres inférieurs

19 Surveillance journalière à domicile Tension artérielle Une fois par jour Hypertension artérielle : souvent associée à une prise de poids, traduisant une surcharge hydrosodée Hypotension artérielle : déshydratation? réduire les poches hypertoniques? Prévenir le centre dans les deux cas Télemédecine (Diatelic) Optimisation de la dialyse péritonéale ETAT NUTRITIONNEL NORMAL CONTROLE DE LA PRESSION ARTERIELLE PREVENTION CARDIOVASCULAIRE EQUILIBRE HYDROSODE DIALYSE ADEQUATE PREVENTION OSTEODYSTROPHIE RENALE QUALITE DE VIE CONTROLE DE L ANEMIE EQUILIBRE ACIDOBASIQUE EPURATION DES TOXINES

20 La Dialyse Péritonéale adéquate A. Evidence C Les cibles à atteindre en dialyse doivent porter sur l épuration de l urée et des fluides B. Evidence C Ces cibles doivent être atteintes par les clairances péritonéales seules. La clairance rénale de l urée et la production d urine doivent être soustraites de ces cibles C. Evidence A Pour un anurique, KT/V urée péritonéal minimum = 1.7/semaine. Evidence B UF péritonéale minimum = 1 litre par jour Evidence C La FRR compense ces minima quand les valeurs cibles ne sont pas atteintes La Dialyse péritonéale adéquate D. Evidence C Quand les valeurs cibles ne sont pas atteintes : suivi attentif du patient sur les signes de surcharge hydrique, urémie, malnutrition. Les changements de prescription sont à considérer E. Evidence C Chez les hypoperméables en DPA, la clairance de la créatinine de 45 l/semaine/1.73m² doit être atteinte en plus des autres valeurs à atteindre (KT/V urée = 1.7/semaine et 1 litre d UF/jour)

21 Adaptation de la dose de dialyse Selon l état clinique +++ En tenant compte de la fonction rénale résiduelle Pour atteindre les cibles définies par Le Kt/V hebdomadaire de l urée La clairance de la créatinine hebdomadaire normalisée Perméabilite péritonéale Hyperperméabilité péritonéale Absorption rapide du glucose avec baisse concomitante du gradient osmotique (D/Do < 0,38) Saturation rapide du dialysat en créatinine (D/P > 0,65) Absence de baisse de la concentration en sodium du dialysat Cycles courts en Dialyse Péritonéale Automatisée (DPA)

22 Perméabilité péritonéale Hypoperméabilité péritonéale Désaturation lente du dialysat en glucose (D/D 0 > 0,38) Saturation lente du dialysat en créatinine (D/P < 0,65) cycles longs en DPCA transfert en hémodialyse? Equilibre hydrosodé (I) La composition des solutés conditionne l ultrafiltration et l extraction sodée Nécessité d une évaluation du bilan hydrosodé Dialytique Urinaire

23 Equilibre hydrosodé (II) Déplétion hydrique (U+P) 1 litre Extraction sodée (U+P) de 100 à 200 mmol par jour Adapter les apports alimentaires Utilisation de diurétiques à fortes doses Combinaison avec UF en Hémodialyse Critères nutritionnels Albuminémie (n > 35 g/l) Taux du catabolisme protidique normalisé ou npcr ( 1,2 g/kg/j) Correspond à la quantité de protéines métabolisées par l organisme au cours des 24 heures Est équivalent à la quantité de protéines ingérées en état stable A corréler avec l enquête diététique Evalué à partir de l urée urinaire et dialytique Si dénutrition apports protéiques par voie orale ou péritonéale (Nutrineal )

24 Equilibre acidobasique Apports alimentaires excessifs en protéines = acidose? Maintien d un taux de bicarbonates plasmatiques >23 mmol/l Dialysat contenant du lactate (, Balance ) du bicarbonate (25 mmol/l) + lactate (15 mmol/l) (Physioneal ), bicarbonate (Bicavera ) Utilisation du carbonate de calcium per os Prévention cardiovasculaire Complications cardiovasculaires = première cause de décès en dialyse et transplantation rénale Facteurs favorisants : Hypertension artérielle Athérome Hypertrophie ventriculaire gauche Dyslipidémie Tabac Hyperhomocystéinémie

25 Contrôle de l anémie Anémie moindre qu en hémodialyse Carence martiale plus difficile à traiter Posologie moindre d érythropoïétine Administration hebdomadaire, voire moindre, en traitement d entretien En résumé : Kt/V 1,7 par semaine Clairance de la créatinine 45 l / sem / 1,73 m2 Déplétion hydrique quotidienne : 1-1,5 l Extraction sodée quotidienne : mmol/l Hémoglobine : g/dl PTH plasmatique : ng/ml

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