Guide des gestes techniques et de la sédation en réanimation pour les quiches

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1 Guide des gestes techniques et de la sédation en réanimation pour les quiches Montaine Lefèvre Dessins : Aurore Lefèvre

2 Sommaire Avant propos I La Sédation 1 score de Ramsay 2 Drogues utilisées 3 Protocole du service 4 Pense Bête II Analgésie en réanimation 1 Quelques principes 2 Protocole Ultiva III Ventilation Manuelle 1 Ballons et valves 2 Mode d emploi IV Intubation 1 Matériel 2 intubation normale 3 intubation difficile V Crush Induction VI Voies veineuses centrales 1 indications 2 matériel 3 veine sous-clavière 4 veine jugulaire 5 veine fémorale VII Pression artérielle sanglante 1 indications 2 matériel 3 cathétérisme de l artère radiale VIII Drainage thoracique 1 indications 2 matériel 3 techniques Bonus : Nutrition artificielle en réanimation Protocoles vitamines et oligoéléments Formules magiques Références

3 Avant propos En terminant d écrire ces quelques pages j ai éprouvé le besoin d en excuser le côté un peu terre-à-terre, ou disons plutôt de le justifier. Peut-être allez vous trouver leur contenu bien peu trépidant, peut-être en savez-vous déjà bien plus que ce qui est écrit là sur les sujets abordés. L idée ne m est pas venue par hasard. Lorsque vous demandez un conseil on vous répond souvent, comme pour vous faire le cadeau d une liberté imméritée : «je ne te donne pas de recette». On me l a dit aussi. Et un jour ou peut-être une nuit vous vous retrouvez tout seul au troisième étage du pôle 4 avec un patient bleu comme un schtroumpf. Le chef très occupé car aux urgences il y a un concours de bronchospasme avec des champions de la plus haute stature. Vous trainez vos sabots vers la petite chambre au bout du couloir où on ne peut déjà plus passer entre le chariot d urgence et le lit. La sat ne marche pas et votre client est plus proche du bleu marine que du rose : il faut faire vite. L infirmière se prépare à diluer le propofol et vous l arrêtez à temps. La celocurine se trouve dans le frigo mais ah non ici on n en a plus, on va demander à Yvette de l autre unité. La voie veineuse est positionnelle, vous essaierez de ne pas y penser. Vous avez trouvé un masque et un Ambu. Lorsque vous ventilez ça fait rentrer les joues du malade qui n a presque plus de dents et vous oxygénez la pièce. Vous attrapez le laryngo et l enfournez directement. Horreur! Les dents se mettent en travers de la bouche et découvrent des gencives toutes lisses de nouveau-né (enfin quelque chose qui vous arrange). Vous remettez votre laryngo et là vous redéprimez : il fait noir comme en enfer. Normal, il n y a plus de piles dans le manche. Heureusement Yvette, qui a le cœur sur la main, vous offre celles de sa lampe de poche. Au moment où vous exposez pour la troisième fois le patient vomit juste sous votre nez. Vous en profitez pour vous rendre compte que personne n a pensé à préparer une aspiration. Vous lui tournez la tête puis vous le ventilez en attendant qu Yvette-de-l autre-unité ramène tout ce qu il faut pour nettoyer ce funeste larynx. Votre homme est bleu pétrole avec des petites irisations. Il a un pouls et une tension mais je vous épargne les valeurs sinon vous allez vous pendre. On aspire le vomi, vous intubez, vous ventilez avec un indicible bonheur, vous écoutez : ça passe, mais vous n avez jamais entendu d aussi fiers crépitants. Votre petit grand-père n a pas trop aimé les 200mg de Diprivan et sa tension artérielle systolique est à 4,5. La votre est à 30. On lui met les jambes en l air? On peut pas avec ce lit répond Yvette. Bon alors on fait un Voluven? OK mais sur cette voie veineuse de misère il faudra bien quatre heures pour passer les 500cc.Vous ventilez, ventilez, vous y allez avec tellement d entrain que le monsieur change de couleur. Il va mieux, vous êtes très fort, vous l avez sauvé! Vous êtes tellement fort que vous le sentez revivre, il se recolore, il bouge, il il au secours! Il s asseoit dans le lit et il arrache sa sonde d intubation Il y a souvent plein de monde autour de vous, ça s agite, ça grouille, et pourtant ce sont de grands moments de solitude. On ne se sent pas très fier, on sent confusément que certaines catastrophes auraient pu être évitées, mais pour ne pas avoir l air d une quiche on ne va rien dire de tout ça au chef qui vient d arracher glorieusement trois bronchiteux à la mort. On ne racontera pas tout, ou bien pas tout de suite. Pour ma part j aurai attendu quatre ans. Pompette

4 I La Sédation La sédation en réanimation peut être présentée comme une anesthésie «à minima», c'est-àdire en cherchant le degré de narcose le plus léger possible, sauf dans certaines situations où une narcose profonde est nécessaire : hypothermie, hypertension intracranienne et hypoxémie réfractaire avec difficultés de ventilation, essentiellement. On sédate les patients chez qui une ventilation invasive (= sur sonde d intubation) est nécessaire. L intubation est un geste douloureux et très réflexogène. Elle nécessite donc une narcose profonde et rapide, avec administration de doses importantes d hypnotiques en bolus: c est l induction. Ensuite le relais sera pris par l administration de drogues (hypnotique+morphinique le plus souvent, parfois curare dans des indications précises) en continu en seringue électrique : c est l entretien. On fixe alors un objectif de narcose donné par l examen clinique : le score de Ramsay. Le respect de cet objectif permet de titrer les drogues et de délivrer les doses les plus faibles possibles, cela limite l accumulation dans les graisses, le patient se réveille alors plus rapidement (et on fait aussi des économies mais ce n est pas le but recherché au départ). La sédation en réanimation se fait selon le principe de l anesthésie balancée. Elle associe deux molécules de classes différentes : un hypnotique et un morphinique. Ainsi on limite la tachyphylaxie (tolérance à la molécule, qui amoindrit son effet), de plus ce type de sédation prévient la douleur en plus de faire dormir. 1 -Score de Ramsay : Ramsay 1 Ramsay 2 Ramsay 3 Ramsay 4 Ramsay 5 Ramsay 6 Malade anxieux, agité Malade coopérant, orienté et calme Malade répondant aux ordres Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense Malade endormi répondant faiblement à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense Pas de réponses aux stimulations nociceptives 2 Drogues utilisées en réanimation et aux urgences Il existe trois principaux types de drogues anesthésiques aux actions et aux indications bien distinctes : les hypnotiques, les morphiniques et les curares.

