Traumatismes thoraciques: La prise en charge initiale Dr Jérôme Leyral, Marins-Pompiers de Marseille

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1 Traumatismes thoraciques: La prise en charge initiale Dr Jérôme Leyral, Marins-Pompiers de Marseille

2 Fréquence et gravité 2 ème cause de mortalité «traumatique» aux USA décès par an en France 20% des décès post traumatiques Jeunes +++ (75% < 50 ans) Mortalité = 25-50%

3 A Marseille _Données SMUR BMPM sur traumas thoraciques 28 traumas thoraciques ouverts 54 traumas thoraciques fermés Âge moyen 37 ans Sexe ratio : 4,5 hommes / 1 femme Critères de gravité : 1/3

4 Etiologies Trauma fermés / traumatismes ouverts Traumatismes fermés : AVP : 65-70% (1,2) Défenestrés : 25-30% (1,2) Autres : < 5% Traumatismes ouverts : Plaies par armes (1,2) Armes blanches : 53 à 83% 1)Michelet et al. Early onset pneumonia in severe chest trauma: a risk factor analysis 2) Leyral J, Barberis C. Analyse rétrospective BMPM Armes à feu : 12 à 47%

5 Lésions Traumatismes thoraciques : Lésions thoraciques Lésions osseuses (côtes +++) > 70 % Lésions pulmonaires 17-26% Epanchements pleuraux > 50% Lésions aortiques >10% Lésions myocardiques 8-76% Lésions diaphragmatiques 7% LoCicero et al. Epidemiology of chest trauma. Su LoCicero et al. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989.

6 Polytraumatisés Lésions associées = 60-70% des cas (44% BMPM) Traumatismes thoraciques : lésions extra-thoraciques Trauma crânien 40-50% Trauma abdominal % Trauma du bassin 15% Trauma des membres 45-50% Trauma du rachis 11%

7 Prise en charge initiale : 3 lieux LE SMUR LES URGENCES / DECHOCAGE LA REGULATION

8 Prise en charge initiale : le SMUR Evaluer Traiter Anticiper

9 Evaluer la gravité Gravité clinique: existe-t-il une détresse vitale? - Détresse neurologique : trouble de la conscience? - Evaluation du score de Glasgow: CGS < 15? CGS < 8? - Détresse respiratoire - Tachypnée (> 30 cycles/minute) / Bradypnée ( < 12 cycles/minute) - Cyanose, sueurs, tirage. - SaO 2 < 94% malgré O2 12L/min - Plaie soufflante? - Fonction circulatoire : Choc? - Hypotension (PAS < 90 mmhg malgré remplissage) - Tachycardie > 120 bpm - Hypoperfusion périphérique, TRC > 3 sec, cyanose/froideur extrémités - Tamponnade : Signes droits, Triade de Beck?

10 Evaluer la gravité Gravité clinique: existe-t-il des cofacteurs de gravité? - Lésions associées? - Crane / Bassin / Abdomen / Membres - Tares associées, terrain

11 Evaluer la gravité Gravité clinique: Gravité clinique: mécanisme contexte lésionnel? VELOCITE AVP haute vélocité Défenestrés +++ Lésions directes + Lésions d accélération/décélération + compression d organes /squelette Plaies par balle Lésions directes + Cavitation Explosions Lésions directes + Lésions de blast

12 Evaluer la gravité Evaluation du traumatisme thoracique Grave et décompensé Parage des détresses Gestes de sauvetage Stabilisation Accès au bloc Grave mais compensé Grave mais stabilisé Mise en condition Bilan lésionnel Monitorage/Surveillance Déchocage Simple Examen clinique Surveillance +/- médicalisation Urgences

