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1 Patient alcoolodépendant : sevrage et accompagnement post sevrage Patient alcoolodépendant : sevrage et accompagnement post sevrage Dr Benoît FLEURY Service d Hépatogastroentérologie et d Alcoologie Hôpital Haut-Lévêque CHU de Bordeaux Points clés L abus d alcool (plus de 2 verres/jour chez la femme et plus de 3 verres/j chez l homme) est un véritable problème de santé publique en France puisque responsable d une part importante de la mortalité prématurée évitable. Il concerne cinq millions de personnes dont deux millions présentent une dépendance à l alcool. A côté des problèmes de dépendance, il est utile de rappeler que cette surmortalité prématurée concerne surtout des personnes présentant des consommations à risque et/ou nocives non dépendantes, dont beaucoup n ont pas été, par un manque de formation des soignants concernés - repérés ni n ont fait l objet d interventions brèves qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la réduction à long terme de la consommation nocive. La dépendance à l alcool est définie (Fouquet) comme «la perte de la liberté de s abstenir d alcool», l élément central de la dépendance étant la perte de contrôle, par la personne, de sa consommation. L objectif d un sevrage thérapeutique est l entrée dans un processus d abstention complète et durable d alcool. Ce sevrage s impose chaque fois qu il y a alcoolodépendance, qu elle s exprime ou non par des signes physiques. En effet,

2 lorsqu une dépendance est installée, le retour à une consommation modérée est considérée comme très difficile voire impossible par de nombreux experts. Tout syndrome d alcoolodépendance justifie un sevrage complet et prolongé en l intégrant dans un projet dont les objectifs doivent être précisés avec le patient. Toute proposition de sevrage doit tenir le plus grand compte de la personne en difficulté, qui doit être consultée et informée. Son consentement éclairé doit être recueilli pour la réalisation du projet thérapeutique. Il existe un accord professionnel fort pour considérer que le soutien psychologique assuré par tout thérapeute formé, est le fondement même de la prise en charge de toute personne en difficulté avec l alcool (psychothérapie individuelle, de groupe, familiale, groupes d entraide, etc ). Les moyens médicamenteux interviennent en complément de la prise en charge psychosociale et reposent actuellement essentiellement sur l Acamprosate et la Naltrexone. Il est essentiel de ne pas considérer qu une pathologie somatique est au-delà d une prise en charge du phénomène de l alcoolodépendance. Les interventions thérapeutiques sur des populations hétérogènes d'alcoolodépendants ont un effet globalement positif, bien que considéré comme faible. Il convient par conséquent de ne jamais renoncer à proposer un projet thérapeutique à des malades graves qui peuvent en tirer bénéfice. L abus d alcool (plus de 2 verres/jour chez la femme et plus de 3 verres/j chez l homme) est un véritable problème de santé publique en France puisque responsable d une part importante de la mortalité prématurée évitable. Il concerne cinq millions de personnes dont deux millions présentent une dépendance à l alcool (1,2). Avant d aborder les problèmes de dépendance, il est utile de rappeler que cette surmortalité prématurée concerne surtout des personnes présentant des consommations à risque et/ou nocives non dépendantes, dont beaucoup n ont pas été, par un manque de formation des

