Service d Imagerie Médicale Hôpital A.Mami, Ariana, Tunisie

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1 VERRE DEPOLI SEMIOLOGIE TOMODENSITOMETRIQUE ET APPROCHE DIAGNOSTIQUE I.Baccouche, A.Jaoua, I.Ridène, A. Zidi, S.Hantous-Zannad, K.Ben Miled-M rad Service d Imagerie Médicale Hôpital A.Mami, Ariana, Tunisie

2 DEFINITION Le «verre augmentation dépoli» de correspond à une la densité du parenchyme pulmonaire mais qui n efface pas les contours des vaisseaux pulmonaires et des parois bronchiques qui la traversent.

3 DEFINITION Sa description nécessite: - Etude en fenêtre large (1600UH) avec un centre à -600UH. - Acquisition en inspiration profonde. - Coupes millimétriques. - A distance d un lavage broncho- alvéolaire (LBA).

4 DEFINITION Il faut éliminer les aspects de pseudo «verre dépoli»: - Perfusion en mosaïque Redistribution vasculaire (emphysème, HTAP post-embolique) Bronchiolite constrictive (piégeage) - Coupes réalisées en expiration - Hyperdensités postéro-basales liées à la déclivité.

5 Emphysème/DDB Perfusion en mosaïque

6 Bronchiolite constrictive Inspiration Perfusion en mosaïque Expiration

7 Déclivité

8 PHYSIOPATHOLOGIE - Comblement de la lumière alvéolaire par du liquide, des cellules ou des substances étrangères. et/ou - Epaississement des cloisons alvéolaires (oedémateux, inflammatoire granulomateux ou non, fibrotique)

9 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE - Contexte aigu, subaigu ou chronique - Anamnèse (antécédents médicaux, symptômes, prise médicamenteuse, exposition à des allergènes) - Signes cliniques et biologiques ( NFS, VS, bilan immunologique, LBA) - Imagerie (TDM+++) - Biopsie bronchique et transbronchique, biopsie labiale - Biopsie pulmonaire chirurgicale

10 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ANALYSE SEMIOLOGIQUE TOMODENSITOMETRIQUE -«Verre dépoli» diffus, multifocal ou localisé (plage ou nodule) - Contours nets ou mal définis - Systématisé ou non systématisé - Localisation ou prédominance (supérieure, centrale ou basale, péri-hilaire ou périphérique, antérieure ou postérieure) - Nodule partiellement ou totalement en «verre dépoli», de forme sphérique, lobulée, polygonale ou aplatie

11 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ASPECTS PARTICULIERS -«Verre dépoli» centro-lobulaire ( aspect de micronodules centro-lobulaires flous et peu denses): infection, PHS, hémorragie alvéolaire -«Verre dépoli» péri-nodulaire (tumeur/métastase hémorragique, vascularite, aspergillose) -«Crazy-paving» (protéinose alvéolaire, pneumopathie lipidique, pneumocystose, carcinome bronchiolo-alvéolaire, hémorragie alvéolaire, SDRA, infection)

12 ETIOLOGIES

13 ETIOLOGIES DU VERRE DEPOLI DIFFUS OU MULTIFOCAL Contexte aigu ou subaigu - Œdème cardiogénique - Œdème lésionnel et dommage alvéolaire diffus (DAD) ou SDRA - Hémorragie alvéolaire - Infections communautaires et opportunistes - Pneumopathie d hypersensibilité (PHS) - Pneumopathie médicamenteuse - Pneumonie radique - Pneumopathie aiguë à éosinophiles - Pneumopathie interstitielle aiguë Contexte chronique - Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) - Pneumopathie interstitielle desquamative (PID) - Pneumopathie interstitielle lymphocytaire (PIL) - Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (BR-PI) - Protéinose alvéolaire - Pneumopathie lipidique -PHS avec fibrose - Pneumopathie médicamenteuse avec fibrose - Pneumopathie chronique à éosinophiles - Sarcoïdose -UIP - BOOP - Carcinome bronchiolo-alvéolaire - Lymphome