5 A Les hypnotiques (pour faire dormir) Hypnomidate (etomidate) : potentialise les effets inhibiteurs du GABA (acide gamma aminobutyrique) sur le système nerveux central = même mode d action que celui des benzodiazépines. - voie IV - délai d action : 30 secondes - effet maximum : 60 secondes - durée d action : 3 à 10 minutes - indications : agent d induction recommandé quand l hémodynamique est instable, chez le sujet hypovolémique ou choqué, recommandé chez le sujet hypertendu car risque de collapsus à l induction. - Contre indications : insuffisance surrénalienne, épilepsie, porphyrie. L étomidate prolonge l action de la celocurine. Il n est pas indiqué dans l entretien de la sédation. - Préparation : une ampoule=20mg = 10ml dans une seringue de 10ml - Posologie : 0,2mg/kg (faire toute l ampoule si vous n avez aucune idée du poids ) Diprivan (propofol) : mécanisme principal GABAergique, non complètement élucidé. Action sur différents canaux ioniques, potentialisation possible du contrôle inhibiteur des neurones dopaminergiques, action non spécifique sur les membranes phospholipidiques. - voie IV - délai d action : 30 à 40 secondes - effet max : 2 à 3 minutes - durée d action : 5 à 10 minutes - indications : induction et entretien de l anesthésie, anesthésie de courte durée, porphyries, intubation sans curare (effet myorelaxant), antiémétique (hors AMM mais bon à savoir). - Contre indications : allergies à l huile de soja et aux phosphatides de l œuf, absence de matériel de ventilation, épilepsie, sujet agé ou hypovolémique : risque important de collapsus à l induction. - Préparation une ou deux ampoules non diluées dans des seringues de 20cc - Posologie : 2 à 4mg/kg à l induction, à titrer ou faire en IVL chez le sujet agé (commencer par 1mg/kg puis compléter si nécessaire). Hypnovel (midazolam) : l occupation du récepteur aux BZD par un agoniste favorise l action du récepteur GABA, qui ouvre le canal chlore, augmente la polarisation membranaire et diminue ainsi la probabilité de décharge du neurone. - voie IV - délai d action : 1 à 2 minutes (c est très long! donc à proscrire pour la crush induction) - effet max : 3 minutes - durée d action : 10 à 12 minutes de narcose, 1 à 2 heures de sédation. - Indications : sédation en réanimation. - Contre indications : myasthénie (effet myorelaxant + demi vie longue), allergies (rares++). - Préparation : comme vous voulez, pas besoin de diluer - Posologie : 0,03 à 0,2mg/kg/h

6 Kétalar (kétamine) : propriétés anesthésique ET analgésique par action sur les récepteurs au NMDA (N-Méthyl D-Aspartate-L-Glutamate) et sur les récepteurs morphiniques. La kétamine potentialise l effet antinociceptif mais diminue les phénomènes de tolérance des morphiniques Pas d AMM pour l utilisation analgésique pure. - voie IV ou IM/rectale. Précipitation par incompatibilité physicochimique avec les barbituriques, le dextromoramide, le diazépam. - délai d action : < 1 minute IV, 3 à 5 min en IM/rectale - effet max : 1-2 minutes IV, minutes MI/rectale - durée d action : 5-12 minutes IV, minutes IM/rectale - indications : induction et entretien, particulièrement chez les patients deshydratés ou à l hémodynamique compromise (action β-stimulante), asthmatiques, sujet agé, sédation de complément, transport et médecine de catastrophe. Analgésie à doses subanesthésiques - Contre indications : hypersensibilité à la kétamine, porphyrie, HTA, insuffisance coronarienne sévère non équilibrée, IDM< 6 mois, éclampsie et préeclampsie, thyréotoxicose, maldies psychiatriques, cocainomanes. - Posologie : 2-3 mg/kg IVD en induction, entretien : ½ dose 15 à 20 mniutes plus tard. IM : mg/kg. Nesdonal ou Penthotal (thiopental ou penthiobarbital) : Barbiturique, potentialise les effets inhibiteurs du GABA sur le système nerveux central avec augmentation des flux chlorides entrants. Action également sur les canaux sodiques voltage dépendants et voltage indépendants. - voie IV - délai d action : secondes - effet max : 60 secondes - durée d action : 7 à 15 minutes - indications : induction estomac plein chez le patient non choqué, traitement de l état de mal convulsif après échec des autres thérapeutiques, traitement des poussées d HTIC sous contrôle de la PIC. - contre indications : porphyrie aigue intermittente, état de mal asthmatique, allergie aux barbituriques, défaillance cardio-circulatoire, insuffisance surrénalienne (Addison), anémie sévère, myasthénie, grossesse (CI relative) - posologie : induction : 3 à 5 mg/kg. EME : 4-5mg/kg en induction, puis 15 à 30 mg/kg/24h. HTIC : 15 à 30 mg/kg/24h, avec des bolus de 4-5mg/kg lors des poussées.

7 B Les Morphiniques Morphine (chlorhydrate et sulfate de morphine) : analgésique central de type morphinique, agoniste des récepteurs morphiniques µ. - voie : IV ou sous cutanée (ne plus prescrire d IM : ça fait mal!), orale - délai d action : 5 minutes IV, minutes sous cutanée, minutes orale - effet max : minutes IV, minutes sous cutanée, minutes per os - durée d action : 2-3h IV, 3-4h sous cutanée, 4h per os. - Indications : douleur aigue majeure, analgésie d un geste douloureux, analgésie post-opératoire. - Contre indications : allergie aux morphiniques, syndrome abdominal aigu d origine inconnue. L insuffisance respiratoire n est pas une contre-indication absolue à l admnistration de morphine, elle requiert simplement une surveillance plus attentive. Il faut avoir à l esprit que bien souvent on améliore la cinétique ventilatoire en soulageant la douleur. - Préparation aux urgences : une ampoule (10mg) dans une seringue de 10cc=1mg/cc. Administrer par bolus de 1 ou 2mg, en titration, en respectant des intervalles de 5 minutes entre les bolus. Sufenta (Sufentanil) : analgésique central de type agoniste pur des récepteurs morphiniques endogènes, le plus puissant (dose équipotente 1000 fois supérieure à la morphine, voir tableau en fin de chapitre). - voie IV - délai d action : 20 secondes - effet max : 5-6 minutes - durée d action : 20 à 30 minutes - indication : sédation et analgésie en réanimation - contre-indications : dépression respiratoire non assistée, hypertension intracrânienne (rôle de l hypercapnie), intolérance aux morphiniques, estomac plein avant protection des voies respiratoires. - Préparation : 5µg/cc - Posologie : sédation : 0,1 à 0,5 µg/kg/h (assistance ventilatoire) Analgésie : 0,01 à 0,1 µg/kg/h (ventilation spontanée) Ultiva (Rémifentanil) : analgésique central de type morphinique agoniste pur. Puissance = 400 fois la morphine. - voie IV. Administrer uniquement en perfusion continue (seringue électrique) - délai d action : secondes - pic d action : 1-2 minutes - durée d action : < 10 min - Indications : analgésie en anesthésie et en réanimation, chez le patient intubé ou non, peut être utilisé en VS à faibles posologies. Ne doit jamais être utilisé comme sédatif.