3 soignants concernés - repérées (3) ni n ont fait l objet d interventions brèves qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la réduction à long terme de la consommation nocive (2). La dépendance à l alcool est définie (Fouquet) comme «la perte de la liberté de s abstenir d alcool», l élément central de la dépendance étant la perte de contrôle, par la personne, de sa consommation (2). Les modalités du sevrage et de l accompagnement post-sevrage ont fait l objet de deux conférences de consensus organisées par la Société Française d Alcoologie et l ANAES (4,5), complétées par une Expertise collective réalisée récemment par l INSERM (1). SEVRAGE L objectif d un sevrage thérapeutique est l entrée dans un processus d abstention complète et durable d alcool (2). Ce sevrage s impose chaque fois qu il y a alcoolodépendance, qu elle s exprime ou non par des signes physiques. En effet, lorsqu une dépendance est installée, le retour à une consommation modérée est considérée comme très difficile voire impossible par de nombreux experts. Tout syndrome d alcoolodépendance justifie un sevrage complet et prolongé en l intégrant dans un projet dont les objectifs doivent être précisés avec le patient. Toute proposition de sevrage doit tenir le plus grand compte de la personne en difficulté, qui doit être consultée et informée. Son consentement éclairé doit être recueilli pour la réalisation du projet thérapeutique. Le sevrage alcoolique peut se réaliser en ambulatoire ou dans une structure d hospitalisation (sevrage institutionnel). Le sevrage ambulatoire comporte des contre-indications (10 à 30 % des malades) : alcoologiques (dépendance physique sévère ; antécédents de delirium tremens ou de crise convulsive généralisée) ; somatiques ; psychiatriques ; socio environnementales. Lorsque le sevrage est institutionnel, les études ne montrent pas de bénéfice à poursuivre le séjour au-delà de dix jours, sauf complications somatiques ou psychiatriques. Un traitement préventif par benzodiazépines (BZD) réduit la fréquence des accidents de sevrage de 10 % à moins de 2 %. L intérêt d un traitement médicamenteux du sevrage chez les malades sans signes physiques de dépendance n a pas été démontré. La précocité du traitement est un élément essentiel de l efficacité préventive. En ambulatoire, sans possibilité

4 d évaluation a priori du risque et en l absence d une surveillance rapprochée, la prévention médicamenteuse doit être systématique. En institution, deux attitudes sont possibles : prescription systématique ou délivrance en fonction du tableau clinique initial et de son évolution. L établissement d une relation thérapeutique qui doit se poursuivre au-delà du sevrage tend à la revalorisation de l image de soi et à la restauration narcissique. Selon les sujets, les modalités de cette thérapie peuvent être individuelle, de groupe, familiale ou de couple, - cognitivo-comportementale. Dans une étude randomisée, il est montré que l intervention des mouvements d entraide dès le sevrage améliore de façon significative le pronostic à long terme. L accompagnement social complète la prise en charge médicale et l approche psychologique dans une perspective de réadaptation, notamment pour les populations en situation de précarité. Traitements médicamenteux du sevrage Les psychotropes Les benzodiazépines (BZD) sont aujourd hui le traitement médicamenteux de première intention du syndrome de sevrage alcoolique ; elles réduisent l incidence et la sévérité du syndrome de sevrage, des crises comitiales et du delirium tremens (DT). Les BZD à demi-vie longue comme le diazépam préviennent mieux les crises comitiales, mais présentent un risque accru d accumulation en cas d insuffisance hépatocellulaire. L oxazépam a alors un intérêt particulier du fait d un métabolisme non modifié. Les BZD à demi-vie brève présentent un potentiel d abus plus élevé. Conduite pratique d un sevrage avec une BZD La voie orale doit être préférentiellement utilisée. Trois schémas de prescription sont possibles : prescription de doses réparties sur 24 heures : - diazépam, un comprimé à 10 mg toutes les 6 heures pendant un à trois jours puis réduction jusqu'à l arrêt en quatre à sept jours,