13 Traumatisme grave et décompensé Traiter : les détresse vitales Mesures générales Détresse circulatoire 2 VVP 16G, cristalloïde ou HEA, «blood pump» Remplissage: objectifs PAM mmhg, +/- Amines (noradrénaline / adrénaline) Groupage pré-hospitalier / demande de sang? IOT / VC Détresse respiratoire Oxygénation: O 2 haut débit Détresse neurologique

14 Traumatisme grave et décompensé Drainage thoracique : pourquoi? Epanchement pleural Plaie pariétale : spoliation sanguine Compression parenchyme pulmonaire échanges gazeux Hypoxémie Hypoxie tissulaire Compression VD Remplissage VG - FEVG Hypotension Hypoperfusion

15 Traumatisme grave et décompensé Drainage thoracique : pourquoi? Apposition pleurale : Stop saignement Thorax drainé Ré-expansion du poumon échanges gazeux Hypoxémie Oxygénation tissulaire Pression VD Remplissage VG - FEVG PA - Perfusion tissulaire

16 Traumatisme grave et décompensé Drainage thoracique : comment? Matériel de drainage Système d évacuation

17 Traumatisme grave et décompensé Drainage thoracique : comment? EXSUFFLATION A L AIGUILLE ou 1 ère intension si : - Pneumothorax Extrême urgence - Absence d imagerie Moins dangereux Mais Moins efficace Si hémothorax isolé : échec 1 ère intension si : - Hémothorax - Hémo-pneumothorax ( sauf extrême urgence) - Imagerie Plus dangereux Mais Plus efficace Permet auto-transfusion

18 Traumatisme grave et décompensé Drainage thoracique : comment? 2 voies d abord possibles: 1)Voie antérieure : 2 ème espace intercostal ligne médio-claviculaire 2)Voie latérale: 4 ème 5 ème espace intercostale ligne médio-axillaire Introduction du drain _ Pleurotomie au doigt

19 Traumatisme grave et décompensé Indications du drainage thoracique pré-hospitalier Critères purement cliniques (1,2) - Pneumothorax suffoquant: exsufflation à l aiguille si échec drain - Hémothorax fermé avec détresse respiratoire - Hémothorax et indication d une ventilation contrôlée Critères géographiques - Eloignement des structures hospitalières adaptées - Evacuation par voie aérienne (dépressurisation) - Evacuation héliportée (anticipation des contraintes) 1) Télion C, Incagnoli P, carli P Médecine d urgence ed Elsevier. 2) Vignon et al. crit care med Curr Opin Crit Care 2005; 11:

20 Traumatisme grave et décompensé Autotransfusion Symbas 1972 (J Trauma 1972) Utilisée depuis longtemps en médecine de guerre Principes : Le sang de l hémothorax ne coagule pas Indications pré-hospitalières : -Hémothorax ou hémo-pneumothorax décompensé (1) - Hémothorax > 500 ml? (2) 1) Barriot et al. Chest ) Vignon et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:

21 Traumatisme grave et décompensé - Système de recueil Autotransfusion: la méthode - Système de transfusion ( avec filtre 50μ) Stryker «Accordéon»

22 Traumatisme grave et décompensé Drainage péricardique Indication pré-hospitalière : Patient en détresse circulatoire avec argument clinique et/ou échographique de tamponnade. Méthode : Ponction péricardique à l aguille montée sur un robinet 3 voies ( même matériel que pour l exsufflation thoracique à l aiguille).

23 Traumatisme grave et décompensé Ventilation Indication majeure: Détresse respiratoire persistante malgré oxygénation et drainage thoracique. Critères d intubation: FR > 25 cycles/min / SaO 2 < 90% (sous O2) Troubles neurologiques Risques +++: fuites aériques, embolie gazeuse, désamorçage de la pompe cardiaque. Paramètres : - Petits volumes ( 6-8 ml/kg) - FiO 2 : 1 puis QSP SaO 2 > 94% - Pression max : 30 CmH 2 O - PEEP systématique en SMUR

24 Traumatisme stabilisé Evaluer: bilan lésionnel clinique complet Recherche de lésions pariétales: - Fractures de côtes / Volet costal - Fracture sternale - Clavicules / 1 ère côte - Rachis Recherche de lésions extra-thoraciques : - Crâne, bassin, abdomen, membres

25 Traumatisme stabilisé Evaluer: bilan lésionnel clinique complet Recherche de lésions pleurales - Pneumothorax /hémothorax Recherche de lésion myocardique : - Un Epanchement péricardique - Une contusion myocardique (ECG) Recherche de lésions des gros Vx?