8 - Contre-indications : hypersensibilité connue à un autre dérivé de la pipéridine. Absence de matériel de ventilation, patient non scopé, myathénie, insuffisance respiratoire sévère, troubles hémodynamiques non contrôlés, HTIC (rôle de l hypercapnie non contrôlée par dépression des centres respiratoires). - Préparation : dilution à 100 µg/cc = 5mg dans 50cc, ou à 50µg/cc = 1mg dans 20cc (les doses nécessaires à l analgésie ponctuelle en réanimation sont faibles, il faut donc préférer les flacons de 1mg) - Posologie : 0,05 à 0,3 µg/kg/minute. Se référer aux abaques. C Curares Bloquent la transmission neuromusculaire. Ne doivent en aucun cas être administrés à des patients non sédatés : la perte de conscience doit toujours précéder la curarisation. Ils ont été incriminés dans la genèse des neuromyopathies de réanimation, ils sont donc de moins en moins utilisés, bien que leur rôle dans cette pathologie ne soit pas formellement démontré. On les utitlise donc soit de façon ponctuelle pour faciliter certains gestes (ETO, trachéotomie), soit en continu devant une hypoxémie réfractaire ou une HTIC résistant à la sédation standard (il faut impérativement connaître la valeur de la PIC). Pour la curarisation en continu un monitorage du blocage neuromusculaire est nécessaire, il se fait au moyen du curamètre qui envoie des courants de faible intensité (40 à 100 ma) entre deux électrodes situées le plus souvent au niveau de l orbiculaire de l œil, parfois sur l adducteur du pouce. L appareil administre quatre stimulations rapprochées, ou «train de quatre». On cote alors le nombre de réponses : de 0/4 pour une curarisation profonde à 4/4 pour un patient totalement décurarisé. Célocurine (succinylcholine) : dépolarisant membranaire postsynaptique - voie IV - délai d action : 40 à 60 secondes - effet max : 60 secondes (fasciculations) - durée d action : 4 à 8 min - indication : crush induction= induction en urgence, estomac plein - contre indications : hyperkaliémie ou risques (brulures>2 jours, rhabdomyolyse, myopathies, états de dénervation>24h, immobilisation prolongée, patients admis en réa depuis plusieurs jours), toxémie gravidique, ATCD d allergie aux curares (succinylcholine= curare le plus allergisant), d hyperthermie maligne, déficit en pseudocholinestérases plasmatiques. - préparation : une ampoule (100mg) dans 10ml = 10mg/ml - posologie : 1mg/kg (! réduire la posologie chez le patient obèse) Nimbex (bésilate de cisatracurium) : curare non dépolarisant, antagoniste compétitif de l acétylcholine. - voie IV - délai d action : 2 à 5 minutes - effet max : 4 à 6 minutes - durée d action : 40 à 60 minutes

9 - indications : adjuvant d une sédation de durée>30 minutes si une bonne myorelaxation est justifiée (neuroprotection, difficultés de ventilation contrôlée malgré une sédation optimale) - contre indications : absence de matériel de ventilation ou de sédation préalable, notion d allergie à l atracurium ou au cisatracurium (le Nimbex est le curare le moins allergisant utilisé actuellement). Le Nimbex n est pas indiqué dans la crush induction en raison de son délai d action. - préparation : bolus d induction : 1 ou 2 ampoules (10 ou 20 mg) non diluées dans des seringues de 10 ou 20 cc. Entretien : comme vous voulez. - posologie : induction ou intubation : 0,1mg/kg IVD ; entretien : 0,1mg/kg/h. Après une crush induction sous Celocurine il est nécessaire de refaire une dose de charge (d «induction») de Nimbex pour maintenir la myorelaxation compte tenu des délais d action de ces drogues. Tracrium (atracurium) : curare non dépolarisant, antagoniste compétitif de l acétylcholine - voie IV - délai d action : < 3 minutes - effet maximum : 4-5 mniutes - durée d action : minutes - indications : les mêmes que le Nimbex - contre indications : les mêmes que le Nimbex - préparation : non dilué : 25mg dans 2,5ml ou 50mg dans 5ml - posologie : 0,2 à 0,5mg/kg à l induction puis 0,1 à 0,2 mg/kg toutes les 20 à 40 minutes ou 0,3 à 0,5 mg/kg/h en continu pour l entretien.