5 - ou : diazépam 6 comprimés à 10 mg le premier jour et diminution d un comprimé chaque jour jusqu à arrêt. Cette stratégie est recommandée en ambulatoire. prescription personnalisée, éventuellement guidée par une échelle d évaluation de la sévérité des symptômes. utilisation d une dose de charge orale d une BZD à demi-vie longue. D autres BZD que le diazépam peuvent être utilisées avec une efficacité analogue : il est estimé que 10 mg de diazépam équivalent à 30 mg d oxazépam, 2 mg de lorazépam, 1 mg d alprazolam, et 15 mg de chlorazépate. La durée du traitement par BZD, prescrites à doses dégressives, ne doit pas excéder 7 jours sauf complication. Autres psychotropes Le méprobamate, le tétrabamate, les barbituriques et les neuroleptiques ont un rapport bénéfice-risque inférieur à celui des BZD. Les traitements associés L hydratation : les apports hydriques doivent être suffisants mais sans hyperhydratation. Les perfusions sont à éviter chez le malade conscient. La prescription de magnésium n est à envisager qu en cas d hypokaliémie. La thiamine : le sevrage peut favoriser l apparition de troubles graves neurologiques ou cardiaques par carence en thiamine, en particulier en cas d apport glucosé associé. Il est nécessaire d administrer de la thiamine (500 mg par jour) à tout patient débutant un sevrage. L administration parentérale, de préférence par perfusion intraveineuse, doit être préconisée en cas de signes cliniques de carence pendant la première semaine. La prescription médicamenteuse ne doit pas occulter l importance fondamentale de la prise en charge psychologique et sociale. Les mouvements d entraide doivent être impliqués dès le temps du sevrage.

6 Accidents de sevrage 1 Delirium tremens Le traitement psychotrope repose sur l utilisation par voie intra-veineuse de BZD. Le diazépam et le flunitrazépam ont été validés dans cette indication. La préférence est donnée au diazépam à dose de charge (10 mg/heure). Le midazolam intra-veineux est aussi largement utilisé en pratique, bien que non validé. Le risque de dépression respiratoire impose l hospitalisation dans une structure disposant de moyens de réanimation et de l antidote (flumazénil). Les autres psychotropes, tiapride, phénothiazine, méprobamate, clométhiazole, barbituriques, ne peuvent être recommandés dans cette indication. L halopéridol est utilisé en association aux BZD en cas de syndrome hallucinatoire persistant. La rééquilibration hydroélectrolytique est indispensable, sous couvert d un bilan paraclinique initial et renouvelé. Les apports hydriques (par voie parentérale) visent à corriger la déshydratation sans excès et relancer la diurèse. L adjonction de 500 mg/j de thiamine est indiquée en cas d apport glucosé. L hyperthermie doit être corrigée ; le traitement de l hypokaliémie fait appel à l apport conjoint de potassium et de magnésium. La clonidine peut avoir un intérêt dans le traitement d une poussée hypertensive majeure. Le traitement étiologique doit être dans tous les cas appliqué conjointement. 2 crise(s) convulsive(s) Les autres étiologies, fréquentes dans la maladie alcoolique, doivent être recherchées d emblée (hypoglycémie, hyponatrémie, traumatisme crânien, infection cérébro-méningée, accident vasculaire cérébral, intoxication médicamenteuse, épilepsie alcoolique). Les convulsions de sevrage touchent des sujets à risque (utilisation de psychotropes, antécédent convulsif, antécédent de traumatisme crânien). 90 % d entre elles surviennent dans les 48 premières heures ; elles sont de type grand mal dans 95 % des cas. Elles récidivent de façon rapprochée à court terme dans les 12 heures et ne comportent pas d anomalies électroencéphalographiques. Les convulsions indépendantes du sevrage font l objet d un traitement spécifique. Une crise convulsive unique de sevrage ne justifie pas un traitement anticomitial. Lorsque les crises se reproduisent, un traitement par voie intra-veineuse par diazépam ou clonazépam est justifié dans la mesure où l on dispose de moyens de réanimation respiratoire. Dans le cas contraire une surveillance attentive est de mise jusqu à l arrivée des moyens médicalisés de transport.