26 Traumatisme stabilisé La douleur est délétère : Traiter : Antalgie précoce - Les douleurs costales altèrent la mécanique respiratoire : - Hypoventilation - Encombrement bronchique - Entretien du Sd inflammatoire intra-thoracique - Morbi-mortalité (1) - Les douleurs aussi sont responsables d une agitation qui: - Retarde le traitement - Aggrave les lésions instables - Aggrave une HTIC si TC associé 1) Frey A, Brana A, Juquel B. Congrès urgences 2004, Paris 2004.

27 Traumatisme stabilisé Antalgie: comment? - Evaluation systématique par EVN ou EVS - Dans tous les cas: paracétamol 1g/6heures - Morphiniques titrés si EVS > 3 - Morphine titrée. - Mieux : Morphine + Kétamine

28 Prise en charge initiale : SMUR Apport de l échographie embarquée

29 Apport de l échographie embarquée La Technique : l EFAST Pleural antérieur D Pleural antérieur G

30 Apport de l échographie embarquée Intérêt diagnostique: Epanchement pleural? Cul de sac pleural droit Cul de sac pleural gauche

31 Apport de l échographie embarquée Intérêt diagnostique: Epanchement pleural? Image anéchogène dans les culs de sac pleuraux ( Sensibilité 92%, spécificité 93%) (1) Diagnostic différentiel : Epanchements péritonéaux 1) Lichtenstein. Anesthesiology. 2004

32 Apport de l échographie embarquée Intérêt diagnostique: Epanchement gazeux? Coupes thoraciques antérieures droites et gauches Tissus sous-cutanés Muscles intercostaux Queues de comètes Plèvre Plèvre

33 Apport de l échographie embarquée Intérêt diagnostique: Epanchement gazeux? POUMON SAIN Signe du bord de mer (1) PNEUMOTHORAX Signe du code barre (1) POINT DU DECOLLEMENT PLEURAL Point poumon (1) 1) Lichtenstein D. Pneumothorax et introduction à la séméiologie échographique du poumon. In: L échographie générale en réanimation. p Eds Springer-Verlag Paris 2007

34 Apport de l échographie embarquée Performance de l échographie pour le diagnostic de pneumothorax 1 Abolition du glissement pleural ( signe du code barre) (se 100%, sp 80-90%) 2 Absence de «queues de comètes» (se 100%, sp 60%) 3 Point poumon (se 60%, sp 100%) : Spécificité 96% 1) Lichtenstein D. Pneumothorax et introduction à la séméiologie échographique du poumon. In: l échographie générale en réanimation. p Eds Springer-Verlag Paris 2007

35 Apport de l échographie embarquée Intérêt diagnostique: lésion myocardique?

36 Apport de l échographie embarquée Intérêt diagnostique: lésion myocardique? Epanchement péricardique: zone anéchogène - Peu abondant: < 1cm. - Moyenne abondance : entre 1 et 2 cm. - Epanchement abondant (>500 ml) > 2cm Tamponnade: épanchement abondant + - Compression des cavités droites - Collapsus expiratoire du VD - «Swinging heart» se 96%, sp 98%, VPP 92,5%, VPN 99% (1) 1) Mandavia et al. Bedside echocardiography by emergency physicians. Ann Emerg Med 2001; 38 :