10 D Quelques mots sur le forène Le Forène (isoflurane) appartient à la famille des hypnotiques. C est un agent anesthésique halogéné qui s administre sous forme inhalée, comme le protoxyde d azote. Les agents anesthésiques halogénés sont des dérivés organiques plus ou moins substitués en fluor, brome, chlore. Leur température d ébullition à 1 atmosphère étant supérieure à 20 C, les halogénés sont stockés sous forme liquide et administrés à l aide d évaporateurs. Les avantages de l isoflurane, outre son effet bronchodilatateur, sont son cout très faible et un réveil très rapide. La molécule d isoflurane : CF3 CHCl = O = CHF2 Dans le service certains patients bénéficient d une sédation au forène, au moyen d un dispositif appelé AnaConDa. Le vaporisateur, situé entre la sonde d intubation et la pièce en Y du circuit ventilatoire, est alimenté par une seringue électrique dont le débit est ajusté à la mesure de la fraction expirée en isoflurane ou Fe isoflurane (0,5 1%). On démarre à 25cc/h, jusqu à l apparition d une valeur positive de Fe isoflurane, on diminue alors immédiatement le débit du pousse seringue au débit cible (de 5 cc/h, selon l abaque). Si le Ramsay n est pas atteint avec une Fe isoflurane > 1%, il faut augmenter le débit de sufentanyl. Précisons que l AnaConDa joue aussi le rôle d un filtre humidificateur, il est à changer toutes les 48h. Les gaz halogénés ne doivent pas être évacués dans la pièce mais récupérés («adsorbés») par un filtre situé sur la sortie des gaz du respirateur. Ce filtre est changé lorsqu il atteint un poids de 1400g. Contre indications : Absolues : - antécédents personnels d hyperthermie maligne - antécédents familiaux d hyperthermie maligne si pas d investigations - antécédents d hépatite aux halogénés - porphyries Relatives : - grossesse jusqu au sixième mois - insuffisance cardiaque du sujet agé Métabolisme : cytochrome P450 pour 0,5% du produit seulement. Métabolites : acide trifluoroacétique (non toxique), fluorure inorganique (concentrations inférieures au seuil de toxicité rénale) Elimination : 0,5% rénale sous forme métabolisée, 99,5% pulmonaire sous forme inchangée Mode d action : encore mal connu. Théorie «lipidique» : action au niveau de la membrane cellulaire, liée à la liposolubilité. Théorie privilégiée : action directe sur des récepteurs spécifiques GABA, sodique, potassique, glutamate, cholinergique Système nerveux central : effet hypnotique, depression des centres vasomoteurs, respiratoires, thermorégulateurs, augmentation du débit sanguin cérébral et de la PIC. Système cardiovasculaire : effet depresseur myocardique direct modéré, augmentation de la fréquence cardiaque, diminution de la presion artérielle dose dépendante par diminution des

11 résistances artérielles périphériques, débit cardiaque peu modifié, augmentation du débit coronarien, conservation des débits sanguins régionaux. Système respiratoire : depression respiratoire dose dépendante, diminution du volume courant et augmentation de la fréquence respiratoire, effet bronchodilatateur, action irritante bronchique. Autres : diminution de la contractilité utérine, action myorelaxante, diminution de la pression intraoculaire, hypothermie. Dans le service nous utilisons le forène, en l absence de contre indications, chez les malades difficiles à sédater, résistant à l administration d Hypnovel à 6mg/h + Sufenta 30 µg/h. Une autre indication très intéressante : le bronchospasme résistant au traitement conventionnel.

12 4 Pense bête Morphiniques Dose induction Morphine 1 à 1,5mg/kg (post op) Pic d action 3 à 10 min IV Délai d action Durée d action 20-30min IV Entretien (µg/kg/h) Puissance/ Morphine 1 Fentanyl 2-5µg/kg 2 min 30 sec 30 min à 100 Sufentanil 0,2-0,5µg/kg 3 min 30 sec 30 min 0,2-0, Rémifentanil 1 min 40 sec 4 min 0,05-0, µg/kg/min naloxone 1µg/kg/2min 2 min IV 45 min IV 3µg/kg/min Curares type Dose Délai Durée entretien Curamètre induction d action d action Celocurine Court 1mg/kg 1 min 8-10min / (dépolarisant) Tracrium Intermédiaire 0,5mg/kg 3 min 45 min 0,5mg/kg/h 2/4 Nimbex intermédiaire 0,15mg/kg 2 min 45 min 0,15mg/kg/h 2/4 Hypnotiques Type Dose Délai Durée Entretien induction d action d action Nesdonal barbiturique 5 mg/kg 30 sec 5-10min / Diprivan propofol 2-3mg/kg 45 sec 3-4 min 2-5mg/kg/h Hypnomidate Etomidate 0,2mg/kg 45sec 3-5 min / Hypnovel benzodiazépine 0,2-0,3mg/kg 2 min 10-20min 3-10mg/h

13 II Analgésie en réanimation 1 Les trois grands types de douleur «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d un tel dommage» A Excès de stimulation nociceptive C est la douleur ressentie par exemple sur une fracture ou un abcès. Il y a activation des récepteurs périphériques de la douleur. La transmission vers le cerveau se fait avec modulation des influx douloureux aux différents étages du SNC et surtout au niveau de la moelle épinière. Le traitement de ce type de douleur fait appel à trois niveaux d antalgiques (cf infra) B Douleur neuropathique ou neurogène ou de désafférentation C est la douleur ressentie après une compression prolongée et/ou la lésion d une racine nerveuse, les douleurs post-zostériennes, douleur du membre fantôme des amputés. Les neurones douloureux lésés deviennent hyperexcitables par défaut d inhibition. Ce sont des douleurs à type de brûlures ou de décharges électriques ou encore de picotements. Ces douleurs sont insensibles aux antalgiques usuels (morphiniques compris) et nécessitent des traitements spécifiques : certains antiépileptiques ou antidépresseurs, neurostimulation C Douleur psychogène Plus difficile à définir : terrain psychologique particulier et bilan négatif. Ne doit jamais être évoquée en première intention ni traitée par le mépris : trop de douleurs neurogènes recoivent l étiquette «psychogène» qu elles gardent longtemps avant d être démasquées. 2 Classifications des antalgiques A Classification pharmacologique Les antalgiques périphériques (non dérivés de l opium) Ils exercent leur action en périphérie au niveau des tissus lésés. 1) antalgiques anti-inflammatoires antipyrétiques : A.I.N.S. Le chef de file est l aspirine. Autres AINS : ketoprofène, ibuprofène 2) antalgiques antipyrétiques : chef de file : le paracétamol. Son pouvoir antalgique est comparable à celui de l aspirine. On trouve aussi la noramidopyrine (Viscéralgine) 3) antalgiques «purs» : seule spécialité représentée = idarac, dont le pouvoir antalgique est légèrement supérieur à celui de l aspirine ou du paracétamol.

14 Les antalgiques centraux Ce sont des opiacés puissant ayant pour chef de file la morphine. On divise les morphiniques en : - produits naturels : morphine, codéine - produits semi-synthétiques : héroine, buprénorphine (Temgésic), nalbuphine (Nubain) - produits synthétiques : métadone, dextromoramide (Palfium), dextropropoxyphène (Antalvic), péthidine (Dolosal), tramadol (Topalgic) Les antalgiques mixtes Ce sont les associations d un antalgique central et d un antalgique périphérique. Par exemple paracétamol + codéine : Codoliprane, Efferalgan Codéine, Klipal. Ou dextropropoxyfène + paracétamol (Di Antalvic) ou aspirine + codéine (Compralgyl) Les co-antalgiques Ces substances, bien que n ayant pas de véritables propriétés antalgiques, sont capables de diminuer les douleurs en agissant seules ou en association avec des antalgiques.on peut citer : - les gluco-corticoides (Solupred, Solu-décadron) - les antispasmodiques (Spasfon, Débridat) - certains antibiotiques, tranquilisants, antidépresseurs - le mélange 50/50 oxygène-protoxyde d azote (Entonox) B Classification par palliers Niveau I : Paracétamol (Doliprane, Perfalgan, Efferalgan, Dafalgan), aspirine. Niveau II : Dextropropoxyphène (Di Antalvic, Propofan), Nefopam (Acupan), codéine (Efferalgan Codéiné) Niveau III : Chlorhydrate de morphine, buprénorphine (Temgésic), nalbuphine (Nubain), Skénan