7 La reprise de conscience autorise l administration d une BZD per os, la voie intra-musculaire étant déconseillée. ACCOMPAGNEMENT POST-SEVRAGE La mortalité à long terme est 3 à 5 fois supérieure (par cancers, maladies cardiovasculaires et accidents) à celle calculée théoriquement chez des sujets contrôles non alcoolodépendants. Les taux de mortalité traités dans 3 études de suivi à 10 ans varient de 16 à 31 %. Le modèle morbide de l'alcoolodépendance peut être assimilé à un trouble comportemental multifactoriel acquis, se développant dans un délai variable, à la faveur de facteurs de vulnérabilité en cours d'identification. L évolution, généralement chronique, de ce trouble adaptatif sur la vie entière est marquée par une alternance de périodes d'activité et de rémissions. Les stratégies thérapeutiques visent à promouvoir la mise en place et le maintien de séquences d'extinction du processus d'alcoolisation pathologique sur des durées prolongées. L authentification, dans la biographie de sujets alcoolodépendants, de rémissions qualifiées de «spontanées» car non consécutives à une intervention spécifique, a introduit la notion de «guérison naturelle» dont la confirmation, par des études longitudinales, de la stabilité à long terme est toujours en attente. Les performances, généralement jugées médiocres, des interventions thérapeutiques visant à modifier le cours de l'alcoolodépendance doivent être confrontées non seulement à l'absence d'interventions (c'est le cas dans les essais randomisés) mais également à la fréquence d'involutions spontanées du processus morbide. Moins de 20 % des malades consultent un professionnel dans un délai moyen de 10 ans après les premiers symptômes. Les prévalences - à 10 ans - de périodes d abstinence qualifiées de significatives (> 3mois) varient de 30 à 70 % (5 études). Acteurs et moyens de l accompagnement Il existe un accord professionnel fort pour considérer que le soutien psychologique assuré par tout thérapeute formé, est le fondement même de la prise en charge de toute personne en difficulté avec l alcool. La psychanalyse et les psychothérapies d inspiration analytique doivent soumettre leurs résultats à une évaluation pour être recommandées. Les thérapies cognitives et comportementales ayant fait l objet d évaluations positives, elles doivent être encouragées et utilisées par un personnel formé spécifiquement pour l alcoolodépendance. La rencontre avec un mouvement d entraide doit toujours être proposée aux patients

8 alcoolodépendants. Les membres des associations qui interviennent doivent recevoir une formation en alcoologie. L intervention simultanée auprès du conjoint ou éventuellement auprès des deux membres du couple s impose. Une vigilance particulière doit être exercée quant aux éventuelles violences intra-familiales et maltraitance d enfants. Les alcoolodépendants sont sur-représentés dans la population carcérale (près de 25%). En milieu carcéral, l offre de soins n est pas en rapport avec la spécificité de l alcoolisme qui reste une question majeure de santé publique. Les moyens médicamenteux Ils interviennent en complément de la prise en charge psychosociale et reposent actuellement essentiellement sur l Acamprosate et la Naltrexone. - Acamprosate (Aotal ) : son efficacité a été prouvée sur une longue période ( un an) : l analyse de 17 études montre que sur 10 patients traités, 4 à 6 tirent bénéfice du traitement en terme de maintien de l abstinence. - Naltrexone (Revia ) : antagoniste spécifique des récepteurs opioïdes, agissant en réduisant l euphorie liée à l alcool est efficace dans la réduction du taux de rechute (mais AMM limitée à trois mois). - Disulfirame (Espéral, TTD B3 B4 ) : traitement à visée dissuasive (antabuse) : le pourcentage d amélioration à un an des patients traités n est pas significativement différent. Il est nécessaire de mettre en place des essais contrôlés pour étudier l efficacité et la tolérance de ces médicaments, l efficacité et de la tolérance de leur association et de nouvelles thérapeutiques (Ondansetron). Lieu, modalités et durée de l accompagnement Les diverses modalités d accompagnement adaptées à la situation personnelle de l alcoolodépendant doivent lui être proposées oralement et sous la forme d un livret afin de l associer au choix du type de mesures envisagées. Constituant un dispositif de proximité facilement accessible, les médecins généralistes doivent recevoir une formation initiale et continue afin de leur permettre de nommer la maladie, de participer à la prise en charge des patients sans contribuer au déni social du risque alcool. Les