14 ETIOLOGIES DU VERRE DEPOLI LOCALISE Causes bénignes Infection Inflammation Fibrose localisée Hyperplasie adénomateuse atypique (lésion précancéreuse) Causes malignes Carcinome bronchiolo-alvéolaire Adénocarcinome Lymphome

15 VERRE DEPOLI DIFFUS OU MULTIFOCAL CONTEXTE AIGU OU SUBAIGU

16 Œdème cardiogénique Secondaire à une hypertension veineuse pulmonaire TDM: «verre dépoli» diffus, épaississement septal régulier, épanchement pleural, cardiomégalie Souvent péri-hilaire et déclive

17 - Homme, 34 ans, CMD d origine ischémique - Dyspnée aiguë - Angioscanner réalisé pour suspicion d embolie pulmonaire: «verre dépoli» bilatéral et diffus Œdème cardiogénique

18 Œdème lésionnel Lésions de l endothélium vasculaire augmentation de la perméabilité vasculaire fuite de liquide dans l interstitium périvasculaire Associé dans le DAD à des lésions de l endothélium respiratoire Etiologies: traumatisme, sepsis, prise de toxiques, CIVD, hypotension prolongée, pancréatite TDM: condensations alvéolaires et «verre dépoli» +/- réticulations et fibrose, bilatéral et déclive

19 - Femme, 38 ans - Biopsie chirurgicale (adénomégalies hilaires): tuberculose - SDRA post-biopsie - TDM: «verre dépoli» bilatéral et diffus + condensations à prédominance basale et déclive

20 Hémorragie alvéolaire Saignement intra-alvéolaire alvéolaire d origine capillaire Etiologies: vascularites, connectivites, infections, toxiques, médicaments. TDM: «verre dépoli» et/ou condensations, micronodules centro-lobulaires Bilatérale, à prédominance péri-hilaire Signes négatifs: pas d épanchement pleural, pas de cardiomégalie, pas d hypertension veineuse pulmonaire, pas d adénomégalie

21 - Homme, 47 ans - Dyspnée aiguë, hémoptysie, anémie - Insuffisance rénale avec protéinurie et hématurie - Echocardiographie normale - AAN +, C-ANCA + - LBA: score de Gold élevé - TDM: «verre dépoli» bilatéral à prédominance péri-hilaire, épaississement septal, «crazy paving» Polyangéite microscopique + Hémorragie alvéolaire

22 - Jeune femme,16 ans - Hémoptysie, anémie - LBA: score de Gold élevé,présence de sidérophages -TDM: «verre dépoli» diffus, micronodules centrolobulaires, emphysème paraseptal - Bilan étiologique avec biopsie chirurgicale: Hémosidérose idiopathique + Hémorragie alvéolaire

23 Pneumonies infectieuses: germes communautaires Germes atypiques ( Mycoplasme, chlamydia ) et certaines viroses TDM: «verre dépoli», condensations, micronodules centro-lobulaires, épaississement péri-broncho broncho-vasculaire

24 Pneumonies infectieuses: germes opportunistes Pneumocystis jirovecii++ - VIH+, au stade SIDA - TDM: «verre dépoli» diffus à prédominance supérieure et centrale, condensations, kystes, nodules, réticulations, adénopathies, épanchement pleural CMV, herpès, varicelle, VRS.. Aspergillus

25 - Homme, 48 ans - Dyspnée, toux, expectorations et fièvre - Pas d amélioration après antibiothérapie -TDM: «verre dépoli» diffus à prédominance supérieure et centrale, épaississement septal, kystes + emphysème -VIH+ - LBA: pneumocystis jirovecii+ : Pneumocystose

26 - Homme, 42 ans - Insuffisance respiratoire aiguë, fièvre -TDM: «verre dépoli» multifocal à prédominance supérieure et centrale, micronodules centrolobulaires, épaississement septal - LBA: pneumocystis jirovecii -VIH+ Pneumocystose