15 2 Protocole Ultiva Indications : tout geste douloureux en réanimation (FOGD, pose de drain thoracique, de voie centrale, pansement de brûlure, mobilisations chez le polytraumatisé ) d une durée < 2 heures, chez les patients non sédatés. Patients insuffisants rénaux et/ou hépatiques (métabolisme plasmatique). Ne jamais l utiliser à visée sédative. Contre indications : Insuffisance respiratoire majeure avec hématose limite chez le patient non ventilé. Instabilité hémodynamique non maîtrisée, HTIC, Allergie connue à un dérivé de la pipéridine Utilisation : - Dilution : 1 flacon de 1mg dans 10cc d eau stérile, seringue de 20cc (Luer-Lock) - Tubulure vissée le plus près possible du point de ponction de la voie veineuse. Rinçage de la voie après utilisation afin d éviter les bolus intempestifs. - Malade scopé : ECG, SpO2, FR, TA : fréquence = toutes les 2 minutes. - Matériel de ventilation manuelle dans la chambre si malade non ventilé - Antidote : Naloxone. - Si persistance attendue d une douleur après le geste, débuter morphine ou perfalgan dès le début du geste. Protocoles : Malade en VS (ou en VNI) : - débuter 1 min avant le geste - 0,05 à 0,15 µg/kg/min selon le terrain (/ prescription médicale) - adapter par pallier de 0,025 µg/kg/min toutes les minutes - risque de dépression respiratoire au-delà de 0,20-0,25 µg/kg/min - arrêter dès que la stimulation douloureuse est stoppée. Malade intubé : - débuter 1 min avant le geste, 0,05 à 0,25 µg/kg/min selon le terrain - adapter par palliers de 0,05µg/kg/min toutes les minutes - arrêt dès la fin de la stimlulation douloureuse Débits en ml/h pour une dilution à 100µg/ml, selon le poids du patient et la posologie en µg/kg/min: posologie 0,05 0,10 0,125 0,15 0,175 0,20 0,25 0,5 30 kg 0,9 1,8 2,25 2,7 3,15 3,6 4, kg 1,2 2,4 3 3,6 4,2 4, kg 1,5 3 3,75 4,5 5,25 6 7, kg 1,8 3,6 4,5 5,4 6,3 7, kg 2,1 4,2 5,25 6,3 7,35 8,4 10, kg 2,4 4,8 6 7,2 8,4 9, kg 2,7 5,4 6,75 8,1 9,45 10,8 13, kg 3 6 7,5 9 10,

16 III Ventilation manuelle 1 ballons et valves Il existe trois principales sortes valves de ventilation : valve de type Ambu, valve de Dighby- Leigh et valve dite «va-et-vient». Leurs performances ne sont pas équivalentes. a La valve d Ambu Elle s adapte directement sur l embout de la sonde d intubation (ou sur le filtre), ou encore sur un masque facial. Elle est solidaire d un ballon rigide qui reprend automatiquement sa forme après l insufflation. On peut y brancher une arrivée d oxygène, la fraction inspirée FiO2 ne dépassera pas 35% quel qu en soit le débit! La valve est «contrôlée» par un petit ressort et se place en position inspiratoire lorsque la pression monte dans le ballon ou lorsque le malade, s il est en ventilation spontanée, exerce une dépression de l autre côté de cette valve (cf schéma en dessous). La ventilation à l ambu se fait donc sans manipuler la valve, ce qui est assez confortable. En revanche aucune modulation n est possible avec ce système : - pas de manœuvres de recrutement alvéolaire car pas de contrôle des pressions. - pas de ventilation en oxygène pur Il faut donc réserver cette valve au transport des patients : utilisation en préhospitalier ou transfert sur un brancard avec une bouteille d oxygène. Elle permet à une personne seule de ventiler au masque en cas d urgence.

17 b Valve de Dighby Son utilisation est simple à comprendre si l on regarde comment elle est faite. Pour insuffler le contenu du ballon il suffit de boucher avec le pouce le trou au dessus du petit clapet mobile, en même temps qu on appuye sur le ballon avec l autre main. A l expiration on relache le pouce et l air expiré passe par ce même trou, on peut en réguler le débit (et donc la pression expiratoire) en gardant plus ou moins le pouce en regard du trou. Le ballon utilisé avec cette valve est mou et donc on peut apprécier la présence d une ventilation spontanée ou d une apnée lors de la crush induction : il se gonfle et se dégonfle tant que le malade respire. Ceci est impossible à dire avec un ballon d Ambu. La valve de Dighby nécessite l utilisation des deux mains : une sur le ballon, une sur la valve, contrairement à l ambu dont on ne touche jamais la valve. c Valve «va-et-vient» C est un peu l équivalent de la valve de Dighby mais la pression expiratoire est régulée par une vis au dessus de la valve. Au milieu de la vis se trouve un petit bouton rouge sur lequel on appuye avec le pouce pour fermer la valve expiratoire à l inspiration. On peut donc faire des manœuvres de recrutement alvéolaire. La FiO2 est élevée car le ballon est exclusivement alimenté par l arrivée d oxygène (même chose que pour la valve de Dighby). Le ballon est souple et permet aussi de contrôler la présence de mouvements respiratoires. 2 Mode d emploi La ventilation manuelle sera plus ou moins facile selon le morphotype du malade, en effet les patients difficiles à intuber (cou court, barbe, pas de menton) sont souvent ceux que l on aura également du mal à ventiler. Dans ces cas il est parfois nécessaire de le faire à deux. Pour les autres patients deux mains suffisent : l une pour subluxer la mandibule vers l avant, afin de créer un espace entre le massif glosso mandibulaire et la paroi postérieure du pharynx,