9 centres de cure ambulatoire en Alcoologie (CCAA) sont des lieux ressources et experts pour les partenaires extérieurs. L hospitalisation temps plein : une individualisation de l activité «addictologie» au sein des établissements de santé apparaît nécessaire pour pouvoir offrir en un seul lieu les soins alcoologiques spécialisés. Une indication particulière d hospitalisation temps plein est assurée par des structures d internat de longue durée (1 à 3 mois, pouvant aller jusqu à 6 mois) précédemment dénommées post-cure et constituant maintenant les soins de suite et de réadaptation (SSR). L hospitalisation partielle permet un appui institutionnel tout en conservant une certaine autonomie. L équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA) intervient dans les établissements de santé pour repérer les patients et aider les équipes soignantes à élaborer un projet thérapeutique, en lien avec les dispositifs extra-hospitaliers d amont et d aval. La moindre tolérance du monde du travail à l égard du sujet alcoolodépendant justifie l importance du médecin du travail lors de la visite de pré-reprise. Les mouvements d entraide facilitent l approche du sujet en complémentarité des autres intervenants. La prise en charge des personnes en difficulté avec l alcool repose sur des dispositions notoirement insuffisantes, mal coordonnées et peu complémentaires. Il est donc fondamental de mettre en place une nouvelle organisation diversifiée cohérente qui a plusieurs objectifs : - la lisibilité des dispositifs qui composent le réseau, leur accès, le développement des compétences des acteurs et l augmentation de leurs effectifs, l accompagnement de la réinsertion, l adaptation des structures ambulatoires et hospitalières aux besoins repérés ; - la facilitation de la prise en charge des co-addictions et surtout l évaluation de ces dispositifs. Gestion des compensations et des transferts de dépendances - Polytoxicomanies Engager une démarche de sevrage des polydépendances est un travail intensif et long. La sévérité des symptômes, la complexité des situations, la fréquence de troubles psychiatriques sous-jacents imposent souvent une hospitalisation dans une unité spécialisée. Les stratégies thérapeutiques sont plus difficiles à élaborer; il est généralement inévitable de privilégier le traitement d une dépendance par rapport à l autre. Alcool et tabac 80 à 95 % des malades de l alcool sont également des fumeurs. La surmortalité engendrée par cette double dépendance est supérieure à la surmortalité imputée séparément au tabac ou à l alcool. Aujourd hui, alcoologues et malades semblent accorder un intérêt croissant au sevrage alcoolique couplé au sevrage tabagique dès que le stade de motivation des patients le permet, ce qui nécessite d aborder d emblée l information et les modalités du sevrage tabagique.

10 Il faut souligner l importance de la motivation et il est recommandé de susciter ou renforcer chez le patient la confiance en soi et en ses capacités à réussir un double sevrage. Deux modalités pratiques sont possibles : un sevrage alcoolique associé à une substitution nicotinique qui permet en réalité de différer le sevrage tabagique ; une thérapeutique commune au sevrage alcoolique et tabagique par la clonidine. Ses effets secondaires justifient son utilisation en milieu hospitalier. Aucune étude n est en faveur d une évolution défavorable de l alcoolisation après arrêt du tabac. Alcool et benzodiazépines La consommation concomitante d'alcool et de BZD est susceptible d'engendrer de graves troubles du comportement. L alcoolodépendant doit être considéré comme un sujet à risque de dépendance aux BZD. L'usage des BZD pour traiter le syndrome de sevrage chez des patients déjà dépendants pose diverses questions : choix de la posologie, maintien de la molécule consommée ou prescription d'une autre BZD. Il est recommandé de ne pas prescrire de BZD chez un alcoolodépendant non sevré. Il faut exclure tout sevrage brutal et savoir admettre un sevrage en deux temps : alcool puis BZD, plus long et complexe. Alcool et opiacés Chez le sujet en traitement de substitution, le sevrage alcoolique est possible mais le risque d'induire une dépression respiratoire par l'association méthadone ou buprénorphine et BZD impose une extrême vigilance. Le sevrage simultané de l alcool et de l héroïne impose une hospitalisation. L essentiel des phénomènes de transfert de dépendance concerne les héroïnomanes. La consommation d alcool par les patients qui reçoivent de la méthadone complique suffisamment la prise en charge pour encourager de tels patients à une prise en charge spécifiquement alcoologique. La consommation de cannabis n est que peu influencée par le sevrage éthylique. La majorité de ces usagers présentent une consommation récréative ou contrôlée de cannabis, sans perturbations somato-psychiques particulières.