27 - Femme, 55 ans, asthmatique depuis 20 ans, diabétique - Insuffisance respiratoire aiguë - Angioscanner réalisé pour suspicion d embolie pulmonaire: plages de «verre dépoli» mutifocales, DDB - LBA: aspergillus++ - Sérologie aspergillaire positive++: Aspergillose invasive

28 Pneumopathie d hypersensibilité PHS Pneumopathie immunoallergique secondaire à l inhalation d antigènes organiques (maladie des éleveurs d oiseaux, maladie du poumon de fermier): alvéolite luminale et pariétale TDM: micronodules centro-lobulaires en «verre dépoli» et /ou «verre dépoli» diffus ou multifocal

29 - Femme, 54 ans - Dyspnée d effort, toux sèche - Notion d élevage d oiseaux -TDM: «verre dépoli» diffus, micronodules centro-lobulaires, piégeage expiratoire - EFR: syndrome restrictif réversible - LBA: hyperlymphocytose - Amélioration après éviction et corticothérapie Inspiration PHS Expiration

30 Pneumopathies médicamenteuses Diagnostic d exclusion Anamnèse (prise de médicament à toxicité pulmonaire) Réversible et corticosensible/ parfois évolution vers la fibrose Substratum anatomique: œdème lésionnel, hémorragie alvéolaire, PHS, PINS, pneumopathie à éosinophiles, BOOP, vascularite

31 Pneumonie radique Survient en zone irradiée, 1 à 3 mois après l irradiation Dommage alvéolaire diffus avec membranes hyalines TDM: «verre dépoli» en plages multifocales Evolution vers la fibrose ou régression

32 - Homme, 53 ans - Carcinome épidermoïde du poumon gauche - Chimiothérapie + radiothérapie (octobre 2008) - TDM de contrôle Janvier 2009: foyers de «verre dépoli» du poumon gauche Pneumonie radique

33 Pneumonie aiguë à éosinophiles Hyperéosinophilie au LBA Pas d hyperéosinophilie sanguine TDM: «verre dépoli» bilatéral, condensations labiles, épaississement septal, épanchement pleural

34 Pneumopathie interstitielle aiguë Rarement primitive, forme idiopathique du DAD avec membranes hyalines Poussée d UIP++ TDM: «verre dépoli» diffus ou multifocal, bilatéral et symétrique, condensations Prédominance basale

35 VERRE DEPOLI DIFFUS OU MULTIFOCAL CONTEXTE CHRONIQUE

36 Le «verre dépoli» correspond: - à des lésions actives (remplissage alvéolaire et alvéolite murale): «verre dépoli» réversible et /ou - à un «rayon de miel» microkystique : «verre dépoli» irréversible

37 Pneumopathie interstitielle non spécifique: PINS Primitive ou secondaire Trois types Type 1: inflammatoire Type 2: mixte, inflammatoire et fibreux Type 3: fibreux TDM: «verre dépoli» prédominant, bilatéral et symétrique, souvent périphérique, condensations, réticulations irrégulières, bronchectasies et distorsion

38 Femme, 42 ans - Syndrome anti-synthétase - Dyspnée d aggravation progressive -TDM: «verre dépoli», condensations et réticulations de répartition bilatérale, à prédominance basale - Biopsie chirurgicale: PINS - Corticothérapie régression des condensations, persistance des lésions de fibrose 2005

39 - Femme, 36 ans - Toux chronique, dyspnée d effort - EFR: syndrome restrictif sévère - TDM: discrètes plages de «verre dépoli» bilatérales, quelques épaississements septaux - Biopsie chirurgicale: PINS - Bilan étiologique négatif - Corticothérapie

40 Même patiente: contrôle après 1 an: régression partielle des lésions

41 Pneumopathie interstitielle lymphocytaire: PIL Idiopathique ou secondaire ( syndrome de Gougerot-Sjögren, VIH+) Infiltration des parois alvéolaires par des lymphocytes TDM: «verre dépoli» prédominant, micronodules centrolobulaires, réticulations, épaississement péri- broncho-vasculaire, kystes