18 l autre pour «ballonner». Si on utilise une valve de Dighby, il faut une troisième main (donc un deuxième opérateur) pour fermer la valve à l inspiration. A l expiration on peut faire des manœuvres de recrutement alvéolaire en bouchant plus ou moins la valve avec le pouce, ce qui permet de moduler la pression expiratoire. Une canule de Guedel facilite la liberté des voies aeriennes supérieures. IV Intubation 1 matériel Le plateau d intubation doit impérativement comprendre : - Un manche de laryngo avec des piles qui marchent (vérifiez que la lampe s allume) - Deux tailles de lame (le plus souvent 3 et 4, on utilisera la lame n 4 en première intention) - Deux ou trois tailles de sonde d intubation. Vous essaierez toujours la plus grosse en premier. On choisit le plus souvent une sonde n 8 pour les hommes et une sonde n 7,5 pour les femmes. Ces numéros correspondent au diamètre interne des sondes en mm. - un stéthoscope - un ruban ou un sparadrap pour fixer la sonde, + un petit repère collant à placer sur la sonde au niveau des arcades dentaires. - Une seringue de 20 cc pour gonfler le ballonnet On trouve encore des mandrins rigides dans les boîtes d intubation. Ils servent à rigidifier la sonde et à lui donner une forme plus incurvée pour l introduire. Ils la rendent donc plus traumatique. Un impératif lorsqu on utilise ce matériel est de ne pas laisser dépasser le bout du mandrin de l extrémité endotrachéale de la sonde ; on risque alors de blesser la muqueuse trachéale. En cas de difficulté, il vaut mieux utiliser le mandrin d Eischmann, plus souple et plus mousse, et qui vous vaudra beaucoup de succès 2 intubation normale Vérifier qu une intubation au laryngoscope est réalisable avant d introduire la sonde en évaluant l ouverture de bouche (mobilisez la mandibule dès que le malade est curatisé), cela pourra vous éviter de casser des dents. Introduisez la lame par la droite et poussez la langue du malade à gauche. Veillez à ne jamais prendre appui sur les dents. Le laryngoscope est en place lorsque la lame arrive entre la base de la langue et l épiglotte. Vous verrez la glotte derrière l épiglotte en soulevant le massif glosso mandibulaire avec la lame. Il ne faut pas faire de mouvement de rotation car vous ne serez plus dans l axe de la glotte (masquée par l embase du laryngoscope), et vous risquez d abimer les incisives supérieures, alors qu en soulevant le laryngoscope vous vous en éloignez.

19 Lorsque vous visualisez la glotte vous intubez, jusqu à faire disparaître le ballonnet derrière les cordes vocales (un trait noir indique la position que doit avoir la sonde par rapport à la glotte).

20 Vous gonflez le ballonnet sans mettre trop de pression (le gonflage doit être facile). Il faut bien tenir la sonde tant qu elle n est pas fixée. Plusieurs signes permettent de vérifier que la sonde est bien dans la trachée : - présence de buée à l expiration dans le tube - mouvements du thorax à la ventilation manuelle (ou mécanique) - auscultation : MV bilatéral - pas de borborygmes dans l estomac à l insufflation Autres petits trucs qui peuvent vous mettre sur la piste : - resaturation du malade et disparition de la cyanose si hypoxémie préalable - amélioration du niveau de conscience à la ventilation si carbonarcose - reflux de liquide gastrique dans la sonde : vous êtes dans l œsophage! - reflux de mousse rosée chez un malade en OAP

21 Intubation sélective : - asymétrie auscultatoire - immobilité d un hémithorax à la ventilation - RP : le bout de la sonde va au delà de la carène. Au pire atélectasie Les patients de réanimation sont intubés pour une durée qui peut être assez longue, il est donc important d ausculter attentivement chaque jour de façon comparative et de surveiller le repère par rapport aux arcades dentaires (qui doit être noté le jour de l intubation). En cas d extubation il y aura des signes de fuite : chute de la spirométrie, bulles dans la bouche. Mais parfois cela passe inaperçu et la seule manière de lever le doute est de faire une laryngoscopie sous sédation brève. 3 intubation difficile C est la première cause de mortalité en anesthésie. L intubation difficile est définie comme ayant nécessité plus de 10 minutes à partir de la première laryngoscopie ou une glotte non visualisée par un opérateur entrainé. Cela représente, selon les séries 1 à 4% des intubations. En anesthésie les patients à risque d intubation difficile sont les patients d ORL et d obstétrique : 10% d intubations difficiles. Facteurs de risque : - diabète (surtout le DID, en raison des remaniements cartilagineux) - grossesse - obésité - ATCD de chirurgie du rachis cervical, ORL ou maxillofaciale - Brulures de la sphère ORL, sclérodermie - Syndromes d apnées du sommeil - maladies rhumatismales et arthrosiques Critères cliniques de suspicion d intubation difficile : - distance thyro-mentonnière < 6cm - ouverture de bouche : < 35mm chez l homme < 30mm chez la femme - classification de Mallampati : M I : palais mou et luette visibles en totalité + piliers M II : le bout de la luette disparaît derrière la base de la langue M III : palais mou encore visible, les piliers ont disparu M IV : on ne voit que le palais osseux Prévoir matériel d intubation difficile si M III ou M IV.

22 Grades de Cormack à la laryngoscopie : cotation de la difficulté d exposition Grade 1 : On voit l épiglotte et toute la glotte Grade 2 : On ne voit que la partie postérieure de la glotte : arythénoides ± cordes vocales Grade 3 : Seule l épiglotte apparaît Grade 4 : on ne voit rien entre la base de la langue et la paroi postérieure de l oropharynx CAT en cas d intubation difficile : - Se faire aider - Ne pas multiplier les laryngoscopies - prévenir l hypoxie par une bonne oxygénation - Utiliser la technique la mieux maitrisée - Prévenir l inhalation bronchique : manœuvre de Sellick (cf plus bas) si ventilation - soulever la tête par un coussin de 8 à 10 cm - Mandrin d Eischmann en première intention.

23 Proposition d algorithme d intubation difficile Laryngoscopie Succès Mandrin d Eischmann (< 5 min) Succès Masque laryngé ou Fastrach Succès IOT sous fibro si opérateur compétent O2 transtrachéal, trachéotomie Règles d or : - Patient endormi par bolus d hypnotique à demi-vie courte + celocurine. - Ne jamais démarrer l entretien avant que l intubation soit terminée = garantie d une reprise rapide de ventilation spontanée.