11 Compensations alimentaires Le post sevrage se marque par une appétence marquée pour les produits sucrés correspondant à une compensation orale hédonique et au déficit sérotoninergique engendré par l arrêt de l alcool. Ces troubles du comportement alimentaire doivent être prévenus par des conseils diététiques, une aide psychothérapique et éventuellement un traitement médicamenteux dont l efficacité reste à évaluer. Alcool et co-morbidités L anxiété disparaît la plupart du temps avec la poursuite de l abstinence. Les benzodiazépines ne sont pas conseillées, sauf en cas d attaque de panique et d anxiété généralisée, qui doivent être traitées par la prescription ponctuelle et discontinue de benzodiazépines. Le sevrage a un effet bénéfique sur le trouble de l humeur, surtout en cas de dépression secondaire. Le risque suicidaire est particulièrement élevé (multiplié par 90 si la consommation d alcool est supérieure à 100g/jour) : il s agit d un argument majeur pour imposer l évaluation systématique de ce risque chez tout alcoolodépendant et la recherche chez tout suicidaire d une alcoolodépendance. Ce n est qu après une période de 4 semaines de sevrage que la persistance d une symptomatologie dépressive doit faire éventuellement mettre en route un traitement antidépresseur, en l absence bien sûr de gravité du syndrome dépressif justifiant alors une hospitalisation. Toutes les psychoses peuvent être associées à une alcoolodépendance et se rencontrer après le sevrage. Troubles de la sexualité Il s agit d un point majeur, souvent méconnu, central pour l équilibre du couple et l estime de soi. L arrêt de l intoxication alcoolique n est pas toujours rapidement suivi de l effet attendu et la difficulté à restaurer une vie sexuelle satisfaisante peut être source de rechute et d échec justifiant donc une prise en charge dans ce domaine, bien au-delà du sevrage. Co-morbidités somatiques Il est essentiel de ne pas considérer qu une pathologie somatique est au-delà d une prise en charge du phénomène de l alcoolodépendance. La cirrhose La poursuite de l abstinence améliore le pronostic de la cirrhose au cours de laquelle les benzodiapézines sont contre-indiqués. L hépatite virale C

12 La prévalence de l infection par le virus de l hépatite C est augmentée de façon significative chez les malades alcoolodépendants et la consommation d alcool aggrave ses conséquences hépatiques. En conséquence, il est important d une part de rechercher soigneusement des facteurs de risque d infection par le VHC et de réaliser un dépistage au moindre doute chez l alcoolodépendant, d autre part de préciser la consommation d alcool et de dépister l alcoolodépendance chez tout porteur du VHC. L accompagnement est encore plus indispensable, chez ces patients, en raison des conséquences particulièrement néfastes d une reprise alcoolique. La plupart des cancers des VADS et de l œsophage est liée à la synergie des effets de l alcool et du tabac et doit encourager au double sevrage et à leur dépistage. Sous-évalué dans sa prévalence, le syndrome de Korsakoff peut s améliorer dans 20 % des cas quand l abstinence durable est obtenue. Précarité Près de ¾ des personnes sans abri consomment régulièrement de l alcool. La prise en charge se heurte le plus souvent à une absence de demande et une mise en échec des démarches d aide de soins. L objectif d obtenir un relatif contrôle des consommations pour rendre possible une vie en collectivité est plus raisonnable que celui d un sevrage et d une abstinence durable. Facteurs prédictifs d échec au traitement La multifactorialité étiologique de l alcoolodépendance engendre une hétérogénéité des tableaux cliniques. Cette dernière est elle-même responsable d une variabilité dans les réponses à des stratégies thérapeutiques uniformément appliquées à une population de patients. Aucun facteur sociodémographique précis ne paraît prédir la réussite d un traitement après une période donnée. Des prédispositions cognitives comme le sentiment d auto-efficacité, les attentes faibles d effets positifs de l alcoolisation ou l affirmation de soi dont des facteurs prédictifs validés dans plusieurs études ; ces dimensions psychiques se renforcent généralement au cours de l abstinence en favorisant son maintien.