42 Pneumopathie interstitielle desquamative/ Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle PID - Liée au tabac -Rare - Alvéolite à macrophages -TDM: «verre dépoli» prédominant, souvent périphérique et basal, signes de fibrose associés (réticulations irrégulières, rayon de miel minime) BR-PI - Forme mineure de PID - Régressive à l arrêt du tabagisme -TDM: «verre dépoli» mutifocal en petits foyers, micronodules centrolobulaires flous, de faible densité, épaississement bronchique - Prédominance supérieure

43 Pneumopathie lipidique Inhalation chronique d une substance lipidique TDM: condensations, «verre dépoli», réticulations, «crazy paving» Prédominance centrale et basale Fibrose rare

44 - Homme, 70 ans, BPCO - Aggravation de la dyspnée -TDM: «verre dépoli» diffus, épaississement septal, «crazy paving», nodules acinaires, petits foyers de condensation (prédominance droite et basale) - LBA pneumopathie lipidique (notion d ingestion quotidienne d huile d olive+ dyskinésie oesophagienne)

45 Protéinose alvéolaire Rare, souvent primitive, parfois secondaire à un désordre immunologique ou hématologique, à une pneumopathie d inhalation ou à certaines infections Anomalie du métabolisme du surfactant / dysfonctionnement des macrophages Remplissage des alvéoles par une substance PAS+, riche en protéines et en lipides TDM: «verre dépoli» prédominant, réticulations, «crazy paving» Prédominance centrale, péri-hilaire

46 - Homme, 35 ans, fermier - Dyspnée d effort depuis 4 mois -TDM: «verre dépoli» diffus, réticulations, «crazy paving» - LBA: LBA: lipoprotéinose alvéolaire

47 Sarcoïdose Hyperlymphocytose au LBA avec CD4/CD8 supérieur à 1 Biopsie bronchique et des glandes salivaires: granulomatose tuberculoïde sans nécrose caséeuse TDM: micronodules de distribution lymphatique, épaississement septal et péri- broncho-vasculaire, condensations, «verre dépoli» non prédominant, signes associés (fibrose, adénopathies, atteinte extra- thoracique )

48 - Homme, 47 ans - Toux sèche, dyspnée depuis 4 ans - TDM: nodules en verre dépoli et mixtes, diffus, épaississement péribronchovasculaire proximal droit - Biopsie bronchique: sarcoïdose

49 PHS avec fibrose Signes de fibrose «Verre dépoli» et micronodules si persistance de l exposition

50 Pneumopathie médicamenteuse avec fibrose

51 - Femme, 56 ans - HTA, CMD, AC/FA - Traitée par amiodarone depuis Dyspnée d aggravation progressive, découverte d un syndrome interstitiel en TDM: «verre dépoli» multifocal bilatéral, réticulations et fibrose

52 PINS SECONDAIRE Contrôle à trois mois après arrêt du traitement: très discrète diminution du «verre dépoli», fibrose irréversible

53 Pneumopathie chronique à éosinophiles Remplissage des alvéoles par un infiltrat inflammatoire riche en éosinophiles Hyperéosinophilie sanguine Hyperéosinophilie dans le LBA (> 25%) TDM: verre dépoli et condensations Prédominance supérieure et périphérique Corticosensible

54 - Homme, 51 ans - Dyspnée d effort, fièvre, asthme récent -TDM: «verre dépoli» bilatéral, multifocal, à prédominance basale et périphérique, réticulations, emphysème paraseptal et centrolobulaire - Hyperéosinophilie sanguine - LBA: hyperéosinophilie à 55%: - Diagnostic retenu: pneumopathie chronique à éosinophiles - Corticothérapie

55 Même patient: contrôle après 2 ans: TDM: régression partielle du «verre dépoli» LBA: éosinophilie à 1%

56 Pneumopathie interstitielle usuelle UIP Idiopathique ou secondaire (PR, sclérodermie, polymyosite et dermato- polymyosite..) TDM: signes de fibrose+++(réticulations, rayon de miel, bronchectasies, distorsion) à prédominance périphérique et basale, «verre dépoli» en zone de fibrose (rayon de miel microkystique), «verre dépoli» en dehors des zones de fibrose ( alvéolite inflammatoire)