24 V - Séquence de l intubation en crush induction aux urgences : Préparer : - respirateur : réglages standard adulte= O2 pur, FR = 15 à 18/min, Vt = 400 à 600ml ou 8 à 10 ml/kg si le poids est connu, alarme de pression à cmh2o : écraser le ballon-test pour vérifier qu elle marche, faire un test de fuite = débrancher le ballon-test =>alarme se déclenche. Mettre un filtre sur les tuyaux et laisser le respi en marche. - aspiration : brancher une sonde de bon calibre (orange) et tester. - plateau d intubation : laryngoscope + 2 tailles de lames, une lame montée, lumière vérifiée, sonde d intubation adaptée à la taille du patient, ballonnet testé/10cc d air, puis complètement dégonflé (idéalement 1 min après le gonflage), sthétoscope, pince de Magill. - Matériel de ventilation manuelle : Ambu au cas où brancher plutôt les valves de Digby ou «va-et-vient» : meilleure FiO2, contrôle de la pression insufflée. Masque étanche (gonflage vérifié), filtre. - Le malade : voie veineuse efficace, appareils dentaires enlevés, scope, le prévenir (ou sa famille), l installer en décubitus dorsal strict, tête à 30 idéalement, les bras le long du corps. Apprécier rapidement le risque d intubation difficile (cou court et large, distance thyro-mentonnière<6cm, ouverture de bouche<3cm, score de Mallampati (annexe 1)). Administrez-lui de l oxygène au masque facial à haute concentration avant l intubation (même si la SpO2 est à 100%, le but étant simplement d augmenter ses réserves en O2 pour la période d apnée qui va suivre, et dont on ne connaît pas encore la durée) - Les drogues : celles qui serviront à l induction (hypnotique et curare), anticiper aussi sur le maintien de la sédation en seringues électriques pour éviter de voir le malade se réveiller une fois le geste fait. - Faites vous aider : le personnel des urgences est très efficace et très entrainé, les malades en revanche sont souvent instables et fragiles. Personne ne doit intuber seul aux urgences quelque soit son niveau de compétence. Lorsque tout est prêt : - enlevez le masque à haute concentration pour le remlacer par le masque étanche, l oxygène doit être administré à fort débit pour ne pas voir le volume courant du malade dépasser celui du ballon. - Administrez d abord l hypnotique, attendez quelques secondes que le malade s endorme. Pendant ce temps il aura souvent une ventilation spontanée mais elle risque de devenir inefficace par chute en arrière de la langue sur le palais mou et la paroi postérieure de l oropharynx. Pour éviter cela vous luxez doucement la mandibule en avant en accrochant vos petits doigts derrière les angles mandibulaires. Les mouvements du ballon sont alors les meilleurs témoins d une ventilation spontanée efficace. Un malade qui dort bien n a plus de réflexe ciliaire (vous passez un doigt sur les cils : les paupières ne doivent pas bouger) et plus de mouvements respiratoires. - Lorsque le malade a perdu conscience, vous pouvez administrer la célocurine. Lorsqu elle arrive sur ses sites d action on observe des fasciculations, plus ou moins visibles selon les patients. C est à ce moment

25 qu il faut exposer. - La laryngoscopie se fait en plaçant la lame dans le sillon glosso-épiglottique, puis en soulevant la mandibule. Il faut tirer le manche vers le haut et non lui donner de l angle (rotation). Vous appercevez alors l épiglotte, puis juste endessous les cordes vocales. Vous pourrez coter le grade de Cormack - Lorsque vous intubez le ballonnet vient se placer environ 2cm en dessous des cordes vocales, la lumière de la sonde est alors à cm des arcades dentaires. Vérifications : - Dès que la sonde est en place vous ventilez le malade avec le ballon. La ventilation manuelle permet d apprécier les pressions : si vous devez mettre toutes vos forces pour ventiler vous êtes peut-être dans le mauvais endroit. - si la sonde se trouve bien dans la trachée on voit l apparition de buée à l intérieur à chaque expiration - Vérifiez que le thorax se gonfle à chaque insufflation. Si cela se produit de façon asymétrique vous êtes peut-être sélectif - auscultation «bilatérale, comparative», si le murmure vésiculaire est moins bien entendu d un côté, voire totalement absent, cela signifie que vous êtes sélectif : la lumière de la sonde se situe dans une bronche souche (le plus souvent à droite car le trajet est plus direct). Au moindre doute une auscultation au niveau du creux épigastrique vous permettra de savoir si vous êtes en train de ventiler l estomac. - Un cliché thoracique sera demandé pour toute intubation aux urgences ou en réanimation. Il permet de contrôler la position de la sonde par rapport à la carène : elle ne doit pas en être trop proche pour éviter de la léser. - Si vous êtes sélectif, dégonflez le ballonnet et tirez doucement sur la sonde, centimètre par centimètre, en auscultant jusqu à avoir un murmure vésiculaire symétrique.

26 Choix des drogues à utiliser pour la crush induction Association préférée aux urgences = étomidate + célocurine : rapidité d action et reversibilité (retour rapide à une ventilation spontanée en cas d intubation difficile ou impossible). Pas ou peu d effets hémodynamiques Autre hypnotique utilisable en crush induction : le Diprivan, son action est courte et rapide, il a un effet anti-émétique intéressant. Il est également myorelaxant, ce qui facilite l intubation en l absence de curare (contre-indication à la célo par exemple).il entraine une vasoplégie importante et doit donc être réservé au sujet stable sur le plan hémodynamique, et utilisé avec la plus grande prudence chez les patients agés ou hypertendus (rigidité de la paroi artérielle aggravant la vasoplégie). En pratique on le réservera au sujet jeune et hémodynamiquement stable. Il peut bien sur être utilisé en association avec la célocurine en l absence de contreindications, cependant cela n est pas nécessaire le plus souvent car le propofol a une action myorelaxante sur les muscles laryngés. NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES EN CRUSH INDUCTION : - Le Nimbex et le tracrium : ces curares non dépolarisants ont une durée d action très longue (25 à 45 mionutes), ils sont à réserver à l entretien de la sédation dans les cas bien précis où un curare est nécessaire (hypothermie thérapeutique, hypertension intracranienne, ventilation de certaines hypoxémies réfractaires). - L Hypnovel : son délai et sa durée d action sont beaucoup trop longs, il n est utilisé que pour l entretien de la sédation en réanimation, en association avec le sufentanyl le plus souvent. - Jamais de morphinique avant une crush induction : ils sont émétisants et favoriseront le risque d inhalation