13 La présence de troubles comorbides, quel qu en soit le lien avec l alcoolodépendance, joue souvent un rôle péjoratif sur son évolution après sevrage : troubles psychiatriques, trouble de la personnalité de type antisocial. L existence de complications juridiques (sanctions pénales), qui y sont souvent associées, favoriserait le maintien de l abstinence. La présence d une alcoolopathie sévère, une pancréatite, une cirrhose ou une polynévrite influence variablement le prognostic. Le sous-groupe de patients porteurs d une cirrhose sévère ayant bénéficié d une transplantation hépatique présente toutefois des taux d abstinence à long terme particulièrement élevés, associés à une amélioration rapide et importante de la qualité de vie qui peut jouer à elle seule un rôle motivationnel dans le maintien de l abstinence. Perspectives pour mieux adapter le traitement à la cible étiologique Les déterminants étiologiques de l'alcoolodépendance d'un individu donné sont répartis parmi trois groupes de facteurs : culturels et environnementaux, biologiques et génétiques, psychiques et psychopathologiques. La pondération de chacun de ces groupes de facteurs est variable d'un sujet à l'autre et détermine le type, l'expression et l'évolution très disparates de la maladie alcoolique. L application d'un «traitement standard» à un groupe hétérogène de patients dont la maladie provient d'origines diverses, expose à un déficit global en termes d'efficacité, par un défaut d'attente de la cible prépondérante. Le concept du «croisement adapté» tente d'apparier un trait étiologique à une stratégie spécifique pour en augmenter l'efficacité. Quelques tentatives ouvrent des voies de recherche intéressantes. L inconstance des réponses individuelles aux traitements médicamenteux de l'envie de boire suggère l'existence de facteurs génétiques prédisposant à leur efficacité, par une sensibilité de la cible neurobiologique. En conclusion, les interventions thérapeutiques sur des populations hétérogènes d'alcoolodépendants ont un effet globalement positif, bien que considéré comme faible. Les études prospectives recherchant des facteurs prédictifs d'échec n'ont pas permis de dégager de facteurs personnels, environnementaux ou biologiques stables permettant de construire un modèle valide de «mauvais répondeurs» aux stratégies thérapeutiques repérables sur quelques critères. Cependant, les facteurs retrouvés, sans constante, sont souvent des facteurs de gravité de la maladie ou un déficit dans les facteurs associés au succès, comme l'absence d'environnement favorable ou de prédisposition au changement (motivation). Il convient par

14 conséquent de ne jamais renoncer à proposer un projet thérapeutique à des malades graves qui peuvent en tirer bénéfice. Références 1 Alcool. Dommages sociaux, Abus et dépendance. Paris, INSERM, collection Expertise collective Les conduites d'alcoolisation : du repérage précoce au réseau de prise en charge. John Libbey Eurotext. Paris, à paraître, Société Française d Alcoologie. Recommandations pour la pratique clinique. Les conduites d'alcoolisation. Lecture clinique des classifications et définitions. Quel objectif thérapeutique? Pour quel patient? Sur quels critères? Alcoologie et Addictologie 2001 ; 23 (4 Suppl.) : 1S-76S - Princeps Editions. 4 Société Française d Alcoologie. Les modalités de l accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage. Conférence de consensus ; 7 et 8 mars 2001, Cité des Sciences de La Vilette, Paris. Alcoologie et Addictologie, 2001, 23(2), Princeps Editions. 5 Société Française d Alcoologie. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Conférence de consensus ; 17 mars 1999, Maison de la Chimie, Paris. Alcoologie 1999 ; 21 (suppl 2) : 1S-220S - Princeps Editions.

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