57 Bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée: BOOP Idiopathique ou secondaire (infection, gaz toxique, médicaments, inhalation, vascularite, PHS, pneumopathie à éosinophiles, collagénose) TDM: condensations sous- pleurales et péri-bronchiques souvent migratrices+++, nodules, «verre dépoli»

58 Carcinome bronchiolo-alvéolaire TDM: condensations et «verre dépoli», bronchogramme irrégulier Diffus, multifocal ou localisé

59 - Femme, 64 ans - SDRA -TDM: «verre dépoli» diffus, réticulations, «crazy paving», fibrose débutante - LBA:hyperéosinophilie (29%) - Hyperéosinophilie sanguine - Dg évoqué: pneumopathie chronique à éosinophiles - Aggravation sous corticothérapie - TDM de contrôle à 1 mois: extension du «verre dépoli» - Biopsie post-mortem: carcinome bronchiolo- alvéolaire diffus+ dommage alvéolaire diffus

60 Lymphome Condensation pseudo-tumorale, nodules, épaississement péri-broncho broncho-vasculaire, infiltrat alvéolaire ou interstitiel, parfois «verre dépoli» Lymphome pulmonaire primitif ( MALT) d évolution lente condensation chronique

61 - Femme, 36 ans - Diabète insulino-dépendant, hypothyroïdie, toux sèche, altération de l état général - Syndrome inflammatoire biologique -TDM: «verre dépoli» multifocal + nodules pulmonaires bilatéraux, adénomégalies hilaires, épanchement péricardique et pleural bilatéral, hépatomégalie et splénomégalie homogènes

62 Même patiente - Bilan immunologique: AAN +, Ac anti SSA+ - Biopsie labiale: sialadénite chronique - Examen ophtalmologique: syndrpme sec sévère, shirmer + Syndrome de Gougerot Sjögren primitif - LBA: macrophages 45%, lymph: 51%, CD4/CD8=0.3 - Biopsie pulmonaire: lymphome type MALT + amylose nodulaire

63 VERRE DEPOLI LOCALISE Plage ou nodule partiellement ou totalement en «verre dépoli»

64 Hyperplasie adénomateuse atypique

65 - Homme, 55 ans - TDM demandée pour exploration de douleurs thoraciques - Découverte d un nodule en «verre dépoli» du LSD, de 15 mm de diamètre, avec un petit contingent solide central. - Opéré Adénome papillaire

66 Carcinome bronchiolo-alvéolaire

67 - Homme, 76 ans, tabagique - Douleur thoracique et dyspnée - TDM: plage de «verre dépoli» du LSD contenant des réticulations, «crazy paving» - Biopsie chirurgicale: Carcinome bronchiolo-alvéolaire

68 Adénocarcinome

69 - Homme, 57 ans - Adénocarcinome broncho- pulmonaire droit (fig. 2) + nodule mixte du LSD (fig.1) - Chimiothérapie - Contrôle après 3 cures: extension tumorale, augmentation de la taille du nodule devenu solide Métastase (fig. 3) fig.1 fig. 2 fig. 3

70 Infection

71 - Homme, 69 ans - Pontage aorto- coronarien - Fièvre post-opératoire opératoire - TDM: collection médiastinale + plage de «verre dépoli» du LSD+épanchement pleural - Bonne évolution après antibiothérapie

72 - Homme, 65 ans, tabagique - Toux, hoquet persistant - Echographie abdominale normale - TDM:nodule mixte du LID, de forme allongée - Régression après antibiothérapie 1 2 3

73 Fibrose localisée Plage de «verre dépoli» avec bronchogramme dilaté et distordu

74 CONCLUSION Verre dépoli: signe fréquent et non spécifique, pouvant traduire un œdème, une inflammation ou une fibrose Le diagnostic étiologique nécessite une analyse sémiologique fine du verre dépoli et des signes associés, un interrogatoire et un examen clinico-biologique ciblés Le recours à une biopsie chirurgicale est parfois nécessaire