27 VI Voies veineuses centrales 1 indications - monitorage des pressions de remplissage : PVC (pression veineuse centrale), PAP (pression artérielle pulmonaire, mesurée par la sonde de Swan-Ganz). Ces indices ne sont plus utilisés dans le service où le profil hémodynamique est défini par l ETO. - administration médicamenteuse : médicaments vasoactifs (amines) ou irritants - remplissage vasculaire rapide si accès périphérique impossible - nutrition parentérale prolongée - plasmaphérèse - hémodialyse temporaire, hémofiltration - accès vasculaire périphérique impossible 2 Quelques règles de base - Prévenir le patient du geste et le lui expliquer - Le positionner parfaitement avant de champer - Prendre les repères anatomiques avant l asepsie, marquer le point de ponction au crayon si besoin. - Ce geste se fait sous asepsie chirurgicale : cagoule et masque, casaque et gants stériles, champ troué stérile. - Allumez la télé ou choisissez un infirmier bavard et détendu (Christian fait très bien l affaire!) - Préparez une bonne analgésie : patch d Emla collé une heure avant le geste si vous avez le temps, sinon xylo 1%, 10cc suffisent (une petite aiguille marron pour l anesthésie sous cutanée, puis une verte pour les tissus profonds et aussi pour trouver la veine «en éclaireur», avant de sortir l artillerie lourde ) 3 voie sous-clavière - Décubitus dorsal strict ou légèrement déclive - bras le long du corps, épaule abaissée vers le bas (l infirmier qui vous aide peut vous faciliter le geste en tirant sur le bras du patient - billot entre les omoplates si besoin - tête tournée du côté opposé au point de ponction - ne jamais ponctionner des deux côtés (risque de pneumothorax bilatéral) : si vous louppez votre geste, recommencez du même côté en jugulaire ou du côté que vous voulez en fémoral - point de ponction au tiers moyen de la clavicule (là ou elle est incurvée), sous son bord inférieur, aiguille orientée en haut et en dedans, en visant classiquement

28 «l antitragus de l oreille opposée» (une fois que le champ est installé c est un peu au feeling) - gardez le vide à la main dès que vous avez franchi la peau. Trouvez le bord inférieur de la clavicule avec votre aiguille puis progressez en le «rasant», en restant toujours aussi horizontal que possible. - effets adverses : pneumothorax (apparaissant souvent avec un retard de 12 à 24h), ponction artérielle incompressible, malposition du KT (remonte dans la veine jugulaire) Contre indications absolues : - Thrombolyse (artère incompressible) - Pneumonectomie ou pneumothorax controlatéral Toujours piquer du coté du poumon le plus malade (si pneumothorax, il restera un poumon sain pour ventiler).

29 Risques de la voie sous-clavière : Immédiats : - Pneumothorax - Ponction de l artère sous clavière - Ponction du canal thoracique (chylothorax) A moyen terme : - Infection sur cathéter - Thrombose Contrôle radio systématique après une sous-clavière (même en cas d échec). NB : dans beaucoup de cas les pneumothorax apparaissent de façon retardée, dans les 24 heures qui suivent le geste. Soyez donc très attentifs à l auscultation. Surveillance quotidienne du point de ponction sous le pansement. Le cathéter sera changé devant l apparition d une rougeur associée à un syndrome infectieux, ou écoulement sale au point de ponction ;

30 Une thrombose sur cathéter se manifestera par un déficit du retour veineux (œdème du membre supérieur), ou des signes de phlébite si elle est étendue. Devant ces signes il faut demander un Doppler veineux, le cathéter sera retiré en cas de thrombose. 4 voie jugulaire interne - décubitus dorsal, déclive - billot sous les épaules si besoin - tête tournée du côté opposé au point de ponction - ponction antérieure haute = voie de Boulanger. Point de ponction : union bord antérieur du SCM et bord supérieur du cartilage thyroide. Aiguille dirigée en bas, en arrière et en dehors, rasant la face profonde du muscle en dehors de l artère carotide interne localisée par l index et le majeur. Angulation initiale de 30 à 40 avec le plan frontal jusqu à l obtention du reflux. - ponction médiane = voie de Daily : point de ponction au sommet du triangle de Sédillot. aiguille dirigée en bas et en arrière avec un angle de ponction postérieure = voie de Jernigan. Point de ponction 3 à 5 cm en amont de la clavicule, parallèle à son grand axe. L aiguille rase le bord postérieur du chef claviculaire du SCM. - effets adverses : difficile si hypovolémie, arthrose ou ATCD de chirurgie du rachis cervical, pansement difficile et région «sale» (salive, cheveux ), risque de ponction carotidienne voire trachéale avec perçage du ballonet de la sonde d intubation. Risque de pneumothorax (rare, pas de nécessité d un cliché thoracique systématique).

31 Ponction médiane : L aiguille se place à l horizontale dans l angle supérieur du triangle de Sédilot. Cette voie est plus facile à trouver chez les sujets maigres.

32 Ponction antérieure haute (voie de Boulanger) Une main repère le pouls carotidien, l autre oriente l aiguille tangentiellement à la carotide, la veine jugulaire interne se trouve en dehors et en arrière de la carotide à la hauteur où la veine jugulaire externe (visible sous la peau) croise le SCM. Risques de la voie jugulaire interne : Immédiats : - Ponction de la carotide - Ponction du dome pleural (chez les patients à cou très court) - Ponction trachéale - Ponction du ballonnet de la sonde d intubation A moyen terme : - infection sur cathéter - thrombose jugulaire

33 5 voie fémorale - Décubitus dorsal, léger proclive - Membre inférieur en abduction et rotation externe - Point de ponction situé 2 à 5cm en dessous de l arcade crurale et 1 à 2cm en dedans de L artère (rappel : de dedans en dehors on trouve veine-artère-nerf). - Aiguille dirigée en haut, en arrière et en dedans. - effets adverses : risques thrombogène et septique majorés. Ponction artérielle.

34 VII pression artérielle sanglante 1 indications - Enregistrement continu de la pression artérielle devant une hémodynamique instable (tout patient recevant des amines en continu en réanimation) - Maintenue chez certains patients après récupération d une hémodynamique correcte si nécessité de prélèvements sanguins fréquents. 2 matériel Il s agit de la méthode de Seldinger, comme pour les voies veineuses centrales : on introduit d abord un guide métallique sur lequel sera ensuite glissé le cathéter. Il faut donc : - aiguille à PA : flèche vers le haut pour orienter le biseau vers le flux - guide métallique : l une des extrémités est plus souple, c est celle qui sera introduite dans l aiguille - cathéter (dont il faut enlever le bouchon avant de commencer le geste) - une petite seringue d air ou de sérum salé pour purger l aiguille si besoin - tubulure de PA avec tête de pression, poche à pression (gonflée au dessus de la systolique maximale enregistrée)

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