37 Apport de l échographie embarquée Intérêt thérapeutique: guider le drainage thoracique Distance postéro-basale paroi-poumon (DPB) > 5 cm épanchement > 500 cc Se 83%, Sp 90% Drainage > 500 cc = amélioration PaFiO2 1) Balik M, Plasil P, Waldauf P et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2006; 32 : ) Roch A, Bojan M, Michelet P et al. Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions > 500cc in patients receiving mechanical Ventilation. Chest 2005; 127 :

38 Apport de l échographie embarquée Intérêt thérapeutique: guider le drainage thoracique Guider la mise en place du drain : - Marquer le point de ponction - Informer l opérateur de l épaisseur de l épanchement en arrière ( marge de sécurité?) Efficacité du drainage: Vérifier à l issue que le poumon est recollé à la paroi

39 Prise en charge initiale : SMUR Apport de l échographie embarquée Intérêt thérapeutique: guider le drainage péricardique Repérage avant ponction 4 cm 1 cm - Où placer le cathéter? - Vers où le diriger (axe de la sonde)? - Sur quelle distance l enfoncer? - Quelle marge de sécurité avant d entrer dans le myocarde?

40 Apport de l échographie embarquée Intérêt thérapeutique: guider le drainage péricardique Guidage de la ponction 1 Cm

41 Apport de l échographie embarquée Intérêt thérapeutique: guider le remplissage Diamètre de la VCI +++. Veine cave inférieure «normale» : - Variation respiratoire - Diamètre expiration mm, inspiration mm Hypovolémie : - expiration : VCI < 10mm (se 84%, sp 95%, VPP 89%, VPN 92%))(2), - inspiration : collabée Insuffisance cardiaque droite: - Diamètre VCi > 20 mm, respiratoire, VSH dilatées 1)Lyon M, Blaivas M, Brannam M. Am J Emerg Med 2005; 23 : ) Lichtenstein D et Jardin F (1994). Réan Urg 3 :

42 Prise en charge initiale: Régulation Evaluer Anticiper

43 Prise en charge initiale: Régulation Evaluer la gravité à l appel Envoi large du SMUR sur: Défenestré / Explosion Plaie par arme (aire cardiaque, arme à feu +++) AVP haute vélocité

44 Prise en charge initiale: Régulation Anticiper sur le bilan du SMUR Recherche destination hospitalière adaptée A la gravité Au bilan lésionnel établi ou prévisible Chirurgie vasculaire, cardiaque, thoracique? CEC? Neurochirurgie associée? Traumas Centers +++

45 Prise en charge initiale: Régulation Destination hospitalière Traumas thoraciques simples Traumas thoraciques compliqués Compensés/stabilisés Décompensés/instables Urgences de secteur Déchoquage d un trauma center Bloc chirurgical

46 Prise en charge initiale : Déchoc Anticiper +++ (Ré-)Evaluer Traiter

47 Prise en charge initiale : Déchoc Anticiper - L équipe médicale (Urgentiste,Réanimateur, Chirurgiens, Anesthésiste, radiologue, ) - Les produits sanguins - Le matériel -

48 Prise en charge initiale : Déchoc Traumatisés médicalisés par le SMUR «Morituri»: ( bradycardie extrême, PAS <60) Hémodynamiquement «Instables» Hémodynamiquement «stables» Immédiatement: +++Bloc direct +++ En 30 minutes: Radio thorax / bassin EFAST, TDM Bilan pré-opératoire Drain? Ponction péricardique? Dans les 2 heures: Radio thoracique Echographie +/- TDM, +/- ETT + biologie (groupage)

49 Conclusion Prise en charge initiale du Traumatisé thoracique: Deux priorités : 1) Parage des détresses vitale : «traiter en premier ce qui tue en premier» 2) amener le blessé vivant au chirurgien L échographie embarquée Une évolution majeure :

50 Je vous remercie Remerciements à Xavier Billères pour sa collaboration à la préparation de ce travail.

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